Хронический гломерулонефрит Классификация, этиология, патогенез, клиника, лечение, прогноз.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА l Диффузный генерализованный экссудативно- пролиферативный l Мезангиопролиферативный – IgA-нефропатия (болезнь Берже), IgG- и IgM-нефропатии l Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный) l Экстракапиллярный (гломерулонефрит с полулуниями) l Meмбранозная нефропатия l Липоидный нефроз (гломерулонефрит / нефротический синдром с минимальными изменениями) l Очаговый гломерулосклероз (фокальный сегментарный гломерулосклероз/гломерулогиалиноз l Фибропластический o Редкие варианты – фибриллярный и иммунотактоидный гломерулонефриты, коллагеновая фибриллярная гломерулопатия, липопротеиновая гломерулопатия

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

ОСОБЫЕ ФОРМЫ МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Болезнь Берже – первичная IgA-нефропатия Синонимы – первичная IgA-IgG нефропатия – фокальный сегментарный IgA-нефрит Клинический эквивалент – гематурический нефрит преимущественно доброкачественного течения IgM–мезангиальная нефропатия Клинические особенности – высокая частота стероидорезистентного нефротического синдрома с плохим прогнозом; гематурия улучшает прогноз.

Морфология IgА нефропатии Определяющий симптом – диффузные отложения IgA в мезангии, коррелирующие с электроноплотными депозитами в мезангии при электронной микроскопии Могут наблюдаться депозиты С3, IgG, реже IgM, а также IgA в капиллярной стенке При световой микроскопии – от минимальных изменений до сегментарной или диффузной мезангиальной гиперцеллюлярности, с развитием фокального сегментарного склероза, атрофии канальцев и интерстициального фиброза При электронной микроскопии – высокая частота фокального истончения ГБМ

Патогенез IgA нефропатии Избыточное поступление антигенов к слизистым Избыточная проницаемость слизистых для антигенов Избыточный (дисрегуляторный) антительный ответ на антигены, контактирующие со слизистыми Избыточное гломерулярное отложение из-за структурных нарушений в IgA (анормальное гликозилирование - снижение галактозы, стимулирующее полимеризацию IgA в циркуляции) Снижение клиренса анормального IgA из-за нарушения связи с рецепторами и/или из-за увеличенной его аффинности к мезангиальному матриксу Не исключается некоторая роль комплемента

IgA-нефропатия проявляется большим спектром морфологических изменений 1) Нормальные или почти нормальные клубочки 2) Очаговая/сегментарная мезангиальная пролиферация 3) Диффузная мезангиальная пролиферация

Клинические проявления IgА нефропатии Ведущий симптом – бессимптомная микрогематурия, изолированная или сопровождаемая протеинурией У 40 – 50% больных – кратковременные эпизоды макрогематурии, провоцируемые респираторной или кишечной инфекцией, или физической нагрузкой Частота нефротического синдрома – не более 5%

Диагностика IgА нефропатии Концентрация IgА в сыворотке 3,15 г/л является диагностическим критерием IgА нефропатии Tomino et al., J Clin Lab Anal 2000, 14: Диагноз IgA нефропатии требует выполнения диагностической нефробиопсии Микрогематурия с протеинурией < 1 г/сут может рассматриваться как «неопасный» мочевой синдром Нефробиопсия, как правило, выполняется при стабильной протеинурии более 1 г/сут.

Прогноз лучше при эпизодах макрогематурии

F артериальная гипертензия F протеинурия F гипертриглицеридемия F гиперурикемия Факторы плохого прогноза при IgA нефропатии NDT 2000, 15:34

FПризнаки плохого прогноза Fартериальная гипертензия Fсемейный характер артериальной гипертензии Fкреатинин плазмы > 0,120 ммоль/л Fвысокий холестерин Fпротеинурия > 1 г/сут Fпоздние гистологические стадии 167 больных, средний срок наблюдения 7,5 г. Philip K.T. Li et al., NDT 2002, 17:64-69 (Hong Kong, China) Прогноз IgA нефропатии

w Длительное благоприятное течение болезни Берже у большинства больных обосновывает нетоксические методы терапии w Глюкокортикоиды и цитостатики могут применяться в тех случаях, когда выявляется фокальный пролиферативный гломерулонефрит с полулуниями, диффузный пролиферативный гломерулонефрит, а также у больных с явным прогрессированием болезни w Кортикостероиды – в дебюте клинических проявлений, сроком от 6 до 36 мес. Отчетливый эффект при явной протеинурии, особенно у больных с сохраненной функцией почек. Основные принципы лечения первичной IgA-нефропатии

Алгоритм выбора терапии IgA-нефропатии ПРОТЕИНУРИЯ г/сут> 3 г/сут< 1 г/сут Преднизолон СКФ 70 мл Рыбий жир Почечная недостаточность Рыбий жир СКФ > 70 мл Наблюдение L. Nolin, M. Courrteau, KI 1999, V.55, S.70, pp

Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит (мезангио-капиллярный, лобулярный гломерулонефрит)

Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит

Кортикостероиды – имеют эффект в дебюте клинических проявлений, у детей, при МПГН I типа. Пульс-терапия 3, далее в полной дозе 6–12 мес., поддерживающая доза 20 мг/ч. день в течение 3– 4–10 лет. Эффект такой терапии у взрослых не изучен. Антитромбоцитарные средства – аспирин 1 г/сут + курантил 200–250 мг/сут – не менее 1 года. Циклофосфамид – достоверных данных о полезности нет. Лучше сочетать с кортикостероидами. МЕМБРАНО-ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ: ЛЕЧЕНИЕ

FЧем короче анамнез, тем агрессивней терапия. FКомбинированная иммунодепрессия – при коротком анамнезе или быстром прогрессировании FПреднизолон – пульс-терапия 3, далее пероральный прием по альтернирующей схеме FЦФ ежедневным введением по 200 мг 1,5–2 мес., далее уменьшение дозы методом урежения его введения FДлительность лечения – не менее 8 мес. FПри отсутствии эффекта или признаков активности Fкурантил + аспирин длительно (до 2–3 лет) Fингибиторы АПФ Fсимптоматические средства, подготовка к гемодиализу Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит: стратегия лечения

МЕМБРАНОЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (мембранозная нефропатия)

Клинико-морфологические варианты гломерулонефрита

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕМБРАНОЗНОЙ НЕФРОПАТИИ I. Идиопатическая (первичная) II. Вторичная А. Ассоциированная с другими болезнями Б. Индуцированная лекарствами или токсическими веществами В. Связанная с инфекциями

БОЛЕЗНИ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С МЕМБРАНОЗНОЙ НЕФРОПАТИЕЙ Опухоли (карцинома легких, желудка, кишечника, молочных желез; лимфома, редко лейкемия) Системная красная волчанка Аутоиммунный тиреоидит Герпетиформный дерматит Саркоидоз Синдром Шегрена Серповидноклеточная болезнь Хроническое отторжение почечного трансплантата Сахарный диабет Синдром Фанкони Болезнь Кимуры Болезнь Вебера-Крисчена Cиндром Гарднера-Даймонда Буллезный пемфигоид Синдром Гуллиана-Барре Ревматоидный артрит Синдром Шарпа Дерматомиозит Тромбоз почечных вен (??)

ЛЕКАРСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ МЕМБРАНОЗНУЮ НЕФРОПАТИЮ D-Пеницилламин Тяжелые металлы (ртуть, органическое золото) Каптоприл Пробенецид Триметадион Органические растворители Нестероидные противовоспалительные

ИТАЛЬЯНСКАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ МЕМБРАНОЗНОЙ НЕФРОПАТИИ 1 мес. Метилпреднизолон 1 г в/в 3 преднизолон 30 мг/сут 2 мес.Лейкеран 0,2 мг/кг 3 мес. Метилпреднизолон 1 г в/в 3 преднизолон 30 мг/сут 4 мес.Лейкеран 0,2 мг/кг 5 мес. Метилпреднизолон 1 г в/в 3 преднизолон 30 мг/сут 6 мес.Лейкеран 0,2 мг/кг

(ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С МИНИМАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА С МИНИМАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ У ВЗРОСЛЫХ a 6 – 10% больных погибают в течение нескольких лет от дебюта болезни a Большинство случаев – нелеченные или не ответившие на лечение больные a Основные причины смерти: aсердечно-сосудистые заболевания aлегочная эмболия aпочечная недостаточность aинфекции

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЛОМЕРУЛО-НЕФРИТА С МИНИМАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ У ВЗРОСЛЫХ протеинурия часто неселективная микрогематурия (40%) диастолическая гипертензия (30 – 40%) почечная недостаточность, особенно у пожилых больных (20 – 50%)

Липоидный нефроз: стратегия лечения F Большинство больных чувствительны к стероидам и цитостатическим иммунодепрессантам F Лечение всегда начинают с кортикостероидов. Доза должна быть полной, а длительность – не менее 1,5 – 2 мес. (оптимально 6–8 мес.) F Чем быстрее и чаще возникают рецидивы, тем длительнее должен быть повторный курс лечения. F Стероидонечувствительность – отсутствие эффекта от кортикостероидов на протяжении 2–12 мес. лечения F Стероидозависимость – рецидив нефротического синдрома на фоне уменьшения дозы преднизолона или вскоре после его отмены

Стероидонечувствительные и стероидозависимые больные должны своевременно переводиться на лечение циклофосфамидом. Препаратом третьего ряда является циклоспорин (поддержание его концентрации в плазме на уровне 200 – 300 – 400 г%). Применение других цитостатиков относится к экспериментальной терапии. Достоверное отсутствие эффекта лечения требует продолжения только симптоматической терапии нефротического синдрома (+ пересмотр диагноза). Липоидный нефроз: стратегия лечения

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЦИТОСТАТИКОВ ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ С МИНИМАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ противопоказания для стероидов плохая переносимость стероидов частые обострения стероидозависимость

(ОЧАГОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ) ФОКАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТАРНЫЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

Классификация фокального сегментарного гломерулосклероза F Первичный (идиопатический) ФСГС, иногда семейный - самостоятельное заболевание - морфологические варианты: классический, tip lesion, коллаптоидный F ВИЧ- или героин-ассоциированный ФСГС F Вторичный ФСГС - морфологический феномен А. С уменьшением почечной массы Олигомеганефрония Односторонняя агенезия почки Почечная дисплазия Рефлюксная нефропатия Субтотальная нефрэктомия Недостаточность почечного трансплантата Любая прогрессирующая болезнь почек Литиевая нефропатия Б. С первично нормальной почечной массой Сахарный диабет Гипертензия Ожирение Пре- и эклампсия беременных Цианотическая врожденная сердечная недостаточность

Очаговый гломерулосклероз: лечение F От 40 до 60% больных стероидочувствительны, ремиссия может быть полной (протеинурия

Тактика ведения больных хроническим гломерулонефритом С. Боровой, 2002 Установление морфологического варианта гломерулонефрита Определение фазы болезни по клиническим и морфологическим данным Прогнозирование течения болезни При наличии активной фазы болезни, прогнозе прогрессирующего течения - активная патогенетическая терапия глюкокортикоиды цитостатические иммунодепрессанты комбинированная терапия По достижении ремиссии или признания терапии неэффективной - антитромбоцитарные средства, антипротеинурическая терапия Симптоматическая терапия - антигипертензивная, противоотечная..