Кафедра нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО Тема: Мультидисциплинарная реабилитация. Состав реабилитационной бригады. Роль афазиолога. Принципы оказания реабилитационной помощи при инсульте, черепно- мозговой травме. лекция 14 для студентов V курса, обучающихся по специальности – КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ Ассистент кафедры Швецова И.Н. Красноярск, 2014 г.

План лекции: 1. Актуальность темы 2. Основные понятия 3. Основные нейропсихологические синдромы 4. Значение нейропсихологического восстановления 5. Методы восстановления 6. Выводы.

Актуальность Нарушения когнитивных функций являются наиболее частым и серьезным последствием очаговых поражений головного мозга при различной патологии, при этом их восстановлению в неврологической практике нередко уделяется слишком мало внимания. Недооценка проблемы нарушений познавательных функций ведет за собой человека при острой церебральной патологии и важности целенаправленной коррекции этих расстройств. В лекции обсуждаются современные принципы и стратегии когнитивной реабилитации в клинике сосудистых и травматических повреждений головного мозга.

Функцио нальные блоки

Основные понятия Комплексная нейропсихологическая реабилитация опираются на современные представления о закономерностях развития и иерархическом строении мозговой организации ВПФ в онтогенезе (теории о трех функциональных блоках мозга по А. Р. Лурия); на учение Л.С. Цветковой о нейропсихологической реабилитации; на принцип «замещающего онтогенеза» (А.В. Семенович, Б.А. Архипов).

Уровни восстановления 1. Уровень стабилизации и активации энергетического потенциала организма. Повышение пластичности сенсомоторного обеспечения психических процессов. 2. Уровень операционального обеспечения сенсомоторного взаимодействия с внешним миром (уровень автоматизмов). На данном уровне идет развитие соматогностических, тактильных и кинестетических процессов, зрительного гнозиса, одно из основных - развитие пространственных представлений (освоение телесного пространства, а затем и внешнего пространства, формирование логико - грамматических речевых конструкций). Развитие мнестических возможностей (тактильная и двигательная, зрительная, слухоречевая память). 3. Уровень произвольной саморегуляции и смыслообразующей функции психических процессов. Формирования оптимального функционального статуса передних префронтальных отделов головного мозга. Это программирование, целеполагание и самоконтроль. Формирование «программы», постановка цели и задач, способов их выполнения, регуляция и самоконтроль - непременные условия адекватности любой деятельности. Для этого специалисты вводят ритуалы, правила игр, конкурирующие задания

Теоретические основы когнитивной реабилитации Нейропсихология Поведенческая психология (концепция оперантного научения – положительное подкрепление и «закон упражнения») Когнитивная психология

Нейрофизиологические механизмы восстановления функциональных возможностей головного мозга Восстановление исходных структур и функций поврежденных участков мозга Мобилизация остаточных ресурсов поврежденных структур мозга с частичным или полным восстановлением их функций Компенсаторная морфофункциональная перестройка нейрональных систем мозга с заменой нарушенных функций другими, обеспечивающими сходный эффект.

Биологические механизмы восстановления и компенсации в зависимости от сроков Минуты – нормализация синаптической активности Часы и дни – регресс отека или ишемии, устранение временной депрессии ферментативных систем, мобилизация и восстановление функции обратимо поврежденных нейронов. Недели, месяцы и годы – нейропластичность – функциональная и структурная перестройка цнс

Процессы нейропластичности Анатомическая перестройка (синаптогенез, коллатеральный спраутинг) Активация церебральных областей и проводящих путей, ранее не задействованных в осуществлении нарушенной функции

Основные стратегии когнитивной реабилитации 1) содействие естественному восстановлению психических функций; 2) восстановительные тренировки как отдельных когнитивных функций, так и прежних повседневных навыков; 3) обучение больного стратегиям компенсации как дефицита отдельных когнитивных функций, так и ограничений повседневной активности; 4) использование внешних компенсаторных устройств и посторонней помощи; 5) реорганизация и структурирование внешней среды 6) Содействие психологической адаптации личности к неустранимому и некомпенсируемому когнитивному дефициту для улучшения качества жизни больного

Содействие естественному восстановлению психических функций Содействие спонтанному неврологическому и когнитивному восстановлению может быть оказано путем легкой сенсорной и сенсомоторной стимуляции пациента. Такая стимуляция направлена на осознание больным происходящих с ним и вокруг него событий, улучшение его ориентации в месте, времени и собственной личности. Она может осуществляться в процессе сестринского ухода за больным, его кормления и мероприятий, направленных на восстановление двигательных функций. Позднее процесс спонтанного восстановления психических функций облегчается путем постепенной активизации пациента и вовлечения его в индивидуально подобранные виды деятельности

Восстановительные тренировки как отдельных когнитивных функций, так и прежних повседневных навыков Рекомендуется начинать после прекращения спонтанного восстановления. Физиологический механизм терапевтического эффекта может быть объяснен дополнительной мобилизацией остаточных ресурсов, а также морфофункциональной перестройкой поврежденных церебральных систем, составляющих нейрофизиологическую основу соответствующей функции.

Восстановительные тренировки как отдельных когнитивных функций, так и прежних повседневных навыков дозированное предъявление простых, однокомпонентных заданий (рассчитаны на преимущественную активизацию и восстановление отдельных элементов психической деятельности, необходимых для осуществления более сложных форм целенаправленного произвольного поведения). способствует постепенному улучшению востребованных когнитивных функций в период завершения спонтанного восстановления. позволяет больному легче заметить и осознать имеющиеся у него нарушения (например, неустойчивость или трудность переключения произвольного внимания). необходимое условие: постепенное усложнение заданий и увеличение их объема по мере улучшения, предоставление больному положительной обратной связи и поощрение достигаемых им даже самых небольших успехов.

Обучение стратегиям компенсации Компенсаторные стратегии в КР - преднамеренный, самоинициируемый порядок действий, позволяющий больному достичь желаемой цели, реализация которой иным способом затруднена из-за имеющихся у него функциональных расстройств. простые модификации поведения (обращение к собеседнику с просьбой говорить медленнее) мысленные самоинструкции («будь внимательнее!», «не спеши!») более сложные когнитивно-поведенческие стратегии, облегчающие переработку информации при ее запоминании.

Обучение стратегиям компенсации Компенсаторные когнитивные стратегии использует любой человек, больные с поражением головного мозга исчерпывают этот лимит быстрее, а также о том, что те компенсаторные стратегии, к которым со временем обращается сам пациент, часто оказываются малоэффективными. Задачей терапевта становится целенаправленное обучение пациентов наиболее адаптивным и конструктивным способам компенсации имеющихся нарушений, побудить его приобрести и закрепить новые навыки.

Обучение стратегиям компенсации Примером внутренней компенсаторной стратегии, может служить: стратегия «усиленного запоминания» сознательная концентрация внимания на запоминаемой информации, изоляция от внешних помех; повторение запоминаемой информации; мысленное повторение действий или пройденного пути («остановись подумай вспомни действие») и реальное повторение действий (отработка навыка до уровня автоматизма).

Внешние компенсаторные устройства и посторонняя помощь использование вспомогательных устройств, частично замещающих утраченные человеком функции. В наибольшей степени разработаны вспомогательные средства для больных с нарушениями памяти: записные книжки, ежедневники и коробочки с отсеками для лекарств, микрокомпьютерные устройства (электронный органайзер, электронные диктофоны, голосовой органайзер).

Важно Наибольшее внимание при КР рекомендуется уделять восстановлению не столько отдельных психических функций, сколько навыков повседневной активности, пострадавших из-за когнитивного дефицита.

Р еорганизация и структурирование внешней среды 1) физическое окружение (перепланировка помещений, перестановка и реконструкция мебели и т.д.); 2) распорядок дня (установление четкого режима дня и расписания терапевтических процедур для больного); 3) организация работы медицинского персонала в отделении (замедление речи и уменьшение объема передаваемой больному информации, увеличение времени на общение с пациентом). По мере восстановления когнитивных функций больного компенсаторная модификация внешней среды постепенно уменьшается

Цель когнитивной реабилитации оценка возможности пациентом вести независимый образ жизни; выработка рекомендаций больному по вопросам адаптации к реальной жизни.

Цель когнитивной реабилитации КР все чаще реализуется в процессе ухода за больным, кинезотерапии и эрготерапии.

Современные подходы Компьютерные программы - наборы структурированных стандартизированных и хорошо оформленных заданий, обеспечивают выбор упражнений заданного уровня сложности и длительности, позволяют предоставлять больному мгновенную обратную связь по результатам выполнения задания, могут осуществляться в домашних условиях и доступны больным с тяжелыми физическими дефектами. К недостаткам относят невозможность тонкой дифференцировки упражнений в зависимости от индивидуальных особенностей выявляемых у больного расстройств, а также отсутствие генерализации достижений, наблюдаемых в процессе занятий, на проблемы повседневной жизни.

Современные подходы электронный органайзер, электронные диктофоны, голосовой органайзер цифровая камера SenseCam, созданная в Кэмбриджском научно-исследовательском отделении Microsoft, автоматически делающая снимок окружающего пространства каждые 30 с и позволяющая регистрировать переживаемый человеком опыт при отсутствии вмешательства его собственного сознания. Эта камера стала использоваться британскими специалистами в реабилитации людей с грубыми нарушениями автобиографической памяти. После просмотра видеозаписи пациент способен вспомнить до 90% событий, и такие воспоминания сохраняются без просмотра видеозаписи до 2 мес.

Современные подходы видеотерапия с нарушением осознания болезни (анозогнозия при поражении теменных долей либо снижение критичности при лобной дисфункции) конкретную и объективную обратную связь, позволяют осуществлять микроанализ поведения в любой из его моментов. Взгляд на себя со стороны помогает пациенту лучше осознать свои слабые и сильные стороны и избежать при этом межличностных конфликтов, легко возникающих при обсуждении этой проблемы с терапевтом. Определенный эффект данная тактика может дать также в случае, когда больной отрицает положительные сдвиги в своем состоянии в процессе лечения.

Современные подходы «нейропейджер» (сообщения с удаленного компьютера передаются пациенту на его личный пейджер в нужный день и в нужное время, что компенсирует его расстройства планирования и хранения информации)

Современные подходы для больных с нарушением зрительно- пространственных функций является терапия с применением зеркального отражения, которая в середине 1990-х гг. была предложена для лечения больных с нейрогенной болью в конечностях, а в последнее время стала применяться при синдроме зрительно-пространственного невнимания у больных с инсультом. Другим новым подходом в КР больных с синдромом зрительно-пространственного невнимания служит использование клинообразных призматических линз, при надевании которых окружающее пространство начинает представляться сдвинутым в правую или левую сторону.

Выводы Не существует однотипных стандартных программ восстановления когнитивных функций и пострадавших из- за их дефицита повседневных навыков; Реабилитационные программы составляются индивидуально; Залогом успеха остается «личностный фактор» знания, умения и самоотверженность членов реабилитационной бригады, Важно понимание необходимости стимуляции положительных эмоций пациента, повышения его самооценки и мотивации к собственному активному участию в реабилитационном процессе.

Литература: Основная: 1. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга / А.Р. Лурия. // СПб.: Питер Марютина Т.М. Психофизиология / Т.М. Марютина, И.М. Кондаков //М.: МГППУ Психофизиология. Учебник для вузов / Под ред. Ю.И. Александрова // СПб.: Питер Дунаевский В.В. Электронный учебник «Психиатрия и наркология». // СПб.: Санкт- Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Цветкова Л.С. Афазиология – современные проблемы и пути их решения // М.: Издательство «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК» Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. // СПб.: Питер 2005 Дополнительная 1. Вартанян И.А. Физиология сенсорных систем / И.А. Вартанян. // СПб.: Лань Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Клиническая нейропсихология. // М.: МГУ Бурлакова М.К. Речь и афазия. // М.: Медицина А. Р. Лурия и современная психология / Под ред. Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, Б. В. Зейгарник. // М.: МГУ 1982 Электронные ресурсы 1. ИБС КрасГМУ 2. БМ Мед Арт 3. БД Ebsco 4. БД Медицина

Спасибо за внимание!