Опухоли надпочечников ҚР ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РК КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра: Хирургические болезни 1 Выполнил: Орынбасар Н.Т. Проверял: Гусейнов С.К. Группа: Факультет общей медицины и стоматологии Караганда, 2014 год

ПЛАН РАБОТЫ : ВВЕДЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ОСНОВНОЙ РАЗДЕЛ ОСНОВНОЙ РАЗДЕЛ Этиология и патогенез Этиология и патогенез Классификация Классификация Клиника Клиника Диагностика и дифференциальный диагноз Диагностика и дифференциальный диагноз Лечение Лечение ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ Опухоли надпочечников – доброкачественные или злокачественные очаговые разрастания клеток надпочечников. Могут исходить из коркового или мозгового слоев, иметь разную гистологическую, морфологическую структуру и клинические проявления. Чаще проявляют себя приступообразно в виде адреналовых кризов : дрожание мышц, повышение АД, тахикардия, возбуждение, чувство страха смерти, боли в животе и груди, обильное отделение мочи. В дальнейшем возможно развитие сахарного диабета, нарушений работы почек, нарушение половых функций. Лечение всегда оперативное.

Надпочечники – сложные по гистологическому строению и гормональной функции эндокринные железы, образуемые двумя различными в морфологическом и эмбриологическом отношении слоями – наружным, корковым и внутренним, мозговым.

минералокортикоиды, участвующие в водно-солевом обмене (альдостерон, 18- окси кортикостерон, дезокси кортикостерон); глюкокортикоиды, участвующие в белково- углеводном обмене (кортикостерон, кортизон, 11- дегидрокортикостерон, 11- дезоксикортизол); андростероиды, обусловливающие развитие вторичных половых признаков по женскому (феминизация) или мужскому (вирилизация) типам (эстрогены, андрогены и прогестерон в небольших количествах). Корой надпочечников синтезируются различные стероидные гормоны:

Внутренним, мозговым слоем надпочечников вырабатываются катехоламины: дофамин норадреналин и адреналин, служащие нейромедиаторами, передающими нервные импульсы, и влияющие на обменные процессы. При развитии опухолей надпочечников эндокринная патология определяется поражением того или иного слоя желез и особенностями действия избыточно секретируемого гормона.

Классификация опухолей надпочечников По локализации новообразования надпочечников делятся на две большие группы, принципиально отличающиеся друг от друга: опухоли коры надпочечников и опухоли мозгового вещества надпочечников. Опухоли наружного кортикального слоя надпочечников - альдостерома, кортикостерома, кортикоэстрома, андростерома и смешанные формы – наблюдаются достаточно редко. Из внутреннего мозгового слоя надпочечников исходят опухоли хромаффинной или нервной ткани: феохромоцитома (развивается чаще) и ганглионеврома.

Опухоли надпочечников, исходящие из мозгового и коркового слоя, могут быть доброкачественными или злокачественными. Доброкачественные новообразования надпочечников, как правило, небольших размеров, без выраженных клинических проявлений и являются случайными находками при обследовании. При злокачественных опухолях надпочечников наблюдается быстрое увеличение размеров новообразований и выраженные симптомы интоксикации. Встречаются первичные злокачественные опухоли надпочечников, исходящие из собственных элементов органа, и вторичные, метастазирующие из других локализаций.

Кроме того, первичные опухоли надпочечников могут быть гормонально- неактивными (инциденталомы или «клинически немые» опухоли) или продуцирующими в избытке какой-либо гормон надпочечника, т. е. гормонально-активными.гормонально- неактивными

Гормонально-неактивные новообразования надпочечников чаще доброкачественны (липома, фиброма, миома), с одинаковой частотой развиваются у женщин и мужчин любых возрастных групп, обычно сопутствуют течению ожирения, гипертензии, сахарного диабета. Реже встречаются злокачественные гормонально-неактивные опухоли надпочечников (меланома, тератома, пирогенный рак).ожирения сахарного диабета Гормонально-активными опухолями коркового слоя надпочечников являются альдостерома, андростерома, кортикоэстрома и кортикостерома; мозгового слоя – феохромоцитома.

По патофизиологическому критерию опухоли надпочечников подразделяются на : вызывающие нарушения водно-солевого обмена – альдостеромы; вызывающие метаболические нарушения – кортикостеромы; новообразования, оказывающие маскулинизирующее действие – андростеромы; новообразования, оказывающие феминизирующее действие – кортикоэстромы; новообразования со смешанной обменно-вириальной симптоматикой – кортикоандростеромы. Наибольшее клиническое значение имеют гормоносекретирующие опухоли надпочечников.

Гормонально - активные опухоли надпочечников Альдостерома – продуцирующая альдостерон опухоль надпочечников, исходящая из клубочковой зоны коры и вызывающая развитие первичного альдостеронизма (синдрома Конна). Альдостерон осуществляет в организме регуляцию минерально-солевого обмена. Избыток альдостерона вызывает гипертензию, мышечную слабость, алкалоз (ощелачивание крови и тканей) и гипокалиемию. Альдостеромы могут быть одиночными (в 70-90% случаев) и множественными (10-15%), одно- или двусторонними. Злокачественные альдостеромы встречаются у 2-4% пациентов.

Глюкостерома (кортикостерома) – продуцирующая глюкокортикоиды опухоль надпочечников, исходящая из пучковой зоны коры и вызывающая развитие синдрома Иценко- Кушинга (ожирения, артериальной гипертензии, раннего полового созревания у детей и раннего угасания половой функции у взрослых). Кортикостеромы могут иметь доброкачественное течение (аденомы) и злокачественное (аденокарциномы, кортикобластомы). Кортикостеромы – самые распространенные опухоли коры надпочечников.синдрома Иценко- Кушинга

Кортикоэстерома – продуцирующая эстрогены опухоль надпочечников, исходящая из пучковой и сетчатой зон коры и вызывающая развитие эстроген-генитального синдрома (феминизации и половой слабости у мужчин). Развивается редко, обычно у молодых мужчин, чаще носит злокачественный характер и выраженный экспансивный рост.

Андростерома – продуцирующая андрогены опухоль надпочечников, исходящая их сетчатой зоны коры или эктопической надпочечниковой ткани (забрюшинной жировой клетчатки, яичников, широкой связки матки, семенных канатиков и др.) и вызывающая развитие андроген-генитального синдрома (раннего полового созревания у мальчиков, псевдогермафродитизма у девочек, симптомов вирилизации у женщин). В половине случаев андростеромы злокачественны, метастазируют в легкие, печень, забрюшинные лимфоузлы. У женщин развивается в 2 раза чаще, обычно в возрастном диапазоне от 20 до 40 лет. Андростеромы являются редкой патологией и составляют от 1 до 3% всех опухолей.псевдогермафродитизма

Феохромоцитома – продуцирующая катехоламины опухоль надпочечников, исходящая из хромаффинных клеток мозговой ткани надпочечников (в 90%) или нейроэндокринной системы (симпатических сплетений и ганглиев, солнечного сплетения и т. д.) и сопровождающаяся вегетативными кризами. Морфологически чаще феохромоцитома носит доброкачественное течение, ее озлокачествление наблюдается у 10% пациентов, обычно с вне надпочечниковой локализацией опухоли. Феохромоцитома встречается у женщин несколько чаще, преимущественно в возрасте от 30 до 50 лет. 10 % данного вида опухолей надпочечников носят семейный характер.

Симптомы опухолей надпочечников Альдостеромы проявляются тремя группами симптомов: сердечно-сосудистыми, почечными и нервно-мышечными. Отмечаются стойкая артериальная гипертензия, не поддающаяся гипотензивной терапии, головные боли, одышка, перебои в сердце, гипертрофия, а затем дистрофия миокарда. Стойкая гипертензия приводит к изменениям глазного дна (от ангиоспазма до ретинопатии, кровоизлияниям, дегенеративным изменениям и отеку диска зрительного нерва). При резком выбросе альдостерона может развиваться криз, проявляющийся рвотой, сильнейшей головной болью, резкой миопатией, поверхностными дыхательными движениями, нарушением зрения, возможно - развитием вялого паралича или приступа тетании. Осложнениями криза могут служить острая коронарная недостаточность, инсульт.

Почечные симптомы альдостеромы развиваются при резко выраженной гипокалиемии: появляются жажда, полиурия, никтурия, щелочная реакция мочи. Нервно-мышечные проявления альдостеромы: мышечная слабость различной степени выраженности, парестезии и судороги - обусловлены гипокалиемией, развитием внутриклеточного ацидоза и дистрофией мышечной и нервной ткани. Бессимптомное течение альдостеромы встречается у 6-10 % пациентов с данным видом опухолей надпочечников.

Клиника кортикостеромы соответствует проявлениям гиперкортицизма (синдрома Иценко-Кушинга). Развивается ожирение по кушингоидному типу, гипертензия, головная боль, повышенная мышечная слабость и утомляемость, стероидный диабет, половая дисфункция. На животе, молочных железах, внутренних поверхностях бедер отмечается появление стрий и петехиальных кровоизлияний. У мужчин развиваются признаки феминизации - гинекомастия, гипоплазия яичек, снижение потенции; у женщин, напротив, признаки вирилизации – мужской тип оволосения, понижение тембра голоса, гипертрофия клитора. Развивающийся остеопороз служит причиной компрессионного перелома тел позвонков. У четверти пациентов с данной опухолью надпочечников выявляется пиелонефрит и мочекаменная болезнь. Нередко отмечается нарушение психических функций: депрессия или возбуждение.

Проявления кортикоэстеромы у девочек связаны с ускорением физического и полового развития (увеличением наружных половых органов и молочных желез, оволосением лобка, ускорением роста и преждевременным созреванием скелета, влагалищными кровотечениями), у мальчиков – с задержкой полового развития. У взрослых мужчин развиваются признаки феминизации – двусторонняя гинекомастия, атрофия полового члена и яичек, отсутствие роста волос на лице, высокий тембр голоса, распределение жировых отложений на теле по женскому типу, олигоспермия, снижение или утрата потенции. У пациенток-женщин эта опухоль надпочечников симптоматически никак себя не проявляет и сопровождается только увеличением концентрации в крови эстрогенов. Чисто феминизирующие опухоли надпочечников довольно редки, чаще они носят смешанный характер.

Андростеромы, характеризующиеся избыточной продукцией андрогенов опухолевыми клетками (тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона и др.), вызывают развитие анаболического и вирильного синдромов. При андростероме у детей отмечается ускоренное физическое и половое развитие – быстрый рост и мышечное развитие, огрубение тембра голоса, появление угревой сыпи на туловище и лице. При развитии андростеромы у женщин появляются признаки вирилизации – прекращение менструаций, гирсутизм, снижение тембра голоса, гипотрофия матки и молочных желез, гипертрофия клитора, уменьшение подкожно- жирового слоя, повышение либидо. У мужчин проявления вирилизма выражены меньше, поэтому эти опухоли надпочечников часто являются случайными находками. Возможна секреция андростеромой и глюкокортикоидов, что проявляется клиникой гиперкортицизма.угревой сыпигирсутизм

Развитие феохромоцитомы сопровождается опасными гемодинамическими нарушениями и может протекать в трех формах: пароксизмальной, постоянной и смешанной. Течение наиболее частой пароксизмальной формы (от 35 до 85%) проявляется внезапной, чрезмерно высокой артериальной гипертензией (до 300 и выше мм рт. ст.) с головокружением, головной болью, мраморностью или бледностью кожных покровов, сердцебиением, потливостью, загрудинными болями, рвотой, дрожью, чувством паники, полиурией, подъемом температуры тела. Приступ пароксизма провоцируется физическим напряжением, пальпацией опухоли, обильной едой, алкоголем, мочеиспусканием, стрессовыми ситуациями (травмами, операцией, родами и др.). Пароксизмальный криз может длиться до нескольких часов, повторяемость кризов – от 1 в течение нескольких месяцев до нескольких в день. Криз прекращается быстро и внезапно, артериальное давление приходит к исходной величине, бледность сменяется покраснением кожных покровов, наблюдаются обильное потоотделение и секреция слюны.головокружением

При постоянной форме феохромоцитомы отмечается стойко повышенное артериальное давление. При смешанной форме данной опухоли надпочечников феохромоцитомные кризы развиваются на фоне постоянной артериальной гипертензии.

Осложнения опухолей надпочечников Среди осложнений доброкачественных опухолей надпочечников встречается их малигнизация. Злокачественные опухоли надпочечников метастазируют в легкие, печень, кости.легкиепечень При тяжелом течении феохромоцитомный криз осложняется катехоламиновым шоком – неуправляемой гемодинамикой, беспорядочной сменой высоких и низких показателей АД, не поддающихся консервативной терапии. Катехоламиновый шок развивается в 10% случаев, чаще у пациентов детского возраста.

Диагностика опухолей надпочечников Современная эндокринология располагает такими методами диагностики, которые не только позволяют диагностировать опухоли надпочечника, но и устанавливать их вид и локализацию. Функциональная активность опухолей надпочечников определяется по содержанию в суточной моче альдостерона, свободного кортизола, катехоламинов, гомованилиновой и ванилилминдальной кислоты.эндокринологиякортизолакатехоламинов При подозрении на феохромоцитому и кризовых подъемах АД мочу и кровь на катехоламины забирают сразу после приступа или во время него.

Специальные пробы при опухолях надпочечников предусматривают забор крови на гормоны до и после приема лекарств (проба с каптоприлом и др.) или измерение АД до и после приема препаратов (пробы с клофелином, тирамином итропафеном). Гормональную активность опухоли надпочечников можно оценить, используя селективную надпочечниковую флебографию – рентгенконтрастную катетеризацию надпочечниковых вен с последующим забором крови и определением в ней уровня гормонов. Исследование противопоказано при феохромоцитоме, т. к. может спровоцировать развитие криза.флебографию Размеры и локализацию опухоли надпочечников, наличие отдаленных метастазов оценивают по результатам УЗИ надпочечников, КТ или МРТ. Эти диагностические методы позволяют выявить опухоли- инциденталомы диаметром от 0,5 до 6 см.УЗИ надпочечниковКТМРТ Диагностика опухолей надпочечников

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ I. По происхождению выделяют: а) врожденная б) приобретенная II. По морфофункциональной природе II. По морфофункциональной природе: 1. Динамическая кишечная непроходимость: а) паралитическая б) спастическая. 2. Механическая кишечная непроходимость: а) странгуляционная (узлообразование, заворот, ущемление внутренних и наружных грыж), б) обтурационная (копростаз, опухоли, инородные тела, желчные камни, аскариды, рубцовый стеноз, сдавление извне опухолями брыжейки, матки, яичников, артерио-мезентериальная кишечная непроходимость); в) смешанная форма (спаечная кишечная непроходимость, инвагинация).

III. По уровню непроходимости: а) высокая б) низкая. IV. По клиническому течению: а) острая и хроническая; б) полная и частичная. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

КЛИНИКА 1. Кардиальные симптомы – отсутствие стула и неотхождение газов. 2. Болевой синдром – начинается внезапно, часто без видимых причин, различный по характеру и интенсивности в зависимости от вида кишечной непроходимости – чаще схваткообразный. 3. Вздутие живота - нередко носит ассиметричный характер. 4. Видимая усиленная перистальтика кишок. 5. Рвота – ранняя при высокой кишечной непроходимости, не приносящая облегчения; более поздняя, с каловым запахом – при низкой кишечной непроходимости.

1. Боль при пальпации живота, наличие болезненного туморозного образования, инвагината. 2. Симптомы, характерные для кишечной непроходимости: Валя – видимая асимметрия живота. Грекова – видимая перистальтика кишок. Мондора – резистентность передней брюшной стенки. Склярова – «шум плеска» при легком сотрясении брюшной стенки. Кивуля – звук с металлическим оттенком при перкуссии с одновременной аускультацией. Спасокукоцкого – «шум падающей капли» при аускультации живота. ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Лотейсена - выслушивание на брюшной стенке сердечных тонов и дыхательных пульсов на фоне тишины при резком вздутии живота. Обуховской больницы – пустая баллонообразная ампула прямой кишки при ректальном исследовании (низкая кишечная непроходимость). Цеге-Мантейфель при выполнении клизмы введение жидкости до 400 – 500 мл приводит к излитию ее мимо клизменного наконечника (низкая кишечная непроходимость). ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

3. Рентгенологические данные: обзорная рентгенограмма органов брюшной полости – чаши Клойбера, кишечные аркады, раздутые газом кишечные петли. контрастное рентгеновское исследование – задержка пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту при оральном его применении, наличие «клюва» (заворот), «полулуния», «двузубца», «тризубца» (илеоцекальная инвагинация) при ирригоскопии. ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Горизонтальные уровни жидкости при непроходимости тонкой кишки (схема). Горизонтальные уровни жидкости со спиралевидными складками слизистой оболочки при непроходимости тонкой кишки.

4. Лапароскопия (раздутые петли кишечника, наличие опухоли кишки, инвагината, спаек и др.). 5. Иногда ректо- и колоноскопия (стенозирующая опухоль, сдавление извне). 6. Лабораторные данные: лейкоцитоз, эритроцитоз, затем анемия, повышение мочевины, креатинина, диспротениемия, гипербилирубинемия, метаболический ацидоз, ионные нарушения, олигурия,наличие в моче белка, цилиндров, форменных элементов крови. ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ Острый аппендицит; Прободная язва желудка и ДПК; Острый холецистит; Острый панкреатит; Перитониты различной этиологии; Перекрут кисты яичника; Внематочная беременность; Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов; Почечная колика; Уремия; Базальная пневмония; Инфаркт миокарда; Алиментарная интоксикация.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, сахар К, Na, Cl, амилаза. Коагулограмма. ЭКГ. Обзорная рентгенография и рентгеноскопия органов брюшной полости. Интестиноскопия, интестинография. Ирригоскопия (по показаниям). Лапароскопия. Ректо- и колоноскопия (по показаниям). Группа крови и Rh- принадлежность.

Л Е Ч Е Н И ЕЛ Е Ч Е Н И Е Лечение острой кишечной непроходимости может быть консервативным и оперативным, учитывающим патогенез данного страдания. Консервативное лечение имеет строгие показания и используется при: а) всех видах динамической непроходимости; б) обтурации кишечника грубой пищей, а также на почве глистной инвазии; в) спаечной кишечной непроходимости без признаков странгуляционной и в раннем периоде; г) неполном (до 180 град.) завороте сигмовидной кишки; д) ранних формах инвагинации кишок; е) некоторых видах механической непроходимости (каловый завал, тумор, сдавление извне), когда нет еще признаков интоксикации и дегидратации.

При механических формах кишечной непроходимости консервативные мероприятия проводятся не более 2-х часов. Во всех других случаях проводится оперативное лечение.

МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ Голод. Аспирация содержимого из желудка. Спазмолитики (механическая и спастическая кишечная непроходимость). Паранефральная новокаиновая блокада. Опорожнение дистальных отделов кишечника посредством клизм. Перидуральная анестезия. Средства возбуждающие перистальтику кишечника (паралитическая кишечная непроходимость). Электростимуляция кишечника. Внутривенное введение растворов глюкозы, изотонического раствора, ионов калия, сердечных средств, витаминов.

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ Висцеролиз. Дезинвагинация. Деторсия. Резекция кишечника. Операция Гартмана (обструктивная резекция толстой кишки). Разгрузочная стома. Обходной межкишечный анастомоз, гастроеюноанастомоз. Противоестественный задний проход.

Интубация тонкой кишки по Тоскину Жебровскому Менелау.

Операция Гартмана

Мезосигмопликация по Гаген-Торну.

Резекция сигмовидной ободочной кишки по Грекову-2 с формированием анастомоза. а внутри брюшной полости; б на уровне рамы брюшной стенки; в вне брюшной полости.

Подвздошноободочная инвагинация 1 приводящий отрезок подвздошной кишки; 2 губы заслонки; 3 головка инвагината; 4 слепая кишка; 5 червеобразный отросток; 6 восходящая ободочная кишка Слепоободочное внедрение

Устранение инвагинации путем выжимания инвагината.

Острая кишечная непроходимость давно заслужила печальную славу трудного для диагностики, весьма тяжелого по течению и неблагоприятного по исходам заболевания. Острая кишечная непроходимость – заболевание которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по желудочно - кишечному тракту. Общая послеоперационная летальность по данным различных авторов в среднем составляет до 16%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Литература : «Хирургические болезни» - М.И. Кузин, О.С. Шкроб, М.А.Чистова, Москва: Медицина, 1986 г. «Общая патология человека. Руководство, т.1, 2.» -Под ред. А.И.Струкова, В.В. Серова, Д.С.Саркисова. М., «Медицина», Другие источники: prohodimost/ prohodimost/ kishechnaya-neprokhodimost kishechnaya-neprokhodimost