ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. С.М.КИРОВА КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ «ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА БРЮШНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ» Докладчик : слушатель клинической ординатуры 2 года капитан м/с Супрун Р.С. Руководители: доцент кафедры кмн Суховецкий А.В. преподаватель кафедры к.м.н. подполковник м/с Грицай А.Н. Клиническая база: НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. г.Санкт-Петербург 2014 г.

Число вновь выявленных случаев аневризм брюшной аорты (АБА) в 70-е годы XX века колебалось от 30 до 60 на населения, а к настоящему времени оно утроилось (Goldstone J.,2002 г.). Частота случаев возникновения АБА колеблется от 30 на населения в год среди женщин до 117,2 на населения в год среди мужчин (Спиридонов А.А. и соавт., 2005 г.). Около 40 % больных с разрывами АБА не доживают до этапа госпитализации, а из поступивших в стационары после экстренных операций в течение 30 суток погибает 40-80% больных (Crawford E.S.c соавт г.; Cronenwett J.L. c соавт.1990 г.; Gadowski G.R. с соавт.1994 г.). Число вновь выявленных случаев аневризм брюшной аорты (АБА) в 70-е годы XX века колебалось от 30 до 60 на населения, а к настоящему времени оно утроилось (Goldstone J.,2002 г.). Частота случаев возникновения АБА колеблется от 30 на населения в год среди женщин до 117,2 на населения в год среди мужчин (Спиридонов А.А. и соавт., 2005 г.). Около 40 % больных с разрывами АБА не доживают до этапа госпитализации, а из поступивших в стационары после экстренных операций в течение 30 суток погибает 40-80% больных (Crawford E.S.c соавт г.; Cronenwett J.L. c соавт.1990 г.; Gadowski G.R. с соавт.1994 г.).

В чём же особенности оперативных вмешательств? Оперативные доступы к аорте: чрезбрюшинный, забрюшинный. РИСКИ, СВЯЗАННЫЕ С ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ: 1. Кровопотеря свыше 1 литра. 2. Возможные снижение УО, ишемия миокарда как следствие пережатия аорты и увеличения постнагрузки. 3. Парез, ишемия кишечника при длительном пережатии аорты проксимальное чревного ствола. 4. Повреждение почек при длительном пережатии почечных артерий с последующим развитием острой почечной недостаточности.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ: 1. Обусловленные сопутствующей патологией. 2. Рост общего сосудистого сопротивления. 3. Метаболический ацидоз, связанный с сосудистой патологией. 4. Прогрессирование метаболического ацидоза в зависимости от этапа ОВ. 5. Реперфузионные процессы. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ: 1)Обязательный инвазивный мониторинг гемодинамики. 2)Постоянный контроль КОС, газового состава артериальной крови. 3)Взвешенный подход к инфузионной терапии с учётом проведения этапов операции в условиях сочетанной анестезии. 4)Контроль темпа диуреза. 5)Профилактика неблагоприятного влияния реперфузионных процессов. 6)Своевременная коррекция анемии. 7)Управление гемодинамикой : снижение ОПСС-уменьшение постнагрузки. 8)Своевременная коррекция метаболических нарушений.

Пациент Е. 57 лет поступил в НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе 07 апреля 2014 г. с жалобами на отёчность, выраженные боли в левой нижней конечности при ходьбе и в покое, хромоту. An.morbi: на момент поступления считал себя больным в течение 3 недель. Вышеперечисленные симптомы появились у пациента An.vitae: В 2007 г. в результате ДТП получил закрытую травму живота с повреждением внутренних органов, по поводу чего была выполнена спленэктомия (анестезия и операция со слов прошли без особенностей). В 2010 г. перенёс ОНМК по ишемическому типу в БПСМА. Ежедневно принимает Тромбо АСС 75 мг, Энап 10 мг. Аллергологический, эпиданамнез со слов не отягощены. Длительное время курил более 20 сигарет в день. Физикальный осмотр отклонений у пациента не выявил. Неврологический статус без очаговой симптоматики. Пациент был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии для прохождения комплексного обследования и последующего лечения.

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Rg-графия от г. ОГК- усиление лёгочного рисунка. ЭКГ от г. Синусовый ритм 65/мин. НБПНПГ. ГЛЖ. Артериография нижних конечностей от г. Атеросклероз, кальциноз, аневризма инфраренального отдела брюшной аорты с переходом на общие подвздошные артерии с обеих сторон. Стеноз бедренной артерии справа до 60%, окклюзия слева. Дуплексное ангиосканирование брахиоцефальных артерий от г. Без гемодинамический значимых стенозов и нестабильных АБ.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от Лейкоциты (WBC) 7,87 * 10 9 /л Эритроциты (RBC) 5,04 * /л Гемоглобин (HGB) 138 г/л Гематокрит (HCT) 42,1 % Тромбоциты (PLT) 305 * 10 9 /л Нейтрофилы (NE) 47 % Лимфоциты (LY) 39 % Моноциты (MO) 6,6 % Эозинофилы (EO) 4,7 % Базофилы (BA) 0,4 % СОЭ 22 БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от Билирубин общий 8,44 мкмоль/л Билирубин прямой 1,49 мкмоль/л Аланинамнотрансфераза 18,2 Ед/л Аспартатаминотрансфераза 18,3 Ед/л Общий белок 74,4 г/л Амилаза 34,1 Ед/л Мочевина 4,3 ммоль/л Креатинин 63 мкмоль/л Глюкоза 5,7 ммоль/л КОАГУЛОГРАММА от ПТИ 93,2 % МНО 0,99 Фибриноген 3,59 АЧТВ 34,4 сек ВСК по Моравицу 35 сек ДК по Дуке 100 сек ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ от Цвет Соломенно-жёлтый Удельный вес 1,010 Реакция 6,0 кислая Белок --- Глюкоза --- Эпителий 3 кл/мкл Лейкоциты 11 кл/мкл Эритроциты 2 кл/мкл Цилиндры --- Бактерии --- Слизь 0 ед/мкл ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Группа крови по системе AB0 0(I) Rh – «отрицательный» ИФА от HCV,антитела отрицательный HBsAgотрицательный Антитела к ВИЧ 1/2 отрицательный

Окончательный диагноз: Основной: Атеросклероз аорты и её ветвей. Инфраренальная аневризма брюшного отдела аорты с переходом на обе подвздошные артерии. Окклюзия поверхностной бедренной артерии слева. Критическая ишемия обеих нижних конечностей. Сопутствующий: ИБС. АКС. Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 2 степени. РССО-III. ЦВБ. Состояние после ОНМК по ишемическому типу в БПСМА от 2010 г. Планируемая операция: Реконструкция аорты и её ветвей. Резекция аневризмы брюшного отдела аорты. Аорто-бедренное бифуркационное протезирование. Планируемая анестезия: Сочетанная (спинально-эпидуральная + общая комбинированная) анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией лёгких. Операционно-анестезиологический риск по ASA III/3. РТЭО - высокий. По результатам оценки ВДП трудной интубации не прогнозировалось.

Особенности течения анестезии: Подготовительный период. Индукция анестезии Инфузия S. NaHCO 3 3%-300, 0 Период, предшествующий пережатию аорты. Восстановление регионарного кровотока Инфузия S. NaHCO 3 3%-300, 0 Конец анестезии pH 7,2547,3207,2177,357 pCO 2 35,546,85645,4 pO BE HCO , ,526,6 etCO Hb* Динамика изменения КОС, газового состава артериальной крови на этапах оперативного вмешательства *via HCT Коррекция показателей производилась за счёт своевременного в/в введения 3% раствора NaHCO 3 ( всего 600 мл) и изменения параметров вентиляции.

Особенности течения анестезии: п/п Периоды течения анестезии в зависимости от этапа оперативного вмешательства Показатели гемодинамики Выполненные мероприятия в зависимости от клинической ситуации I Подготовительный период. Выполнение методик регионарной анестезии Индукция анестезии. АД=140/75 мм.рт.ст., PS=72 мин. Склонность к гипотензии АД=98/55 мм.рт.ст., PS=92 мин. - Преинфузия. - Увеличение темпа инфузионной нагрузки. IIПериод перед пережатием аорты N IIIПережатие аорты Склонность к гипертензии Рост показателей до АД=162/105 мм.рт.ст., PS=80 мин. - Уменьшение темпа инфузионной нагрузки. - Введение вазодилататоров. -Эпидуральный блок. IVЗапуск кровотока в обе бранши. Гипотензия через 10 минут После запуска кровотока. АД=83/45 мм.рт.ст., PS=99 мин. - Инотропная поддержка мезотоном со скоростью 2 мкг/кг/мин - Увеличение темпа инфузионной нагрузки Состояние гемодинамики на различных этапах оперативного вмешательства

- экстубация в первые 2 часа после оперативного вмешательства; - патогенетическая и симптоматическая терапия в должном объёме; - продлённое обезболивание с помощью эпидурального катетера; - без отклонений в функционировании органов и систем; - стабильная гемодинамика (АД= /70-75 мм рт. ст., ЧСС=76 уд/мин); - отсутствие нарушений газообмена; - система гемостаза без патологии. На 2-е сутки после операции пациент переведен из ОАР в профильное отделение (сосудистой хирургии). Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после оперативного вмешательства. Течение послеоперационного периода – без особенностей: