Новые подходы к лечению болезней зависимости в Российской Федерации Национальный научный центр наркологии октября 2011 г. Москва

Лечение в наркологии: направления развития Включение в протоколы ведения наркологических больных современной лекарственной терапии - повышение доказательности клинических исследований - использование результатов доказательных клинических исследований в рутинной практике - уменьшение и постепенное исчезновение из практического использования «балластных» лекарственных средств Внедрение в лечебный процесс новых технологий: мониторинга состояния больного, эффективности проводимой терапии, пр. - проведение высокотехнологичных методов лечения - повышение уровня диагностических исследований - объективизация результатов терапии

Порядок оказания наркологической помощи населению Российской Федерации (приказ Минздравсоцразвития России 225 ан от г.) 1. Базируется на существующей нормативно-правовой базе, что позволяет широко внедрять его в практическую деятельность и гарантирует высокую степень его исполнения (однако, существуют и трудности…) 2. Проведена научно-редакционная работа по «Положениям..» (позитивный шаг) 3. Прописан маршрут больного на различных этапах оказания специализированной помощи (позитивный шаг) 4. Определены вопросы преемственности (позитивный шаг) 5. Введен современный стандарт оснащения наркологических учреждений (позитивный шаг) 6. Разработаны современные стандарты лечения наркологических заболеваний

Стандарт оснащения Наименование оборудования ….. Аппарат для исследования основных показателей гемодинамики (ударный и минутный объем, систолический индекс, общее и периферическое сосудистое сопротивление, центральное венозное давление и др.) …. Аппарат для плазмафереза и плазмацитафереза ….. Анализатор наркотических и сильнодействующих лекарственных средств …… наркологического отделения, диспансера, наркологической больницы, наркологического центра: включает более 30 наименований

1. РЕОкардиограф 2. Электрокардиограф 3. Неинвазивное АД 4. Пульсоксиметр 5. Механика дыхания 6. Газовый модуль (О 2 + СО 2 ) 7. Температура тела (2) 8. Метаболограф 9. Электроэнцефалограф (BIS) Система интегрального мониторинга гемодинамики, дыхания и метаболизма 17 номограмм 122 показателя + тренды

Показатели гемодинамики до и после проведения терапевтической процедуры

Использование экстракорпоральных методов детоксикации показано у наркологических больных при проявлениях полиорганной недостаточности, электролитном дисбалансе, нарушениях системной гемодинамики и микроциркуляции, эндотоксемии Наиболее эффективным представлялся метод мембранного плазмафереза, который воздействовал практически на все звенья патогенеза благодаря сочетанию дезинтоксикационного, иммуномодулирующего и общестимулирующего эффектов. В настоящее время в ННЦ наркологии ведутся научно-практические исследования высокообъемной гемофильтрации и гемодиафильтрации. На сегодняшний день низкопоточные фильтрационные методы лечения нашли свою нишу в реанимации. Однако в наркологической практике показания еще разработаны недостаточно. Наиболее важная задача: разработать строго дифференцированные назначения для фильтрационных методов детоксикации. Многофункциональный аппарат для экстракорпоральной гемокоррекции

Анализатор IK для химико- токсикологических исследований обеспечивает возможность обнаружения и количественного определения наркотических, психотропных веществ, никотина и алкоголя с помощью молекулярных биосенсоров, принцип действия которых основан на иммунохроматографическом процессе. Токсикологические исследования в рутинной практике Использование результатов токсикологического исследования позволяет решать многие организационные, клинические и научные задачи.

Лечение неотложных состояний Подавление патологического влечения Купирование последствий хронической интоксикации Составляющие эффективной терапии Использование современных аппаратных методов терапии Применение современных эффективных ЛС Использование ЛС с доказанной эффективностью Необходимо усовершенствование и постоянное обновление стандартов терапии с учетом существующих эффективных программ лечения и внедрение их в широкую клиническую практику При составлении комплексных программ лечения необходимо учитывать следующие факторы: Использование мониторинга для повышения эффективности терапии

Место антиоксидантов в терапии алкогольной зависимости Несомненно, что проводимое комплексное лечение даже в минимально допустимом стандарте, оказывает положительное действие на купирование психопатологической, соматовегетативной и неврологической симптоматики. Однако включение в терапевтические программы антиоксидантной терапии позволяет значительно улучшить результат лечения по многим показателям. В ННЦ наркологии в период г.г. было проведено два клинических исследования препарата этилметилгидроксипиридина сукцинат (ЭС). Первое исследование являлось двойным слепым плацебо-контролируемым рандомизированным, второе – открытым рандомизированным сравнительным. В общей сложности в исследовании принимало участие 120 пациентов АЗ, в возрасте от 25 до 65 лет, большая часть больных входила в возрастную группу лет; выборку составили больные со второй (F10.2) и третьей (F10.3) стадиями АЗ и средней длительностью болезни 16 лет. ЭС пациенты получали в алкогольном абстинентном синдроме (ААС) и постабстинентном состоянии (ПАС), длительностью от 4-х недель до 10 недель.

Динамика синдрома влечения к алкоголю в процессе стационарного лечения Визиты группы Визит 1 Начало лечения Визит 2 3-й день лечения Визит 3 6-й день лечения Визит 4 10-й день лечения Визит 5 18-й день лечения Визит 6 26-й день лечения Группа 1 Церекард 2,53 ±0,73 1,77±0,73*1,41±0,680,93±0,660,57±0,690,39±0,63 Группа 2 Плацебо 2,67±0,612,24±0,69*1,52±0,80,93±0,780,37±0,63 0,15±0,36 Визиты группы Визит 1 Начало лечения Визит 2 3-й день лечения Визит 3 6-й день лечения Визит 4 10-й день лечения Визит 5 18-й день лечения Визит 6 26-й день лечения Группа 1 Мексиприм 2,8 ±0,48*1,8±1,161,3±1,10,87*±0,970,7±0,950,66±1,01 Группа 2 СТ 2,4±0,891,8±1,21,6±1,21,23±1,140,83±0,950,76±0,95 Было выявлено положительное влияние (несомненно, в комплексном лечении) антиоксидантов на аффективный (напряженность, тревожность) и идеаторный (осознанное влечение к алкоголю) компоненты влечения. * - р

Результаты методики «Запоминание 10-ти слов» Второе исследование… По самоотчетам пациентов, заметнее было общее улучшение физического самочувствия, быстрее проходили ощущения вялости, заторможенности, появлялись бодрость, желание заниматься повседневными делами, интерес к окружающему, повышалась работоспособность, появлялась «ясность мыслей», внимание становилось более устойчивым в группах, принимавших антиоксиданты.

Шкала общего клинического впечатления Оценка состояния Мексиприм (n=30)Контроль (n=30) Балл ы Дни терапии Не оценивался 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 1 -Очень большое улучшение 0 0% 5 17,2%* 8 29,6% 1 3,4% 2 7,1% 0 2 -Большое улучшение 8 26,6% 13 44,8%* 10 37% 8 26,6% 11 39,3% 0 3 -Небольшое улучшение 20 66,6% 10 34,4% 8 29,6% 12 40% 7 25% 0 4 -Изменений нет 2 6,7% 1 3,4% 1 3,7% 9 30%* 8 28,5%* 0 * - р

Динамика показателей липидного обмена Ферменты Дни лечения Мексиприм Контроль ХС0 26 5,49±1,31 5,4±1,5 5,11±0,96 5,59±1,1 ЛПНП0 26 3,48±1,25 3,8±1,2 2,98±0,91 3,37±1,12 ЛПВП0 26 2,21±1,08 1,45±0,59 2,14±0,77 1,56±0,79 ТГ0 26 2,0±1,1 1,8±0,9 1,52±0,76 1,9±0,8 В процессе терапии у пациентов, получавших Мексиприм, значения холестерина снижались по сравнению с начальными показателями, а в группе контроля – нет, и более того, уровень холестерина возрастал. У пациентов изначально определялся более высокий уровень ЛПНП по сравнению с уровнем ЛПВП: нарушения в липидном обмене. При использовании Мексиприма ЛПНП остались практически на том же уровне (тенденция к незначительному повышению без статистической достоверности), что может говорить о благоприятном действии препарата. В группе же контроля наблюдалось значительное повышение ЛПНП, что является неблагоприятным признаком. Положительное действие: тенденция снижения уровня триглицеридов при приеме Мексиприма. При отсутствии антиоксидантов в программе терапии наблюдалась неблагоприятная тенденция к их повышению.

Оценка антиоксидантной активности Ферменты Дни лечения Мексиприм Контроль ООАК0 26 0,6±0,3 0,7±0,2 0,41±0,26 0,65±0,29 МД0 26 5,4±2,2 4,1±1,0 5,18±2,22 4,34±0,7 Показатели ООАК изученной выборки больных отличается от нормы (1,301,7 ммоль/л) со значительным его снижением. Соответственно, такие лабораторные данные являются прямым показанием к назначению антиоксидантной терапии. Концентрация МД в сыворотке крови в норме ниже 1 мкмоль/л. Она (концентрация) отражает активность процессов перекисного окисления липидов в организме больного и служит маркёром степени эндогенной интоксикации. Как правило, высокое содержание МД соответствует тяжёлой степени эндогенной интоксикации.

Динамика лабораторных показателей ферменты Дни лечения Мексиприм Контроль АЛТ ,87±54,51 37,5±20,1 53,53±44,18 35,7±27,8 АСТ ,5±45,2 30,5±18,5 51,1±37,7 32,3±32,8

Выводы Влияние на окислительные свойства (антиоксидантные свойства) и липидный профиль (гиполипидемические свойства)крови позволяет более качественно проводить купирование ААС Редукция влечения к алкоголю достигается быстрее при использовании в терапии антиоксидантов Положительное влияние на интеллектуально-мнестические функции и свойства внимания проявляется при длительном приеме (по нашим результатам не менее, чем после 10 недель терапии) Стресспротективное и мембранопротективное действия антиоксидантов позволяют более успешно купировать последствия хронической интоксикации алкоголем

Заключение Проведенные исследования позволили расширить не только понимание патологических процессов, характерных для больных алкогольной зависимостью, но и показали некоторые из путей решения этих проблем. Проведенные исследования показали целесообразность включения в комплексные программы терапии алкогольной зависимости антиоксидантов как базовых лекарственных средств.

Благодарность команде исследователей: К.м.н., руководитель отделения Мохначев С.О. К.м.н., старший научный сотрудник Ненастьева А.Ю. К.м.н., заведующий отделением Козырева А.В. К.м.н., старший научный сотрудник Усманова Н.Н. Заведующий лабораторией: Пузакова Л.Ю. Врачи: Жердева М.А., Пинская Н.В. Психологи: Сивач Т.В., Булатова Р. А. Технический персонал: Смагина М.В.

Спасибо за внимание!