Ханты-Мансийская государственная медицинская академия курс реанимации, интенсивной терапии и экстремальной медицины ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТА «ЦИТОФЛАВИН» ПРИ ОСТРОЙ ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ НА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Яцинюк Борис Борисович заведующий курсом, главный токсиколог ДЗ ХМАО-Югры, член коллегии Минздрава РФ по специальности «токсикология», заслуженный работник науки и образования, кандидат медицинских наук, доцент

Широкое использование различных лекарственных препаратов, химических веществ наличие токсических эффектов, бесконтрольное и неправильное их применение при самолечении, стрессовые ситуации, приводящие к суицидальным попыткам, распространенность употребления наркотических средств и психотропных веществ – эти и другие факторы становятся причиной острых отравлений химической этиологии. Р.А. Хальфин, 2008; Ю.Н. Остапенко, 2010; Л.И. Маркова и соавт., 2010; Г.А. Барышникова, 2013; C. Ranniger, 2007; M. Janion et al., 2010; V. Cohen et al., 2011; M. R. Cummins et al., 2013 Острые химические отравления находятся на 3-4-м месте по общему числу случаев и на 1-м месте – по абсолютному числу смертельных исходов, превышая данный показатель в 2 и 3 раза для новообразований и инфаркта миокарда и на 13% для цереброваскулярных заболеваний. Б.А. Курляндский, 2007

34-й Европейский конгресс клинических токсикологов, Брюссель, мая 2014 г. Nevada, USA,October 7-9, 2013 г. 4-й всероссийский съезд токсикологов, 2013 г., г. Москва Томас Зилкер, Мюнхен, Германия; Люис Гольдфранк, Нью-Йорк, США Ник Бэйтман, Эдинбург, Великобритания; Е.А. Лужников; Б.А. Курляндский; Г.Н. Суходолова; К.М. Брусин Майкла Гринберга Филадельфия, США

Некоторые вопросы которые необходимо решить в направлениях медикаментозной терапии острой химической травмы Поиск новых средств специфической фармакокоррекции, уточнение показаний к назначению, доз антидотов при различных степенях тяжести, скорости введения препарата на догоспитальном и госпитальном этапах оказания помощи Внедрение Российской ассоциацией клинических токсикологов федеральных клинических рекомендациям по лечению острых отравлений химической этиологии (2014 г) Оптимизация компонентов интенсивной терапии с целью уменьшения осложнений и летальных исходов

Извлечение литературных данных

Тенденции последнего времени резкое увеличение количества больных с острыми отравлениями препаратами действующими на ЦНС большое количество нейрометаболических препаратов, рекомендованных для лечения ОЦН различного генеза желание применить как можно больше этих препаратов в как можно более ранние сроки

Цитофлавин включен в общепрофильную и специализированную (реанимационную) укладку для оказания скорой медицинской помощи Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 7 августа 2013 г. N 549 н "Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи"

Цель исследования анализ динамики острой химической травмы в ХМАО-Югре в гг. обоснование использования препарата Цитофлавин при острой химической травме нейролептиками, препаратами обладающими противоэпилептической и противосудорожной активностью уточнение механизмов повреждения ЦНС, нарушения КОС и дополнения в патогенетической терапии острой химической травмы нейролептиками, препаратами обладающими противоэпилептической и противосудорожной активностью возможная оптимизация компонентов интенсивной терапии путем использования препарата Цитофлавин в ранние сроки острой химической травмы

Механизмы, определяющие тяжесть поражения ЦНС при острых отравлениях Специфические – вызывают срыв центральной регуляции систем жизнеобеспечения (дыхательной, сердечно-сосудистой) Неспецифические (гипоксия, эндотоксикоз, нарушения КОС) Формирование глубокой дисфункции ЦНС, острой церебральной недостаточности

Группа больных с отравлением атипичными нейролептиками (азалептин) n=17 Контрольная группа n=17 Группа больных с отравлением препаратами обладающими противоэпилептической и противосудорожной активностью Лирика (Прегабалин) n=6 Дизайн исследования Исследуемые острые отравления психотропными препаратами (отравления средней степени тяжести) Эпидемиологический анализ Т42 Противосудорожными, седативными и снотворными и противопаркинсоническими Т43 Психотропными средствами Приложение N 6 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 января 2002 г. N 9 Форма N 64 Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 января 2002 г. N 9 Годовая ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ Клинические проявления острых отравлений оценивали по Е.А. Лужникову (2012) Нарушения кислотно-основного состояния (рС02, рН, Н2С03, NaHC03) по Б.Д. Зислин (2006)

увеличение числа острых отравлений в 2013 г. по отношению к 2007 г. на 30,2%

уменьшение числа острых отравлений в 2013 г. по отношению к 2007 г. на 8,5% увеличение числа острых отравлений в 2013 г. по отношению к 2007 г. на 19,3%

Случайные Преднам-е Динамика структуры острых химических отравлений в зависимости от причин показывает преобладание преднамеренных отравлений

В слайде представлены данные в абсолютном числе отравлений и % острых отравлений в структуре 7,4% 10,0%8,8%10,1% 19,1% 14,0%

Лекарственные Наркотические Алкоголь В слайде представлены данные в абсолютном числе отравлений и % острых отравлений алкоголем в структуре 55,5%55,8% 54,6%56,0% 44,3% 53,0%

обоснование использования препарата Цитофлавин при острой химической травме цитофлавин является комбинированным препаратом, в состав которого входят: инозин (200 мг) - ускоряет скорость анаэробного гликолиза и одновременно служит миметиком рецепторов пуринергических систем янтарная кислота (1000 мг) - субстрат цикла Кребса. Способна окисляться несколькими путями (оксидазным и дегидрогеназным), при которых образуется энергия АТФ. Через янтарный полуальдегид трансформируется в ГАМК рибофлавин (20 мг) - обеспечивает протекание реакций, регулируемых флавиновыми коферментами (такими как глютатион-редуктаза, глютарил-КоА-дегидрогеназа, саркозиндегидрогеназа, НАДН-дегидрогеназа, монооксигеназы, сукцинатдегидрогеназа и другие), которые участвуют в окислительно-восстановительных процессах никотинамид (100 мг) - прекурсор коферментов дегидрогеназ (НАД+ и НАДФ+) N-метилглюкамин (1650 мг) трансмембранный переносчик янтарной кислоты

Цитофлавин при респираторном ацидозе и нарушении функции ЦНС назначение цитофлавина снижает концентрацию лактата поддерживает сократительные свойства миокарда Таким образом, одним из вероятных механизмов действия Цитофлавина при респираторном ацидозе является поддержание окислительного фосфорилирования ( противо гипоксическое, антиоксидантное ). Необходимо отметить, что при любой форме гипоксии (нарушение внешнего дыхания, изменении тканевого дыхания, гемолизе, отравлениях) реакции промежуточного обмена замедляются. Зоны некробиоза

Клинические проявления отравления Показатели Азалептин (n=17) Прегабалин ( n=6) Клинические проявления отравления средней степени тяжести Уровень нарушения сознания – оглушение 100%, бронхорея 96%, тахикардия 100%, миоклонус 20%, тошнота, рвота 8%, судороги 12%. Уровень нарушения сознания – оглушение 100%, коллапс 2%, тахикардия 5%, брадикардия 2%, нарушение зрения 9%, миоклонус 37%, тошнота, рвота 18%, судороги 30%. доза при отравлении мг 35,8 (10 – 96) мг/кг Анализ уровня рС02, рН, Н2С03, NaHC03 Компенсированный газовый ацидоз 100%

Выявленные нарушения кислотно-щелочного равновесия У 96% больных в двух группах зарегистрирован респираторный ацидоз который характеризовался гиперкапнией (повышением рС02 крови более 45 мм рт.ст.) рН крови при этом была в пределах 7,38-7,35 отмечалось изменение компонентов гидрокарбонатной буферной системы (Н2С03 и NaHC03). Однако соотношение [H2C03]/[NaHC03] сохранялось в диапазоне нормы (20/1)

Концепция рациональной нейрометаболической терапии при данных нозологических формах острых отравлений 1 этап – восстановление процессов доставки кислорода к тканям 2 этап – назначение комбинированных антигипоксантов сразу после обеспечения адекватной доставки кислорода: (цитофлавин) 3 этап – назначение ноотропных средств при появлении признаков пробуждения – клинических и (или) электроэнцефалографических: (в/в церебролизин 10 мл или пирацетам 20 мл) 4 этап – назначение вазоактивных препаратов с учётом особенностей действия токсиканта на ауто регуляцию мозгового кровотока: при гиперперфузии – без дополнительных назначений, при гипоперфузии – нимотоп (300 мг/кг), кавинтон (10 мл) С.А. Васильев, 2013

Возможная базовая схема назначения Цитофлавина В качестве растворителя для Цитофлавина следует использовать изотонические растворы глюкозы – 250 мл (или ацесоль), т.к. ацидоз (в том числе и респираторный + транзиторная гиперкалиемия гипокалиемия) чаще всего сопровождается гипернатриемией. Рекомендованной дозой может быть – мл Цитофлавина. Тиамин (100 мг), Пиридоксин (100 мг) ( способствуют быстрому декорбоксилированию ПВК ). Снижение рН на 0,1 увеличивает калий плазмы от 0,4 до 1,2 мэкв/л Использование данной комбинации позволяет избежать полипрагмазии.

Выводы Цитофлавин оказывает метаболотропное действие. Использование Цитофлавина, при данных нозологических формах острой экзогенной интоксикации, учитывая патогенез острых отравлений (нарушение функции ЦНС, нарушения кислотно- основного состояния, снижение сократительной способности миокарда) является выгодным для поддержания метаболизма в ЦНС, миокарде и его можно рекомендовать начиная с этапа СМП (NB – рО2 арт (напряжение кислорода) ниже 60 mmHg). Оптимальными условиями лечебного действия препарата является улучшение функции ЦНС и профилактика осложнений при ацидозе. Направленное действие препарата будет эффективно при проведении антидотной терапии (другие нозологические формы отравлений)

Спасибо за внимание!