Влияние вредных факторов на плод Влияние вредных факторов на плод Казанский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии 2 Профессор Габидуллина Р.И.

ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ НА ПЛОД ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ НА ПЛОД Распространенность самопроизвольных абортов составляет 15-20% общего числа беременностей; 50% выкидышей в I триместре имеют грубые нарушения Распространенность самопроизвольных абортов составляет 15-20% общего числа беременностей; 50% выкидышей в I триместре имеют грубые нарушения 3-5% новорожденных имеют пороки развития;3-5% новорожденных имеют пороки развития; у 15% детей пороки развития выявляются в возрасте 5-10 лету 15% детей пороки развития выявляются в возрасте 5-10 лет

ДИНАМИКА САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ АБОРТОВ В РОССИИ (% к общему числу абортов) РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ Радзинский В.Е.

Тератогенез Возникновение пороков развития под влиянием факторов внешней среды (тератогенных факторов) или в результате наследственных болезней

Тератогенные факторы Распространены широко. В течение беременности каждая женщина принимает в среднем 3,8 наименований препаратов. В США 10-20% беременных принимают наркотики. Кроме того, вредные вещества встречаются в быту (микроволновая печь, электронные часы) и на работе

Тератогенные факторы Химические Химические Физические Физические Биологические Биологические

Критерии тератогенных факторов Доказана связь между действием фактора и формированием порока развития Доказана связь между действием фактора и формированием порока развития Эпидемиологические исследования подтверждают эту связь Эпидемиологические исследования подтверждают эту связь Действие вредного фактора совпадает с критическими периодами внутриутробного развития Действие вредного фактора совпадает с критическими периодами внутриутробного развития При редком воздействии повреждающего фактора характерные пороки развития формируются редко При редком воздействии повреждающего фактора характерные пороки развития формируются редко

Основные группы тератогенных факторов Лекарственные средства и химические вещества (тетрациклины, трихопол, андрогены, ртуть, свинец, фосфор)Лекарственные средства и химические вещества (тетрациклины, трихопол, андрогены, ртуть, свинец, фосфор) Ионизирующее излучение (радиоактивные осадки, радиоизотопная диагностика, лучевая терапия)Ионизирующее излучение (радиоактивные осадки, радиоизотопная диагностика, лучевая терапия) Инфекции вирусные и бактериальные (герпес, краснуха, сифилис, токсоплазмоз)Инфекции вирусные и бактериальные (герпес, краснуха, сифилис, токсоплазмоз) Метаболические нарушения и вредные привычки (сахарный диабет, эндемический зоб, фенилкетонурия; курение, алкоголизм, наркомания)Метаболические нарушения и вредные привычки (сахарный диабет, эндемический зоб, фенилкетонурия; курение, алкоголизм, наркомания) В США издается специальный реестр тератогенных факторов

Особенности влияния тератогенных факторов (ТФ) Дозозависимый характер.Дозозависимый характер. Для каждого ТФ существует доза тератогенного действия. Обычно она на 1-3 порядка ниже летальной.Для каждого ТФ существует доза тератогенного действия. Обычно она на 1-3 порядка ниже летальной. Чувствительность к различным ТФ в течение внутриутробного развития может меняться.Чувствительность к различным ТФ в течение внутриутробного развития может меняться. Возбудители инфекции как тератогенные факторы не имеют пороговую дозу и дозозависимый характер

Периоды внутриутробного развития человека Начальный - с момента оплодотворения до имплантации бластоцисты (до 11 дней).Начальный - с момента оплодотворения до имплантации бластоцисты (до 11 дней). Эбриональный (18-60 сутки после оплодотворения)Эбриональный (18-60 сутки после оплодотворения) Плодный (с 9 недель беременности до рождения)Плодный (с 9 недель беременности до рождения)

Начальный период Отличается большими компенсаторно-приспособительными возможностями зародыша. Закон «все или ничего» - при повреждении большого числа клеток зародыш погибает, при повреждении отдельных бластомеров дальнейшее развитие не нарушается Ovary Ovum Оплодотво рение Овуляция ч 3-4 день 5-6 день 2 cells 4 cells 8 cells Морула Бласто циста

Эмбриональный период Зародыш наиболее чувствителен к действию ТФ. Формируются грубые пороки развития Зародыш наиболее чувствителен к действию ТФ. Формируются грубые пороки развития

Плодовый период Пороки развития не характерны. Под влиянием внешней среды происходит торможение роста и/ или гибель клеток, что в дальнейшем проявляется недоразвитием или функциональной незрелостью органов

Основные пороки развития Пороки развития ЦНС – анэнцефалия, расщелина позвоночника, гидроцефалия. Формируются в результате незаращения нервной трубки при дефиците фолиевой кислоты, инфекции, сахарном диабете.Пороки развития ЦНС – анэнцефалия, расщелина позвоночника, гидроцефалия. Формируются в результате незаращения нервной трубки при дефиците фолиевой кислоты, инфекции, сахарном диабете. Врожденные пороки сердца - ДМПП, тетрада Фалло, стеноз аорты и т.д. (фенилкетонурия, СКВ, вирус краснухи, генетические факторы, алкоголь, НПВС, сахарный диабет)Врожденные пороки сердца - ДМПП, тетрада Фалло, стеноз аорты и т.д. (фенилкетонурия, СКВ, вирус краснухи, генетические факторы, алкоголь, НПВС, сахарный диабет) Расщелина губы, твердого неба Расщелина губы, твердого неба Врожденная косолапость Врожденная косолапость Врожденный вывих бедра Врожденный вывих бедра Пороки развития ЖКТ – стеноз привратника, болезнь Гиршпрунга, атрезия пищевода, заднего прохода и т.д.Пороки развития ЖКТ – стеноз привратника, болезнь Гиршпрунга, атрезия пищевода, заднего прохода и т.д.

Общие подходы к пренатальной профилактике 1. Охрана окружающей среды 2. Планирование семьи (кровнородственные браки, деторождение после 35 лет) 3. Пренатальная диагностика – элиминация эмбрионов с патологией 4. Выявление гетерозиготных носителей 5. Периконцепционная подготовка 6. Инвазивные и неинвазивные методы внутриутробной диагностики

Периконцепционная подготовка медико-генетическое консультирование,медико-генетическое консультирование, диагностика носительства и лечение вирусной и бактериальной инфекции,диагностика носительства и лечение вирусной и бактериальной инфекции, исключение проф. вредности,исключение проф. вредности, отказ от вредных привычек,отказ от вредных привычек, прием фолиевой кислоты и токоферолов)прием фолиевой кислоты и токоферолов)

Методы внутриутробной диагностики 1. Неинвазивные методы: УЗИ (10-14, 22-24, недели),УЗИ (10-14, 22-24, недели), Биохимические маркеры:Биохимические маркеры: 9-14 недель -ХГЧ, РАРР-А 9-14 недель -ХГЧ, РАРР-А недельАФП, 17-ОПК, -ХГЧ, эстрадиол недельАФП, 17-ОПК, -ХГЧ, эстрадиол 2. Инвазивные методы: Биопсия хориона (9-11 недель)Биопсия хориона (9-11 недель) Кордоцентез (22-24 недели)Кордоцентез (22-24 недели)

Лекарственные средства и химические вещества Для трансплацентарного перехода имеют значение: Молекулярная масса препарата (до 600 легко переходят, 600 – 1000 ограниченно, более 1000 почти не проникают). Большинство лекарственных препаратов менее 600 и легко проникают к плоду.Молекулярная масса препарата (до 600 легко переходят, 600 – 1000 ограниченно, более 1000 почти не проникают). Большинство лекарственных препаратов менее 600 и легко проникают к плоду. Жирорастворимые вещества легко диффундируют через плаценту (эфир, закись азота).Жирорастворимые вещества легко диффундируют через плаценту (эфир, закись азота). Связывание с белками крови. Чем больше связь, тем медленнее проникновение через плаценту и накопление у плода.Связывание с белками крови. Чем больше связь, тем медленнее проникновение через плаценту и накопление у плода. Способ введения матери Способ введения матери Стадия внутриутробного развития Стадия внутриутробного развития

Категории безопасности лекарственных средств Категории риска применения лекарственных средств во время беременности FDA (Food and Drug Administration) А – нет риска для плода; В – риск для плода не установлен ни у животных, ни у человека; С – риск для плода не установлен у человека; контролируемые исследования на людях не проводились; Д – есть риск для плода, но могут применяться только при риске для жизни; необходимо оценить степень риска и пользы; Х – доказан риск для плода. При беременности противопоказаны.

Абсолютные тератогены Лекарственные препараты, применяемые в онкологии: 1. Антиметаболиты (6 - меркаптопурин) 2. Алкилирующие соединения (циклофосфан) 3. Противоопухолевые антибиотики (актиномицин, сарколизин)

Антибактериальные препараты при беременности (Гуртовой Б.Л. и соавт г.) Группа I – противопоказаны при беременности: тетрациклины, хлорамфеникол, триметаприм.Группа I – противопоказаны при беременности: тетрациклины, хлорамфеникол, триметаприм. Группа II – применять только по жизненным показаниям: аминогликозиды, нитрофураны, сульфаниламиды.Группа II – применять только по жизненным показаниям: аминогликозиды, нитрофураны, сульфаниламиды. Группа III – антибиотики не имеющие эмбриотоксического действия: пенициллины, цефалоспорины, макролиды.Группа III – антибиотики не имеющие эмбриотоксического действия: пенициллины, цефалоспорины, макролиды.

Воздействие антибиотиков Тетрациклин и его производные в ранние сроки приводят к порокам развития, в поздние – замедлению роста плода, поражение зачатков зубов, гепатотоксическое действие Тетрациклин и его производные в ранние сроки приводят к порокам развития, в поздние – замедлению роста плода, поражение зачатков зубов, гепатотоксическое действие Левомицетин – гипопластическая анемия Левомицетин – гипопластическая анемия Аминогликозиды – ототоксическое действие Аминогликозиды – ототоксическое действие

Гормональные препараты Эстрогены приводят к развитию аденоза и светлоклеточной аденокарциномы влагалища и шейки матки у девушек Эстрогены приводят к развитию аденоза и светлоклеточной аденокарциномы влагалища и шейки матки у девушек

Ионизирующее излучение Воздействие радиации на женский организм происходит по общим законам лучевых повреждений излучение практически не проникает через кожу, но очень опасно при попадании внутрь излучение практически не проникает через кожу, но очень опасно при попадании внутрь излучение проникает на глубину 1-2 см излучение проникает на глубину 1-2 см излучение обладает наибольшей проникающей способностью с образованием свободных радикалов, приводит к мутациям генов излучение обладает наибольшей проникающей способностью с образованием свободных радикалов, приводит к мутациям генов Трансплацентарный перенос является основным в проникновении изотопов

Механизмы трансплацентарного перехода радионуклеидов Гематогенный путь –свободный переход изотопов из крови матери в кровь плода через трансплацентарную мембрану ( 131 I, 32 P и т.д.)Гематогенный путь –свободный переход изотопов из крови матери в кровь плода через трансплацентарную мембрану ( 131 I, 32 P и т.д.) Накопление в тканях плаценты с последующим воздействием на плод (трансурановые элементы)Накопление в тканях плаценты с последующим воздействием на плод (трансурановые элементы) Параплацентарный переход через плодные оболочки и околоплодные воды (радиоактивный плутоний)Параплацентарный переход через плодные оболочки и околоплодные воды (радиоактивный плутоний)

Инфекция (механизмы воздействия) 1. Вирусы (цитомегалвирус, герпеса, краснухи), проникая к эмбриону и плоду, могут оказывать непосредственно тератогенное действие 2. Инфекция приводит к изменению метаболизма и функции эндометрия, что обуславливает нарушение имплантации или нарушение развития плаценты

Инфекция (механизмы воздействия) 3. Вирусная и бактериальная инфекция может воздействовать на развитие плаценты и приводить к возникновению ХФПН и ЗВУР плода 4. Токсическое действие на плод могут оказывать бактериальные токсины

Вредные привычки Курение Курение Употребление алкоголя Употребление алкоголя Наркомания Наркомания

ТАБАКОКУРЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ из них лет – 70% РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ Радзинский В.Е. Москва, 2002

Курение В табаке содержится более 600 вредных факторов: органические и неорганические кислоты, белки, сложные эфиры, альдегиды, фенолы и др.В табаке содержится более 600 вредных факторов: органические и неорганические кислоты, белки, сложные эфиры, альдегиды, фенолы и др. В настоящее время в табачном дыме выявлен радиоактивный полонийВ настоящее время в табачном дыме выявлен радиоактивный полоний Наибольшее воздействие оказывает никотин Наибольшее воздействие оказывает никотин

Никотин Воздействие никотина в ранние сроки беременности может приводить к нарушению имплантации плодного яйца и самопроизвольному аборту.Воздействие никотина в ранние сроки беременности может приводить к нарушению имплантации плодного яйца и самопроизвольному аборту. Аборт и преждевременные роды могут быть обусловлены повышением сократительной деятельности матки при курении Аборт и преждевременные роды могут быть обусловлены повышением сократительной деятельности матки при курении Никотин приводит к сокращению сосудов матки и плаценты с развитием плацентарной недостаточности и гипоксии плода Никотин приводит к сокращению сосудов матки и плаценты с развитием плацентарной недостаточности и гипоксии плода

Никотин Гипоксия плода также связана с увеличением у него уровня карбоксигемоглобина Гипоксия плода также связана с увеличением у него уровня карбоксигемоглобина Нарушение развития плаценты способствует возникновению ХФПН и ЗВУР плода Нарушение развития плаценты способствует возникновению ХФПН и ЗВУР плода Никотин интенсивно проникая через плаценту и накапливаясь в ней, проникая через амнион, скапливаясь во внутренних органах плода, вызывает длительную интоксикацию Никотин интенсивно проникая через плаценту и накапливаясь в ней, проникая через амнион, скапливаясь во внутренних органах плода, вызывает длительную интоксикацию

УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ из них лет – 43% лет – 26% Москва, 2002 РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ Радзинский В.Е.

Алкоголь Систематическое употребление алкоголя во время беременности может приводить к развитию алкогольного синдрома плода (АСП)

АСП Нарушение структуры и функции ЦНС (микроцефалия, нарушение интеллекта, координации движений)Нарушение структуры и функции ЦНС (микроцефалия, нарушение интеллекта, координации движений) Замедление роста, особенно заметное после рождения ребенка Замедление роста, особенно заметное после рождения ребенка Характерные аномалии развития лицевого черепа (микрофтальмия, удлинение лица, низкий лоб, недоразвитие подбородка, маленький седловидный нос, большой широко открытый рот, косоглазие, уплощение затылка)Характерные аномалии развития лицевого черепа (микрофтальмия, удлинение лица, низкий лоб, недоразвитие подбородка, маленький седловидный нос, большой широко открытый рот, косоглазие, уплощение затылка)

Патогенез АСП Изучен недостаточно. Известно, что Этанол легко проникает через плаценту и гематоэнцефалический барьер плода, накапливается в ЦНС, оказывая токсическое воздействие Этанол легко проникает через плаценту и гематоэнцефалический барьер плода, накапливается в ЦНС, оказывая токсическое воздействие В печени плода отсутствует фермент алкогольдегидрогеназа, разрушающая этанол, поэтому плод подвергается длительному воздействиюВ печени плода отсутствует фермент алкогольдегидрогеназа, разрушающая этанол, поэтому плод подвергается длительному воздействию Эмбриотоксическое и тератогенное действие оказывает метаболит этанола - ацетальдегид Эмбриотоксическое и тератогенное действие оказывает метаболит этанола - ацетальдегид

ДОЛЯ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ, УПОТРЕБЛЯЮЩИХ НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА 10% Средний возраст первого употребления наркотиков 15,8 ± 0,2 лет ПРИЧИНЫ: - просто так - 70% - за компанию - 20% - другое - 10% Москва, 2002 РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ Радзинский В.Е.

67 % 16 % 4 % Задержка развития плода Гестоз Угроза прерывания беременности Токсикоз ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НАРКОМАНОК РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ Радзинский В.Е.

СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ У НАРКОМАНОК (оценка по шкале Апгар) РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ Радзинский В.Е.