СРИ На тему: «Лечение повреждений связок ключично- акромиального сочленения» Выполнила: интерн 709/1 группы Факультет «Общая медицина» (хирургия) Ищанова Д.М. Преподаватель: Зуби Ю.Х.

Акромиально-ключичный сустав имеет следующие связки(основные, которые интересуют нас): 1. Акромиально-ключичная связка ( Acromioclavicular ligament) 2. Клювовидно-ключичная связка ( Coracoclavicular ligaments)

Лечение повреждений связок ключично-акромиального сочленения Определение Полное или частичное разобщение латерального конца ключицы и артикулирующей поверхности акромиального отростка лопатки в ключично- акромиальном суставе.

Эпидемиология Наиболее часто встречается в возрасте от 15 до 25 лет. Чаще встречается у спортсменов занимающихся контактными видами спорта. Соотношение мужчины/женщины = 5-10/1. По данным разных авторов, вывихи акромиального конца ключицы составляют от 1 до 17,2% среди других вывихов и занимают третье место, уступая вывихам плеча и предплечья [3].

Механогенез повреждения Наиболее частой причиной повреждения является падение с прямым ударом в области плечевого сустава. При этом ключица упирается в первое ребро, которое блокирует ее дальнейшее смещение книзу. В результате, если ключица остается целой, повреждаются ключично-акромиальная и ключично-клювовидная связки (трапециевидная связка + коническая связка). При разрыве связочного аппарата и вывихе акромиального конца ключицы под действием тяги мышц и веса верхней конечности образуются две противоположно направленные силы, создающие крайне неблагоприятные условия для удержания ключицы во вправленном состоянии [4].

Классификация Классификация повреждений ключично-акромиального сочленения по Tossy Тип I. Травмирующие силы незначительной интенсивности. Минимальное растяжение ключично-акромиальной связки и капсулы сустава. Ключично-акромиальное сочленение остается стабильным, отсутствует выстояние латерального конца ключицы кверху. Тип II. Травмирующие силы более выражены. Ключично- акромиальная связка и капсула сустава повреждаются (частичный разрыв). Ключично-клювовидная связка остается неповрежденной. Ключично-акромиальное сочленение становится нестабильным. Рентгенологически отмечается выстояние латерального конца ключицы кверху над акромиальным отростком не более чем на толщину самого акромиального отростка (подвывих). Тип III. Травмирующие силы значительной интенсивности обусловливают полный разрыв ключично-акромиальной и ключично- клювовидной связок с вывихом латерального конца ключицы.

По времени, прошедшему с момента получения травмы, повреждения делятся на: · свежие с момента травмы прошло не более 3 суток; · несвежие от 3 суток до 3 недель; · застарелые более 3 недель.

Дополнение классификации по Post и Rockwood Тип IV. Разрыв ключично-акромиальной и ключично- клювовидной связок, латеральный конец ключицы смещен кзади к трапециевидной мышце или проходит через нее. Тип V. Разрыв ключично-акромиальной и ключично- клювовидной связок, отрыв мест прикрепления мышц. Ключица и акромиальный отросток значительно разобщены. Тип VI. Разрыв ключично-акромиальной и ключично- клювовидной связок, латеральный конец ключицы смещен книзу к клювовидному отростку, находится позади.

Диагностика Анамнез: пациент описывает характерный механизм травмы. Клиническая картина Характерны боль, припухлость и нестабильность в области ключично-акромиального сустава, в случае полного разрыва всех связок (Tossy III) отмечается положительный «симптом клавиши». Клиническая картина очень схожа с таковой при переломе латерального конца ключицы. Рентгенологический снимок. МРТ.

Рентгенологическое обследование Наиболее информативными являются снимки, выполненные в переднее-задней проекции с захватом обоих ключично- акромиальных суставов в положении больного «стоя», при этом к каждому запястью привязан груз (»10 кг). Альтернативный вариант – рентгенография в положении больного «стоя» со скрещенными руками. Оценка рентгенологической картины основывается на увеличении расстояния между акромиальным отростком лопатки и латеральным концом ключицы. Тип I. Расстояние от латерального конца ключицы до акромиального или клювовидного отростков лопатки в условиях нагружения практически одинаково (разница не более 2 мм). Тип II. В области ключично-акромиального сустава при нагружении или без него определяется расширение щели и образование «ступеньки». Сохраняется контакт суставных поверхностей латерального конца ключицы и акромиального отростка лопатки (разница не превышает 1/2 ширины диафиза ключицы). Тип III. Усиливается смещение лопатки с акромиальным отростком книзу. Определяется смещение при рентгенографии с нагрузкой лопатки (разница более 1/2 ширины диафиза ключицы). Тип IV-VI. Рентгенологическая картина соответствует клиническим проявлениям, описанным ранее.

Лечение Выбор лечебной тактики определяется типом повреждения. Повреждения типа I. Консервативное лечение показано во всех случаях. Повреждения типа II. Консервативное лечение предпочтительнее оперативному. Повреждения типа III. В большинстве случаев достигаются хорошие результаты при консервативном лечении. Повреждение данного типа является относительным показанием к оперативному лечению, проведение которого обосновано при ясно выраженном выстоянии акромиального конца ключицы, а также у людей, профессиональная деятельность которых сопряжена с необходимостью работы с поднятыми над головой руками и у спортсменов. Повреждения типа IV-VI являются показанием для проведения оперативного лечения.

Консервативное лечение подразумевает короткий период иммобилизации на косынке (7-14 дней) с применением симптоматической и обезболивающей терапией с последующим проведением функционального лечения (лечебной физкультуры).

Оперативное лечение Целью оперативного лечения является восстановление конгруэнтности ключично-акромиального сустава с последующей надежной фиксацией. Положение больного лежа на спине с валиком между лопатками. Доступ: дугообразный или прямой над зоной повреждения. Описано более 100 оперативных вмешательств и их вариантов при данной патологии. Наиболее распространенными вариантами являются: - фиксация чрескостная ключично-акромиального сустава спицами, проведенными через акромиальный отросток лопатки и ключицу (отрицательной особенностью является повреждение внутрисуставного диска и дегенеративные изменения в суставе, крайне опасна миграция фиксаторов) - фиксация ключично-акромиального сочленения методом zuggurtung (по Веберу); - временная фиксация ключицы винтом к основанию клювовидного отростка по Bosworth; - фиксация ключицы в корригированном положении к клювовидному отростку петлей из различных рассасываемых материалов (PDS-лента); - метод, сочетающий резекцию латерального конца ключицы и транспозицию клювовидно-акромиальной связки к латеральному концу ключицы.

1. фиксаторы; 2. ключица и акромиальный отросток лопатки находятся на одном уровне Операция заключается в репозиции (сопоставлении) костей и фиксации их в правильном положении. Для фиксации могут быть использованы винты или швы. Дополнительные швы или лавсановые ленты могут быть наложены для фиксации ключицы к клювовидному отростку. В случае использования винтов они могут удаляться после полного сращения ключицы и акромиального отростка.

Послеоперационное ведение - после купирования острого болевого синдрома после операции ранее начало функциональной нагрузки (ЛФК); - косыночная повязка на 1 неделю; - до 6 недель после операции абдукция не более о; - удаление металла фиксаторов зависит от примененного метода. Например, винт следует удалить через 6-8 недель, металлофиксаторы при остеосинтезе zuggurtung спустя 3 месяца. В любом случае не следует разрешать полную интенсивную нагрузку (подъем значительных тяжестей, контактные единоборства) до 8-10 недель после операции.

Прогноз и осложнения В подавляющем большинстве случаев лечение повреждений типа I, II и III консервативным способом обеспечивает достижение хороших или очень хороших результатов. При оперативном лечении возможно развитие различных осложнений (до 20% случаев), что объясняется сочетанием с повреждения «флотирующее плечо». Примечание: если повреждение произошло у спортсмена, занимающегося контактными видами спорта, и показания для операции отсутствуют, то при сохранении режима тренировочных нагрузок очень часто отмечается рецидив повреждения. - как при консервативном, так и при оперативном лечении в 50% случаев возможна оссификация ключично-клювовидных связок, - с такой же частотой отмечаются рентгенологические признаки развития дегенеративных изменений в ключично-акромиальном суставе, - возможно развитие артроз них изменений, сопровождающихся болевым синдромом, - осложнения: миграция фиксатора или его усталостный перелом, формирования келоидного рубца.

Литература 1. Пат РБ, А 61 В 17/56. Способ лечения разрыва связок акромиально-ключичного сочленения / А.А. Лапусто, П.И. Беспальчук. а ; Заявл ; Опубл // Афiцыйны бюлетэнь/ Дзярж. Пат. ведомства РБ (29). С Пат РБ, А 61 В 17/56. Способ лечения застарелых вывихов акромиального конца ключицы с явлениями артроза акромиально- ключичного сочленения / А.А. Лапусто, П.И. Беспальчук. а ; Заявл ; Опубл // Афiцыйны бюлетэнь/ Дзярж. Пат. ведомства РБ (29). С Скоблин А.П., Бом К.Б., Рехлицкий А.Я., Грабовой А.Ф. Переломы и вывихи ключицы. Киев: Здоровье, с. 4. Соколовский А.М. // Актуальные вопросы биологии и медицины Т.2. С Уразгильдеев Р.З., Черкас-заде Д.И., Черкас-заде Д.Д. //Функциональное лечение вывихов и переломов ключицы усовершенствованными методами: М-лы VII съезда травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, С. 446.