Современные формы расстройств пищевого поведения Махортова И.С.

Актуальность проблемы РПП Смертность от РПП достигает 15% Из них 45% - суициды 13% пациентов с РПП имеют суицидальные попытке в анамнезе у 26% пара суицидентов попытки предпринимались повторно van Son G.E., van Hoeken D., van Furth E.F., Donker G.A., Hoek H.W. Course and outcome of eating disorders in a primary care-based cohort // The International Journal of Eating Disorders. – (2). - P

Эпидемиология расстройств пищевого поведения (РПП) 0,3-6% общей популяции для всех РПП Нервная анорексия – 0,3% Нервная булимия – 1% Другие расстройства – 2-6 % Hay PJ, Mond J, Buttner P, Darby A (2008) Eating Disorder Behaviors Are Increasing: Findings from Two Sequential Community Surveys in South Australia.

Этиология РПП Социальные факторы Личностно-психологические факторы Биологические факторы

Противоречие Низкая культура питания и качество продуктов, способствующие набору веса Экстремально низкий вес, как ОСНОВНОЙ критерий привлекательности и успешности

Высказывания представителей масс- медиа об удельном весе «Если бы я была такая толстая, как Мерилин Монро, я бы убила себя». Лиз Херли, модель, актриса

Высказывания представителей масс- медиа об удельном весе «Не могу лгать, иногда даже я чувствую себя толстой». Наоми Кэмпбелл, супермодель

Высказывания представителей масс-медиа об удельном весе «Именно полные женщины виноваты в бюджетных трудностях здравоохранения Франции. Сидят себе у телевизора с чипсами и обзывают худых моделей отвратительными» Карл Лагерфельд, модельер

Высказывания представителей масс- медиа об удельном весе «Я не хочу, чтобы мои платья носили женщины крупнее сорок второго размера» Кельвин Кляйн, модельер «Разрабатывая коллекции, я учитываю, что далеко не все женщины обладают фигурами манекенщиц … я полагаю, что отклонения от стандарта - это тоже определенная эстетика» Жан Поль Готье

Факторы, связанные с наличием РПП Семейная история РПП или других психических расстройств Женский пол Более молодой возраст (не связан с EDNOS) Профессия, связанная с эстетикой тела (модельный бизнес, хореография, гимнастика, шоу-бизнес) Перенесенное сексуальное или физическое насилие D. Mitchison, P. J Hay The epidemiology of eating disorders: genetic, environmental, and societal factors Clin Epidemiol. 2014; 6: 89–97.

Факторы, не имеющие связи с наличием РПП Этническая принадлежность Социально-экономический статус Уровень образования Занятия спортом D. Mitchison, P. J Hay The epidemiology of eating disorders: genetic, environmental, and societal factors Clin Epidemiol. 2014; 6: 89–97.

Факторы, возможно, связанные с наличием РПП (требует дальнейшего исследования) Высокий уровень тревоги Сексуальная ориентация Психотравмирующие ситуации в анамнезе D. Mitchison, P. J Hay The epidemiology of eating disorders: genetic, environmental, and societal factors Clin Epidemiol. 2014; 6: 89–97.

Особенности личности пациентов с РПП Низкая самооценка с переоценкой значимости веса и физической формы Эмоциональная лабильность Перфекционизм Алекситимия Трудности образования и поддержания социальных контактов Lampard AM, Tasca GA, Balfour I, Bissada H An evaluation of the transdiagnostic cognitive-behavioural model of eating disorders. Eur Eat Disord Rev Mar;21(2): doi: /erv Epub 2012 Dec 3.

Перфекционизм повседневная практика предъявления к себе требований более высокого качества выполнения деятельности, чем того требуют обстоятельства Hollender M. Perfectionism // Compr Psychiatry V. 6. Р

Перфекционизм РПП Тревожные расстройства Депрессия Maloney GK, Egan SJ, Kane RT, Rees CS (2014) An Etiological Model of Perfectionism. PLoS ONE 9(5): e doi: /journal.pone ёлна

Перфекционизм Перфекционизм в отношении себя (рестриктивный тип РПП) Перфекционизм в отношении других Социально-ориентированный перфекционизм (булимический тип РПП) Maloney GK, Egan SJ, Kane RT, Rees CS (2014) An Etiological Model of Perfectionism. PLoS ONE 9(5): e doi: /journal.pone

Поляризованное суждение о собственном теле «безобразно толстый» «идеально стройный» Н.Г. Гаранян Перфекционизм и психические расстройства (обзор зарубежных эмпирических исследований) Трудный пациент НОЯБРЬ 2006

Характеристики алекситимии затрудненность или неспособность человека идентифицировать и давать описание своих эмоциональных переживаний нечувствительность и непонимание чувств других людей трудности в различении чувств и телесных ощущений фиксация на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям ограниченное использование символов, бедность фантазии и воображения, сновидений

Роль эмоциональной диз регуляции в развитии РПП Невозможность понять, осознать и регулировать эмоциональное состояние Ощущения «отсутствия контроля» Компенсация путем выработки поведенчески ригидного гиперконтроля пищевого поведения с целью достижения мнимого идеала F. Fiore, G.M. Ruggiero and S. Sassaroli Emotional dysregulation and anxiety control in the psychopathological mechanism underlying drive for thinness Frontiers in Psychiatry April 2014 | Volume 5 | Article 43 | 1

Структурные и функциональные нарушения системы поощрения при РПП Островковая доля головного мозга Фронтальная кора Поясная извилина Frank GK. Altered brain reward circuits in eating disorders: chicken or egg? Curr Psychiatry Rep Oct;15(10):396. doi: /s x.

F50 Расстройства приема пищи (МКБ-10) F50.0 Нервная анорексия F50.1 Атипичная нервная анорексия F50.2 Нервная булимия F50.3 Атипичная нервная булимия F50.8 Другие расстройства приема пищи F50.9 Расстройство приема пищи, неуточненное Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: МКБ-10. М.,2003

Расстройства приема пищи (DSM-V) Анорексия (Anorexia) Нервная булимия (Bulimia Nervosa), Расстройство по типу «пищевых кутежей» (Binge Eating Disorder) Другие уточненные РПП (Other Specified Feeding or Eating Disorder, в DSM-IV) Другие неуточненные РПП ( Unspecified Feeding or Eating Disorder ). American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) Washington DC: American Psychiatric Association; 2013

Другие уточненные РПП (Other Specified Feeding or Eating Disorder) Атипичная нервная анорексия (проявления анорексии при нормальном весе) Атипичная нервная булимия (низкая частота циклов или недостаточная длительность) Атипичное расстройство по типу «пищевых кутежей» (низкая частота циклов или недостаточная длительность) Вызывание рвоты Синдром ночной еды American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) Washington DC: American Psychiatric Association; 2013

Эпидемиология РПП Среди страдающих РПП 18% - нервная анорексия 30% - нервная булимия 50% - другие расстройства пищевого поведения MANGWETH-MATZEK ET AL. Prevalence of Eating Disorders in Middle-Aged Women(Int J Eat Disord 2014; 47:320–324)

Динамика расстройств пищевого поведения (Agras W.S. et al, 2009) Четырёхлетнее лонгитюдное исследование, в котором 385 участников с диагнозами анорексии, булимии, синдрома пищевых «кутежей» и неопределённого расстройства пищевого поведения. Только у 18% обследованных с диагнозом «неопределённое расстройство пищевого поведения» через 4 года не развился другой синдром: анорексии, булимии, пищевых «кутежей». Agras W.S., Crow S., Mitchell J.E., Halmi K.A., Bryson S. A 4-year prospective study of eating disorder NOS compared with full eating disorder syndromes // The International Journal of Eating Disorders. – (6). - P

Модель динамики расстройств пищевого поведения Другие РПП Расстрой- ство пищевых кутежей Нервная булимия Нервная анорексия Agras W.S., Crow S., Mitchell J.E., Halmi K.A., Bryson S. A 4-year prospective study of eating disorder NOS compared with full eating disorder syndromes // The International Journal of Eating Disorders. – (6). - P

Синдром пищевых кутежей (Binge eating disorder) Повторяющиеся эпизоды потребления большого количества еды (больше, чем большинство людей смогут съесть за то же время при тех же обстоятельствах) с ощущением утраты контроля

Критерии «синдрома пищевых кутежей» (DSM 5) A.Повторяющиеся эпизоды переедания B. Эпизоды переедания сопровождаются тремя или более симптомами: 1. Высокий темп поедания пищи 2. Прием пищи вплоть до неприятного ощущения тяжести 3. Прием большого количества пищи без физического ощущения голода 4. Еда в одиночестве из-за чувства вины 5. Сниженное настроение, чувство отвращения к себе, стыд после переедания C. Синдром вызывает значимый дистресс D. Эпизоды повторяются хотя бы раз в неделю на протяжении минимум трех месяцев E. За эпизодами переедания не следует компенсаторное поведение

Синдром «пищевых кутежей» Был описан в 1959 г. как синдром, сопровождающий ожирение Встречается у 1.5%-3.0% женщин и около 2% мужчин D. MARAZZITI, M. CORSI, S. BARONI, G. CONSOLI, M. CATENA-DELLOSSO Latest advancements in the pharmacological treatment of binge eating disorder European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2012; 16:

Нервная орторексия Патологическая фиксация на правильном здоровом питание, страх приема нездоровой пищи, интерес к питанию в ущерб прочей деятельности Термин предложен в 1997 г. Steven Bratman Janas-Kozik M, Zejda J, Stochel M, Brozek G, Janas A, Jelonek I. Orthorexia-a new diagnosis? Psychiatr Pol May-Jun;46(3):

Распространенность 6.9 % лиц в общей популяции 35–57.8 % в группах риска: Представители шоу-бизнеса Спортсмены Врачи Диетологи M. Varga, S. Dukay-Szabó, F. Túry, F. van Furth Evidence and gaps in the literature on orthorexia nervosa Eating and Weight Disorders - Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity 2013, Volume 18, Issue 2, pp

Синдром ночной еды Расстройство циркадианных ритмов со сдвигом приемов пищи к вечерним и ночным часам (Allison KC, et al, 2010)

Распространенность синдрома ночной еды от 1,5% (Rand et al., 1997) до 5.2% (Lamerz et al., 2005) населения у 14% психиатрических пациентов амбулаторного звена среди лиц, страдающих ожирением от 10 до 50% (Cleator J., 2012)

Актуальность Термин "Night Eating Syndrome" был описан в 1955 г. Stunkard et al. Авторы указали на отличия описываемого феномена по клиническим проявлениям от классической нервной анорексии Синдром ночной еды, был описан как наиболее трудно поддающийся коррекции.

Современные критерии диагностики (First International Night Eating Symposium, April 28, 2008) AПовышенное количество пищи принимается в вечерние или ночные часы, проявления одно или оба: (1) Хотя бы 25% суточного объема пищи потребляется после вечернего приема (2) Хотя бы два эпизода ночного приема пищи в неделю. B Пациент осознает ночные приемы пищи, помнит о них утром

Cв клинической картине присутствуют хотя бы три характеристики из следующих: (1) отсутствие аппетита в утренние часы и/или пациент пропускает завтрак хотя бы четыре раза в неделю (2) наличие сильного желания есть в период между ужином и сном и/или ночью (3) убеждение что, для того, чтобы уснуть, надо принять пищу (4) трудности засыпания или пробуждения ночью хотя бы четыре раза в неделю (5) сниженное настроение и/или ухудшение настроения в вечерние часы Современные критерии диагностики (First International Night Eating Symposium, April 28, 2008)

Dрасстройство является причиной дистресса или нарушений функционирования EПроявления расстройства присутствуют хотя бы три месяца F Расстройство не вызвано зависимостью или злоупотреблением психоактивных веществ или алкоголя, не является следствием соматического или другого психического заболевания Современные критерии диагностики (First International Night Eating Symposium, April 28, 2008)

Возможные механизмы патогенеза

Вариант психофизиологической незрелости (Вознесенская Т.Г., 2009) Первостепенная роль голода и сытости в регуляции уровня бодрствования характерна для младенцев У больных с синдромом ночной еды прием пищи вызывает успокоение, удовлетворение, сонливость

Гормональные механизмы (Goel N., et al, 2009) Задержка цикла выработки (1-2,8 часов) Лептина Инсулина Ранняя выработка (5,2 часов) Грелина

Когнитивные механизмы (Allison KC, et al, 2010) Ложное убеждение: «Если я не поем, я не смогу уснуть» Синдром ночной еды часто имеет семейный характер В воспитании ребенка еда используется как поощрение и/или наказание

Коморбидность У 56% пациентов с синдромом ночной еды в течение жизни диагностируется большой депрессивный эпизод (de Zwaan et al., 2006) Среди пациентов с синдромом ночной еды достоверно чаще встречаются сопутствующие психические расстройства: депрессия, генерализованное тревожное расстройство (17.5%) и посттравматическое стрессовое расстройство (18%) (Lundgen J. et al, 2009)

Подходов Подходы к лечению СНЕ Психотерапия когнитивно-поведенческая терапия (Allison K.C. et al, 2010). поведенческая терапия (Williamson D.A. et al, 1989 ) программы по снижению веса (Dalle Grave R. et al, 2011) прогрессивная мышечная релаксация (Pawlow L.A. et al, 2002, 2003) Фототерапия (Freidman S. et al, 2002, 2004) Психофармакотерапия : эсциталопрам (Vander Wal J.S. et al, 2012) топиромат (Tucker P. et al, 2004; Winkelman J.W., 2003) сертралин (OReardon J.P. et al, 2006) агомелатин (Milano W, et al, 2013) пароксетин и флувоксамин (Miyaoka T. et al, 2003)

Спасибо за внимание! Между хорошим обедом и долгой жизнью только та разница, что за обедом сладкое подают в конце. Роберт Льюис Стивенсон Ирина Сергеевна Махортова