КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Цель – формирование системы знаний по частным разделам инфекционной хирургии. Мотивация. 1. Спорадические случаи газовой гангрены и гнилостных флегмон в мирное время сопровождаются летальностью до 40%. 2. Особо тяжелые инфекционные осложнения случайных и боевых ран в военно-полевых условиях. 3. Столбняк – острая специфическая раневая нейроинфекция. При отсутствии системы иммунопрофилактики ВОЗ регистрирует случаев в год с летальностью 45%.

ПЛАН ЛЕКЦИИ 1. ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА. 2. СТОЛБНЯК. 3. НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ АНАЭРОБНАЯ (ГНИЛОСТНАЯ) ИНФЕКЦИЯ – фильм.

Классификация хирургической инфекции 1. По виду возбудителя: - неспецифическая (гнойная); - неспецифическая (гнойная); - специфическая; - специфическая; - анаэробная. - анаэробная. 2. По входным воротам: 90% эндо- и 10% экзогенная инфекция - первичная; - первичная; - вторичная (раневая). - вторичная (раневая). 3. По распространённости: распространённая - местная; - местная; - общая (сепсис). - общая (сепсис). 4. По клиническому течению: - острая (гнойная, гнилостная, анаэробная, специфическая) - острая (гнойная, гнилостная, анаэробная, специфическая) - хроническая (неспецифическая, специфическая) - хроническая (неспецифическая, специфическая) 5. По анатомической локализации: некротизирующие фасцит и миозит - заболевания кожи и п/к клетчатки нервная ткань - заболевания кожи и п/к клетчатки нервная ткань - заболевания клетчаточных пространств - заболевания клетчаточных пространств - заболевания паренхиматозных органов - заболевания паренхиматозных органов - заболевания серозных полостей - заболевания серозных полостей - заболевания кисти и пальцев - заболевания кисти и пальцев - заболевания костей и суставов - заболевания костей и суставов - заболевания сосудов - заболевания сосудов

История развития понятий Античный период: Гиппократ Великий: описание клиники столбняка, вызвавшего смерть его сына. Аристотель: «Гангрена – отравление гниением собственных тканей» 1562 г. Амбруаз Паре – описание клиники «госпитальной гангрены» как осложнения ран. Научный период: 1680 г.А. Левенгук – открытие микроорганизмов анаэробов 1839 г. Вельпо, Дюпиитрен – «травматическая гангрена» 1853 г. Мезоньи, Пирогов – «молниеносная гангрена» 80-е гг. Х1Х века Пастер, Кох, Китасато выделили культуры клостридиальных анаэробов 1-я Мировая война (Ховард) – «газовая гангрена» у 5% раненых 2-я Мировая война - «газовая гангрена» у 0,17% раненых Война в Корее в 50-е гг.(США) - «газовая гангрена» у 0,07% раненых

Анаэробная инфекция Классификация микробиологическая (в определителе бактерий из 19 частей 11 составляют анаэробы): 1) анаэробные Грам + палочки: клостридии - 12 штаммов клостридии - 12 штаммов актиномицеты - 5 штаммов актиномицеты - 5 штаммов прочие - 5 штаммов прочие - 5 штаммов 2) анаэробные Грам + кокки: пептострептококки - 5 штаммов пептострептококки - 5 штаммов прочие - 5 штаммов прочие - 5 штаммов 3) анаэробные Грам – палочки: бактероиды - 11 штаммов бактероиды - 11 штаммов превотелла - 11 штаммов превотелла - 11 штаммов фузобактерии - 4 штамма фузобактерии - 4 штамма прочие - 11 штаммов прочие - 11 штаммов

Аутологичные анаэробы 1. Кожа – складки, промежность. 2. Полость рта – мт/мл анаэробов и аэробов. 3. Тощая кишка – мт/мл содержимого. 4. Толстая кишка – соотношение аэробов и анаэробов 1:1000 (4% клостридий). 5. Мочеполовой тракт – моча в норме стерильная, в микрофлоре влагалища соотношение аэробов и анаэробов 1:5, 1:10.

Классификация клиническая ( А.П.Колесов и соавт г.) 1) по микробной этиологии – клостридиальные – неклостридиальные – неклостридиальные (гнилостные); (гнилостные); 2) по характеру микрофлоры – моно инфекции – поли инфекции – поли инфекции – смешанные (анаэробы и – смешанные (анаэробы и аэробы); аэробы); 3) по локализации – местные – регионарные (неограниченные) – регионарные (неограниченные) – системные; – системные; 4) по источникам инфекции – экзогенные 10% – эндогенные 90%; – эндогенные 90%; 5) по происхождению – внебольничные – внутрибольничные; – внутрибольничные; 6) по причинам возникновения – травматические – спонтанные – спонтанные – ятрогенные – ятрогенные

Классификация анаэробной гангрены 1. По патологоанатомической картине: эмфизематозная форма (классическая); эмфизематозная форма (классическая); отечная форма (токсическая); отечная форма (токсическая); некротическая (гнилостная); некротическая (гнилостная); флегмонозная; флегмонозная; смешанная; смешанная; тканерасплавляющая. тканерасплавляющая. 2. По клиническому течению: молниеносная; молниеносная; острая. острая. 3. По анатомической локализации: эпифасциальная; эпифасциальная; субфасциальная. субфасциальная.

Микроскопия мазка из раны

ЛЕЧЕНИЕ ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНЫ 1. Борьба с распространяющимся некрозом (в операционной-изоляторе): ревизия раны, переходящая в ВХО с лампасными разрезами фасций и апоневрозов, проточно- промывным дренированием; ревизия раны, переходящая в ВХО с лампасными разрезами фасций и апоневрозов, проточно- промывным дренированием; ранняя ампутация гильотинного типа при молниеносном течении и циркулярном некрозе. ранняя ампутация гильотинного типа при молниеносном течении и циркулярном некрозе. 2. Антибактериальная терапия (в боксе ОРИТ): серотерапия противогангренозной поливалентной сывороткой ЕД в/в медленно под наркозом; серотерапия противогангренозной поливалентной сывороткой ЕД в/в медленно под наркозом; антибиотикотерапия пенициллином от 6 до 20 млн. ЕД в/в постоянной инфузией в сочетании с метронидазолом; антибиотикотерапия пенициллином от 6 до 20 млн. ЕД в/в постоянной инфузией в сочетании с метронидазолом; ГБО 4 сеанса по 2 часа при 3-х Атм. в первые сутки; 2 сеанса во вторые. ГБО 4 сеанса по 2 часа при 3-х Атм. в первые сутки; 2 сеанса во вторые.

продолжение 3. Детоксикация всеми доступными средствами. 4. Борьба с жизнеугрожающими системными расстройствами. 5. Борьба со вторичной инфекцией ран и сепсисом. 6. Ортопедические реампутации и кожная пластика ран.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТОЛБНЯКА 1. По входным воротам: раневой; раневой; ожоговый; ожоговый; послеродовый; послеродовый; постинъекционный; постинъекционный; послеоперационный. послеоперационный. 2. По распространённости процесса: общий: общий: а) первично-общая форма, а) первично-общая форма, б) нисходящая форма, б) нисходящая форма, в) восходящая форма; в) восходящая форма; местный: местный: а) конечностей, а) конечностей, б) головы, б) головы, в) туловища, в) туловища, г) сочетанный. г) сочетанный.

продолжение 3. По клиническому течению: острый и хронический; острый и хронический; выраженный и стёртый; выраженный и стёртый; ранний и поздний. ранний и поздний. 4. По степени тяжести: лёгкая; лёгкая; средне-тяжёлая; средне-тяжёлая; тяжёлая. тяжёлая.

КЛИНИКА СТОЛБНЯКА

ЛЕЧЕНИЕ СТОЛБНЯКА 1. Уменьшение поступления и нейтрализация поступившего токсина: - ревизия, ПХО или ВХО ран под наркозом - ранняя серотерапия под защитой наркоза ПСС по Безредко в/в и в/м от 10 до ЕД или ПСЧИ от 3 до ЕД в/м.

2. Госпитализация в бокс ОРИТ для интенсивного мониторинга и терапии: - охранительный режим, парентеральное питание и коррекция ВЭБ; - охранительный режим, парентеральное питание и коррекция ВЭБ; - продленная на 2-4 дня серотерапия ПСС (полураспад ПСЧИ 25 дней); - продленная на 2-4 дня серотерапия ПСС (полураспад ПСЧИ 25 дней); - профилактика и лечение судорог и аспирации наркотическими, седативными и противосудорожными средствами, миорелаксантами с переводом на ИВЛ и трахеостомию; - профилактика и лечение судорог и аспирации наркотическими, седативными и противосудорожными средствами, миорелаксантами с переводом на ИВЛ и трахеостомию; - контроль жизненно-важных функций кардиотониками, дыхательными аналептиками, оксигенотерапией, ИВЛ; - контроль жизненно-важных функций кардиотониками, дыхательными аналептиками, оксигенотерапией, ИВЛ;

3. Профилактика и борьба с осложнениями: - антибиотикотерапия вторичной инфекции (сепсиса); - санация трахеобронхиального дерева; - лечение вторичных травм.

ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА Плановая проводится согласно календарю прививок детям в 2 месяца и в 6 лет СА или ассоциированной вакциной АКДС. Взрослым в группах риска 3-х кратным введением СА с интервалами 6-8 недель и 8-12 месяцев. Экстренная, в виду неопределенности напряженности иммунитета, проводится в различных вариантах при случайных ранах согласно Инструкции МЗ СССР от г.

При отсутствии профилактики в развивающихся странах регистрируется заболеваемость от 10 до 50 случаев на населения. ВОЗ регистрирует от 300 до случаев в год со средней летальностью 45%. В развитых странах, где массовая вакцинация проводится с 50 х годов, заболеваемость в 100 раз ниже (0,3 на в России, 100 случаев в год в США).

СХЕМА ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СТОЛБНЯКА для иммунизированных более 10 лет назад Неопасные раны Опасные раны Рана Промывание, удаление инородных тел, глухой шов раны Иссечение, удаление инородных тел, шов с дренажом или отсроченный СА 0,5 СА в/м ПСЧИ или ПСС ЕД ПСЧИ в/м или 3000ЕД ПСС п/к по Безредко Антибиотики--- Профилактическая доза

для иммунизированных менее 10 лет назад Неопасные раны Опасные раны Рана Промывание, удаление инородных тел, глухой шов раны Иссечение, удаление инородных тел, шов с дренажом или отсроченный СА 1,0 СА в/м, если 5 лет не было иммунизации 0,5 СА в/м, если 1 год не было иммунизации ПСЧИ или ПСС Антибиотики--- Профилактическая доза

для не иммунизированных ранее Неопасные раны Опасные раны Рана Промывание, удаление инородных тел, глухой шов раны Иссечение раны, удаление инородных тел, шов с дренажом, или отсроченный СА 1,0 СА в/м 0,5 СА в/м детям, подросткам 1,0 СА в/м с реиммунизацией через 6 месяцев и 1 год ПСЧИ или ПСС 250 МЕ в/м или 3000ЕД п/к 250 ЕД в/м или 3000ЕД п/к Антибиотики--- Лечебные дозы

Неспорообразующая анаэробная инфекция Комменсалы, колонизирующие складки кожи, полость рта, ЖКТ,половые пути женщин и редко служащие причиной болезни (но метко!). Комменсалы, колонизирующие складки кожи, полость рта, ЖКТ,половые пути женщин и редко служащие причиной болезни (но метко!). Условие проявления патогенности - разрушение эпителиальных выстилок; условие вегетации – низкооксигенированная среда при травме, ишемии, воспалении, ассоциации с аэробами. Условие проявления патогенности - разрушение эпителиальных выстилок; условие вегетации – низкооксигенированная среда при травме, ишемии, воспалении, ассоциации с аэробами. Характерно тканерасплавляющее, включая рабдомионекроз, тромбогенное и вазотропное,действие что определяет обширность и гнилостный характер флегмон с газообразованием. Характерно тканерасплавляющее, включая рабдомионекроз, тромбогенное и вазотропное,действие что определяет обширность и гнилостный характер флегмон с газообразованием. БТШ и ДВС-синдромы развиваются редко. БТШ и ДВС-синдромы развиваются редко.

продолжение Особенностью хирургической обработки флегмон является широкое иссечение некротизированных тканей, аэрация и проточно-промывное дренирование с окислителями. Особенностью хирургической обработки флегмон является широкое иссечение некротизированных тканей, аэрация и проточно-промывное дренирование с окислителями. Антибактериальная терапия проводится целенаправленно в сочетании с регионарной или общей ГБО. Антибактериальная терапия проводится целенаправленно в сочетании с регионарной или общей ГБО. В виду отсутствия спор карантинных мероприятий в ОРИТ не требуется. В виду отсутствия спор карантинных мероприятий в ОРИТ не требуется.

Формы инфекции Голова и шея: глубокий кариес, периодонтит, синусит, тонзиллит, абсцессы и флегмоны, субдуральная эмпиема и абсцессы головного мозга. Голова и шея: глубокий кариес, периодонтит, синусит, тонзиллит, абсцессы и флегмоны, субдуральная эмпиема и абсцессы головного мозга. Легкие и плевра: аспирационные пневмонии, абсцессы и эмпиемы, гангрена лёгких. Легкие и плевра: аспирационные пневмонии, абсцессы и эмпиемы, гангрена лёгких. Брюшная полость: деструктивные воспаления полых органов, абсцессы печени, перитониты. Брюшная полость: деструктивные воспаления полых органов, абсцессы печени, перитониты. Промежность и таз: вульво-вагинальные абсцессы и парапроктиты, сальпингиты, тубо-овариальные абсцессы, эндометриты. Промежность и таз: вульво-вагинальные абсцессы и парапроктиты, сальпингиты, тубо-овариальные абсцессы, эндометриты.

Формы инфекции п