Ирина Ильинична Михайлова, медицинский психолог

В 1948 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла следующее определение здоровья: «Здоровье - это состояние полного телесного, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и повреждений». Развернутое, точное и современное определение здоровья применительно к детям дает академик РАМН Ю.Е. Вельтищев: «Здоровье - это состояние жизнедеятельности, соответствующее биологическому возрасту ребенка, состояние гармоничного единства физических и интеллектуальных характеристик, формирования адаптационных и компенсаторных реакций в процессе роста». Психическое здоровье выступает в качестве одного из основных элементов здоровья в целом и позволяет обеспечить равновесие человека с окружающим миром и выполнение социальных функций. Таким образом, психическое здоровье неразрывно связано с успешностью социальной адаптации.

I ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ О ПСИХОСОМАТИКЕ 1.1. Место психосоматических расстройств в современных классификациях ПСИХОСОМАТИКА (от греч. Psyche – душа + soma - тело ). Раздел медицинской психологии; посвящен изучению психических факторов в развитии функциональных и органических расстройств. (Психология. Иллюстрированный словарь. Кондаков И.М.)Термин «психосоматика» был введен в 1818 году Хайнротом. НО САМИ ВОПРОСЫ СООТНОШЕНИЯ СОМАТИЧЕСКОГО (ТЕЛЕСНОГО) и психического (духовного) являются одними из древнейших в философии, психологии, медицине. В примитивном обществе считалось, что болезнь вызывается духовными силами, а следовательно, и бороться с ней надо духовными средствами. Основные идеи древнегреческого общества можно проиллюстрировать словами Сократа: «Неправильно лечить глаза без головы, голову без тела, так же как тело без души». В XIX веке после попыток игнорирования воздействий душевного состояния на телесные функции, появились идеи о необходимости лечить больного, а не болезнь.

В.М. Бехтерев не только провозглашал, но и доказывал в своих работах возможность возникновения соматических расстройств под влиянием психических изменений Термин «психосоматический» окончательно прижился в медицине, благодаря венским психоаналитикам (Ф.Дойч, 1953), и с этого времени психосоматическая медицина обозначилась как «прикладной психоанализ в медицине». В современной отечественной и зарубежной практике принята модель психосоматических отношений, которая рассматривает душевное и телесное в человеке как взаимно детерминированное, находящееся в причинно - следственной связи.

1.2. Основные концепции происхождения психосоматических расстройств «Психологические теории» Гипотезы, которые ставят своей задачей через психические процессы объяснить возникновение психосоматических заболеваний. Корни происхождения этих теорий восходят к Гиппократу и Галену, которые, описав четыре темперамента: сангвинический, холерический, меланхолический и флегматический, приписывали им сродство с определенными болезнями: сангвиникам свойственны расстройства кровообращения, холерикам и флегматикам- печеночные болезни.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ КАК РЕЗУЛЬТАТ КОНВЕРСИИ ПСИХИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИИ (КОНВЕРСИОННАЯ МОДЕЛЬ ФРЕЙДА) Конверсия- трансформация эмоциональных нарушений в двигательные, сенсорные и вегетативные эквиваленты. Впервые идею конверсии Фрейд изложил в работах «Психоневрозы защиты» и «Исследования истерии». Под конверсией он понимает смещение психического конфликта и попытку разрешить его через различные симптомы в области тела соматические, моторные (например, различного рода параличи) или чувственные (например, утрата чувствительности или локализованные боли). Происходит как бы «прыжок» из психической в соматическую иннервацию. Либидо отделяется от бессознательных, вытесненных представлений? и его энергия преобразуется в соматическую сферу.

По Александеру (1936 год), психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или собственной личности. В этиологии психосоматических расстройств важны: 1. Унаследованная или рано приобретенная органная или системная недостаточность; 2. Психологические паттерны конфликта и формируемая в раннем детстве защита; 3. Актуальные жизненные ситуации.

М ОДЕЛЬ ДВУХЭШЕЛОННОЙ ЛИНИИ ОБОРОНЫ МИТЧЕРЛИХА Сначала человек пытается справиться с конфликтом при помощи исключительно психических средств на психосоциальном уровне: а ) При достаточно зрелой личности человек пытается разрешить конфликт при помощи обычных средств социального взаимодействия (например, путем обсуждения соответствующих проблем и конфликтов копинг-стратегий) или посредством зрелых механизмов защиты (вытеснение, сублимация); б) В случаях, когда использования нормальных (здоровых) механизмов защиты недостаточно, подключаются невротические (патологические) защитные механизмы (например, невротические депрессии, навязчивые мысли и действия, страхи, фобии и т. п.). в) Бывают ситуации, когда защитные механизмы включают поведение личности в целом; в таких случаях говорят о невротическом развитии личности или неврозе характера.

Если по каким-либо причинам не удается справиться с угрожающим собственному существованию конфликтом чисто психическими средствами, т. е. не срабатывает первая линия обороны, подключается защита второго эшелона соматизация, которая: может привести к структурным изменениям. Это защита на психосоматическом уровне.

Медико-социальная характеристика детей с социальным сиротством В течении последних лет значительно шире стали разрабатываться и публиковаться результаты исследований о социально- психологических особенностях детей сирот, в том числе и находящихся в учреждениях социальной защиты. Показано, что для таких детей характерны психосоматические и физиологические особенности: задержка психического развития, сопровождающаяся неразвитостью воображения, мало эмоциональной односложной речью, снижением уровня развития познавательных интересов; в личностной сфере: неадекватность самооценки отсутствие чувства « Я», непринятие себя.

ПРИЧИНЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЕТЕЙ НА ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ лишение родительских прав (56%) пребывание родителей в местах лишения свободы (17%) отказ от ребенка в родильном доме (15%) временная передача на попечение государства (7%) смерть родителей (5%)

В Центре психического здоровья РАМН изучали нарушения нервно-психической сферы в общей популяции подростков во время диспансеризации. Полностью соматически здоровыми оказались 36%, у остальных были выявлены различные заболевания. Значительную часть(40%) составили школьники, имеющие различные психосоматические расстройства: вегето-сосудистая дистония(ВСД), бронхиальная астма, дискинезии желчевыводящих путей и т.д., а также заболевания, сопряженные с пограничной психической патологией. У 7,4% психически здоровых подростков имели место личностные реакции, возникающие в ответ на тяжелые психотравмирующие переживания (Кравченко,2002).

У многих детей отмечены признаки гипердинамического поведения с повышенной патологической активностью, связанной с собственным телом: Усиленное и монотонное раскачивание из стороны в сторону ( чаще перед отходом ко сну или оставаясь в одиночестве -16% Сосание пальцев, помещение в рот различных предметов, обкусывание ногтей -22% Стойкие проявления мастурбации- 12%

У социально-дезадаптированных детей признаки регрессивных проявлений, связанных с задержанным психическим развитием, указывают на высокий риск формирований различных вариантов отклоняющегося поведения, в том числе и аддиктивного поведения с зависимостью от ПАВ: стойкие вредные привычки, включая ранние пробы психоактивных веществ (летучие органические растворители, крепкие спиртные напитки)-38% повторяющееся бродяжничество-12% проявление агрессивных действий – 18% У детей-сирот младшего школьного возраста преобладающими являются различные проявления ЗПР в сочетании с педагогической запущенностью и парциальными формами легкой умственной отсталости.

ЗАДЕРЖКА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (ЗПР) ЗПР- синдром временного отставания развития психики в целом или отдельных ее функций (моторных, сенсорных, речевых, эмоционально- волевых). Являясь следствием стрессовых неблагоприятных факторов (ранней депривации, плохого ухода) задержка темпов психического развития может иметь обратимый характер. В этиологии ЗПР играют роль: конституциональные факторы, хронические соматические заболевания, органическая недостаточность нервной системы, чаще резидуального- остаточного- характера.

Исходя из этиологического принципа, выделяют четыре варианта ЗПР: конституционального происхождения (гармонический, психический и психофизический инфантилизм. Детскости соответствует инфантильный тип телосложения с детской пластичностью мимики, моторики. Эмоциональная сфера этих детей находиться на более ранней ступени развития; соматогенного происхождения с эмоциональной незрелостью, обусловленной длительными заболеваниями, врожденными и приобретенными пороками сердца. В замедлении темпа психического развития значительная роль принадлежит стойкой астении;

ЗПР психогенного генеза связана с неблагоприятными условиями воспитания. В условиях безнадзорности формируется патологическое развитие личности с ЗПР по неустойчивому типу ( неумение тормозить свои эмоции и желания, импульсивность). При воспитании по типу гиперопеки ЗПР проявляется в форме эгоцентрических установок. В психотравмирующих ситуациях или условиях воспитания с преобладанием авторитарных установок и жестокости формируется невротическое развитие личности; ЗПР церебрально-органического генеза связано с органическими повреждениями ЦНС. Необходимы коррекционно- педагогические мероприятия в условиях дошкольных ( логопедические группы) и школьных( классы для ЗПР) детских учреждений.

2.1. ТЕОРИЯ СТРЕССА Г.СЕЛЬЕ Впервые физиологический стресс описан канадским физиологом Гансом Селье в 1936 году как общий адаптационный синдром. Термин «стресс» он начал использовать позднее. Это состояние характеризуется ослаблением, нарушением функций. Начало созданию концепции стресса положил обнаруженный в экспериментах Гансом Селье в 1936 г. «синдром ответа на повреждение как таковое» получивший название триада: 1. увеличение и повышение активности коркового слоя надпочечников; 2. уменьшение (сморщивание) вилочковой железы (тимуса) и лимфатических желез, так называемого тимико-лимфатического аппарата; 3. точечные кровоизлияния и кровоточащие язвочки в слизистой оболочке желудка и кишечника.

Г. Селье выделил 3 стадии общего адаптационного синдрома: реакция тревоги (мобилизация адаптационных возможностей - возможности эти ограничены); стадия сопротивляемости; стадия истощения. Для каждой стадии описаны характерные изменения в нервно-эндокринном функционировании. Как известно, реакция стресса, или универсальный адаптационный синдром, означает реакцию напряжения. Имеется в виду в первую очередь напряжение адаптационных физиологических механизмов.

ДИСТРЕСС - состояние эмоционального напряжения, которое возникает при конфликтных кризисных жизненных ситуациях и превышает по своей интенсивности или длительности индивидуальные психофизические и личностные адаптивные возможности ребенка. Это определяет наряду с ограничением удовлетворения значимых социальных и биологических потребностей появление патологических признаков нарушений развития и жизнедеятельности.

При состояниях дистресса у детей часты: отклонения в развитии; психосоматические, связанные с психической травмой, нарушения соматического состояния; различные поведенческие расстройства, которые могут закрепляться, сопровождаются злоупотреблением ПАВ и ведут к стойкой дезадаптации.

ФАКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ Генетические: Наследственная отягощенность психическими заболеваниями; психотического характера; непсихотического характера. наследственнаяотягощенность психосоматическими расстройствами личностныеособенности родителей. Церебрально-органические: Патологиябеременности и родов. Нарушениевскармливания. Нарушенияпсихомоторного развития Травмы,операции, интоксикации. Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС. Вредные привычки (патологически привычные действия - ППД - сосание пальца, обкусывание ногтей, раскачивание туловищем, выдергивание волос и др.).

Микро –социальные: Плохие материально-бытовые условия и конфликты в семье. Нарушениесистемы мать-дитя. Дефектывоспитания. Посещениедетских учреждений. Наличиесестер и братьев. Неполнаясемья. Курениеи алкоголизм у родителей. Потеря(болезнь) родителей или близких родственников. Изменениестереотипа общения. Психоэмоциональныеперегрузки. К школьным стрессовым ситуациям можно отнести: отсутствие дружеских отношений или неприятие детским коллективом; неспособность ребенка соответствовать настроениям, желаниям и деятельности; сверстников; смена школьного коллектива; негативное отношение учителя; пребывание в закрытых детских учреждениях (интернатах, детских домах, больницах, санаториях и т.д.); неспособность справиться с учебной нагрузкой.

Развитие личности детей при ПСР Психосоматические расстройства - это расстройства функций органов и систем, обусловленные психическими, в частности, аффективными, нарушениями, которые возникают из-за функциональных перегрузок. Стержнем концепции психосоматической медицины становится формула: САБ =f (а, b)(с, d), где САБ «структурный аттрактор болезни»; а конституционально-генетический фактор; b перенесенные заболевания детства, усиливающие ранимость органов или систем; с условия воспитания, перенесенные психотравмирующие ситуации; d личностные особенности дискретного типа.

Проявления эмоционального напряжения у детей условно можно разделить на 3 группы: 1.Преневротические: нарушения сна (трудности засыпания, сноговорение, кошмарные сновидения); тики (двигательные и вокальные); патологически привычные действия (ППД) -,сосание пальцев, доподростковая мастурбация, и др.); навязчивости; непослушание; враждебное отношение к окружающим; безучастность; трудности в разговорной речи; страх; беспричинный плач и др. 2.Вегетодистонические: потливость; головные боли; сердцебиение; головокружение; одышка; обмороки; повторные боли в различных частях тела; гипертермия кожи при волнении (кожная чувствительность); отрыжки воздухом; тремор

Соматические: повышенная жажда; нарушение аппетита (повышение или понижение); рвота после еды; непереносимость отдельных видов пищи ожирение; эпизодический кожный зуд; неоднократно появляющиеся кожные высыпания и др.

Выраженная депрессия у детей с психосоматическими расстройствами отмечается крайне редко как психогенная кратковременная реакция на ситуацию. Характеризуется: значительным снижением двигательной активности; покорно-страдальческим видом (особенно когда речь идет о своих переживаниях); амимичным и даже маскообразным выражением лица во время общения с детьми; отсутствием жестикуляции; изменением осанки (иногда согбенной, старческой позой); ухудшением памяти, затруднением переключаемости внимания и осмысления происходящего.

По качественным особенностям (синдромальной структуре), лежащим в основе психосоматических расстройств у детей и подростков выделяют следующие типологические варианты депрессии: тревожный, встречающийся наиболее часто и протекающей с пониженным настроением, беспокойством, тревогой, чувством внутреннего напряжения, чаще по вечерам, непоседливостью, излишней двигательной, хаотичной активностью, ускоренной речью. Гримасы недовольства, грусти, испуга, плача нередко сменяются на лице в течение короткого времени. при расспросах выявляются опасение за жизнь близких, тревога за свою жизнь, страх смерти. Затруднено засыпание, сон поверхностный, тревожный, с подъемами среди ночи и затрудненным пробуждением.

Астенический, при котором, обращает на себя внимание внешний вид: унылое, грустное, иногда- недовольное выражение лица, двигательная активность снижена, вялость в начале дня. Голос негромкий, речь невыразительна, иногда замедлена. Дети предъявляют жалобы на общее недомогание, физическую и психическую утомляемость, скуку, нежелание что-либо делать, особенно во второй половине дня. Они не переносят психического напряжения, шума, жалуются на затруднение в усвоении школьного материала. Малоактивны, раздражительны, конфликтны, из-за чего ограничено речевое общение со сверстниками. Засыпают рано, сон глубокий, пробуждение позднее с сонливостью в течение некоторого времени.

Тоскливый, клинические проявления которого, как правило, ближе к типичным депрессиям взрослых. Дети малоактивны, несколько заторможены. Лицо амимично, поза нередко сгорбленная. Говорят тихим, затухающим голосом, с жалобно-просит жалобно-просительными интонация. Жалуются на скуку, чувство подавленности, грусть, печаль, отсутствие радости в жизни, нелюбовь близких. Им - "всегда плохо", однако к вечеру двигательная активность несколько возрастает и мимика становится живее. Периодически испытывают нарушения сна в виде бессонницы, иногда ранние подъемы с невозможностью уснуть. Смешанный (астенотревожный и тревожно-тоскливый): Стенотревожный вариант депрессии включает вместе с невыраженных аффектом тоски, в основном, астенические и тревожные проявления, редко истерические. Тревожно-тоскливый вариант депрессии наряду с тревожным аффектом включает более заметный тоскливый.

Психолого-педагогические технологии в системе психологической помощи детям и подросткам с ПСР Еще в конце XX века многие клиницисты и психологи обратили внимание на возможность применения самовнушения как метода психотерапии (Куэ, 1925; Бехтерев, 1958 и др.) Немецкий врач- психоневролог И. Г. Шульц ( ) в начале прошлого столетия, посетив Индию, ввел в клиническую практику разработанную им методику аутогенной тренировки, которая в последующем была много раз модифицирована и пользуется большой популярностью в настоящее время. Аутогенная тренировка (от греч. аutоs сам, gепоs происхождение) активный метод психотерапии, психопрофилактики и психогигиены, направленный на восстановление динамического равновесия системы гомеостатических саморегулирующих механизмов организма человека, нарушенного в результате стрессового воздействия. Основными элементами метода являются мышечная релаксация, самовнушение и самовоспитание (аутодидактика).

В основе аутогенной тренировки (АТ) лежит самовнушение. Действие самовнушения возможно лишь при определенных физиологических условиях мышечного расслабления и некоторого снижения уровня бодрствования мозга, в связи с чем формируются так называемые «зоны рапорта», дающие возможность активного применения словесных формулировок. Возникающее при мышечной релаксации расширение сосудов приводит к снижению уровня бодрствования, и самоинструкция на фоне торможения получает необходимое влияние на кору головного мозга и на весь организм в целом. Этим объясняется возможность влиять с помощью АТ как на психологическое состояние человека (например, улучшить настроение), так и на вегетативно-сосудистые проявления, артериальное давление и энергетический уровень организма. АТ можно использовать не только как самостоятельный психотерапевтический метод, но и сочетать с другими методами. И. Г. Шульц предложил следующие 7 формул АТ

Подготовительная формула: «Я совершенно спокоен». Формула 1: «Моя правая (левая) рука (нога) тяжелая, обе руки и ноги тяжелые». Формула 2: «Моя правая (левая) рука (нога) теплая, руки и ноги теплые». Формула 3: «Сердце бьется ровно и мощно». Формула 4: «Дыхание совершенно спокойное». Формула 5: «Мое солнечное сплетение излучает тепло». Формула 6: «Мой лоб приятно прохладен». Формулы упражнений произносятся, диктуются психологом. Обучающиеся должны мысленно повторять их несколько раз вслед за психологом.

И. Е. Шварц [1958] предложил применять разработанную им методику релаксации в педагогических целях. Его систематические наблюдения показали, что школьникам под руководством педагога достаточно двух-трех подготовительных занятий по групповой релаксации для того, чтобы можно было использовать состояние расслабления для ввода учебной информации или формул воспитательного содержания. Продолжительность первых двух сеансов по методике Шварца от 30 до 35 минут. Это время распределяется примерно так: Принятие удобной позы, сосредоточение на голосе педагога (23 мин). Ввод в состояние физического покоя (56 мин). Ввод в состояние психического покоя (7-8 мин). Выработка ощущения тяжести правой руки (78 мин). Выработка ощущения теплоты правой руки (78 мин). Выход из состояния релаксации (2-3 мин). С пятого-шестого занятия И. Е. Шварц предлагал приступать к использованию релаксации в дидактических целях. Им был разработан ряд формул для подготовительной стадии релаксации, которые достаточно доступны для детей школьного возраста.

Психомышечные тренировки (ПМТ). Кроме психорегулирующих тренировок, с целью коррекции эмоционального напряжения у подростков целесообразно использовать психомышечные тренировки (Алексеев, 1985). Этот метод направлен на решение следующих задач: Обучение расслаблению мышц тела и лица с помощью метода прогрессивной мышечной релаксации Э. Джекобсона. Обучение представлению содержания формы самовнушения с предельной силой воображения, но без напряжения. Развитие навыка удерживания внимания на мысленных объектах. Формирование умения воздействовать на себя необходимыми словесными формулами.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!