Организация скрининга рака шейки матки

Скрининг РШМ - периодическое, комплексное обследование женщин определенной возрастной группы в рамках специальной медицинской программы по профилактике и снижению заболеваемости и смертности от РШМ.

Рак шейки матки (РШМ)- Многие годы занимает второе место по частоте среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин. В структуре онкологической патологии в мире РШМ составляет 15%, а смертность 8%. Распространённость РШМ на 100 тыс. населения в России в 2000 г - 116,4, в 2010 г - 138,8. Удельный вес больных с III стадией РШМ от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом в России в 2010 г составил 29,0%; удельный вес больных IV стадией – 38,1%.

Рак шейки матки- заболевание, связанное с вирусом папилломы человека (ВПЧ) (HPV) среди факторов риска выделяют раннее начало половой жизни, инфекции, передаваемые половым путем и другие.

Первичная профилактика РШМ основана на применении системы мер по выявлению факторов риска и их устранении, включает: санитарно-просветительную работу по пропаганде здорового образа жизни, повышение образования населения, в том числе просвещение девочек и подростков в части гигиены сексуальных отношений, особенно негативными последствиями раннего начала половой жизни, борьбу с курением, профилактику и выявление факторов риска распространения папилломавирусной инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), разработку и внедрение профилактических вакцин.

Вторичной профилактикой заболевания являются профилактические осмотры женского населения с применением цитологического метода (скрининг рака шейки матки).

Цитологический скрининг рака шейки матки представляет собой комплекс организационных и медицинских мероприятий, направленных на раннее выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний этой локализации и на снижение смертности этой когорты пациентов. Организованный популяционный скрининг, проводимый в ряде развитых стран Западной Европы и Северной Америки, показал высокую эффективность и способствовал снижению заболеваемости и смертности от инвазивного РШМ через лет на 60-80%.

Цитологический скрининг онкологических процессов шейки матки был организован в СССР в конце 70-х - начале 80-х гг. прошлого столетия, он сопровождался созданием в стране централизованных цитологических лабораторий (ЦЦЛ) и был регламентирован Приказом МЗ СССР 1253 от Нормативными документами предусматривалось взятие мазков для цитологического исследования у женщин 18 лет и старше при ежегодных профилактических осмотрах на предприятиях, а также у женщин, посещающих женские консультации и поликлиники (смотровые кабинеты).

Благодаря этим мерам заболеваемость за 25 лет снизилась на 53,1% (Новик В.И., 2001) За последние два десятилетия система организованного скрининга во многих регионах была практически разрушена, на смену ему пришел т.н. оппортунистический скрининг. В последние годы сокращается число смотровых кабинетов и профилактических осмотров. Установлен низкий процент охвата женского населения скринингом.

В 2013 г в Москве группой ведущих цитологов создан проект модернизации системы цитологического скрининга РШМ. В основе - придание вопросам профилактики, ранней диагностики предрака и РШМ статуса федеральной программы здравоохранения

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ СРИНИНГА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ ЖЕНЩИН ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СКРИНИНГА 21 – 65 лет ПЕРИОДИЧНОСТЬ: в возрасте женщин лет – 1 раз в 3 года, в возрасте 50 – 65 лет - 1 раз в 5 лет. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СКРИНИНГЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ: а) традиционный; б) метод жидкостной цитологии.

Медицинские учреждения, занимающиеся скринингом РШМ. Женские консультации Территориальные/ведомственные/специализированные поликлиники и другие медицинские организации, оказывающие амбулаторно- поликлиническую медицинскую помощь. Централизованные цитологические лаборатории. Окончательное обследование и лечение женщин с опухолевой патологией, выявленной/западом- речной при проведении скрининга РШМ, осуществляется в медицинских организациях, сертифицированных для проведения онкологической медицинской помощи.

Долабораторный (преаналитический) этап пробоподготовки Материал из шейки матки для цитологического исследования берется в гинекологическом кабинете гинекологом или акушеркой. Мазок не следует брать: - ранее 48 часов после полового контакта; - во время менструации; - в период лечения генитальной инфекции; - ранее 48 часов после использования свечей и других веществ, содержащих жир, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов; - после вагинального исследования или спринцевания.

Осмотр шейки матки производят в зеркалах, слизь осторожно убирают, после чего осуществляют забор материал для традиционной или жидкостной цитологии. Влагалищная часть ш/м (экзоцервикс) Видна при визуальном осмотре и кольпоскопии Имеет ровную гладкую поверхность Покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием

Материал забирают цитощеткой (Cervеx Brush или другой щеткой такого же типа) из цервикального канала, зоны трансформации и поверхности шейки матки или раздельно инструментами для получения материала из эктоцервикса и эндоцервикса.

Инструменты для взятия мазка Цито-браш Ватный тампон Деревянный шпатель

CERVEX-BRUSH Общая длина рукоятки и щеточки – 20 см Щеточка служит для сбора клеток с поверхности шейки матки и цервикального канала Цервекс-щеточка состоит из 57 полукруглых мягких пластиковых ворсинок различной длины, расположенных в виде конуса Центральные ворсинки конуса предназначены для введения в эндоцервикальный канал. Более короткие боковые ворсинки предназначены для соскоба клеток с поверхности шейки матки из зоны перехода плоского эпителия шейки матки в цилиндрический эпителий цервикального канала (Т-зоны)

Т-зона (зона стыка) однорядный цилиндрический (призматический) слизеобразующий эпителий многослойный плоский неороговевающий эпителий Зона стыка Метаплазированный эпителий

Взятие мазка с помощью Цервекс-браш В цервикальном канале необходимо производить 4-5 вращательных движений цитощеткой.

Нанесение мазка на стекло Если цитологическое исследование проводится традиционным методом, то материал наносят на маркированное стекло тонким слоем, приготовленный мазок высушивают на воздухе

При правильном заборе материала в препарате обнаруживаем оба типа эпителия

Адекватность мазка для традиционной цитологии адекватным считается мазок, содержащий 8-12 тыс. клеток многослойного плоского эпителия (включая клетки метаплазированного эпителия); для жидкостной цитологии - 5 тыс. клеток. Для обоих методов количество клеток эндоцервикального эпителия и/или метаплазированного эпителия (из зоны трансформации) должно быть не менее 10 клеток (одиночных или в кластерах). Если более 75% клеток многослойного плоского эпителия покрыто эритроцитами, лейкоцитами и т.д., то качество мазка считается неудовлетворительным.

Результаты цитологического исследования гинекологического мазка отражаются в виде стандартных формализованных цитологических заключений или модифицированных для цитологического скрининга форм бланков (форма 446 у-02, утвержденная приказом МЗ России от )

Терминология системы Бетесда (2004 г) Интраэпителиальные изменения и злокачественные процессы отсутствуют (NILM). В эту группу включены цитологические заключения о нормальном состоянии эпителия, а также наличии различных не неопластических состояний (заболеваний). - В норме цитологических препаратах обнаруживают клетки плоского эпителия, группы клеток цилиндрического эпителия и метаплазированного эпителия, небольшое число лейкоцитов, палочковую/смешанную микрофлору. При наличии не неопластических процессов, уточняют их характер и по возможности причину: -атрофические изменения, -реактивные изменения, ассоциированные с: - воспалением, включая типичную регенерацию Кроме того, указывают наличие микроорганизмов: Trichomonas vaginalis Грибов, по морфологическому строению соответствующих Candida spp. бактериального вагиноза Клеточные изменения, соответствующие поражению Herpes simplex virus

Терминология системы Бетесда (2004 г) Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения (ASC-US) Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения, не исключающие наличия высокой степени интраэпителиальных изменений (ASC-Н) Интраэпителиальные изменения плоского эпителия низкой степени (LSIL): включают поражения, ассоциированные с HPV и CINI Интраэпителиальные изменения плоского эпителия высокой степени (НSIL): включают CINII, CINIII, карциному in situ и случаи, подозрительные на наличие инвазии Плоскоклеточная карцинома Клетки цервикального (железистого) эпителия с атипией неясного значения Клетки цервикального (железистого) эпителия, возможно неоплазия Эндоцервикальная аденокарцинома in situ Эндоцервикальная аденокарцинома Эндометриальная аденокарцинома Вторичная аденокарцинома Неклассифицируемая карцинома Другие злокачественные опухоли

Угрожаемая патология (облигатные предраки). Лейкоплакия и эритроплакия HPV или ВПЧ инфекция (human papilloma virus) 16, 18 серотип являются высоко канцерогенны HPV – вирус герпеса второго серотипа (herpes virus) Дисплазии ( CIN-1, CIN-2, CIN-3)

Гиперкератоз Реакция на хроническое повреждение – усиленное размножение Пролиферация клеток парабазального слоя с ороговением клеток поверхностного слоя (эпидермизация) Пласты из чешуек (безъядерных клеток)

Цитологические признаки папилломавирусной инфекции - койлоциты Койлоциты - клетки плоского эпителия неправильной формы, с четкими границами, укрупненным, дегенеративно измененным ядром (ядрами) и околоядерной зоной просветления.

Герпес HPV МНОГОЯДЕРНЫЕ КЛЕТКИ

Дисплазии (CIN 1- CIN 2-CIN 3) Это патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального слоя появляются клетки с различной степенью изменений и нарушается способность клеток к дифференцировке. Диспластические изменения возникают в зоне стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия

CIN-1 (слабая дисплазия) парабазальные клетки: с увеличенными ядрами, неправильной формы, гиперхромией, неравномерной конденсацией хроматина, аномалии в числе ядрышек Часто сочетается с ВПЧ -инфекцией

CIN-1 (слабая дисплазия)

CIN-2 (умеренная дисплазия) При умеречной дисплазии число патологически измененных клеток нарастает: кроме парабазальных обнаруживаются измененные промежуточные клетки

CIN-2 (умеренная дисплазия)

CIN-3 - CIS (тяжелая дисплазия и внутриэпителиальный рак – carcinoma in situ) Клеточные изменения более выражены Провести дифференциальный диагноз между дисплазией и c-r in situ не всегда возможно. Нередко цитологический диагноз - подозрение на плоскоклеточный рак. c-r in situ – это гистологический диагноз, т.к. в цитологическом препарате нет базальной мембраны.

CIN-3 - CIS (тяжелая дисплазия и внутриэпителиальный рак – carcinoma in situ) Патологических клеток немного Изменения в клетках значительные Ядра крупные, грубозернистые, гиперхромные Анизохромия ядер

CIN-3 - CIS

Рак шейки матки - чаще всего: Плоскоклеточный (95% от числа всех раков ш.м.) 1. ороговевающий 2. неороговевающий Аденокарцинома (5-7%) дифференцировка 1. высокая 2. умеренная 3. низкая

Плоскоклеточный ороговевающий рак

Плоскоклеточный неороговевающий рак Самая частая форма рака (50% всех РШМ) Растет эндофитно Клетки крупные, округлой и овальной формы, Располагаются в неплотных скоплениях Отмечается опухолевый диатез

Плоскоклеточный неороговевающий рак

Аденокарцинома Долго не проявляет себя клинически Нередко цитолог первый говорит о раке Растет экзофитно, полиповидно и папиллярно Более агрессивна, чем плоскоклеточные раки Рано метастазирует

Аденокарцинома

Спасибо за внимание!