А НГИНА

П ЛАН 1. О ПЕРЕДЕЛЕНИЕ 2. Э ТИОЛОГИЯ 3. Э ПИДЕМИОЛОГИЯ 4. К ЛАССИФИКАЦИЯ ПО МКБ К ЛАССИФИКАЦИЯ 6. К ЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 7. Д ИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 8. П ЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 9. Л ЕЧЕНИЕ 10. П ОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ 11. Д ИСПАНСЕРИЗАЦИЯ 12. Р ЕАБИЛИТАЦИЯ 13. П РОФИЛАКТИКА

Ангина - острое инфекционное заболевание преимущественно стрептококковой этиологии, характеризующееся явлениями интоксикации, лихорадкой, воспалительными изменениями в лимфоидных образованиях ротоглотки (чаще небных миндалинах) и регионарных лимфатических узлах. Стрептококки.

Этиология В подавляющем большинстве случаев (почти в 80%) ангину вызывают бетагемолитические стрептококки группы A Str. pyogenes. В 17,8% она обусловлена стафилококками (само-стоятельно - в 8,6% или в сочетании со стрептококками - в 9,2%). Str. pyogenes представляют собой грамположительные коккообразные микроорганизмы, располагающиеся в препа-рате под микроскопом попарно или в виде цепочек. Они способны расти на питательных средах, содержащих животный белок. При выращивании на кровяном агаре образуют колонии диаметром до 1-2 мм с большой зоной полного гемолиза эритроцитов. Очень редко ангина может вызываться Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Corynebacterium haemolyticus.

Эпидемиология Источником инфекции являются больные различными формами острых стрептококковых заболеваний (ангина, скарлатина, ОРЗ стрептококковой этиологии, гингивит, кариес и др. ) и носители патогенных стрептококков (реконвалесцентные носители, здоровые носители). Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные ангиной, которые при разговоре и кашле выделяют во внешнюю среду большое количество возбудителей. Механизмы передачи: аэрозольный механизм. Который осуществляется через разговор, кашель, чихание), алиментарный механизм. Который осуществляется через пищевые продукты (по причине нарушения технологии приготовления и хранения пищи).

Способность возбудителей ангины размножаться на некоторых видах пищевых продуктов служит предпосылкой возникновения пищевых вспышек заболевания. Ангина наблюдается обычно в виде спорадических заболеваний, преимущественно в осенне- зимние месяцы. Чаще болеют люди, проживающие в общежитиях, казармах. В организованных коллективах заболеваемость ангиной может приобретать эпидемический характер.

Классификация ангины по МКБ-10 J03 Острый тонзиллит [ангина] Классификация пункта Рубрика:Международная классификация болезней МКБ-10 Класс:X. J00-J99. Болезни органов дыхания Блок:J00-J06. Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей Пункт:J03. Острый тонзиллит [ангина] Состав пункта J03.0Стрептококковый тонзиллит J03.8Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями J03.9Острый тонзиллит неуточненный

Классификация По этиологии: Стрептококковая Стафилококковая Пневмококкковая Фузоспирохетозная Синегнойная Грибковая Смешанная По локализации: Небные миндалины Боковые валики глотки Язычная миндалина Гортанная миндалина Сочетанная локализация По степени тяжести: легкой средней тяжелой

По характеру воспаления: Катаральная Лакунарная Фолликулярная Некротическая По форме: Первичная (возникшая впервые или не раньше чем через 2 года после ранее перенесенной) Повторная(наблюдаемая на протяжении двух лет после первичной) Вторичная Специфическая Осложненияя: Неосложненная Ослоненная:перитонзиллит перитонзиллярный абсцесс

Клиническая симптоматика В клинике ангины выделяют ряд синдромов: Синдром общей инфекционной интоксикации Синдром лихорадки Синдром тонзиллита Синдром регионарного лимфаденита Синдром поражения сердечно-сосудистой системы Синдром общей инфекционной интоксикации Озноб, общая слабость, головная боль, ломота в суставах, боль в горле при глотании. Озноб продолжается в течение 15 мин-1 ч, а затем сменяется чувством жара, при тяжелых формах болезни озноб повторяется. Головная боль тупая, не имеет определенной локализации и сохраняется в течение 1-2 сут. Нарушается аппетит и сон. Одновременно возникает боль в горле, вначале незначительная, беспокоит только при глотании, затем постепенно усиливается и становится постоянной.

Синдром лихорадки Температура тела в течение суток достигает максимальной величины(38,0-40,0 оС). Лихорадка продолжается 3-6 дней. Более длительное повышение температуры тела свидетельствует о при- соединении осложнения. В лихорадочный период кожа лица ги- перемирована, а с нормализацией температуры тела приобретает бледно-розовую окраску. При выраженных колебаниях темпе- ратуры тела отмечается потливость. Синдром тонзиллита Катаральная ангина Небные дужки, язычок, миндалины, а иногда и мягкое небо в первые дни болезни ярко гиперемированы. Миндалины отечные Фолликулярная ангина На гиперемированных и сочных миндалинах появляются белого цвета фолликулы размером 2-3 мм в диаметре, несколько возвышающиеся над поверхностью ткани.

Лакунарная ангина наряду с наличием на поверхности миндалин белого цвета фолликулов, в лакунах появляется желтовато-белого цвета гнойное содержимое Некротическая ангина Пораженные участки имеют темно-серый цвет. После их отторжения образуется глубокий дефект ткани размером 1-2 см в поперечнике, часто неправильной формы с неровным бугристом дном Синдром регионарного лимаденита Ангина сопровождается увеличением углочелюстных лимфатических узлов. Обычно они размером от 1,0 до 2,5 см в диаметре, эластичные, болезненные, с окружающими тканями не спаяны, подвижны.

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы С первых дней заболевания выявляется нарушение сердечно- сосудистой системы (тахикардия, приглушенность или ослаб- ление сердечных тонов). С нормализацией температуры тела тахикардия сменяется бра- дикардией. Глухость или ос- лабление сердечных тонов становятся еще более выра- женными. Артериальное да- вление снижается. Катаральная ангина

Некротическая ангина Фолликулярная ангина

Лакунарная ангина

Признаки стрептококковой ангины Наиболее подвержены ей люди молодого возраста (до 30 лет). Характерный эпидемиологический анамнез Острое, внезапное начало с интоксикацией, ознобом, лихорадкой Резкие боли при глотании Признаки Стафилококковой ангины Наблюдается у лиц со сниженным иммунитетом Увеличение миндалин за счет их воспаления, неровный рельеф поверхности. Яркая гиперемия слизистой глотки Увеличение регионарных лимфатических узлов (угла нижней челюсти, передних шейных) Острый тонзиллит: от катарального до некротического

Программа обследования 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Биохимический анализ крови( СРБ, фибриноген, сиаловые кислоты) 4. Мазок из зева 5. Экг 6. Консультация оториноларинголога

Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику ангины следует осуществлять с заболеваниями, протекающими с синдромом тонзиллита – ОРЗ (с проявлениями фарингита, ринофаринготонзиллита при аденовирусной инфекции), стафилококковой ангиной; специфическими ангинами локализованными формами дифтерии зева, кандидозом ротоглотки, ангиной Симановского-Венсана; вторичными тонзиллитами: скарлатиной, инфекционными мононуклеозом, ангинозной формой туляремии, лейкозами, герпангиной.

Дифференциальная диагностика локализованной островчатой формы дифтерии с лакунарной ангиной Дифтерия Температура до 38,0-38,5 С, умеренная интоксикация Боли в горле умеренные Местные изменения: миндалины увеличены, гиперемированы с цианотичным оттенком На выпуклой стороне миндалин островки фибринозной пленки разной величины и формы над слизистой миндалин; пленка гладкая, блестящая, серого цвета, плотная, снимается с трудом, не растирается После снятия остается кровоточащая поверхность Отек миндалин (рельеф сглажен) Регионарные лимфоузлы увеличены, безболезненные

Дифтерия глотки

Лакунарная ангина Высокая температура до 39,0-40 С и выраженная инто- ксикация Резкая боль в горле Местные изменнения: миндалины увеличены, резко гипе- ремированы, инфильтрированы В расширенных лакунах видно желтовато-белое гнойное содержимое, легко снимающееся и растирающееся После снятия кровоточивости не отмечается Отека миндалин нет, рельеф лакун хорошо просматривает- ся Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненные

Кандидозная ангина Интоксикация умеренная Боль в горле умеренная Или отсутствует, Отека миндалин нет, Гиперемия в зеве умерен- ная Налеты белого или желто- го цвета, рыхлые творожистые, легко снимающиеся, разми- нающиеся Налеты распространенные, располагаются на миндалинах, дужка, малом язычке, слизистой ротовой После снятия налетов кровоточивости нет. В анамнезе имеются указания на более или менее длительное применение антибиотиков широкого спектра действия или их комбинаций.

Тонзиллит при скарлатине Скарлатина отличается от ангины появлением в первые сутки болезни по всему телу, кроме носогубного треугольника, обильной точечной сыпи, расположенной на гиперемированном фоне, сгущающейся на шее, боковых поверхностях грудной клетки и ос- обенно выраженной в естествен- ных складках кожи), а также харак- терными проявлениями тонзилли- та в виде ярко-красного цвета гиперемии миндалин, небных ду- жек,язычка и мягкого неба ("пыла- ющий зев").

Ангина при инфекционном мононуклеозе Боль умеренная Гиперемия неяркая Налеты рыхлые, белые, легко снимаются, неред- ко в виде полосок Отек и инфильтрация миндалин Характерно наличие: вы- сокой температуры 39,0- 40,0, Умеренной инток- сикации, Значительное увеличение переднешейных, под- челюстных, затылочных, лимфоузлов, Гепатолиенальный синдром, Заложенность носа,храпящее дыхание, Полимор- фная сыпь, иктеричность кожи, склер, В крови наличие лейкоцитоза, лимфомоноцитоза, атипичных мононуклеа- ров

Ангина Симановского-Венсана (фузоспирохетоз) характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др.),поражением лишь одной мин- далины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающим- ся желтовато-белым или беловато- серым налетом, наличием в препа- ратах из отделяемого язвы спи- рохет. Кровотечения после оттор- жения налетов нет. Регионарный лимфаденит не выражен. Отеков нет. Неприятный постоянный за- пах изо рта. Слюнотечение.

Ангина при сифилисе Первичный сифилис Процесс односторонний, развивается через 3-4 недели после заражения Температура нормальная, интоксикации нет Боли в горле нет или незначительная Гиперемия неяркая Первичная сифилома, чаще эрозия с четки- ми плотными краями и гладким блестящим дном Региональный лимф- аденит

Вторичный сифилис Температура субфебрильная или высокая Интоксикация есть Боли в горле нет Поражение ротоглотки возникает одновременно с кожными высыпаниями( розеолы –папулы) На миндалинах, дужках беловатые конгломераты папул с неправильными очертаниями Гиперемия вокруг папул Фестончатость края дужек (за счет наличия папулезных элементов) Папулы могут возникать по краям языка, небных дужках, мягком и твердом небе, слизистой уголков рта Явления периаденита, периостита, изменения со стороны внутренних органов

Ангинозная форма туляремии отличается от ангины сравнительно поздним появлением (на 3-5-е сутки) одностороннего катарального или некротического тонзиллита, выраженным увеличением регионарных к пораженной миндалине лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита (туляремийный бубон). Для лейкозов и агранулоцитоза является типичным сравнительно позднее (на 3-6-е сутки болезни) появление некротического тонзиллита с распространением некротических изменений на слизистую оболочку небных дужек, язычка, щек; наличие септической лихорадки, гепатолиенального синдрома и характерных изменений гемограммы (hiatus leucemicus - при лейкозах и резкое снижение количества нейтрофилов при агранулоцитозе).

Герпангина Наиболее характерные симптомы герпангины - изменения развиваются в структурах зева. На 1-2-й день болезни на гипере- мированной слизистой оболочки небных дужек, язычка, минда- лин, мягкого и твердого неба, языка появляются мелкие папулы диаметром 1-2 мм, которые быстро превращаются в пузырьки. Через 2-3 дня пузырьки лопаются, и на их дне образуются эро- зии, покрытые серовато-белым налетом; вокруг них отмечается узкая кайма гиперемии. Умерен- ная болезненность при глотании. Увеличиваются регионарные ли- мфатических узлов. К 4-7-му дню болезни у большинства больных изменения в зеве исче- зают.

Лечение 1. Изоляция. Обязательно изолировать заболевшего в отдельную комнату (или палату при госпитализации). Необходимо выделить ему отдельную посуду: ложку, вилку, тарелку, чашку. 2. Режим полупостельный. 3. Питание должно быть теплым, мягким, жидким и богатым белком, витаминами. Питье обильное (чай с лимоном, клюквенный морс, настой шиповника). 4. Антибиотики. Антибиотики при ангине должны применяться в строго определенных случаях, когда объективными методами (бактериологическое исследование мазка из зева) подтверждено, что возбудителем заболевания являются бактерии. Препаратами первого ряда являются бета-лактамы. Амоксициллин. Курс лечения не должен быть менее 10 суток. Из цефалоспориновых антибиотиков предпочтение отдают первому поколению (цефадроксил), так как они наиболее эффективны в отношении грамположительной микрофлоры. При непереносимости

бета-лактамов назначают макролиды: азитромицин, кларитромицин, мидекамицин. Их преимущество – это короткий курс лечения, лучшая переносимость, высокая концентрация в очаге. 5. Противовоспалительные и жаропонижающие средства: ибупрофен, нимесулид, диклофенак, парацетамол. 6. Противоаллергические (курс лечения не менее 5 суток): супрастин, лоратадин. 7. Иммуномодуляторы (эхинацея, рибомунил, бронхомунал). 8. Витаминотерапия (витамин С). 9. Физиолечение. 10. Фитотерапия.

Показания к госпитализации Тяжесть состояния, подозрение на развитие ослонений Повторные ангины Сомнения в диагнозе Невозможность постоянного ухода и наблюдения за пациентом Невозможность изоляции пациентов из закрытых коллективов Развитие ангины у лиц непривитых против дифтерии Медико-социальная экспертиза Сроки временной нетрудоспосбности: Катаральная ангина-5-6 дней Лакунарная и фолликулярная-6-10 дней Некротическая – 10-12

Реабилитация Показания к направлению в отделение реабилитации: обострение сопутствующей патологии, наличие осложнений Диспансеризация. В связи с возможностью развития после ангины метатон- зиллярных осложнений необходимо в течение 1 мес после выписки активное наблюдение за ними участкового терапевта не реже 1 раза в неделю. Лица, переболевшие неосложненной ангиной освобожда-ются от тяжелой физической работы на 7 дней, от занятий спортом на 1 месяц. При еженедельном проведении обследо-вания обращают внимание на: признаки общей интоксика- ции,состояние ротоглотки и лимфатических узлов, наличие жалоб со стороны ССС.

Профилактика 1. Соблюдение правил личной гигиены. Индивидуальное поль- зование полотенцем, посудой, туалетными принадлежностями. 2. Мероприятия по общей гигиене. Больной изолируется от дру- гих членов семьи и коллектива. 3. Рациональное питание. Оно должно соответствовать возраст- ным потребностям, содержать достаточное количество жиров, белков, углеводов. 4. Своевременное выявление и лечение гельминтозов, а также всех очагов хронической инфекции. 5. Закаливание организма. 6. Укрепление местного и общего иммунитета. Местно. Необ- ходимо предотвратить повреждение слизистых оболочек сухим и теплым воздухом. Повышение защитных сил организма. Наз- начаются препараты, стимулирующие клеточный и гумораль- ный иммунитет (ликопид, тималин, интерфероны и др.), имуно- модуляторы бактериального происхождения (рибомунил,

бронхомунал), витамины. 7. Профилактика обострения хронической ангины, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Проводится бицилином 3 или 5, ретарпеном. Суть – создание депо антибиотика в организме на несколько недель. Это предотвращает рецидивы ангин у лиц, носителей БГСА, или склонных к заражению им.

Заключение Ангина - острое инфекционное заболевание, характеризую- щееся явлениями интоксикации, лихорадкой, воспалитель- ными изменениями в лимфоидных образованиях ротоглотки и регионарных лимфатических узлах. Источником инфекции являются больные различными формами острых стрептококковых заболеваний Механизмы передачи: аэрозольный механизм, алиментарный механизм. В клинике ангины выделяют ряд синдромов: Синдром общей инфекционной интоксикации Синдром лихорадки Синдром тонзиллита Синдром регионарного лимфаденита Синдром поражения сердечно-сосудистой системы

Дифференциальную диагностику ангины следует осущес- твлять с заболеваниями, протекающими с синдромом тонзиллита – ОРЗ, специфическими ангинами, вторич- ными тонзиллитами. Лечение ангины многокомпонентное. Антибиотики при ангине должны применяться, когда подтверждено, что возбудителем заболевания являются бактерии Профилактика ангины бывает первичной (Укрепление местного и общего иммунитета) и вторичной(Проводится бицилином 3 или 5, ретарпеном).

Спасибо за внимание !