Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Удаление отходов в лечебных учреждениях Dr Валери Лаланд Отдел бактериологии Университетский клинический центр Saint-Antoine Университет Пьера и Мари Кюри Париж 12

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Отходы медобслуживания (DAS) Определения – связанные риски сортировка упаковка –применение ряда формальных мер: Складирование Транспортировка Обработка отходов с риском инфицирования Обзор отходов медицинского обслуживания

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Отходы связанные с медобслуживанием (DAS) Определение: отходы, источником которых являются диагностические исследования, профилактический уход, паллиативное лечение в областях медицины, а также ветеринарии Статья R Устава общественного здравоохранения 5 категорий DAS: Отходы подобные хозяйственным (DAOM) Отходы с риском инфицирования (DASRI) Анатомические частицы тела человека (PAOH) Отходы химические и токсические / или (DRCT) Радиоактивные отходы

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Отходы подобные хозяйственным (DAOM) Отходы непосредственно из отделений : –гостиничный сервис, мебель из помещений, не касающихся постельного белья больных, администрации –лечебные и медико-технические отделения не представляющие риск - хозяйственные отделения Примеры : –бумаги, картон, –остатки пищи –белье, ветошь

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Отходы медобслуживания с риском инфицирования (DASRI) Отходы, представляющие риск инфицирования вследствие содержания в них жизнеспособных микроорганизмов или токсинов Даже в отсутствие риска инфицирования: отходы входящие в следующие три категории : -колющие и режущие материалы и приборы, -производные крови лечебного предназначения -анатомические отходы «нелегко поддающиеся идентификации»

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Отходы медобслуживания с риском инфицирования (DASRI) Другие отходы подобные DASRI : Отходы вследствие учебного процесса, Научных исследований Промышленная продукция в области лечебного дела и ветеринарии Химические опасные отходы (DCD) Растворители, противораковые, лекарства, кислоты, соединения:

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 DASRI : связанные риски Риск инфицирования Присутствие патогенных микроорганизмов Бактерии, вирусы, безусловные инфекционные агенты передачи (прионы), грибы -»классические» инфекционные болезни -оппортунистические инфекции Риск средней вероятности передачи после несчастного случая с повреждением кожи : -2 à 40 % - VHB, -2 à 3 % - VHC, -0,3 % - ВИЧ. Source : GERES (группа исследователей рисков подверженности медперсонала инфекционным агентам)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Патогенный потенциал биологических агентов (Трудовой кодекс) Группы риска группа 1 группа 2 группа 3 группа 4 Способные спровоцикровать болезнь нетдатяжелы й Представляющие опасность для работников -да серьезный Распространение в коллективе - маловероятно возможный повышенный Существование профилактических мер или действенного лечения -да нет

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 DASRI : связанные риски Риск инфицированности способ распространения -через кожу, слизистые -воздушный путь -прямой контакт формы подверженности риску Экспозиция варьирует в зависимости от вида действий -в течение всего процесса утилизации : упаковка, сбор, складирование, транспортировка, обработка* Сенсибилизация хозяина / доза инфицирования Профилактика биологического риска : Трудовой кодекс

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 DASRI Связанные риски Механический риск - Возожность подвергнуться повреждению кожи (порез или ранение «колюще-режущими-острыми" [PCT]) –связанный с понятием «входные ворота" для патогенных агентов, содержащихся в отходах Психо-эмоциональный риск -испытанный риск -боязнь со стороны населения или самих работников участвующих в утилизации (чаще всего) к имеющимся отходам медобслуживания

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 DASRI : Лица подверженные рискам Лечащий персонал (медицинский и парамедицинский) Пациенты (+ семья / посетители) Работники, участвующие в процессе уничтожения (сбор, транспортировка, центры сортировки, лечебные подразделения) Другие: фирмы, занимающиеся очисткой

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Ответственность по уничтожению DASRI Основной принцип: –Уничтожение: Совокупность этапов начиная с выхода отходов до их конечной обработки (сортировка, упаковка, сбор, складирование, транспортировка, обработка, …) –Производитель обязан обеспечить или заставить обеспечить уничтожение отходов в соответствии с необходимыми условиями по охране здоровья и окружающей среды (статья L Кодекса об окружающей среде)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Обеспечение ряда мер по уничтожению отходов Цель = снизить риски, связанные с DAS Организация включает в себя обучение, информирование, управление, соблюдение гигиены и безопасности Ряд мер по уничтожению Внутренняя и внешняя части всего процесса уничтожения Соблюдение регламентации и правил Принятие во внимание местных особенностей Назначение ответственных работников по учреждению

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Сортировка у источника Одноразовая упаковка Складирование Вынос и транспортировка Обработка DASRI Основные этапы по уничтожению Traçabilité Выход DASRI

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Соритровка отходов медобслуживания в риском (DASR) Для чего сортикровать ? Какие отходы сортикровать ? Упаковка DASR Селективность сбора определенных отходов

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Сортировка отходов Обязательность сортировки отходов для : Гарантирование безопасности населения Соблюдение норм охраны здоровья и окружающей среды : уверенность в том, что каждый вид отходов проходит адаптированную обработку Регулирование стоимости Статья R Кодекса по охране здоровья Если DASRI находятся в одной емкости с другими отходами, все содержимое уничтожается как DASRI

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Применение эффективной сортировки Применение процедур, отвечающих 5 следующим критериям : 1 –Простота 2–Безопасность 3–Продуманность 4–Стабильность во времени 5–Наблюдение (обучение и информированность) Процедуры, выработанные по отношению к понятию отходы между CHSCT (Комитет гигиены, безопасности и условий труда) и CLIN (Комитет борьбы с ВБИ)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Упаковка и сбор DASRI Цель: предотвратить распространение и случайные порезы Сбор в одноразовую тару Снабжение временными и постоянными замками Стойкиек воздействию и непромокаемые Преобладающий желтый цвет Отметка: лимит наполненности Маркировка (биологический риск) Идентификация производителя Выбор в зависимости от степени загрязненности DASRI (исключение: если безусловные агенты передачи (ATNC)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Для каждого типа отходов своя упаковка Проницае мые Крепк ие Мягк ие Жидкос ти Анатомичес кие частицы Пакет пластиковый нет да Двойной бумажный пакет с пластиковой внутренностью да Ящик из картона с внутренним пластиковым пакетом да Коробка и мини-сборникда Бутылки и канистра пластиковые да Упаковка для жидкостей герметичная да Твердая упаковка в соответствии с сжиганием да

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Отходы мягкие и /или твердые Картонные ящики с пластиковым пакетом (комбинированная упаковка) Пакеты пластиковые

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Перфорирующие отходы : изделия колющие, режущие, острые (OPCT) Коробки с иглами и мини-сборники Емкости и канистры пластиковые

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Коллектор для колющих, режущих, острых предметов (OPCT) Колюще-режущие, острые предметы: Это: Лезвия, Иглы, скальпели, бритвы, троакары Ланцеты, корпус сборных отсосов, Сборные шприцы, Разбитые ампулы, Скрепки Разбитая стеклянная тара с био жидкостями И т.д. Clic Élimination Limite de remplissage atteinte Sassurer que la fermeture définitive à activer Идентифици кровать отходы перед уничтожением : этикетка больничного отделения Какие?

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Обучение : коллектор для колющих, режущих, острых предметов (OPCT) Сборка - Поднять клапан - Нажать до конца на все точки фиксации Заполнение Уничтожение : Коллектор OPCT должен быть : - ближайший (

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Система внутреннего коллектора в лечебном учреждении(1) Базовые принципы Цикл DASRI должен интегрикроваться в другие циклы, без пересечения с чистыми циклами и соблюдая шаг вперед (методика HACCP) Использование первичных адаптированных упаковок Быстрейшая эвакуация из отделения- производителя отходов к местному промежуточному складу Первично упакованные отходы помещаются преимущественно в мобильные контейнеры, (которые перед возвратом в отделения регулярно проходят чистку и дезинфекцию)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Система внутреннего коллектора в лечебном учреждении(2) Организация последовательных методов эвакуации: Никакие отходы не должны постоянно находиться в палате (кроме изолированных) Адаптированная и находящаяся в достаточном количестве упаковка, заранее предусмотренное местоположение Возможность временного складирования (промежуточное помещение для склада)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Система внутреннего коллектора в лечебном учреждении(2) (3) Помещение для промежуточного складирования вне лечебного отделения Поблизости от системы уничожения отходов Минимальные требования: Предназначается для складирования влажных веществ Не обогревается Пол и поверхности моющиеся и дезинфицирующиеся Хорошие освещение и вентиляция Составление регулярных инструкций и внутренних протоколов Протокол состояния помещения и контейнеров

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Система внутреннего коллектора в лечебном учреждении (4) Помещение централизованного складирования Складирование заполненных коллекторов перед их отправкой Принимает только разрешенный упакованный материал lADR Пригоден к складированию DASRI Находится в удалении от отделений больницы Легко доступный для транспорта оборудование согласно распоряжению относительно способам складирования, возможность отгороженной территории вне больницы по протоколу содержания помещения и контейнеров

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Помещения складирования DASRI производство 5Kg/месяц на одно место или группу Складирование на расстоянии источников тепла Помещения строго приспособленные к складированию отходов Учет и регистрация Порядок закрытия Хорошая вентиляция и освещение Моющиеся пол и поверхности Поступление воды с перерывами и очищение (вне лечебных отделений)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Складирование DASRI Возможная дополнительная упаковка Большая емкость для перемешанных веществ или Объемная Упаковка Многоразовая, гомологичная ADR, предназначена для складирования и транспортировки, подходит ко всем звеньям цикла Обязательная если предварительная упаковка негомологична ADR Сроки уничтожения в зависимости от количества отходов Запрещение сдавливания и заморожения Продукт DASRI>100kg/нед От 5kg/mois и 100kg/sem

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Транспортировка DASRI Отходы, транспортируемые самим производителем : Без особых указаний если масса < 15 kg Другие случаи : Распоряжение по транспортировке опасных веществ по дорогам, Указ « TMD » Соответствующая упаковка Соответствующий транспорт (специфическое оснащение) Ограничения дорожного движения Чистка и дезинфекция после каждой разгрузки

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Транспортировка DASRI по дорогам Международная классификация опасных веществ Класс 6 и 9 DASRI = 6.2 инфицированных веществ Классификация ООН : 2 категории риска –Категория A: высокий риск инфицирования : отходы и культуры (код ООН=2814, ), инфицированные материалы опасные для жизни ; Если отходы и культуры RI 3 и 4 переход в категорию B после инактивации –Категория В : слабый риск инфицирования (код ООН=3291) => Различие: упаковка, этикетирование и документы на транспортировку

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Транспортировка DASRI по дорогам Транспорт код ООН = 3291 –Специфическая транспортировка и соответствующая упаковка –Декларация о действиях транспортного средства с отходами если >100 kgs –Если транспортное средство > 333 kgs: обучение водителя и назначение консультанта по безопасности внутри ЛПУ (сертификат профессиональной квалификации на 5 лет) –Сигнализация, оборудование и оснащение машины

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Два способа переработки DASRI Сжигание В печи in situ ( уже не существует во Франции) Специальная печь для опасных отходов или DASRI Совместное сжигание на заводе бытовых отходов (UIOM) с соблюдением правил Указы по сжиганию и совместному уничтожению опасных отходов Предварительная обработка дезинфекцией Превратить DASRI в подобие бытовым отходам, затем сжигание или складирование (компостирование запрещено) Специальная аппаратура (Минздрав и Мин.экологии) Циркуляр 26 июля 1991 по применению методов дезинфекции заразных отходов в больничных учреждениях

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Сжигание DASRI В печи in situ внутри помещения ЛПУ В специальной печи опасных отходов или только DASRI Совместное сжигание вместе с бытовыми отходами на специальных заводах бытовых отходов Регулярный контроль

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Сжигание на заводе (UIOM ) Температура > 850 °C длительность 2 с DASRI переработка 10% переработанных отходов Прямая отправка DASRI в печь Исключить отходы : -Радиоактивные отходы, -Химические, токсичные отходы -Ртутные отходы -Анатомические частицы Указ модифицированный по размещению установок по сжиганию и совместному сжиганию неопасных отходов и об установках по сжиганию DASRI

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Совместное сжигание в UIOM Превратить DASRI наподобие бытовым отходов Принцип: снизить микробиологическую контаминацию путем дезинфекции (физическая и /или химическая) отходов + модификация (размельчение/расплющивание) Во Франции оборудование должно соответствовать распоряжениям Минздрава и Министерства экологии после заключения на уровне Высшего совета по гигиене во Франции Размещение на сайте производителей или налогоплательщиков -Отходы исключенные :, Химические, токсичные, ртутные, анатомические частицы -отходы «ATNC» -отходы влажные, связанные с противораковым лечением

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Образец аппарата по предварительной обработке

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Обработка DASRI Сжигание –Дезинфекция две дополнительные методики примененимые на месте -Сжигание Технология DASRI (хорошие условия для обработки, адаптация к большим выбросам, четкий контроль, устойчивость) Необходимо только для специфических отходов Преимущества : не нужны большие инвестиции, не занимает много места Недостатки: продолжительность транспортировки, невозможно предвидеть расходы

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Обработка по DASRI Сжигание -Дезинфекция две дополнительные методики применимые на месте Дезинфекция»: Преимущества : нет необходимости в использовании транспорта - если печи in situ, несложный способ Недостатки : необходима строгая сортировка (ATNC, влажные отходы препаратов по онкологии), окончательная обработка простых отходов Заключения : преимущества и недостатки надо анализикровать в зависимости от места в цикле во всем масштабе и в местном контексте

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Обработка in situ или ex situ (предварительная обработка дезинфекцией) Обработка на месте (in situ) : Нейтрализация риска инфицирования вблизи его производства Автономия учреждения Отсутствие транспортировки DASRI по общественным дорогам Срок и ритм функционирования адаптирован к учреждению Обработка внешняя (ex situ) : Нет необходимости в значительных расходах (человеческих и финансовых) Не нужно помещение (обработка, склады) Управление аппаратурой по переработке квалифицированным персоналом

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Обработка DASRI во Франции 33 места по сжиганию 29 места совместного сжигания вместе с бытовым мусором + 4 специфичных по опасным отходам Мощность, теоретическая : tonnes Стоимость: около 320 HT/tonne 38 мест по предварительной обработке методом дезинфекции 57 установок Мощность, теоретическая: tonnes Стоимость: 480 HT/tonne

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Регистрация обнаружения : базовые документы 1 конвенция между производителем и сотрудниками сборника и обработки 1 ведомость по наблюдению или талон по приемке 1 заключение по уничтожению – или годовой отчет

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Предупреждение рисков Базовые внутренние принципы Оценивать реальное состояние отходов Выработка процедур сортировки Определение цикла по уничтожению Обозначение референтов «отходы» Контроль за наблюдением и выполнением процедур Информация и обучение Все лица, могущие иметь контакт с отходами (включая И.О.,временных подрядчиков, стажеров) Адаптированная по отношению к участникам и регулярно обновляемая через определенные интервалы времени Напоминание в виде проспектов, схематических протоколов Участники Средства индивидуальной защиты Вакцинация

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Заключение: улучшение системы управления за DAS Сочетание : – санитарные ограничения (1-ый критерий принятия решений): защита лиц (внутренняя и внешняя) –прагматические аспекты: вынужденные ограничения по сортировке, сбору и обработке –регулирование стоимости: финансовые вложения и функционирование –устойчивое развитие: (уменьшение выбросов)