Раны. Классификация. Характеристика раневого процесса. Гнойные раны. Современные принципы лечения. Проф. П.А. Герасимчук

РАНА – любое механическое повреждение организма, которое сопровождается нарушением целостности покровных тканей (кожа, слизистые оболочки). ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ РАНЫ БОЛЬ – зависит от локализации раны, повреждения нервных структур, характера травмирующего агента, нервно-психического состояния организма. КРОВОТЕЧЕНИЕ – зависит от вида сосудов и характера их травмирования, локализации раны, состояния местной и общей гемодинамики, состояния свертывающей системы крови. ЗИЯНИЕ– определяется направлением раны относительно линий Лангера.

Факторы, которые необходимо учитывать при классификации ран Генез (причины возникновения). Генез (причины возникновения). Степень инфицирования. Степень инфицирования. Характер ранения. Характер ранения. Отношение к полостей тела. Отношение к полостей тела. Ход раневого канала. Ход раневого канала.

Классификация ран по характеру ранения Резанные - vulnus incisum Резанные - vulnus incisum Колотые - vulnus punctum Колотые - vulnus punctum Рубленн ы е- vulnus caesum Рубленн ы е- vulnus caesum Ушибленные - vulnus contusum Ушибленные - vulnus contusum Раздавленные - vulnus conguassatum Раздавленные - vulnus conguassatum Отравленные - vulnus venenatum Отравленные - vulnus venenatum Огнестрельные - vulnus sclopetarium Огнестрельные - vulnus sclopetarium Смешанные - vulnus mixtum Смешанные - vulnus mixtum Укушенные - vulnus morsum Укушенные - vulnus morsum Рваные - vulnus lacerum Рваные - vulnus lacerum

Виды ран: 1. Резаная рана. 2. Рана без повреждения костей. 3. Огнестрельная рана с повреждением костей. 4. Рвано-ушибленная рана. 5-8 Заживление раны вторичным натяжением: 5. Рваная рана. 6. Рана очищается и выполняется грануляциями. 7. Рана выполнена грануляциями. 8. образование рубца.

По степени инфицирования: - асептические, свижоинфи оцифрованные, гнойные. По ходу раневого канала: - слепые, сквозные, касательные. По отношению к полостям тела: - проникающие, непроникающие. По сложности: - простые, сложные. По участку повреждения – анатомическая участок тела. Комбинированные ранения.

Особенности огнестрельных ран 1. Наличие трех зон повреждения: 1. Наличие трех зон повреждения: - Зона раневого канала; - Зона раневого канала; - Зона первичного травматического некроза, куда парабиоз и омертвения проникают в виде отдельных очагов, клинически в первые часы после ранения констатировать трудно; - Зона первичного травматического некроза, куда парабиоз и омертвения проникают в виде отдельных очагов, клинически в первые часы после ранения констатировать трудно; - Зона молекулярного сотрясения, где парабиотические изменения вообще клинически констатируются, а манифестируют, как правило в дальнейшем при неадекватной хирургической обработке раны; 2. Сложный анатомический характер повреждения; 3. Высокая степень инфицирования

Огнестрельная рана

Виды огнестрельных ранений

Дифференциально-диагностические признаки заживления раны первичным натяжением при неосложненном течении раневого процесса и при нагноении раны. критерии оценки Неосложненное течение Течение, осложненное нагноением ОБЩИЕ общее состояние 1. Боль 2. Температу ра тела 3. Общий анализ крови Незначительно ухудш ено после ранения, нормализуется на 2-3 сутки. Сон не нарушен. Умеренный, на 2-3 сутки исчезает Поднимается после операции до 37,5-38 С, нормализуется на 2-3 сутки Ускорение СОЭ до мм / ч, незначительный сдвиг влево, при полной нормализации на 6-7 сутки Улучшения не происходит, боли продолжаются, что нарушает сон. Интенсивный часто пульсирующий Повышение до С, или устойчивый субфебрилитет (37,2- 37,60 С) Все изменения нарастают, или отсутствие положительной динамики.

2. МЕСТНЫЕ 1. лимфангит лимфаденит 2. Гиперемия 3. Отек 4. Инфильтрация тканей 5.Видилення. не наблюдается Незначительная, быстро исчезает Незначительный, быстро исчезает Незначительная, быстро исчезает Практически нет Наблюдается чаще при поражении конечностей Умеренная или выраженная, без положительной динамики Умеренный, часто прогрессирующее Умеренная, часто нарастает, определяются гнойные инфильтраты Серозный экссудат, быстро переходит в гнойный

3. КЛИНИКО- ЛАБОРАТОРНЫ Е 1. Бактериологич -ный контроль 2. Рh раневого содержимого 3. Количествобе лка в экссудате из раны 4. Цитология 5. термография Роста нет, либо иногда микробное число 105 Устойчивый ацидоз (Ph 1,5-20С.

ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН 1. Первичным натяжением 2. Вторичным натяжением 3. Под струпом 4. Через инфильтрат

Виды заживления ран: 1-2. первичным натяжением 3. вторичным натяжением 4. под струпом.

ЛЕЧЕНИЕ РАН 1. БОРЬБА С ранними осложнениями (БОРЬБА С угрожающими жизни состояниями - КРОВОТЕЧЕНИЕ, ШОК, ПНЕВМОТОРАКС, и т.п.); 2. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ В РАНЕ; 3. ДОСТИЖЕНИЕ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ В НАИБОЛЕЕ КОРОТКИЕ СРОКИ; 4. ПОЛНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОВРЕЖДЕННЫХ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ.

Хирургическое лечение ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИМ обработок РАНЫ: ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ (РАННЯЯ до 24 ЧАСОВ; ОТСТРОЧЕННАЯ ЧАСОВ; ПОЗДНЯЯ - ПОЗЖЕ 48 ЧАСОВ) ВТОРИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА - ПРОВОДИТСЯ ПРИ НАЛИЧИИ гнойной раны. Радикальная хирургическая обработка раны предполагает совершенно полное иссечение всех измененных или пораженных гнойно-воспалительным процессом тканей - "заплывов" и "карманов", с тщательным гемостазом, обработкой антисептиками и закрытием раневого дефекта, швами, или одним из методов пластической хирургии.

Частичная хирургическая обработка выполняется в случаях, когда анатомические условия (расположение жизненно важных сосудистых и нервных стволов, локализация самой раны) или общее состояние больного (шок, эндотоксикоз, декомпенсация диабета) не позволяют провести радикальное оперативное вмешательство. Последнее должно выполняться опытной бригадой хирургов, под общим обезболиванием в условиях операционной, ни в коем случае не в палатах или перевязочных.

ПРИНЦИПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ Рассечение раны на всем протяжении; Рассечение раны на всем протяжении; Ревизия раневого канала; Ревизия раневого канала; Иссечение краев раны, ее стенок, дна, некрэктомия; Иссечение краев раны, ее стенок, дна, некрэктомия; гемостаз; гемостаз; Восстановление целостности поврежденных органов и структур (по показаниям); Восстановление целостности поврежденных органов и структур (по показаниям); Наложение швов на рану с возможным дренированием: пассивным, пассивным, активным, активным, проточно-промывочным (по показаниям). проточно-промывочным (по показаниям). - Видеофрагмент

Методы усовершенствованной хирургической обработки ран Обработка раны пульсирующей струей антисептиков. Обработка раны пульсирующей струей антисептиков. Вакуумная обработка гнойной раны. Вакуумная обработка гнойной раны. Обработка гнойной раны лучом лазера. Обработка гнойной раны лучом лазера. Обработка гнойной раны ультразвуком. Обработка гнойной раны ультразвуком. Криохирургия гнойной раны. Криохирургия гнойной раны.

Усовершенствованный метод ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН Обработка раны гелий-неоновым лазером Ультразвуковая кавитация раны

Лечение ран в условиях управляемой абактериальной среды

Вакуумная терапия ран

Основные требования к местному лечению в I фазе раневого процесса Широкий спектр антимикробного действия, что обусловлено: Широкий спектр антимикробного действия, что обусловлено: - Полиморфностью микроорганизмов в очагах поражения; - Полиморфностью микроорганизмов в очагах поражения; - - Наличие больничных штаммов бактерий; - - Наличие больничных штаммов бактерий; - - Полирезистентностью ко многим антибиотикам; - - Полирезистентностью ко многим антибиотикам; - - Относительно длительными сроками идентификации возбудителей гнойно- воспалительных процессов и установление их чувствительности к химиопрепаратам;

Местноанэстезирующее и противовоспалительное действие. Местноанэстезирующее и противовоспалительное действие. Гидрофильная гиперосмолярная основа, способная поглощать раневой экссудат до % в течение часов. Гидрофильная гиперосмолярная основа, способная поглощать раневой экссудат до % в течение часов. Препараты не должны вызывать осмотического шока у здоровых клеток Препараты не должны вызывать осмотического шока у здоровых клеток Отсутствие местного и аллергизирующего действия. Отсутствие местного и аллергизирующего действия. Восстановление микроциркуляции в ране, стабилизация клеточных мембран Восстановление микроциркуляции в ране, стабилизация клеточных мембран Хорошего растекания по раневой поверхности, смачивание ее и проникновение в раневые полости Хорошего растекания по раневой поверхности, смачивание ее и проникновение в раневые полости Ингибирование протеолитических ферментов и предупреждения вторичных некрозов Ингибирование протеолитических ферментов и предупреждения вторичных некрозов

С этой целью в период сосудистых изменений назначают водорастворимые антисептики (1% раствор диоксидина, 1% раствор йодопирона, 0,02% раствор хлоргексидина и др.). При увеличении экссудации препаратами выбора являются многокомпонентные мази на водорастворимой основе (Левосин, Левомеколь, Диоксизоль, Офлокаин, Нитацид и проч.). Во втором периоде фазы воспаления (очищения раны) важное значение приобретает использование сорбентов (аэросил, Телевин, Дебризан, Регенкур) и протеолитических ферментов (трипсин, химопсина, террилитин).

Основные требования для местного лечения во II фазе раневого процесса Надежная защита грануляционной ткани от механического повреждения и действия других негативных факторов. Надежная защита грануляционной ткани от механического повреждения и действия других негативных факторов. Профилактика вторичного инфицирования раны. Профилактика вторичного инфицирования раны. Умеренная подсушивающее действие. Умеренная подсушивающее действие. Нормализация обменных процессов благодаря восстановлению микроциркуляции. Нормализация обменных процессов благодаря восстановлению микроциркуляции. Направленная циркуляция репаративных процессов в ране Направленная циркуляция репаративных процессов в ране

Этим требованиям отвечают линименты и эмульсии (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновой мази) и препараты которые стимулируют регенерацию (5% -10% метилурацилова мазь Солкосерил, Актовегин и проч.). Широко используются аэрозоли с противовоспалительным и стимулирующим действием - Оксициклозоль, Левовинизоль, Олазоль, Пантенол.

Основные требования для местного лечения в III фазе раневого процесса Надежная защита грануляционной ткани от механического повреждения и действия других негативных факторов. Надежная защита грануляционной ткани от механического повреждения и действия других негативных факторов. Профилактика вторичного инфицирования раны. Профилактика вторичного инфицирования раны. Профилактика аномальной пролиферации и дифференцировки фибробластов с формированием гипертрофических и келоидных рубцов. Профилактика аномальной пролиферации и дифференцировки фибробластов с формированием гипертрофических и келоидных рубцов. Ускорение скорости эпителизации и снижения интенсивности контракции раны. Ускорение скорости эпителизации и снижения интенсивности контракции раны. Направленная стимуляция и регуляция репаративных процессов в ране с обеспечением оптимальных условий для реорганизации рубца Направленная стимуляция и регуляция репаративных процессов в ране с обеспечением оптимальных условий для реорганизации рубца

Общее лечение гнойных ран Антибактериальная терапия Антибактериальная терапия Иммунокоррегирующая терапия (специфическая, неспецифическая). Иммунокоррегирующая терапия (специфическая, неспецифическая). Детоксикационная терапия Детоксикационная терапия - Инфузия кристаллоидов - Инфузия кристаллоидов - - Метод форсированного диуреза. - - Метод форсированного диуреза. - - Применение дезинтоксикационных препаратов. - - Применение дезинтоксикационных препаратов. - - Экстракорпоральные средства детоксикации. Симптоматическая терапия Симптоматическая терапия