Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии Заведующий кафедрой ГБОУ ДПО НГИУВ, МЗ РФ Профессор А.Л. Ханин г.

Список исполнителей Руководитель темы: зав. кафедрой фтизиопульмонологии, профессорА.Л. Ханин (введение, заключение, руководство диссертационными работами) Исполнители: к.м.н., доцент А.А. Варин (разд.1) д.м.н., профессор А.В. Свистельник( логистика) Нормоконтролер О.Ф. Лыкова Организация выявления, диагностика и лечение заболеваний плевры (заключительный) Шифр 228/к

1 ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕВРЫ, РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА, ОСНОВАННОЙ НА АЛГОРИТМЕ ДЕЙСТВИЙ 1.1 Материалы, методы исследования, методология 1.2 Этиологическая структура плевритов 1.3 Пункционная биопсия плевры – чувствительность и специфичность при различных плевритах. 1.4 Логика диагностического процесса и алгоритм действия врача при поражениях плевры 1.5 Выводы 1.6 Практические рекомендации ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первый раздел посвящен проблеме диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ). Диссеминированные заболевания легких – это обширная группа болезней, объединенных по рентгенологическому принципу. Дифференциальная диагностика ДЗЛ представляет значительные трудности для врачей различных специальностей: фтизиатров, пульмонологов, онкологов, терапевтов, торакальных хирургов. Срок от обращения за медицинской помощью до установления диагноза при ДЗЛ колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет (Илькович М.М., 1988, 2011; Шмелев Е.И., 2010; Чучалин А.Г., Авдеев С.Н. 2012). Частота диагностических ошибок при ДЗЛ составляет 50-85% (Филиппов В.П., 1996; Борисов С.Е., 2003; Мишин В.Ю., 2010; Чучалин А.Г., 2011; Синопальников А.И., 2012).

Подобная ситуация объясняется во-первых, большим количеством заболеваний (около 200), во-вторых, отсутствием специфичных клинико- рентгенологических проявлений большинства ДЗЛ (Жарахович И.А., 1975; Тюрин И.Е., 2003, 2009;; Baughman R.P., 2004; Чучалин А.Г., 2012). Однако основной причиной несвоевременной диагностики является отсутствие единой диагностической тактики при этих заболеваниях. Несмотря на имеющиеся современные диагностические возможности (исследование бронхо- альвеолярной лаважной жидкости, чрезбронхиальная биопсия легкого, хирургическая биопсия легкого, компьютерная томография высокого разрешения, иммунологические методы, молекулярно-генетические методы и проч.), количество диагностических ошибок на протяжении многих лет не уменьшается.

В России проблема дифференциальной диагностики ДЗЛ особенно актуальна, поскольку диссеминированный туберкулез (ТБ) составляет 8-12%, а у больных с сочетанным ТБ/ВИЧ процессом – 24 % в структуре впервые выявленных больных, а частота ошибок при диагностике этого заболевания достигает ,3% (Дорошенкова А.Е., 2002; Мишин В.Ю., 2002, 2009). В условиях эпидемии этого заболевания своевременная и точная диагностика ТБ, равно как и других ДЗЛ, позволяет избегать ошибок и длительного пробного противотуберкулезного лечения.

Учитывая современные требования к лечебно-диагностическому процессу, а именно необходимость быстрого установления диагноза для назначения адекватной терапии, актуальной является разработка оптимальной тактики ведения пациентов с диссеминированными поражениями легких (Чучалин А.Г., 2001, 2012). Нами предложен алгоритм действий врача при ДЗЛ, который является руководством по лечебно-диагностической тактике при легочных диссеминациях и основан на принципах, разработанных профессором В.М. Тавровским (1980,1997). Движение по алгоритму отражает логику принятия решений в определенной клинической ситуации. Каждая ситуация в представленном алгоритме соответствует решению конкретной клинической задачи: начальной (сбор анамнеза, клиническое обследование, направленное на поиск достоверных симптомов) или конечной (верификация диагноза, лечение). Алгоритм содержит 69 цифровых ситуаций и 10 буквенных, соответствующих определенным способам диагностики и лечения диссеминированных заболеваний легких.

1.1 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен анализ историй болезни 113 пациентов с легочными диссеминациями КГУЗ КО «Новокузнецкий клинический противотуберкулезный диспансер», которая является базой кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей». В исследование были включены пациенты, у которых стандартное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование не позволили выявить достоверных признаков в пользу какого-либо заболевания (кислотоустойчивые микобактерии (КУМ ), опухолевые клетки (ОК) или злокачественное заболевание при фибробронхоскопии).

Общепринятое клиническое, физикальное и лабораторное обследование с оценкой общего состояния и выделением ведущего клинического синдрома и ТЩАТЕЛЬНЫМ СБОРОМ АНАМНЕЗА. Методы визуализации: Рентгенологическое обследование, КТВР, УЗИ различных органов Эндоскопические методы исследования органов дыхания: Диагностическая (ФБС), Эндобронхиальная биопсия Исследование БАЛЖ с клиническим, цитологическим исследованием и окраской материала по Цилю-Нильсену и полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления M. Tuberculosis и M. Bovis. Чрезбронхиальная биопсия легкого (ЧБЛ) Материал, полученный при ЧБЛ, направлялся на цитологическое, гистологическое и бактериологическое исследования. Хирургические методы биопсии : диагностическая миниторакотомия под видеоторакоскопическим контролем и медиастиноскопия. Методы функциональной диагностики. Всем пациентам на этапе первичного обследования выполнялась ЭКГ. Исследование функции внешнего дыхания. Другие методы диагностики. Лечебно-диагностическая плевральная пункция Биопсия периферических лимфатических узлов, кожных депозитов, почки, стернальная пункция проведена. Эзофагогастродуоденоскопия. Туберкулинодиагностика. Для диагностики идиопатического фиброзирущего альвеолита (ИФА) в отсутствие хирургической биопсии легкого руководствовались критериями Международного консенсуса по идиопатическому фиброзирущему альвеолиту (ATS/ERS, 2000 г.).

Изучение ведения пациентов с ДЗЛ на предшествующих этапах выявило, что 39,8% больных с ДЗЛ неясного генеза получали различные виды пробной терапии. При проведении неспецифической антибактериальной терапии большинство больных (72,2%) были госпитализированы в диагностические отделения в течение первого месяца, тогда как при противотуберкулезном лечении большинство больных (76,9%) направлялись для дифференциальной диагностики спустя 1-12 месяцев (Р

Смысл диагностического процесса состоит не в абсолютизации какого-либо из перечисленных выше методов (ЧБЛ, КТВР, хирургическая биопсия легкого), которые, по сути, являются основными в диагностике диссеминированных заболеваний, а в своевременном и последовательном их применении.

Оценка общего состояния и выделение основного клинического синдрома. 1. Тяжелое состояние (15%) 2. Относительно удовлетворительное (стабильное) состояние – самая частая ситуация (85%).

Тяжесть состояния пациента с ДЗЛ определяет различную лечебно диагностическую тактику Тяжелое состояние больного Стабильное состояние больного Пробное лечение +обследование Обследование

Тяжелое состояние Выраженная ДН ( одышка в покое, цианоз) Интоксикация (высокая лихорадка, воспалительные изменения в гемограмме) Дисс.ТБ Интерстициальные пневмониты (лекарственные, токсические и др.) ПЦП при ВИЧ Пневмониты, ПЦП и др. оппортунистие заболевания при ВИЧ, ДЗСТ, 70% 15% Септическая пневмония 100%

Наиболее частые ДЗЛ по данным клиники фтизиопульмонологии

«Большая пятерка» (83,5%): 1. Саркоидоз 2. Карциноматоз 3. Пневмокониоз 4. Диссеминированный ТБ 5. Идиопатические ИП (в т.ч. ИФА) Другие, более редкие ДЗЛ: вторичные ИП, ЭАА, гистиоцитоз Х, ЛАМ, легочные васкулиты, гемосидероз и другие составляют лишь 16,5% - это единичные случаи

Бóльшее количество возможных заболеваний (в том числе «редкие»), клинико-рентгенологические проявления неспецифичны, поэтому – поиск достоверных симптомов заболевания с применением различных способов биопсии и визуализации: Рентгенография + клиническое обследование ЧБЛ КТВР Хирургическая биопсия

ТБ (А15, А16, А19.) Продуктивные очаги Милиарная или полиморфная диссеминация Слияние очагов (подострый/хронический ТБ) Полости распада (подострый/хронический ТБ) Преимущественное поражение верхних отделов (подострый/хронический) М.б. плеврит, поражение внутренних органов Подострое начало Интоксикация Доказательство – бактериовыделение, эффективность пробной ХТ, биопсия

Системное заболевание неизвестной этиологии Эпителиоидные гранулемы без казеоза Скудная клиническая картина (слабость, недомогание, субфебрилитет, отсутствие с-мов - профосмотр) Очаговая/смешанная диссеминация Внутригрудная лимфаденопатия Поражение других органов (кожа, лимфоидная ткань, сердце, глаза, ЦНС, суставы) Доказательство – биопсия

Фазы: активная, регрессия, стабилизация Течение С.: спонтанная регрессия, благоприятное, рецидивирующее, прогрессирующее. Формы С.: медиастинальная, легочная, легочно-медиастинальная, саркоидоз органов дыхания, комбинированный с ед. поражениями др. органов, генерализованный. Стадии С.: –0 – нормальная рентгенограмма –I - поражение ВГЛУ –II – ВГЛУ + легкие –III – поражение только легких –IV – легочный фиброз

Показания к терапии: 1. Отрицательная Р- или СКТ-динамика 2. Ухудшение ФВД 3. Поражение сердца 4. Неврологические нарушения 5. Поражение глаз (при неэффективности местной терапии) 6. Гиперкальциемия 7. Генерализованный саркоидоз Наблюдение: ФВД, Р-графия, лабораторные данные 1 раз в 3 мес.

ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ) : 1. По данным клиники фтизиопульмонологии г. Новокузнецка в структуре диссеминированных заболеваний на юге Кемеровской области наиболее часто встречаются саркоидоз (25,7%), диссеминированный туберкулез (19,8%), пневмокониоз (12,9%), карциноматоз (12,9%) и идиопатические интерстициальные пневмонии (9,9%). Доля этих заболеваний составляет 81,2% от всех диссеминированных заболеваний легких. Остальные многочисленные заболевания легких встречаются реже и составляют 18,8% в структуре всех диссеминаций. 2. Нозологическая форма поражения легких зависит от выраженности клинических проявлений болезни. При легочных диссеминациях, сопровождающихся выраженными симптомами интоксикации, основными заболеваниями являются диссеминированный ТБ (69,2%) и очаговая бактериальная пневмония (15,4%), а при выраженной дыхательной недостаточности – интерстициальные пневмонии различной этиологии (75,0%). 3. Более четверти пациентов (25,7%) направляются в дифференциально-диагностические отделения фтизиатрических учреждений для установления природы ДЗЛ по истечении 1-12 месяцев с момента выявления. До 40,0% больных на предшествующих этапах получают различные виды пробного, нередко длительного, лечения, в том числе в 37,8% случаев при неустановленном диагнозе проводится противотуберкулезная терапия.

ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ) : 4. Диагностическая тактика при диссеминированных поражениях легких определяется выраженностью клинических проявлений и угрозой прогрессирования заболевания: при стабильном состоянии диагностика должна основываться на поиске достоверных признаков болезни с применением различных биопсийных исследований и современных методов визуализации, при тяжелом состоянии пациентов вследствие выраженной интоксикации или дыхательной недостаточности оправдано назначение пробного лечения, выбор которого базируется на анализе клинико-рентгенологической картины. 5. Чувствительность ЧБЛ при саркоидозе составила 72,0%, при пневмокониозе – 100,0%, при карциноматозе – 66,7%, при диссеминированном туберкулезе – 63,6%. Специфичность метода при саркоидозе, карциноматозе и туберкулезе составила 100,0%, при пневмокониозе – 98,3%. 6. Компьютерная томография высокого разрешения при ДЗЛ позволяет более детально изучить характер легочных изменений по сравнению с обычной рентгенографией. Особое значение этот метод визуализации имеет при интерстициальных поражениях легких. Однако и он не является самостоятельным методом верификации диагноза, а лишь более четко очерчивает круг вероятных заболеваний.

ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ) : 7. Использование лечебно- диагностического алгоритма позволяет установить диагноз у 89,4% больных с ДЗЛ, при этом сроки установления диагноза среди пациентов, находящихся в удовлетворительном состоянии (84,2%) составили 18,9±9,4 дня. Научное исследование, несмотря на сегодняшние сложности ВНЕДРЕНО И РАБОТАЕТ!!!

Второй раздел посвящен ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННО- УСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ За прошедшее десятилетие проблема лекарственно- устойчивого (ЛУ) и мультирезистентного (МЛУ) туберкулеза (ТБ) перешла из разряда теоретических научных исследований в реальную фтизиатрическую практику (И. Бастиан, Ф. Порталс, 2003; М. И. Перельман, 2007; С.Е. Борисов, 2007; И.А.Васильева,2008, 2012) и является одной из важнейших нерешенных медицинских и социальных проблем. Большинство отечественных фтизиатров и организаторов здравоохранения считают распространение ЛУ ТБ одной из основных причин низкой эффективности лечения и высокой смертности от туберкулеза (М.И. Перельман, 2007; Рабочее совещание ведущих фтизиатров России, 2008; В.Ю. Мишин,2009, Васильева И.А., 2012).

К сожалению, пока нет единой системы оказания помощи данной категории больных. Многие рекомендации противоречивы, что приводит к системным ошибкам (Д.Н. Голубев, 2004; И.М. Сон,2007; Е.М. Богородская, 2011, И.А. Васильева, 2012), способствует формированию широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ, XDR) и может привести к полной потере контроля над эпидемией туберкулеза. Остается открытым вопрос о том, как поступать с больными ЛУ ТБ, уклоняющимися от лечения и их влияние на эпидемиологическую ситуацию по ЛУ ТБ.

В Новокузнецке МЛУ ТБ среди впервые выявленных больных увеличился с 9%(1997 г.), до 14,9%(2008 г.) – 24,8%(2013 г.) Поэтому своевременной является разработка единой программы ведения пациентов с ЛУ ТБ, включающей раннее выявление туберкулеза, диагностику ЛУ, организацию лечения и оценку его эффективности, мониторинг распространенности ЛУ ТБ, учитывающей рекомендации экспертов ВОЗ, реалии и проблемы организации современной фтизиатрической службы РФ.

Разработан и научно обоснован комплекс организационных мероприятий с использованием алгоритма, направленный на повышение эффективности лечения и диспансерного наблюдения, больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза.

В работе проводилось исследование сплошного потока больных ЛУ ТБ (без специального отбора больных) в практическом фтизиатрическом учреждении. Для выполнения задач исследования больные были разделены на группы: I группа больных, взятых на лечение в период с 2003 по 2005 год. Проанализированы результаты лечения по завершении интенсивной фазы, общего курса лечения, отсроченные результаты диспансерного наблюдения в г. г., расширение спектра ЛУ во время проведения курса химиотерапии препаратами резерва, причины неэффективности лечения, медико-социальные факторы риска, снижающие эффективность лечения в данной группе и приводящие к расширению спектра ЛУ. Все они получали индивидуализированные схемы химиотерапии, основанные на результатах ТЛЧ к препаратам 1 и 2 ряда, с учетом веса, сопутствующих заболеваний, переносимости препаратов II группа – 188 пациентов, которым лечение препаратами резерва не проводилось. Проанализированы результаты 5 -7 летнего диспансерного наблюдения

Методологическая база основана на изучении мирового опыта и рекомендаций отечественных и зарубежных специалистов по ЛУ ТБ 2003 год – издан приказ 50 по МЛПУ ГКТБ 19 г.Новокузнецка «Об усилении контроля за лечением больных с ЛУ ТБ» Приказ ДОЗН 961, 2005 «Об организации лечения больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулёза в Кемеровской области». Методические рекомендации «Лечение лекарственно- устойчивого туберкулеза» г.Новокузнецк 2006 г. – утверждены УМС ГОУ ДПО НГИУВ. Разработан и внедрен алгоритм отбора на курс ХТ ЛУ ТБ

Разработанная в Новокузнецком центре методология применения препаратов резерва включает в себя следующие положения: 1. качественная лабораторная диагностика ЛУ ТБ, позволяющая проводить мониторинг распространенности ЛУ в г.Новокузнецке; 2. организация централизованного контроля за контингентами ЛУ ТБ (создана КЭК по ЛУ ТБ), позволяющая обеспечить единство подходов к выявлению, диагностике, лечению, оценке эффективности ХТ в динамике и по окончании ОКЛ препаратами «резерва», со следующими функциями:

3. Единство подходов к отбору больных на курс ХТ и объективность отбора – для чего разработаны критерии взятия больных ЛУ/МЛУ ТБ на курс ХТ препаратами резерва, и критерии аргументированного отказа в лечении препаратами резерва и перевод их на симптоматическую терапию 3.1. Правила отбора больных с ЛУ ТБ на лечение АБП 2 ряда: проведение полного клинико-рентгенологического и лабораторного обследования с консультациями соответствующих специалистов (не позднее 1 мес. до КЭК) документальный анализ предшествующих этапов лечения и ТЛЧ к АБП 1 и 2 ряда. оценка тяжести, распространенности ТБ и прогноза беседа с пациентом и родственниками (получение информированного согласия) заполнение специального эпикриза

3.2. Критерии отказа в лечении препаратами резерва: Малая вероятность завершения полного курса (2 – 3 документированных отрыва от лечения на предыдущем этапе или более 20% пропущенных доз) Несогласие пациента с условиями лечения Тяжелые сопутствующие заболевания, которые не позволят провести полный курс ХТ (цирроз печени, гепатит, эпилепсия, психические нарушения) Выраженные побочные реакции к препаратам резерва (плохая переносимость лечения препаратами 1 ряда) Беременность Неблагоприятный прогноз для жизни – ожидаемая продолжительность жизни менее срока лечения ввиду наличия терминальных стадий заболевания (двусторонний обширный или генерализованный ТБ, злокачественное заболевание и т.д.) Невозможность подобрать полноценную схему из АБП из-за суперустойчивости: к примеру :HRZES + A, PAS, Cap, Ofl,Eth,Cyc.

Разработаны базовые схемы химиотерапии больных ЛУ ТБ в зависимости от профиля ЛУ МБТ Модель устойчивости МБТ Режим ХТ у конкретного пациента Интенсивная фаза в мес. (ИФ) Поддерживающая фаза в мес. (ПФ) HR6 SEZOflEth12-18 EOflEth HRS6 AEZOflEth12-18 EoflEth HRE6 SZOflEthCyc(или PAS)12-18 OflEthCyc(или PAS) HRES6 AZOflEthCyc(или PAS)12-18 OflEthCyc(или PAS) HRESA6 CapZOflEthCyc(или PAS)12-18 OflEthCyc(или PAS) HRESEth6 AZOflCycPAS12-18 OflCycPAS HRESAEth6 CapZOflCycPAS12-18 OflCycPAS HRESOfl6 AZEthCycPAS12-18 ZЕthCycPAS HRESAOfl6 CapZEthCycPAS12-18 ZЕthCycPAS HRESAEthOfl6 CapZCycPAS12-18 ZCycPAS HRESPAS6 AZOflEthCyc12-18 OflEthCyc HRESAPAS6 CapZOflEthCyc12-18 OflEthCyc

Продолжительность общего курса лечения больных ЛУ/МЛУ ТБ Вариант ЛУ Объем поражения легких ТБ Плановая продолжительность курса ХТ в месяцахв дозах* МЛУ (H+R _+) В пределах 1 сегмента В пределах 1 доли Более 1 доли Значительная ЛУ (H/R) В пределах 1 сегмента В пределах 1 доли Более 1 доли * - должное число доз составляло 26 в месяц. При проведении радикального хирургического лечения – продолжительность ОКЛ уменьшается на 3 месяца. Вопрос о хирургическом лечении рассматривался при взятии больного на курс ХТ и при ежеквартальной оценке эффективности лечения (на КЭК по ЛУ ТБ).

Среди взятых на курс ХТ, больные с МЛУ составляли 65%

Оценка результатов и дефиниции При оценке результатов лечения учитывалось: негативация ММ, абациллирование по посеву, закрытие полостей распада (рентгено- томографическое обследование) Оценка результатов проводилась: 1. по окончанию интенсивной фазы (ИФ) – 3-6 месяцев после прекращения бацилловыделения по посеву и ММ, 2. по завершению полного курса химиотерапии – месяца. 3. Отдаленные результаты – через 3 -5 лет ДН.

Эффективность лечения по завершению полного курса химиотерапии (по исходам) у всех больных I группы (%)

Эффективность курса ХТ по прекращению бактериовыделения и закрытию полостей распада у различных категорий пациентов I группы.

Кроме социальной характеристики (комплаентности пациентов) эффективность лечения зависела от: Объема поражения легочной ткани - при ТБ поражении, выходящем за пределы доли легкого, показатели эффективности лечения достоверно хуже, чем при поражении в пределах одного сегмента или одной доли Количества принятых доз на ОКЛ - э ффективность лечения резко снижается при приеме менее 70% доз Избыточное лечение – прием 120% и более доз никак не влияет на результаты лечения ЛУ/МЛУ ТБ, но приводит к увеличению стоимости курса ХТ и может способствовать появлению поздних побочных эффектов ХТ.

Зависимость эффективности курса лечения болных ЛУ/МЛУ ТБ (%) от количества принятых доз на ОКЛ Количество принятых доз ХТ (в % от плана) Количество принятых доз ХТ (в % от плана) Эффективность лечения Эффективность лечения

Не оказывает существенного влияния на конечный результат лечения ЛУ/МЛУ ТБ: пол и возраст пациентов, исходный профиль ЛУ, если удается подобрать 5-6 АБП к которым сохранена ЛЧ это свидетельство того, что при правильном индивидуальном подборе терапии с учетом ТЛЧ высокая эффективность отмечается даже при сочетании ЛУ\МЛУ МБТ с ЛУ к отдельным препаратам «резерва».

Абсолютное большинство побочных реакций ликвидировано с помощью медикаментозной коррекции и изменения режима приема АБП. За период гг., только 3 (0,6%) пациента из 466, были сняты с курса лечения из-за побочных реакций. Таким образом, побочные эффекты не оказывают существенного влияния на эффективность ХТ, или это влияние минимально, при правильном отборе пациентов, опыте врачей и достаточном наборе лекарственных средств для ликвидации ПЭ АБТ ЛУ/МЛУ ТБ. Побочные эффекты на препараты резерва

Анализ причин недостаточной эффективности лечения в общей группе больных ЛУ ТБ Несмотря на тщательный отбор пациентов, наиболее частой причиной неэффективности лечения было досрочное прекращение или снятие с курса ХТ -19,39%. Вторая по значимости причина расширение спектра ЛУ на АБП 2 ряда - 7,1%.

Причин роста ЛУ МБТ к препаратам резерва в популяции может быть только две: За счет амплификации (приобретение ЛУ) МБТ на курсе лечения препаратами резерва За счет экзогенного заражения пациентов при контакте с больными с ЛУ/МЛУ, неэффективно лечеными, нарушающими эпидемиологический режим.

Диаграмма ЛУ к препаратам резерва (%) в общей популяции больных и среди взятых на курс ХТ ЛУ ТБ

Таким образом, амплификация не является причиной роста ЛУ к препаратам резерва в г.Новокузнецке. Следовательно, причиной роста ЛУ к препаратам резерва, в г.Новокузнецке является экзогенное заражение от пациентов, ранее бессистемно получавших АБП резерва в других ПТД региона или мигранты из других территорий РФ и СНГ

Почему важна строгая методология отбора пациентов на курс ХТ препаратами резерва? Экономические проблемы- стоимость полного курса лечения МЛУ ТБ от 220 до 800 тысяч рублей… Проблема длительности курса ХТ, побочных эффектов, комплаентности больных: даже самые режимные больные, по нашим данным в 5,1% случаев отрываются от лечения в конце курса месячной ХТ.

Сложная с морально-этических и правовых аспектов проблема не взятия на курс лечения препаратами резерва Основные причины отказа в лечении препаратами резерва и назначения симптоматической терапии: 1.66% - пропуски, отрывы от лечения на предыдущих этапах (злоупотребляли алкоголем – 35%, наркотиками – 33%) 2. Отказались от лечения – 2% 3. ЛУ к АБП 2 ряда – 3% 4. Тяжелая сопутствующая патология – 10% 5. Распространенный ТБ (срок дожития меньше продолжительности курса) – 19%

Медико социальный портрет пациентов, не получавших ХТ препаратами резерва Самый важный момент - отношение больных к лечению: Первый курс ХТ получали только 16 %, Два – 16%, Три – 34%, Более трех – 34%. Исход предыдущего курса был неэффективным у 56%, отрыв от лечения – 26%. 84%

Таким образом: Взятие таких больных на курс длительной ХТ препаратами резерва не только бессмысленно, поскольку отрыв от лечения фактически запрограммирован медико-социальными факторами, но и вредно, поскольку в результате отрывов происходит амплификация и формирование суперустойчивого (XDR) ТБ. У этой когорты пациентов «основным заболеванием» является не туберкулез, а социальная дезадаптированность (алкоголизм,наркомания и связанные с ними проблемы).

Исходы курсов ХТ Число больных Клиническое излечение Средняя продолжи- тельность лечения (мес.) Абс.% Эффективен ,97*16,5 Отрыв поздний ,0010,2 Отрыв ранний ,53*3,9 Снят с курса ХТ 81 12,50*2,0 Отсроченные результаты лечения у больных ЛУ ТБ (1 группа). Достижение клинического излечения у пациентов ЛУ/МЛУ ТБ с разными исходами курса ХТ

Отдаленные результаты ДН, не получавших лечения препаратами резерва. Среди 188 больных, не получавших лечение судьба которых отслежена на протяжении 5 лет: умерли 94 (50,0%), из них 89 - погибли от прогрессирования ТБ, причем 53,9% умерли в течение 1 года, 24,7% - в течение 2 года, 10,1% прожили более 2 лет, 10% больных выбыли в ФСИН или в другие территории РФ, Остальные пациенты (40%) продолжали наблюдаться: 32,98% - с хроническим ТБ (2 гр. ДУ), 7,45% – с клиническим излечением( самоизлечение) - 3 гр. ДУ. Привлечь к лечению всех больных невозможно из-за их нережимности, ограниченности ресурсов, отсутствия условий для принудительной изоляции и контролируемого лечения.

Анализ отдаленных результатов ДН, не получавших лечения препаратами резерва. Средний срок дожития у больных, не получавших лечения составил 1060 месяцев (11,3 месяца на 1 пациента). Продолжительность наблюдения по 2 группе ДУ с бактериовыделением (постоянным или периодически рецидивирующим) составила (на момент подведения итогов работы) 1589,4 месяцев, в среднем 25,6 месяцев на одного больного с ЛУ/МЛУ ТБ.

В течение жизни каждый 10 из них может заболеть ЛУ/ МЛУ ТБ. А при ВИЧ-инфицировании – каждый 10 заболеет в течение года. Исходя из эпидемиологических исследований ВОЗ (один бактериовыделитель в течение года может заразить минимум 10 человек) - в Новокузнецке ежегодно инфицируется ЛУ/МЛУ МБТ не менее 1500 человек, нередко это дети и подростки.

Выводы: Существующая система организации противотуберкулезных мероприятий в РФ не позволяет осуществить контроль над ТБ, он приобретает новое качество – «эпидемии ЛУ ТБ». Имеется большое количество больных МЛУ ТБ, которым лечение препаратами резерва не может быть проведено по различным причинам, основные из которых – социальные (БОМЖ, мигранты, наркоманы, алкоголики и др.). В РФ наряду с известными во всем мире причинами формирования ЛУ – нережимность больного, врачебные ошибки, отсутствие адекватного административного контроля, появилась новая проблема – экзогенное заражение ЛУ ТБ. Используемая в г.Новокузнецке методология отбора и удержания на курсе ХТ больных позволяет предотвратить амплификацию к препаратам резерва.

Выводы: Неправильное использование препаратов резерва приводит к увеличению контингента больных с суперустойчивым (XDR) ТБ. В программах по контролю над ТБ должны быть предусмотрены жесткие меры по ограничению распространению ЛУ ТБ: –Ограничение центров по лечению ЛУ ТБ. –Использование в этих центрах строгой методологии отбора, контроля за лечением, профилактики побочных эффектов и отрывов. –Организация социальной помощи и защиты больных ТБ и их семей. –Создание стационаров закрытого типа для принудительной изоляции и лечения пациентов, представляющих угрозу для окружающих

Для контроля над эпидемией ЛУ ТБ необходимы эффективно действующие административно- организационные мероприятия, включающие: обучение медицинского персонала, четкое и неукоснительное соблюдение всех рекомендаций по работе с больными ЛУ ТБ, обеспечение преемственности между стационарным и амбулаторным этапом, между отдельными лечебными учреждениями и службами (пенитенциарный и гражданский сектор, социальная помощь и т.д.) Выводы:

Список литературы по теме: «Изучение результатов организации лечебно-диагностического процесса во фтизиопульмонологии на основе алгоритмов действий врача» Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК 1.Ханин, А.Л. Организация и результаты лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом в крупном промышленном центре Сибири / А.Л. Ханин, С.А. Долгих, И.Б. Викторова // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, – 4. – С Долгих, С.А. Организационные, медико-социальные и эпидемиологические аспекты наблюдения за больными с хроническим лекарственно-устойчивым туберкулезом / С.А. Долгих, А.Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – – 6 ( 3.Свистельник, А.В. Некоторые проблемы информационного обеспечения и подготовки кадров для противотуберкулезной службы / А.В. Свистельник, Д.В. Степанов, А.Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – – 12 ( Д.В. Степанов, А.Л. Ханин 4.Ханин, А.Л. Эпидемиологические аспекты наблюдения за больными с хроническим лекарственно-устойчивым туберкулезом / А.Л. Ханин, С.А. Долгих // Бюллетень Сибирской медицины. – Томск, – 3. 5.Ханин, А.Л. Проблемы болезней органов дыхания и возможные пути их решения на уровне муниципального здравоохранения / А.Л. Ханин, Т.И. Чернушенко // Пульмонология. – М., С Ханин, А.Л. Распространенность респираторных симптомов и возможности выявления хронической обструктивной болезни легких в шахтерском городе Кузбасса / А.Л. Ханин, Т.И. Чернушенко, Г.В. Морозова // Пульмонология. – М., С Три случая Лангергасо - клеточного гистиоцитоза легких / А.Л. Ханин, И.Б. Викторова, В.И. Головнин, Л.П. Николаева // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, С Ханин, А.Л. Распространенность курения в различных возрастных и гендерных группах шахтерского города Западной Сибири / А.Л. Ханин, Т.И. Чернушенко // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, – 3. – С Свистельник, А.В. Некоторые аспекты информационного обеспечения и подготовки кадров для противотуберкулезной службы / А.В. Свистельник, Д.В. Степанов, А.Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – – 6 (

Учебные пособия, методические рекомендации, диссертации: Викторова И.Б., диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Диссеминированные заболевания легких: клиника, диагностика, врачебная тактика», г. Томск, 2005 г.-27 с. Долгих С.А.., диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Организация лечения и диспансерного наблюдения, больных лекарственно- устойчивыми формами туберкулеза», Екатиренбург,2012 г.- 23 с. 1. Викторова И.Б., Ханин А.Л. Алгоритм действий врача при диссеминированных заболеваниях легких: руководство для врачей. – Новокузнецк, – 170 с. 2. Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза: метод. рекомендации для врачей-фтизиатров / Б.А. Карпинский, И.Б. Викторова, С.П. Слугин, С.А. Долгих. – Новокузнецк, – 36 с. 3.Ханин, А.Л. Пневмония (этиология, патогенез, диагностика и лечение): учебное пособие, издание второе / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, – 48 с. 4.Ханин, А.Л. Алгоритм оказания неотложной помощи больным с астматическим статусом: учебное пособие / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, – 77 с. 5.Ханин, А.Л. Хроническая обструктивная болезнь легких: руководство для врачей, издание второе, переработанное / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, – 103 с. 6.Ханин, А.Л. Бронхиальная астма (этиопатогенез, морфология, клиника, диагностика, лечение): руководство для врачей, издание второе переработанное / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, – 101 с. 7.Ханин, А.Л. Популин в комплексном лечении больных туберкулезом легких: учебно-методическое пособие для врачей / А.Л. Ханин, И.Б. Викторова. - Новокузнецк, с. 8. Алгоритм отбора и лечение больных лекарственно-устойчивым туберкулезом с применением противотуберкулезных препаратов резерва: учебно-методическое пособие / С.А. Долгих, А.Л. Ханин, И.Б. Викторова и др. – Новокузнецк, – 27 с. 9.Ханин, А.Л. Медицинские технологии сестринского процесса в противотуберкулезной больнице: учебное пособие, утверждено УМО/Я. Атагулян, О.Н. Веригина. - Новокузнецк, с. 10.Свистельник, А.В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: ключевые факторы эпидемиологии туберкулеза в Сибири: учебно-методическое пособие для врачей / А.В. Свистельник, А.Л. Ханин. – Новокузнецк, – 24 с. 11.Свистельник, А.В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: процессы: учебно- методическое пособие для врачей / А.В. Свистельник, А.Л. Ханин. – Новокузнецк, – 27 с. 12.Ханин, А.Л. Курс избранных лекций для сертификационного цикла по пульмонологии: электронное издание / А.Л. Ханин, А.А. Варин, И.Б. Викторова. - Новокузнецк, Гаравская И.П., Чернушенко Т.И. Табакокурение: методическое пособие для медицинских работников и пациентов/ под ред. А.Л. Ханина. – Москва, с.

Публикации в зарубежных изданиях: 1. Dynamics of primary drug resistance in Novokuznetsk / I.B. Viktorova, S.A. Dolgikh, A.L. Khanin et al. //Abstracts of 16th Annual Congress of European Respiratory Society. – Munich (Germany), – 11s. – E Medical and social status of «hopeless» drug resistant TB cases / A.L. Khanin, I.B. Viktorova, S.A. Dolgikh et al. //Abstracts of 17th Annual Congress of European Respiratory Society. – Stockholm (Sweden), – 701s. – E Drug resistant TB treatment outcomes in Novokuznetsk / A.L. Khanin, I.B. Viktorova, S.A. Dolgikh et al. //Abstracts of 17th Annual Congress of European Respiratory Society. – Stockholm (Sweden), – 442s. – E Viktorova, I. Transbronchial lung biopsy in the diagnosis of diffuse lung diseases/ I. Viktorova, A. Khanin, Y. Kulikov // Abstracts of 12th European Respiratory Society Annual Congress. – Stockholm p Transbronchial lung biopsy and high resolution computed tomography in the diagnosis of diffuse lung diseases/ I.B. Viktorova, A.L. Khanin, Y.V. Kulikov et al.// Abstracts of 3-rd Congress of IUATLD, Europe Region. - Moscow. – Р. 278, публикаций в других изданиях Материал представлен в 7 докладах на Конгрессах EES и РРО, 13 докладах на конференциях, форумах и симпозиумах разного уровня.

Благодарю за внимание Здоровья Вам! Дорога к познанию, как и дорога к храму вечная потребность человека!