Кафедра психиатрии и наркологии с курсом ПО Тема: Невротические расстройства. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте. лекция 9 для студентов 5 курса, обучающихся по специальности – Клиническая психология (очная форма обучения) д.м.н., доцент М. А. Березовская Красноярск, 2014

План лекции: Актуальность темы Неврозы Невротическое развитие личности Психопатии Выводы

Неврозы Непсихотические расстройства, нередко связанные с длительными, тяжело переживаемыми конфликтными ситуациями. Носят функциональный (неорганический) характер, обычно сопровождаются нарушениями в соматовегетативной сфере. Больные сохраняют критику, понимают болезненный характер имеющихся симптомов, стремятся избавиться от них.

Невротическое развитие личности Хроническое болезненное состояние с длительным течением. Лечение растягивается на многие годы. Патологические стереотипы поведения больных становятся привычными, меняется стиль жизни. Больные «сживаются с неврозом», подстраивают все свое поведение под требования болезни. В этом случае выздоровления не наступает.

МКБ-10 Деление основано на указании ведущего симптома: фобии [F40] приступы страха, паники [F41] навязчивости [F42] тоска, подавленность [F43.2] конверсионные психические и неврологические расстройства [F44.1] ипохондрия и дисморфофобия [F45.2] соматовегетативная дисфункция [F45.3] боли [F45.4] астения [F48.0] деперсонализация [F48.1]

Варианты невроза: Неврастения Невроз навязчивых состояний Истерический невроз

Неврастения Астенический невроз, невроз истощения Проявляется астеническим синдромом (астенической триадой): повышенная психическая и физическая истощаемость (собственно астения) висцеро-вегетативные расстройства нарушения сна

Среди больных неврастенией преобладают женщины и молодые люди, начинающие самостоятельную жизнь. Заболевание легче развивается у лиц с астенической конституцией, нетренированных, плохо переносящих нагрузки. Катамнестические исследования показали, что через лет после обращения к врачу около 3/4 больных были практически здоровыми или отмечали стойкое улучшение самочувствия. В последние годы диагноз «неврастения» стал ставиться значительно реже, чем в начале века, поскольку нередко в качестве причины аустенизации обнаруживают скрытую депрессию или истериформную симптоматику.

Невроз навязчивости Обсессивно-фобический невроз Невротические состояния, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия, страхи, воспоминания, воспринимаемые ими как болезненные, чуждые, неприятные, от которых пациенты не могут самостоятельно освободиться. Среди больных преобладают лица «мыслительного» типа, склонные к логике, самоанализу (рефлексии), стремящиеся сдерживать внешнее проявление эмоций, тревожно- мнительные личности.

Клинические проявления невроза навязчивости Страхи (фобии) Навязчивые мысли (обсессии) Навязчивые действия (компульсии)

Истерический невроз диссоциативные расстройства, конверсионные расстройства. психогенное функциональное заболевание, основным проявлением которого бывают крайне разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму самовнушения.

Клинические проявления истерического невроза (1) Двигательные расстройства: параличи, парезы, чувство слабости в конечностях, атаксия, астазия-абазия, тремор, гиперкинезы, блефароспазм, апраксия, афония, дизартрия, дискинезии вплоть до акинезии. В прошлом нередко наблюдались судороги. Сенсорные нарушения: разнообразные расстройства чувствительности в виде анестезии, гипестезии, гиперестезии и парестезии (зуд, жжение), боли, потеря слуха и зрения. Нарушения чувствительности часто не соответствуют зонам иннервации. Истерические боли очень яркие, необычные, в различных частях тела. Боли могут стать причиной ошибочных хирургических диагнозов и даже полостных операций (синдром Мюнхгаузена).

Клинические проявления истерического невроза (2) Соматовегетативные нарушения могут относиться к любой из систем организма. Желудочно-кишечные расстройства нарушения глотания, чувство комка в горле, тошнота, рвота, отсутствие аппетита (анорексия), метеоризм, запор, понос. Нарушения со стороны сердца и легких одышка, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, сердцебиение, аритмия. Урогенитальная сфера рези при мочеиспускании, чувство переполнения мочевого пузыря, сексуальные расстройства (вагинизм), мнимая беременность, викарные кровотечения.

Клинические проявления истерического невроза (3) Психические расстройства проявляются психогенной амнезией, истерическими иллюзиями и галлюцинациями, эмоциональной лабильностью, сопровождающейся рыданием, криком, громкими причитаниями. Пациенты с истерией не склонны ограничивать свои контакты в связи с заболеванием (принимают гостей лежа в постели или сидя в инвалидном кресле, разливают чай левой рукой, поместив правую «парализованную» руку в повязку, охотно участвуют в беседе в случае потери способности речи, объясняясь знаками и жестами), проявляя неожиданную индифферентность к тяжелым нарушениям в организме.

Расстройства личности (психопатии) стойкая, развивающаяся в детстве и наблюдаемая в течение всей жизни патология личности, проявляющаяся ее общей дисгармоничностью и выраженная в такой степени, что это приводит к нарушениям межличностных отношений и к социальной дезадаптации во многих сферах существования.

Диагностические критерии психопатий тотальность патологических черт характера (психопат всегда и везде психопат) относительная стабильность социальная дезадаптация

В настоящее время Определение «психопатии» в психиатрической литературе постепенно заменяется понятием «расстройства личности». Этот термин точнее отражает сущность имеющихся у пациентов нарушений и лишен социально отрицательного звучания, которое было свойственно представлениям о психопатиях со времени их выделения в отдельную группу психических расстройств.

Расстройства личности это патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни

Расстройства личности констатируются в тех случаях, когда патологические изменения выражены столь значительно, что препятствуют полноценной адаптации в обществе, т.е. в их диагностике имеют значение социальные критерии.

МКБ-10 Расстройство личности – это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Личностные расстройства возникают в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжаются в периоде зрелости.

F60 - F62 Специфические, смешанные и другие личностные расстройства, а также продолжительные изменения личности глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения, проявляющиеся ригидными ответными реакциями на широкий диапазон личностных и социальных ситуаций чрезмерные либо существенные отклонения от образа жизни обычного, «среднего» индивидуума со свойственными ему в данной культуре особенностями восприятия, мышления, чувствования и, особенно, интерперсональных отношений имеют тенденцию к стабильности и включают многие сферы поведения и психологического функционирования часто сочетаются с различной степенью субъективного дистресса и нарушенного социального функционирования и продуктивности

Личностные расстройства отличаются от изменений личности по времени и характеру возникновения это онтогенетические состояния, которые появляются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в периоде зрелости не являются вторичными по отношению к другому психическому расстройству или заболеванию мозга

/F60/ Специфические расстройства личности тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Личностное расстройство возникает обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает проявляться в периоде зрелости.

Диагностические указания: Состояния, не объясняющиеся прямым образом обширным повреждением или заболеванием мозга или другим психическим расстройством и удовлетворяющие следующим критериям: заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например, аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям; хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;

Диагностические указания: (продолжение) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций; вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости; расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени; обычно расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

ВАЖНО ! Причиной обращения к психиатру или госпитализации являются состояния декомпенсации или развития с длительным усилением присущих данной личности патохарактерологических черт, приводящих к выраженным нарушениям социальной адаптации. Для кодирования состояний декомпенсации (реакции) и развития личности следует использовать пятый знак: F60.х 1 - компенсированное состояние; F60.х 2 - состояние декомпенсации (психопатическая реакция); F60.х 3 - развитие личности; F60.х 9 - неуточненное состояние.

F60.0 х Параноидное (параноическое) расстройство личности чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам; тенденция постоянно быть недовольным кем-то, то есть отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока; подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных; воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации; возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера; тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет; охваченность несущественными «законспирированными» толкованиями событий, происходящих с данной личностью или в мире.

F60.1 х Шизоидное расстройство личности мало что доставляет удовольствие и вообще ничто; эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная аффективность; неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев; слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику; незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст); повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией; почти неизменное предпочтение уединенной деятельности; заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям; отсутствие близких друзей или доверительных связей и желания иметь такие связи.

F60.2 х Диссоциальное расстройство личности Личностное расстройство, обычно обращающее на себя внимание грубым несоответствием между поведением и господствующими социальными нормами бессердечное равнодушие к чувствам других; грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями; неспособность поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении; крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие; неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания; выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.

F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности Ярко выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения. Способность планирования минимальна; вспышки интенсивного гневливого аффекта часто приводят к насилию, либо «поведенческим взрывам», они легко провоцируются, когда импульсивные акты осуждаются окружающими, либо им препятствуют.

F60.30 х Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип Преобладающими характеристиками являются эмоциональная неустойчивость и отсутствие контроля импульсивности. Вспышки жестокости и угрожающего поведения обычны, особенно в ответ на осуждение окружающими.

F60.31 х Эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип Имеются некоторые характеристики эмоциональной неустойчивости, а кроме того, образ Я, намерения и внутренние предпочтения (включая сексуальные) (характерно хроническое чувство опустошенности) часто непонятны или нарушены. Склонность быть включенным в напряженные (неустойчивые) отношения может привести к возобновляющимся эмоциональным кризисам и сопровождаться серией суицидальных угроз или актов самоповреждения (хотя все это может также иметь место без явных провоцирующих факторов).

F60.4 х Истерическое расстройство личности самодраматизация, театральность, преувеличенное выражением эмоций; внушаемость, легкое влияние окружающих или обстоятельств; поверхностность и лабильность эмоциональности; постоянное стремление к возбужденности, признанию со стороны окружающих и деятельности, при которой пациент находится в центре внимания; неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении; чрезмерная озабоченность физической привлекательностью. Дополнительные черты могут включать эгоцентричность, потворство по отношению к себе, постоянное желание быть признанным, легкость обиды и постоянное манипулятивное поведение для удовлетворения своих потребностей.

F60.5 х Ананкастное расстройство личности чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности; озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками; перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач; чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям; повышенная педантичность и приверженность социальным условностям; ригидность и упрямство; необоснованные настойчивые требования того, чтобы другие все делали в точности как и он сам, или неблагоразумное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям; появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.

F60.6 х Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия; представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим; повышенная озабоченность критикой в свой адрес или непринятием в социальных ситуациях; нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться; ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности; уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критицизма, неодобрения или отвержения. Дополнительные признаки могут включать гиперсенситивность в отношении отвержения и критики.

F60.7 х Расстройство типа зависимой личности стремление переложить на других большую часть важных решений в своей жизни; подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых зависит пациент и неадекватная податливость их желаниям; нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости; чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни; страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе; ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны других лиц. Дополнительные признаки могут включать представления о себе как о беспомощном, некомпетентном человеке, не обладающем жизнестойкостью.

F60.8 Другие специфические расстройства личности Эксцентричное расстройство личности характеризуется переоценкой своих привычек и мыслей, сверхценным отношением к ним, фанатичным упорством в отстаивании своей правоты. Расторможенное расстройство личности («безудержное») характеризуется плохим контролем (или его отсутствием) потребностей, побуждений и желаний, особенно в сфере нравственности. Инфантильное расстройство личности характеризуется отсутствием эмоционального равновесия, воздействия даже небольших стрессов вызывают расстройство эмоциональной сферы; выраженностью черт, свойственных для раннего детского возраста; плохим контролем чувств враждебности, вины, тревоги и др., проявляющихся очень интенсивно.

F60.8 Другие специфические расстройства личности o Нарциссическое расстройство личности характеризуется убеждённостью в собственной уникальности, особом положении, превосходстве над остальными людьми; завышенным мнением о своих талантах и достижениях; поглощённостью фантазиями о своих успехах; ожиданием безусловно хорошего отношения и беспрекословного подчинения от окружающих; поиском восхищения окружающих для подтверждения своей уникальности и значимости; неумением проявлять сочувствие; идеями о собственной свободе от любых правил, о том, что окружающие им завидуют.

F60.8 Другие специфические расстройства личности Пассивно-агрессивное расстройство личности характеризуется общей угрюмостью, склонностью вступать в споры, выражать злобу и зависть к более успешным людям, жаловаться, что окружающие их не понимают или недооценивают; склонностью преувеличивать свои неприятности, жаловаться на свои несчастья, негативно относятся к требованиям чем-либо заниматься и пассивно им сопротивляются; противодействием притязаниям окружающих с помощью встречных претензий и оттяжек; Психоневротическое расстройство личности (невропатия) характеризуется наличием повышенной возбудимости в сочетании с сильной истощаемостью; сниженной работоспособностью; плохой концентрацией внимания и усидчивостью; соматическими расстройствами, такими как общая слабость, ожирение, похудание, снижение сосудистого тонуса.

F61.0 Смешанные расстройства личности Имеются признаки нескольких расстройств из F60.-, но без преобладания симптоматики, которая позволила бы более специфическую диагностику.

Литература: Незнанов Н. Г. Психиатрия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, Дмитриева Т. Б. Психиатрия: нац. руководство. – М.: МИА, Иванец Н. Н., Тюльпин Ю. Г., Чирко В. В., Кинкулькина М. А. Психиатрия и наркология: учебник для ВУЗов. - М.: ГЭОТАР- Медиа, Незнанов Н. Г. Клинические рекомендации. Психиатрия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 Законодательные и нормативно-правовые документы Закон РФ 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». – 1992.

Спасибо за внимание!