Powerpoint Templates Page 1 Алкогольна (токсична) поліневропатія особливості діагностики та лікування Цикл периферичні захворювання нервової системи Асистент к.м.н. Олексюк-Нехамес А.Г.

Powerpoint Templates Page 2 Алкоголізм (алкоголь на залежність) – одна з найчастіших причин поліневропатії в популяції. Алкогольна поліневропатія представляє собою симметричную сенсомоторную невропатію, в основі якої лежить аксональнаяя дегенерація. Частота поліневропатій у хворих з алкоголізмом коливається від 10% до 50%. У жінок, хворих алкоголізмом поліневропатії виявляють частіше ніж у мужчин (за даними Левін О.С р.)

Powerpoint Templates Page 3 патогенез Розвиток ускладнень алкоголізма заложить як від кількості алкоголю так і від генетичних індивідуальних факторів, що впливають на активність ферментів алкогольдегідрогенази і альдегіддегідрогенази. Показано, що алкоголь надає премий дозозалежний вплив на вегетативні і соматичні нервові волокна. Вірогідність розвитку поліневропатій суттєво збільшується, якщо средняя дубова доза перевищує 100 г. Цей эффект можетт бути повязаний з порушенням аксонального транспорту і процессів проміжного метоболізму. Останні відбуваються головним чином в результаті ферментативної дисфункції. Ці эффекти усугубляються накопиченням токсичных метоболітів в крові і підвиненням продукції вільних радикалів.

Powerpoint Templates Page 4 До факторів ризику розвитку алкогольных поліневропатій відносять такое значну тривалість зловживання алкоголем, похилий вік, недостатнє харчування. Поряд з токсичною дією алкоголю і його метоболітів (ацетальдегіду) в патогенезі алкогольної поліневропатії важлива роль наложить дефіциту тіаміну і інших вітамінів групи В, включающий фолієву кислоту.

Powerpoint Templates Page 5 Атрофічні розлади нижніх кінцівок при алкогольній поліневропатії

Powerpoint Templates Page 6 Дефіцит тіаміну і інших вітамінів групи В у хворих з алкоголізмом можетт бути пов'язаний з декількома факторами. По- перше этанол знижує всмоктування тіаміну в кишківник і зменшує його печінкові запаси. По-друге этанол гальмує фосфорилювання тіаміну і утворення його активного метоболіту – тіамінпірофосфату. По-третє: дефіцит вітамінів можетт бути пов'язаний з недостатнім по – об'єму і одноманітним харчуванням. Крім того, у більшості хворих алкоголізмом розвивається патологія печінки, яка такое можетт вносить свій вклад у розвиток поліневропатії.

Powerpoint Templates Page 7 Клінічна картина Клінічна картина алкогольної поліневропатії варіабельна, що відображає багатофакторність її патогенезу. Умовно можна виділити три основні клініко- патогенетичні формы поліневропатій, пов'язаних з алкоголізмом: 1) токсична (власне алкоголь на) поліневропатія, безпосередньо пов'язана з токсичною дією алкоголю на периферичну нервову систему; 2) поліневропатія пов'язана з дефіцитом тіаміну 3) змішана поліневропатія, викликана як токсичною дією алкоголю так і дефіцитом тіаміну.

Powerpoint Templates Page 8 В основі обои форм лежить аксональнаяя дегенерація, проте вони охоплюють різні типи нервових волокон, що і визначає їх клінічні особливості.

Powerpoint Templates Page 9 Порівняльна характеристика алкогольної (токсичної) і тіаміндефіцитної поліневропатії (на основі даних Koike H. 2003)ознаки Алкогольна токсична поліневропатія Тіаміндефіцитна поліневропатія Початок Поступовий, з болю і відчуття печії в стопах Підгострий поступовий, з болю, оніміння і слобості м'язів нижніх кінцівок Клінічна картина Переважають порушення поверхневих видів чутливості, вегетативнаяяя дисфункція выражена помірно, сухожилкові рефлексы можуть залишатися інтактними (за виключенням ахіллового) Переважають рухові розлади, можливе порушення не тільки поверхневої але і глибокої видів чутливості, вегетативнаяяя дисфункція відсутня, сухожилкові рефлексы випадають на ранній стадії Темп прогресування повільний Швидкий, іноді повільний

Powerpoint Templates Page 10 Анамнестичні дані Багатолітнє зловживання алкоголем (щоденна доза этанолу часто перевищує 100 г) Фактори що сприяють дефіциту тіаміну: захворювання iшлунково- кишкового тракту, гастректомія, незбалансоване харчування Дані ЕНМГ Ознаки аксонопатії, помірні прояви вторинної демієлінізації Другі прояви дефіциту тіаміну відсутні Низький вміст тіаміну в крові (20 нг\мл) низька активність транскетолази еритроцитів, інші станки, повязані з дефіцитом тіаміну (енцефалопатія Верніке, кардіоміопатія) Порівняльна характеристика алкогольної (токсичної) і тіаміндефіцитної поліневропатії

Powerpoint Templates Page 11 ознаки Алкогольна (токсична поліневропатія) Тіамідефіцитна поліневропатія Дані біопсії нервів Переважна врата тонких мієлінових і немієлінових волокон Переважна врата товстих мієлінових волокон, меньше тонких мієлінізованих і немієлінізованих волокон, Виражена аксональная дегерація з субпериневральним набряком

Powerpoint Templates Page 12 Токсична (власне алкоголь на ) поліневропатія (клініка) Як звикло починається з болю, часто пеку чего характеру, парестезій в стопах і гомілках. Нерідко уже в дебюті відмічаються болючі спазмы в ногах. З часом ці симптомы розповсюджуються на проксимальні відділи нижніх кінцівок, у більш важких випадках – на дистальні відділи верхніх кінцівок і нижні відділи тулуба. Прогресування відбувається повільно на протязі багатьох місяців обо років, іноді тимчасово стабілізується на більше чи меньше тривалий період.

Powerpoint Templates Page 13 З часом у половине хворих розвивається помірна слабість розгиначів пальців стопи і тільки у невеликої частини з них розвивається слабість мязів кисті. В цілому при цій формі сенсорні прояви по вираженості домінують над моторными і визначають важкість стану хворого а у половине випадків при багатовіковому протіканні залишаються повністю збереженими.

Powerpoint Templates Page 14 При огляді у таких хворих, як звикло виявляють порушення больової і температурної чутливості в дистальных відділах кінцівок ( по типу гіпестезії, рідше гіперестезії) але в більшості випадків охоплюють інші сенсорні модальності. Доторкання до шкіри різко посилюють біль (аллодинія). У більшості (але не у всіх!) відмічають зниження обо випадіння ахілових рефлексів і тільки в половині випадків ослаблюються і випадають колінні рефлексы і не рідше – сухожилкові і періостальні рефлексы з верхніх кінцівок.

Powerpoint Templates Page 15 У частини хворих помітна атрофія м'язів дистальных відділів ніг. Тільки при тривалому протіканні захворювання приєднується слабість і атрофія мязів проксимальных і мязів кисті. Нерідко є болючість при пальпації мязів і нервових стовбурів. Черепна іннервація сбережена.

Powerpoint Templates Page 16 Вегетативно-трофічні порушення у вигляді гіпергідрозу долоней і стопи, зміни колеру шкірних покривів, набрякоість і гіперпігментація шкіри, дистрофічні зміни нігтів, утрудення сечовипускання, імпотенції, дисфункції шлунково-кишкового тракту (порушення перистальтики стравоходу) ортостатичній гіпотензії, тахікардії спокою, порушення зіничних реакцій відмічаються у значної частини хворих, але виражені помірно. Як правило парасимпатична вегетативнаяяя дисфункція переважає над симпатичною

Powerpoint Templates Page 17 Тіамін-дефіцитні поліневропатії у хворих що страждають на алкоголізм у чистому вигляді спостерігаються рідко. Як правило у таких хворих, окрім зловживання алкоголем, яке сами по собі можетт приводить до дефіциту тіаміну, часто відмічаються тривалі періоди неповноцінного і не збалансованого харчування, супутні захворювання шлунково-кишкового тракту, гастректомія.

Powerpoint Templates Page 18 Поліневропатія у таких хворих супроводжується іншими неврологічними і соматичними ускладненнями алкоголізму, чітко повязаними з дефіцитом тіаміну – наприклад енцефалопатією Гайе- Верніке обо кардіоміопатією з серцевою недостатністю.

Powerpoint Templates Page 19 Симптоматика при тіаміндефіцитній поліневропатії має симметричный характер і переважно охоплюються нижні кінцівки. ІІ початковыми проявами можуть бути не тільки оніміння в дистальных відділах ніг, але і слабість м'язів нижніх кінцівок.

Powerpoint Templates Page 20 Більше ніж в половині випадків відмічається костре і підгострий розвиток симптоматики, хочу можливе і більш повільне прогресування. В середньому темп прогресування при тіамін-дефіцитній поліневропатії суттєво вине ніж при токсичній поліневропатії. Рухові розлади часто домінують над сенсорными. Слабість мязів найбільше выражена в нижніх кінцівках, але у більшості хворих і у верхніх кінцівках.

Powerpoint Templates Page 21 У значної частини хворих здатність до самостійного пересування виявляється обмеженою, іноді вони виявляються прикованными до ліжка. Деякі випадки з швыдким розвитком в'ялого нижнього парапарезу і тетрапарезу клінічно нагадують синдром Гійена-Барре.

Powerpoint Templates Page 22 У більшості хворих поряд з поверхневою порушується і глибока чутливість, а му частини хворих порушення глибокої чутливості домінують, проявляючись синдромом сенситивної атаксії. Проте у окремих хворих можливе і ураження і охоплення в процесс поверхневої чутливості. Больовий синдром меньше выражений, ніж при токсичній формі поліневропатії. Більше чи меньше виражені больові відчуття відмічаються більше ніж 20% хворих.

Powerpoint Templates Page 23 Порушення чутливості виражені найбільше у нижніх кінцівках, часто охоплюються і верхні кінцівки і нерідко – тулуб. Сухожилкові рефлексы і періостальні з нижніх кінцівок, в меншій ступені з верхніх, знижуються і випадають майже у всіх хворих. У частини хворих охоплюються і черепні нерви, що проявляється легкими бульбарными розладами(дизартрофонія) обо окоруховими порушеннями.

Powerpoint Templates Page 24 Вегетативна дизфункція часто відсутня обо выражена в легкій ступені. Лише в окремих випадках описуються виражені нейрогенні порушення сечовипускання обо порушення моторики шлунково-кишкового тракту. Ця форма поліневропатії у хворих з алкоголізмом близька до ураженню периферичної нервової системи при дефіциті тіаміна іншого генезу, який традиційно називається як бері-бері.

Powerpoint Templates Page 25 Особливості лікувальної тактики Обов'язкове призначення берлітіону (еспа-ліпону, тіогамма, тіоктацид) по 600 Од на 200 фіз. Розчину. Обовязкове призначення вітамінів: нейробіон, нейрорубін – ін'єкційні формы, нейродикловіт. Нейровітан, нейрон (в таблетованій формі) Нейромідин в дозі 1,5% -1,0 в\м днів. Нуклео-ЦМФ (келтікан) Армадин, серміон, ніцеріум (впли на мікроциркуляторне русло) Латрен (пентоксифіллін) Реосорбілакт, Сорбілакт, ксиліт – стабілізуюча терапія (детоксикаційна терапія), ГІК Антиконвульсанти: фінлепсин, депакін (препарати вальпроєвої кислоти: вальпроком) ламотриждип (епілептал) Лірика - при розвитку больвого невропатичного синдрому. Антидепресанти: циталопрам, долуксетин, сертралін, рексетин, пароксетин, міансерин

Powerpoint Templates Page 26

Powerpoint Templates Page 27

Powerpoint Templates Page 28

Powerpoint Templates Page 29 Дякую за увагу