Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии К.м.н., доцент Карпухина Е.О. Красноярск, 2014 Тема : Симптоматология заболеваний органов дыхания. Расспрос, осмотр, пальпация перкуссия. Лекция 2 для студентов 2- го курса, обучающихся по специальности Педиатрия

ПЛАН ЛЕКЦИИ: 1. Актуальность темы 2. Жалобы больного с патологией органов дыхания 3. Особенности сбора анамнеза (anamnesis morbi, anamnesis vitae) 4. Особенности проведения наружного осмотра 5. Пальпация и перкуссия грудной клетки 6. Заключение

АКТУАЛЬНОСТЬ Патология системы органов дыхания занимает ведущее место среди всех заболеваний внутренних болезней, что определяет важность изучения особенностей сбора жалоб, анамнестических данных, внешнего осмотра у больных с данной патологией. Для правильной диагностики необходимо овладеть методами субъективного и объективного обследования больных с патологией органов дыхания (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия грудной клетки). Умение интерпретировать полученные результаты позволит воспроизвести полную клиническую картину заболевания и избежать диагностических ошибок.

Основные жалобы Кашель (tussis) Мокрота (sputum) Кровохарканье (haemoptoe) Боли в грудной клетке, связанные с кашлем, дыханием Одышка (dуspnoe) Удушье (asthma)

Кашель – рефлекторный акт, в ответ на скопление в дыхательных путях мокроты или инородного тела. Характер (сухой, с мокротой) Время возникновения ( утром – хр.бронхит, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс; ночью – туберкулез, лимфогранулематоз, рак) Причина возникновения Продолжительность (постоянный - бронхит, бронхогенный рак, метастазы в средостение; периодический - пневмония туберкулез) Громкость ( громкий, «лающий»- коклюш, истерия; тихий - пневмония, сухой плеврит, туберкулез)

Мокрота Цвет (белая, прозрачная, желтая, зеленая, бурая) Характер (слизистая, гнойная, слизисто- гнойная, серозная) Количество (от мл до 2 л) Консистенция Время отхождения

Кровохарканье – выделение крови с мокротой во время кашля Причины кровохарканья: - Заболевания легких и бронхов (бронхоэктатическая болезнь, туберкулёз легких, абсцесс легкого, рак легкого, крупозная пневмония и др.) Заболевания ССС (митральный стеноз, отек легких и др.) Заболевания органов кроветворения (лейкозы, тромбоцитопении) ТЭЛА с развитием инфаркта лёгкого Глистная инвазия (аскаридоз)

Кровохарканье Кровь в мокроте м.б. свежей, алой (туберкулез, рак, бронхоэктазы) Измененная кровь (крупозная пневмония – «ржавая мокрота»)

Причины боли в грудной клетке: Заболевания легких и плевры Заболевания сердечно-сосудистой системы Поражения грудины, ребер, межреберных нервов (периоститы, миозиты, невралгия) Рефлекторные боли (при заболеваниях органов брюшной полости) NB! Боли при патологии органов дыхания свидетельствуют о поражением плевры Боли при патологии органов дыхания связаны с дыханием, кашлем при ПЛЕВРИТЕ: боли острые, интенсивные, локализуются на стороне пораженного лёгкого, резко усиливаются при дыхании, кашле, сгибании больного в здоровую сторону

Боли в грудной клетке: Локализация Характер Интенсивность Продолжительность Иррадиация Чем купируются

Одышка – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания Субъективная Объективная Физиологическая Патологическая Инспираторная Экспираторная Смешанная

Причины одышки Заболевания легких (нарушение оксигенации) Заболевания органов кроветворения (изменение реологических свойств крови) Заболевания ССС (ацидоз тканей) Отравления (угнетение дыхательного центра) Нарушение проходимости воздухоносных путей (спазм бронхиол, бронхит и др.) Уменьшение экскурсии легких (плеврит, пневмоторакс и др.) Уменьшение дыхательной поверхности легких (пневмония, эмфизема легких и др.)

Anamnesis vitae Климатические условия Условия труда Бытовые условия Перенесенные заболевания Наследственность Привычные интоксикации Аллергологический анамнез

Общий осмотр Вынужденное положение - на больном боку (плеврит, крупозная пневмония) - ортопноэ (бронхиальная астма) - положение «дренажа» (абсцесс)

Общий осмотр Вынужденное положение - на больном боку (плеврит, крупозная пневмония) - ортопноэ (бронхиальная астма) - положение «дренажа» (абсцесс)

Типы грудной клетки Нормальная - нормостеническая, - астеническая, - гиперстеническая, Патологическая - эмфизематозная, - паралитическая, - рахитическая (килевидная, куриная), - воронкообразная

Типы грудной клетки Гиперстеническая Эмфизематозная Паралитическая

Тип дыхания Грудной (преимущественно за счет сокращения м/р мышц) Брюшной (осуществляется преимущественно диафрагмой) Смешанный

Патологические типы дыхания Дыхание Куссмауля (глубокое, редкое, шумное) – метаболический ацидоз Дыхание Чейна-Стокса (после паузы появляется поверхностное дыхание, нарастает, а затем вновь убывает, появляется пауза) – недостаточность мозгового кровообращения, интоксикации Дыхание Биота (ритмичные, глубокие дыхательные движения чередующиеся с паузами) – менингит, расстройство мозгового кровообращения

Осмотр грудной клетки Обе половины симметричны – норма Обе половины симметричны, межреберные промежутки расширены «бочкообразная» - эмфизема легких Одна половина увеличена, межреберные промежутки сглажены ( с-м Литтена) – гидроторакс, пневмоторакс и др. Одна половина уменьшена, межреберные промежутки уменьшены – обтурационный ателектаз, пневмосклероз и др.

Осмотр грудной клетки Обе половины симметричны – норма Обе половины симметричны, межреберные промежутки расширены «бочкообразная» - эмфизема легких Одна половина увеличена, межреберные промежутки сглажены ( с-м Литтена) – гидроторакс, пневмоторакс и др. Одна половина уменьшена, межреберные промежутки уменьшены – обтурационный ателектаз, пневмосклероз и др.

Симптом «барабанных палочек» и «часовые стекла»

Пальпация грудной клетки Оценка формы и типа грудной клетки Выявление болевых участков Оценка ригидности (сопротивляемости) и эластичности грудной клетки Оценка голосового дрожания Выявление шума трения плевры

Пальпация грудной клетки- определение ригидности

Голосовое дрожание ГД – проведение звуковой волны через эластическую легочную ткань на поверхность грудной клетки

Определение голосового дрожания

Изменение голосового дрожания Усиление уплотнение легочной ткани - пневмония - туберкулез легких - инфаркт легкого - пневмосклероз компрессионный ателектаз полость в легком, сообщающаяся с бронхом (абсцесс, каверна) Ослабление повышение воздушности легочной ткани (эмфизема легких) наличие жидкости / газа в плевральной полости утолщение листков плевры (спайки) обтурационный ателектаз

Сравнительная перкуссия позволяет определить характер патологических изменений в легких и в плевральной полости Топографическая перкуссия определяет анатомические границы органов и их подвижность

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ Палец молоточек – концевая фаланга 3 пальца правой руки (для правши) Палец – плессиметр плотно прилегает к перкутируемому участку (коже) Палец –молоточек перпендикулярен по отношению к пальцу – плессиметру Палец –молоточек при перкуссии согнут и наносит удар по плессиметру под углом 90 гр. Палец плессиметр не соприкасается с соседними пальцами Палец плессиметр располагают параллельно границе ожидаемой тупости Границу органа отмечают по наружному краю плессиметра, обращенному к более ясному звуку При перкуссии руки располагаются параллельно друг другу Движение руки осуществляется только в лучезапястном суставе Перкуторный удар – двойной, короткий, отрывистый Сила перкуторного удара зависит от целей перкуссии

ТЕХНИКА СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ ПЕРКУССИЮ ПРОВОДЯТ НАД СИММЕТРИЧНЫМИ УЧАСТКАМИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, в определенной последовательности ПЕРКУССИЯ ГРОМКАЯ СИЛА НАНЕСЕНИЯ УДАРА ЗАВИСИТ ОТ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТА ( ТОЛЩИНА ПОДКОЖНО ЖИРОВОГО СЛОЯ, СТЕПЕНИ РАЗВИТИЯ МУСКУЛАТУРЫ) Сила удара должна быть одинаковой

Виды звука Ясный легочный звук Тупой бедренный Тимпанический Притуплено – тимпанический (укороченный) Коробочный

Физическая характеристика звука Ясный легочный Тупойбедренный Тимпанический Высотанизкийвысокийнизкий Силагромкийтихийгромкий Продолж и тельност ь продолжительный короткий продолжительный Оттенок Нетимпанический Тимпанический

ясный легочный звук – громкий, низкий, продолжительный, по оттенку нетимпанический -над здоровыми легкими - при сужении просвета бронхов (БРОНХИТ, БРОНХОСПАЗМ) ТУПОЙ ЗВУК - тихий, короткий, высокий - Над паренхиматозными безвоздушными, мягкими органами (печень, сердце) и мышцами - Выраженный ателектаз (спадение легкого) (обтурационный ателектаз) - Скопление жидкости в плевральной полости ( ГИДРОТОРАКС)

Тимпанический звук Tympanon – барабан) громкий низкий продолжительный с музыкальным оттенком В норме при перкуссии гладкостенных полостей и полых органов, содержащих воздух (желудок, кишечник) При ПАТОЛОГИИ над полостью, содержащей воздух, сообщающейся с бронхом (туберкулезная каверна, опорожнившийся абсцесс, крупные бронхоэктазы) Воздух в плевральной полости (пневмоторакс) Газ в мягких тканях (газовая гангрена)

Притупленно-тимпанический или укороченный перкуторный звук является промежуточным, (уменьшение воздуха в перкутируемом органе или на границе воздухсодержащих и паренхиматозных органов (левое легкое и сердце, правое легкое и печень) При ПАТОЛОГИИ: -Уменьшение воздушности легочной ткани -Компрессионный ателектаз -Начальная и конечная стадия пневмонии

Коробочный перкуторный звук – эмфизема легких

Топографическая перкуссия легких Верхние границы легких спереди и сзади Поля Кренига Нижние границы легких Экскурсия (подвижность) нижнего края легких

Топографическая перкуссия легких Правила Перкуссия проводится точно по топографическим линиям Перкуссия тихая (на 3- 4 см) Направление перкуссии – от легочного звука к тупому Топографические линии

Причины изменения границ легких Увеличение верхних и нижних границ (эмфизема легких, астматический статус) Увеличение верхней границы (компрессионный ателектаз) Уменьшение верхней границы легкого (обтурационный ателектаз, пневмосклероз верхушки легкого) Уменьшение нижних границ (наличие жидкости в плевральной полости, высокое стояние диафрагмы)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Умение выделить основные жалобы больных с патологией органов дыхания, понимание механизмов их появления, анализ особенностей анамнеза и общего осмотра больных; проведение осмотра и пальпации грудной клетки, умение интерпретировать полученные результаты позволяет составить представление о механизмах образования патологических синдромов. Пальпация и перкуссия (наряду с аускультацией) являются основными методами в обследовании больных с легочной патологией. Анализ результатов субъективных и объективных методов обследования (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия) позволяет воспроизвести полную клиническую картину заболевания и избежать диагностических ошибок.

Спасибо за внимание!