Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии К.м.н., доцент Карпухина Е.О. Красноярск, 2014 Тема: Легочные синдромы. Симптоматология острого бронхита, ХОБЛ, бронхоэктатической болезни, эмфиземы легких, бронхиальной астмы, экссудативного и сухого плеврита, гидроторакса, пневмоторакса лекция 13 для студентов 3- го курса, обучающихся по специальности Педиатрия

ПЛАН ЛЕКЦИИ: 1. Актуальность темы 2. Cимптоматология пневмонии, бронхоэктатической болезни, экссудативного и сухого плеврита, гидроторакса, пневмоторакса. 3. Диагностика пневмонии, бронхоэктатической болезни, экссудативного и сухого плеврита, гидроторакса, пневмоторакса. 4. Выводы

АКТУАЛЬНОСТЬ Проблема диагностики и лечения пневмоний является одной из самых актуальных в современной терапевтической практике. Пневмония остаётся одной из самых частых причин смерти людей в наше время, особенно в социальных заведениях (интернатах). Резко увеличивается частота пневмоний у пожилых больных в то время, когда они лечатся в госпитальных учреждениях по поводу другого заболевания. В России ежегодно более 1,5 млн человек наблюдаются врачами по поводу данного заболевания, из них 20% в связи с тяжестью состояния госпитализируется. Среди всех госпитализированных больных с бронхолегочным воспалением, не считая ОРВИ, число пациентов с пневмонией превышает 60%.

Пневмони́я воспаление лёгочной ткани инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани лёгкого.воспалениелёгочнойальвеолэкссудации интерстициальной ткани Пневмония может быть : -Очаговой- т.е. занимать небольшой очаг легкого (бронхопневмония-респираторные отделы+бронхи) -Сегментарной- распростр. на один или несколько сегментов легкого -Долевой- захватывает долю -Сливной- слияние мелких очагов в более крупные -Тотальной пневмония называется, если она распространяется на все легкое. пневмония может быть односторонней, если поражено только одно лёгкое, и двусторонней.

Пневмония Внебольничные Внутрибольничные Аспирационные Степени тяжести пневмонии: Крайне тяжелая Тяжелая Средней степени тяжести Легкое течение Фазы пневмонии: 1. Разгара 2. Разрешения 3. Реконвалисценции Осложнения пневмонии: Легочные Внелегочние ( например: легочное кровотечение) Исход заболевания: Выздоровление или летальность У ВИЧ- инфицированных

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии: Взрослые курение и хронический бронхит курение бронхит хронические болезни лёгких эндокринные заболевания сердечная недостаточность иммунодефицитные состояния хирургические операции грудной клетки и брюшной полости длительное пребывание в горизонтальном положении алкоголизм наркомания

Крупозная пневмония Стадии: 1. Стадия Прилива ( от 12 часов до 3 суток) Нарастание воспалительного отека в легочной ткани 2. Стадия Опеченения ( от 2 суток до 8 суток) а) Стадия красного опеченения б) Стадия серого опеченения 3. Стадия Разрешения Рассасывание воспалительных очагов

Лихорадка, озноб, головная боль; Со второго дня - мокрота ржавого цвета При осмотре: Гиперемия щек(соответствует стороне поражения) Цианоз губ, мочек ушей, Раздувание крыльев носа Отставание в акте дыхания, пораженной стороны грудной клетки Пальпаторно: Голосовое дрожание и бронхофония - усилены Перкуторно: Ст. Прилива - Притупленный звук Ст. Опеченения -Тупой звук Ст. разрешения – притупленный с переходом в ясный легочный звук Аускультативно: Дыхание ослабленное везикулярное в стадии прилива с переходом в жесткое и бронхиальное в зависимости от морфологических изменений в легком. Крепитация, сухие и влажные звучные хрипы Из-за частых плевритов, может выслушиваться шум трения плевры На рентгенограмме: инфильтрация легочной ткани Лечение: Антибактериальная терапия( амоксиклав и макролиды)

Лечение пневмонии Краеугольным камнем лечения пневмонии являются антибиотики. Выбор антибиотика осуществляется в зависимости от микроорганизма, вызвавшего пневмонию. Используются также препараты, расширяющие бронхи и разжижающие мокроту внутрь или в виде ингаляций, кортикостероиды, внутривенные солевые растворы, кислород. Иногда выполняется плевральная пункция и бронхоскопия. Используется физиотерапия антибиотики микроорганизма бронхикортикостероидыкислородбронхоскопия

ОСЛОЖНЕНИЯ: абсцесс и гангрена лёгкого Плеврит эмпиема плевры Обструкция острая дыхательная недостаточность Эндокардит перикардит Менингит отёк лёгких сепсис. сепсис

Бронхоэктатическая болезнь Хроническое заболевание с рецидивирующим гнойно-воспалительным процессом в бронхах с переходом в перибронхиальные ткани, обусловленное затруднением отхождения экссудата из патологически расширенных участков бронхов. Факторы приводящие к развитию бронхоэктатической болезни Генетическая предрасположенность Неподвижность реснитчатого эпителия при дефиците α1 -антитрипсина Дефекты бронхиального дерева Инородные тела Инфекционные агенты (стафилококки, вирусы, грибы и др.)

Классификация (Н. В. Путов, 1984) Форма расширения бронхов: Форма расширения бронхов: 1. Цилиндрические. 2. Мешотчатые. 3. Веретенообразные. 4. Смешанные. 1. Цилиндрические. 2. Мешотчатые. 3. Веретенообразные. 4. Смешанные. Состояние паренхимы пораженного отдела легкого: 1. Ателектатические. 2. Не связанные с ателектазом. 1. Ателектатические. 2. Не связанные с ателектазом. Клиническое течение (форма): 1. Легкое. 2. Выраженное. 3. Тяжелое. 4. Осложненное. Фаза. 1. Обострение. 2. Ремиссия. Распространенность процесса: 1. Односторонние. 2. Двусторонние. С указанием точной локализации изменений по сегментам. С указанием точной локализации изменений по сегментам.

Клиника: При выраженной форме обострения более часты и длительны, выделяется мл мокроты за сутки. Вне обострения больные продолжают кашлять, отделяя мл мокроты в сутки. Наблюдаются умеренные нарушения дыхательной функции; толерантность к нагрузкам и работоспособность снижаются. При выраженной форме обострения более часты и длительны, выделяется мл мокроты за сутки. Вне обострения больные продолжают кашлять, отделяя мл мокроты в сутки. Наблюдаются умеренные нарушения дыхательной функции; толерантность к нагрузкам и работоспособность снижаются. Основные жалобы: кашель с отхождением гнойной мокроты неприятного запаха, особенно утром («полным ртом»), при принятии дренажного положения в количестве от 2030 до нескольких сотен миллилитров; возможно кровохарканье; При легкой форме у больных наблюдаются 12 обострения в течение года; в периоды длительных ремиссий они чувствуют себя практически здоровыми и вполне работоспособными. Основные жалобы: кашель с отхождением гнойной мокроты неприятного запаха, особенно утром («полным ртом»), при принятии дренажного положения в количестве от 2030 до нескольких сотен миллилитров; возможно кровохарканье; При легкой форме у больных наблюдаются 12 обострения в течение года; в периоды длительных ремиссий они чувствуют себя практически здоровыми и вполне работоспособными. Физикальное исследование: общая слабость общая слабость анорексия анорексия повышение температуры тела повышение температуры тела бледность кожи и видимых слизистых оболочек бледность кожи и видимых слизистых оболочек при развитии ДН цианоз, одышка; утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла»); при развитии ДН цианоз, одышка; утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла»); отставание детей в физическом и половом развитии. ногтей («часовые стекла»); отставание детей в физическом и половом развитии. отставание детей в физическом и половом развитии. ногтей («часовые стекла»); отставание детей в физическом и половом развитии. отставание подвижности легких на стороне поражения; отставание подвижности легких на стороне поражения; аускультативно жесткое дыхание и притупление перкуторного звука, крупно- и среднепузырчатые хрипы над очагом поражения аускультативно жесткое дыхание и притупление перкуторного звука, крупно- и среднепузырчатые хрипы над очагом поражения

Диагностика БЭ болезни OAK: признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ (в фазе обострения). OAK: признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ (в фазе обострения). ОА мочи: протеинурия. ОА мочи: протеинурия. БАК: снижение содержания альбуминов, увеличение α2 и γ- глобулинов, а также сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина в фазе обострения. БАК: снижение содержания альбуминов, увеличение α2 и γ- глобулинов, а также сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина в фазе обострения. ОА мокроты: гнойная; при отстаивании два или три слоя; в мокроте много нейтрофилов, эластических волокон, могут встречаться эритроциты. ОА мокроты: гнойная; при отстаивании два или три слоя; в мокроте много нейтрофилов, эластических волокон, могут встречаться эритроциты. Бронхография Цилиндрические бронхоэктазы

Плеврит Плеврит – воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина (сухой плеврит) и/или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит). Синдром плеврального выпота – «появление в плевральной полости жидкости невоспалительного (или неизвестного) характера».

Этиология плевритов делят на две большие группы: инфекционные и неинфекционные (асептические - воспаление плевры возникает без участия патогенных микроорганизмов) 1. Инфекции: туберкулез (20%), бактерии, вирусы, риккетсии, микоплазмы, грибы, простейшие, высококонтагиозные инфекции. 2. Неинфекционные: опухоли (острые лейкозы, ЛГМ, лимфосаркомы); ревматические заболевания; закрытые травмы грудной клетки; инфаркты на почве ТЭЛА; инфаркт миокарда (синдром Дресслера); острый панкреатит; после операций на легких; системные заболевания соединительной ткани (СКВ, дерматомиозит, склеродермия); системные васкулиты; острый панкреатит ( «ферментативный» плеврит); геморрагические диатезы; хроническая почечная недостаточность («уремический плеврит»).

1. По течению: острый, хронический (рецидивирующий). 2. По характеру экссудата: фибринозный, экссудативный, гнойный (однокамерный, многокамерный) серозные, серозно-фибринозные, геморрагические, хилезные, смешанные 3. По распространению и локализации: диффузный, осумкованный (верхушечный, паракостальный, парамедиастинальный, междолевой, диафрагмальный)

Клиническая картина экссудативных плевритов Температура высокая, ремиттирующая или постоянная, неправильного типа. Температура высокая, ремиттирующая или постоянная, неправильного типа. Кашель сухой, Кашель сухой, Боли в грудной клетки усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. Боли в грудной клетки усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. По мере накопления выпота боль в боку исчезает, появляются ощущения тяжести, нарастающая одышка, умеренный цианоз

Экссудативный плеврит увеличение объема соответствующей половины грудной клетки, больше в нижнем отделе Л межреберные промежутки сглажены, при очень больших экссудатах даже несколько выступают (с-м Литтена Больная половина грудной клетки при дыхании отстает, в случае обширных экссудатов не участвует в акте дыхания Больная половина грудной клетки при дыхании отстает, в случае обширных экссудатов не участвует в акте дыхания шум трения плевры. Перкуторно над экссудатом выявляется тупой звук; голосовое дрожание и бронхофония ослаблены, дыхание не проводится или значительно ослаблено; выше тупости -тимпанический оттенок перкуторного звука, бронхиальный оттенок дыхания и мелкопузырчатые хрипы.

Конфигурация тупости при экссудативном плеврите. Линия Дамуазо. Треугольник Раухфуса Линия Дамуазо (при плевритическом экссудате) выпуклая кверху дугообразная линия, идущая сверху сзади вниз и вперед. Высшая точка этой линии находится на некотором расстоянии от позвоночника, обычно на задней подмышечнойлинии. Треугольник Гарланда (при плевритическом экссудате) прямоугольный треугольник, один катет которого образован линией позвоночника, другой катет - горизонтальной линией, идущей от высшей точки линии Дамуазо до позвоночника, гипотенуза линией экссудата. В пределах этого треугольника перкуссия дает более или менее ясный или менее притуплённый звук. Треугольник Раухфуса Грокко (при плевритическом экссудате) на здоровой стороне прямоугольный треугольник тупого звука, один длинный катет которого образован линией позвоночника, другой короткий катет нижним краем легкого, гипотенуза линией, соединяющей концы катетов.

Экссудат Экссудат образуется при воспалительных и реактивных процессах в плевре (плевриты). В подавляющем большинстве случаев плевриты не являются самостоятельными заболеваниями. Они м.б. осложнением болезней л-х, средостения, диафрагмы, при системных заболеваниях. Экссудаты бывает чаще всего серозными и серозно-гнойными (пневмонии, туберкулез), гнилостными (гангрена), геморрагическими (злокачественные образования). Экссудаты всегда опалесцируют, при стоянии образуют сгусток, относительная плотность их выше 1015, содержание белка превышает 3%, проба Ривальта положительная, т.е. определяется белок серозомуцин.

Транссудат Транссудат – выпот не воспалительного происхождения, который накапливается в плевральной полости в связи с нарушениями водно- электролитного обмена, например при недостаточности кровообращения. В основе образования транссудата лежат патологические процессы, приводящие к превышению гидростатического давления в капиллярах над коллоидно- осмотическим давлением плазмы. В результате относительно бедная белком жидкость пропотевает ч/з капиллярную стенку и скапливается в плевральной полости. Транссудат прозрачен, не свертывается при стоянии, относительная плотность ниже 1015, белка менее 3%, проба Ривальта отрицательная. Скопление транссудата в плевральной полости называется гидротораксом.

Клиническая картина сухих плевритов характеризуется двумя основными симптомами: болью в боку при дыхании и шумом трения плевры. характеризуется двумя основными симптомами: болью в боку при дыхании и шумом трения плевры. небольшой сухой кашель (рефлекторный). небольшой сухой кашель (рефлекторный). боль в боку, усиливающаяся при вдохе, кашле, которая уменьшается в положении на здоровом боку, боль может распространяться в живот учащенное поверхностное дыхание болезненная икота, боли при глотании общее состояние страдает незначительно

Лечение должно быть дифференцированным и зависеть от этиологии заболевания, фазы процесса, общего состояния больных воздействие на основное заболевание (пневмония, легочный туберкулез) При наличии выпота, видимого на рентгене (объём более 500 мл), показаны удаление жидкости (с её последующими исследованиями) и введение фибринолитических средств в плевральную полость Обезболивающие мероприятия Бинтование грудной клетки эластическими бинтами

ПНЕВМОТОРАКС ПНЕВМОТОРАКС – патологическое состояние, которое характеризуется скоплением воздуха в плевральной полости. Различают следующие виды пневмоторакса: открытый, когда атмосферный воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит из нее, клапанный – когда наблюдается затруднение эвакуации воздуха во время выдоха и с каждым вдохом возрастает давление в плевральной полости, закрытый – когда отверстие закрылось, и поступивший воздух не имеет выхода. В зависимости от причин пневмоторакс делят на: травматический, операционный, спонтанный, искусственный.

Клиника пневмоторакса. Жалобы на внезапно возникшую колющую боль в груди, Которая может иррадиировать в шею, руку, эпигастральную область; беспокоит одышка смешанного характера, сухой кашель, сердцебиение. Выраженность одышки зависит от объема воздуха в плевральной полости. При осмотре обращают на себя внимание учащенное поверхностное дыхание, диффузный цианоз, кожа покрыта холодным потом. На стороне поражения может увеличиться объем грудной клетки. Межреберные промежутки сглажены. При дыхании пораженная половина грудной клетки отстает от здоровой. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены или не определяются. При перкуссии на стороне поражения – тимпанический звук. При открытом пневмотораксе перкуторный звук напоминает «шум треснувшего горшка» - прерывистый, дребезжащий. Аускультативно ослабление или отсутствие везикулярного дыхания. При открытом – разновидность бронхиального дыхания, имеющее металлический оттенок. Над здоровым легким определяется компенсаторное усиление

ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОТОРАКСА Rg- признак пневмоторакса – большое пристеночное просветление без легочного рисунка. Между спавшимся легким и воздухом имеется четкая граница. Органы средостения смещены в здоровую сторону, а купол диафрагмы на стороне поражения – книзу. На ЭКГ можно выявить отклонение эл.оси вправо, а также увеличение амплитуды зубца Р во II и III (р-pulmonale).

Выводы В современных условиях «экономного» подхода к финансированию здравоохранения первоочередным является наиболее целесообразное расходование выделенных бюджетных средств, что предопределяет выработку четких критериев диагностики больных пневмонией, оптимизацию терапии с целью получения хорошего конечного результата меньшими затратами.

Спасибо за внимание !