1 Кафедра туберкулеза с курсом ПО Тема: Диссеминированный туберкулез легких и его дифференциальная диагностика лекция 5 для ординаторов всех специальностей д.м.н., профессор Корецкая Наталия Михайловна Красноярск, 2012

2 ПЛАН ЛЕКЦИИ 1. Актуальность темы. 2. Патогенез гематогенной, лимфогенной и бронхогенной диссеминации. Факторы, способствующие развитию диссеминированного туберкулеза. 3. Милиарный туберкулез легких и его клинические формы (легочная, тифоидная, менингиальная). Подострый и хронический диссеминированный туберкулез. 4. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза. 5. Заключение.

3 Актуальность темы Диссеминированный туберкулез легких вторая по частоте форма в структуре заболеваемости туберкулезом в Красноярском крае самая частая форма специфического процесса у ВИЧ- инфицированных. При этой форме возможно сочетание легочных и внелегочных локализаций дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза – один из самых сложных разделов фтизиопульмонологии

4 Диссеминированный туберкулез легких - это переходная форма между первичным и вторичным туберкулезом, характеризующаяся наличием множественных специфических очагов в легких и включающая в себя различные по генезу, клиническому течению и исходам процессы

5 ПАТОГЕНЕЗ Бактеремия Изменение состояния реактивности организма Снижение реактивности организма Повышенная реактивность органов и тканей к восприятию МБТ

6 Характер течения диссеминированного туберкулеза а) острый (милиарный) б) подострый в) хронический

7 Морфологические признаки хронического диссеминированного туберкулеза (по А.И. Струкову) 1. Относительно симметричное поражение верхних отделов легких 2. Преимущественная локализация процесса в кортикальных слоях легких 3. Преобладание продуктивной тканевой реакции 4. Отсутствие выраженной наклонности к распаду 5. Образование диффузного сетчатого фиброза 6. Развитие эмфиземы 7. Формирование «штампованных» каверн, часто расположенных симметрично в краевых зонах легких 8. Наличие внелегочных очагов

8 Варианты острого диссеминированного (милиарного) туберкулеза 1. Тифоидная форма 2. Легочная форма 3. Менингеальная форма

9 Рентгенологическая картина милиарного туберкулеза Изменения появляются на 7-10 день заболевания Поражение в обоих легких абсолютно симметричное Легочный рисунок усилен На всем протяжении обоих легких - множественные мономорфные очаговые тени 1-2 мм в диаметре, малой интенсивности, четко очерченные, не сливающиеся между собой.

10 Милиарный туберкулез легких

11 Рентгенологическая картина подострого диссеминированного туберкулеза В обоих легких множественные очаговые тени малой и средней интенсивности, по диаметру более крупные, чем при милиарном туберкулезе Очаги могут сливаться между собой, образуя картину «снежной бури» Могут определяться тонкостенные полости без перифокальной реакции вокруг них - «штампованные каверны». Если они располагаются симметрично, их называют «очковыми»

12 Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. Симптом «снежной бури»

13 Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. Симптом «снежной бури»

14 Диссеминированный туберкулез верхних долей легких в фазе инфильтрации и распада

15 Томограмма В S1 S2 легких видны штампованные каверны

16 Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада

17 Томограмма В верхних долях легких определяются тонкостенные («штампованные») каверны

18 Рентгенологическая картина хронического диссеминированного туберкулеза 1. Относительная симметричность поражения 2. Кортикодорзальная локализация (S 1 S 2 ) 3. Полиморфизм очаговых теней (тени различной величины, формы, интенсивность от малой до высокой) 4. Наличие мелкопетлистой сетки вследствие развития пневмосклероза 5. Наличие эмфиземы 6. Наличие «штампованных» каверн 7. Выраженные плевральные изменения 8. Корни легких подтянуты, бесструктурный (симптом «плакучей ивы») 9. Сердечно-сосудистые дуги сглажены (сердце в виде «дымовой трубы»)

19 Хронический диссеминированный туберкулез легких

20 Хронический диссеминированный туберкулез легких

21 Классификация диссеминированных процессов в легких 1. Альвеолиты 1.1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит 1.2. Экзогенный аллергический альвеолит 1.3. Токсический фиброзирующий альвеолит 2. Гранулематозы 2.1. Саркоидоз легких 2.2. Гематогенно диссеминированный туберкулез легких 2.3. Гистиоцитоз Х 2.4. Пневмокониозы (силикоз, силикатозы, бериллиоз и др.) 2.5. Пневмомикозы (актиномикоз, кандидоз, криптококкоз легких и др.) 3. Диссеминации опухолевой природы 3.1. Бронхиолоальвеолярный рак 3.2. Карциноматоз легких 3.3. Раковый лимфангит

22 Классификация диссеминированных процессов в легких (продолжение) 4. Редкие формы диссеминированных процессов в легких 4.1. Идиопатический гемосидероз легких 4.2. Синдром Гудпасчера 4.3. Альвеолярный протеиноз 4.4. Лейомиоматоз легких 5. Интерстициальные фиброзы легких при поражениях других органов и систем 5.1. Васкулиты или / и интерстициальные пневмониты при диффузных болезнях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, в том числе гранулематоз Вегнера и синдром Черджа-Строс, системная склеродермия, дерматомиозит) 5.2. Кардиогенный пневмосклероз при недостаточности кровообращения 5.3. Интерстициальный фиброз при хроническом активном гепатите 5.4. Интерстициальный фиброз при лучевых поражениях 5.5. Интерстициальный фиброз как исход «шокового легкого»

23 Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза Очаговая пневмония Саркоидоз II-III Пылевые заболевания легких Карциноматоз Альвеолиты Коллагенозы

24 Идеопатический фиброзирующий альвеолит – ИФА (синдром Хаммена-Рича) – своеобразный патологический процесс неясной природы, возникающий в интерстициальной ткани легких и приводящий к ее прогрессирующему фиброзу

25 Подозрение на ИФА должно возникнуть при наличии большинства признаков следующего симптомокомплекса одышка, возникающая или усиливающаяся при физической нагрузке и носящая прогрессирующий характер кашель со скудной слизистой мокротой или сухой цианоз, возникающий или усиливающийся при физической нагрузке повышение температуры до субфебрильной или фебрильной крепитирующие хрипы на вдохе, усиление крепитации при форсированном дыхании укорочение перкуторного тона над областью поражения усиление (мелкосетчатая деформация) легочного рисунка, выявляемое при рентгенологическом исследовании гипоксемия при физической нагрузке рестриктивные нарушения вентиляционной способности легких

26 Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) – это диффузное поражение интерстициальной ткани легких, возникающее в результате аллергической реакции легочной ткани на определенный антиген через несколько часов после ингаляции органической пыли

27 При дифференциальной диагностике ЭАА с диссеминированным туберкулезом легких учитывается: анамнез (длительный и массивный контакт с вредными веществами, санитарно-гигиеническая оценка условий труда и места проживания) симптомокомплекс, характерный для ЭАА: - симптомы интоксикации - симптомы хронического бронхита часто с обструктивным синдромом - приступы удушья (бронхиальная астма) - рецидивирующие пневмонии - другие клинические проявления (артралгии, аллергический ринит, конъюнктивит) рентгенологическая картина - мелкоочаговая симметричная диссеминация и интерстициальные изменения в средних и нижних отделах легких данные ФВД - нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному и рестриктивному типу

28 Карциноматоз – метастазы опухолей различной локализации в легкие Наиболее часто в легкие метастазируют опухоли полового аппарата, почек, молочной железы, поджелудочной железы, раже рак кожи и гортани, крайне редко рак желудка

29 Для карциноматоза характерно: анамнез (указание на перенесенную в прошлом операцию по поводу опухоли или на ее наличие в настоящее время) общее состояние больных ухудшается быстрее, достигая в течение нескольких месяцев значительной тяжести, несвойственной больным туберкулезом кожа с бледно-серым оттенком быстро прогрессирующая слабость и похудание наличие сухого мучительного кашля прогрессирующая одышка сильные, нарастающие боли в груди могут быть мелкие плотные надключичные лимфоузлы (метастазы) если появляется выпот в плевральную полость, то обычно имеет тенденцию к постоянному накапливанию, характер выпота серозно- геморрагический, в нем возможно обнаружение атипических клеток резкое увеличение СОЭ (50 мм/час и более) реакция на туберкулин отрицательная или слабоположительная рентгенологически симметричная диссеминация в средних и нижних отделах легочных полей ближе к корням с увеличением количества и размеров очагов в апикокаудальном направлении (симптом «разменной монеты»). Очаги не сливаются, их контуры четкие, неровные; могут быть тени гиперплазированных лимфоузлов корня

30 Двусторонние очаговые бронхопневмонии, как правило, являются вторичными, осложняющими течение других заболеваний

31 Для бронхопневмонии характерно: анамнез (предшествующие заболевания) начало чаще острое температура высокая (39-40 о ) в течение 6-10 дней головная боль, боль в суставах кашель с гнойной мокротой, иногда с примесью крови боли в груди выраженная одышка укорочение перкуторного звука от нижней трети лопатки обилие сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов в крови выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом влево, резко увеличена СОЭ; иногда эозинофилия рентгенологически диссеминация в средних и нижних отделах легких, очаги мелкие, средние или более крупные, не четко очерченные на фоне резко выраженных интерстициальных воспалительных изменений, в реакцией междолевой плевры, корни расширены при бронхоскопии – гнойный или диффузный катаральный эндобронхит при лечении антибиотиками широкого спектра очаги рассасываются через дней

32 Таким образом, высокая частота диссеминированного туберкулеза легких – региональная особенность структуры заболеваемости в Красноярском крае, что требует четкого знания клинико- рентгенологических проявлений данной формы специфического процесса и умения дифференцировать ее от других легочных диссеминаций ЗАКЛЮЧЕНИЕ

33 Литература: Фтизиатрия: учебник / М.И. Перельман, И.В.Богадельникова +CD. М.: ГЭОТАР- Медиа, – 446 с. Корецкая, Н.М. Содержание и организация работы общей лечебной сети по раннему и своевременному выявлению туберкулеза среди населения: метод. рекомендации для врачей / Н.М. Корецкая, И.А. Большакова, А.В. Нестеренко. - Красноярск: КрасГМУ, – 37 с. Гайдаров, Г.М. Стационарная помощь больным туберкулезом: мониторинг, организация, современные подходы / Г.М. Гайдаров, А.С. Толстых, Н.С. Хантаева. – Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, – 156 с. Гайдаров, Г.М. Туберкулез: эпидемиологическая ситуация, организация медицинской помощи / Г.М. Гайдаров, Н.С. Хантаева. – Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, – 308 с. Законодательные и нормативно-правовые документы: 1. Приказ МЗ РФ от «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» 2. Постановление Правительство РФ от «О реализации федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» 3. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» 4. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 5. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

34 Благодарю за внимание!