4 октября 2014, г. Санкт-Петербург, п.Песочный Наследственный рак молочной железы Любченко Л.Н. ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, Москва

Статистика РМЖ (H.Lynch 2012) -Ежегодная заболеваемость случаев -Доля наследственно-обусловленного РМЖ 5-10% ( ) - 30% из которых ассоциированы с BRCA1/2 - мутациями -Семейный РМЖ % ( ) пациенты с наследственными и семейными формами РМЖ составляют свыше 25% ( от всех случаев РМЖ)

Критериями для постановки генетического диагноза наследственного рака являются: молодой возраст возникновения онкологического заболевания; наличие в семье 1 и более родственника I степени родства, страдающих злокачественным новообразованием; накопление в семье злокачественных опухолей различной локализации; двухстороннее поражение парных органов; наличие первично-множественных опухолей у пациента и его родственников;

Henry T. Lynch et al., 2012

Синдром Особенности заболевания Ассоциированные неоплазии Насле дован ие Гены/ локус Атаксия- телеангиэктазия 1: : Т-клеточный лейкоз, В-клеточная лимфома Атаксии РМЖ (40-60%) РЯ/РЖ/РПЖ АРATM 11q22.3 OMIM Синдром Коудена 1: Аномалии кожи и слизистых. Подкожные липомы Гамартозные полипы кишечника Фиброаденоматоз молочных желез РМЖ (30-50%) РТМ (10%) РЯ, РТК РЩЖ (3-10%) Рак мочевого пузыря Менингиома АДPTEN 10q23.31 ОМIM Анемия Фанкони Лейкозы, умственная отсталость РМЖ РЯ Х-РFANCA (16q24.3) BRIP/ FANCJ (17q23.2) Наследственные синдромы

Синдром Ли- Фраумени 1: Остеогенные/мягко тканные саркомы, РМЖ в молодом возрасте (~50%), опухоли головного мозга, лейкозы, РЛ Адренокортикальный рак. РЖ, РТК, РЯ, РЩЖ, РПЖ Меланома Лимфома Герминальные опухоли Опухоль Вильмса. Злокачественные листовидные опухоли молочной железы АДТР53 CHEK2 17 з q12.1 OMIM Синдром Линча ННКР 1-3%СС 1-1,5% ЕС РТК, чаще проксимального отдела, множественные аденомы толстой кишки, дисплазии и карциномы эндометрия РЖ, РЯ, РМЖ, рак уретры/почечных лоханок. Опухоли тонкой кишки. Опухоли ЦНС, опухоли кожи АДMLH1 MSH2,6 РМS1,2 3p21.3 OMIM

Синдром Блума ~300 описанных случаев Иммунодефицит Карликовость Сахарный диабет Хроническая легочная недостаточность РМЖ (?) Лейкоз/лимфома ПМЗО ЖКТ и ЖРС в молодом возрасте опухоль Вильмса АРReQL3 15q26.1 ОМIM Cиндром Вернера (прогерия взрослых) 1: (Япония) 1: (США) Преждевременное старение: остеопороз, сахарный диабет, атеросклероз,инфаркт миокарда, ранняя менопауза Остеогенные и мягкотканые саркомы, РМЖ Меланома Менингиома РЩЖ АРWRN 8p12p11.2 OMIM РМЖ/РЯ 1: : РМЖ (~60-80%) в т.ч. РМЖ у мужчин (6%) РЯ РПЖ, РТК, лейкозы, меланомы АД BRCA1 BRCA2 17q21 13 q

Генетические локусы для оценки риска развития РМЖ

Частота мутаций гена BRCA1 в выборке НРМЖ % В неотобранной выборке больных PМЖ (n=1181) 5.4% (данные ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» РАМН)

Частота терминального KRAS-варианта при РМЖ/РЯ (rs ) (wt BRCA1/2 n=232) (Pilarski et al. 2012) РМЖ/РЯ - 20% ДРМЖ/РЯ % Отягощенный онкологический семейный анамнез - 61% тройной-негативный РМЖ 43.8% У 35% пациенток манифестация РЯ в постменопаузальном возрасте Плохой прогноз, платинорезистентное течение KRAS -ассоциированного РЯ

РМЖ у мужчин ? РПЖ 66 РМЖ BRCA2 6174delT РМЖ 37

mtBRCA1; n=3 797mtBRCA2; n=2 392 Cредний возраст - 40 л. ПМЗО - 0 ДвРМЖ – 19% Инвазивный протоковый рак - 80% RE «+» - 22% RP «+» - 21% HER2/neu «+» - 10% Triple-negative – 69% Cредний возраст - 43 г. ПМЗО – 26,1% (РПЖ 58%) ДвРМЖ – 12,6% Инвазивный протоковый рак - 83% RE «+» - 77% RP «+» - 64% HER2/neu «+» - 13% Triple-negative – 16%

mtBRCA1 - 1,1% (n=4) ( 382) mtBRCA2 - 12,2% (n=46) Cредний возраст - 62 г. ПМЗО - 0 ДвРМЖ – 0 Отягощенный семейный анамнез (РМЖ/РЯ) - 0 Инвазивный протоковый рак- 100% RE «+» - 50% RP «+» - 75% HER2/neu – отр. Cредний возраст - 58,9 г. ПМЗО – 26,1% (РПЖ 58%) ДвРМЖ – 15,2% Отягощенный семейный анамнез (РМЖ/РЯ) - 67,4% Инвазивный протоковый рак- 88,3% RE «+» - 89,7% RP «+» - 67,9% HER2/neu «+» - 63,2%.

Дифференциальная клинико-молекулярная диагностика РМЖ у мужчин (пациент А.) 1984 РТК 1997 Меланома кожи бедра 1998 РПЖ 2004 РТК 2009 РМЖ T 4 N 1 M 0 BRCA1/2wt MLH1mt

Наследственный лейомиоматоз кожи и почечно-клеточный рак (синдром Олпорта)

Типы мутаций BRCA1 BRCA2 5382insC 6174delТ, 185delAG 1528del4 4154delA 9318del4 2963del del4 3819del5 C61G 2080delA CHEK2 1100delC 470T>C IVS2+1G>A Анализ мутаций в генах BRCA1/2, CHEK2 с использованием RT- ПЦР

Анализ мутаций в генах BRCA 1/2, CHEK2 с использованием аллель-специфичной гибридизации на «РМЖ-биочипе» (Рег. Уд. ФС 012 б 2006/5317–06) Ген Мутация BRCA1 185AG/ delAG BRC A1 300T/ G BRCA1 4153A/ delA BRCA1 4158A/ G BRCA1 5382C/ Ins C BRCA2 6174/ delT Chek2 1100C/ delC ГенотипAG/delAGT/TA/A C/CT/TC/C

NGS Секвенирование нового поколения (Next Generation Sequencing, NGS) секвенатор нового поколения Секвенирование по Сэнгеру Технологи NGS расценивается в качестве диагностического теста для определения терминальных и соматических мутаций при наследственном и спорадическом раке.

Этап 3 Анализ данных Этап 2 Секвенирование Этап 1 Подготовка образца

Выбраны 26 генов-кандидатов, ассоциированные с наследственным РМЖ и РЯ: BRCA1/BRCA2, TP53, PTEN, STK11, CDH1, MLH1, MLH3, MSH2, MSH6, PALB2, RAD50, RAD51C, RAD51B, CHEK2, ATM, PMS1, PMS2, MRE11A, NBS1, BARD1, BRIP1, BAP1, PTEN, XRCC2, XRCC3. Валидация метода: для 168 пациентов выполнено параллельное «слепое» тестирование методом NGS и методом секвенирования по Сэнгеру (или MLPA, Multiplex Ligation Probe Amplification). Все мутации, выявленные стандартными методами, были подтверждены NGS. 708 пациентов с РМЖ и РЯ протестированы методом NGS. Критерии отбора пациентов: 1) РМЖ до 36 лет или 2) медуллярный РМЖ 3) тройной негативный РМЖ до 41 года или 4) РМЖ мужчин или 5) РЯ, или 7) 2 и > случая РМЖ или 8) РПЖ или рак поджелудочной железы до 61 года в семье.

Результаты генотипирования 708 пациентов с наследственным РМЖ или РЯ Выводы: 1 ) использование NGS существенно повышает производительность и информативность молекулярной диагностики наследственного РМЖ и РЯ, 2) необходима межлабораторная валидация результатов исследований, создание баз данных для интерпретации результатов и определения их клинической значимости. Выявлено 69 терминальных мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, 4 мутации в гене TP53, 36 вариантов в других генах, включая стоп-кодоны и нарушение сайтов сплайсинга: 5/708 в CHEK2, 3/708 в RAD51C, 1/708 в RAD50, 7/708 в PALB2, 3/708 в MRE11A, 5/708 в ATM, 3/708 в NBS1, 1/708 в CDH1, 3/468 в MSH2, 2/468 в PMS2, 1/708 в BARD1, 1/468 в PMS1 в 1/468 в MLH3.

65 45 РМЖ 57 РМЖ РМЖ РМЖ 35 РМЖ wtBRCA mtTP53 26 РМЖ 27 РМЖ mtTP53 Дифференциальная диагностика: наследственный TP53 - ассоциированный ДРМЖ

Схема процедур амплификации кодирующих экзонов гена TP53 перед 454 секвенированием Получение библиотеки ампликонов Образцы ДНК ПЦР + баркодирование образцов Пулирование образцов в одной пробирке Эмульсионная ПЦР и секвенирование Анализ кодирующих участков у 11 пациентов за 1 запуск прибора

27 РМЖ 29 Олигоастроцитома головного мозга 29 РМЖ 30 Анапластическая астроцитома головного мозга mtТР53 (S241Y ) TP53 - ассоциированные ПМЗН в составе Синдрома Ли-Фраумени Секвенирование по Сенгеру

Частота TP53 мутаций 1-7% Средний возраст заболевания 32 года (22-46) Риск РМЖ – 49% в возрасте 60 лет РЭ +; РП+ - 84% Her2/neu 3+ 63% инфильтративный рак Her2/neu 3+ DCIS – 73% Высокая степень злокачественности – 81% Злокачественные листовидные опухоли Фенотип TP53 – РМЖ

Первично-множественные мехатронные злокачественные листовидные опухоли в составе ЛФС, ассоциированные с гомо Int3dup16 TP53 (PIN3) 0,9% в европейской популяции Через 2 года Гистологически: фибромиксоидная саркома молочных желез ( Портной С.М.)

Частота первично-множественных ЗНО Сытенкова К.В.2013 Медиана интервала: Гаплотип В 8 лет R72P 6 лет Q356R 1 год 8 месяцев Int3dup16 1 год 9 месяцев N372H 8 лет BRCA-мутации 4 года wtBRCA/TP53 3 года 2 месяца Медиана возраста (годы) Гаплотип В 50 Q356R 48 N372H 63 R72P 30,5 Int3dup16 27 BRCA-мутации 48 wtBRCA/TP лет 30, ,5 27

Возраст манифестации РМЖ в зависимости от генотипа Сытенкова К.В.2013 Группы Интервал колебания возраста Медиана возраста Основной возрастной интервал (лет) Абс. число (%) Возраст до 25 лет (%) Гаплотип В от 27 до 69 лет 38 лет 36 – 40 (30%)- Q356R от 22 до 60 лет 49 лет 56 – 60 (30,6%)7,7% N372H от 19 до 67 лет 38 лет 36 – 40 (35%)5% R72P от 18 до 41 года 25 лет до 25 лет (63,6%)63,6% Int3dup16 от 26 до 58 лет 29,5 лет 26 – 30 (60%)- BRCA-мутации от 20 до 59 лет 38 лет 30 – 45 (59,5%)3,5% wtBRCA/TP53 от 21 до 76 лет 42 года старше 56 лет (20,7%) 1,8% p

Клинические рекомендации ESMO Клинические рекомендации ESMO ( Annals of Oncology, 2011) Профилактика 1. Наблюдение: ежемесячное самообследование, клиническое обследование молочных желез один или два раза в год, а также маммография и МРТ молочных желез один раз в год, начиная с лет. 2. Профилактическая химиотерапия: Адъювантный прием тамоксифена снижает риск контрлатерального РМЖ у носителей мутаций гена BRCA, тогда как преимущество использования тамоксифена для предотвращения первичного РМЖ доказано не было. 3. Профилактические хирургические методы: Профилактическая двусторонняя мастэктомия - наиболее эффективная из известных на сегодня стратегий по снижению риска развития РМЖ у носителей BRCA-мутаций, хотя не отмечены преимущества выживаемости, и многие женщины не считают эту стратегию приемлемой по косметическим соображениям. Контралатеральная профилактическая мастэктомия вариант к рассмотрению для носителей мутации BRCA, заболевших РМЖ в раннем возрасте с проведением односторонней мастэктомии. Профилактическая двусторонняя сальпингоовариэктомия - операция связана со снижением риска РМЖ у носителей мутации гена BRCA в пременопаузе, снижением риска рецидива контрлатерального РМЖ после органосохранной операции и лучевой терапии, риска снижения РЯ и гинекологических опухолей, а также имеются доказательства снижения общей смертности. Лечение Решение о хирургическом лечении РМЖ у носителей мутации BRCA должно основываться на тех же параметрах, что и при спорадических случаях рака, при этом необходимо принимать во внимание более высокую степень риска развития рака контрлатеральной молочной железы. Согласно последним данным, общий прогноз при РМЖ у носителей мутаций BRCA такой же, как и при спорадическом форме РМЖ, а отсутствие мутации BRCA1/2, считается прогнозирующим фактором химиочувствительности опухоли. Ингибиторы PARP используются как единственные терапевтические агенты для пациентов с BRCA- ассоциированными РМЖ и РЯ. Эти препараты ингибируют путь репарации однонитевого разрыва ДНК и приводят к апоптозу в BRCA-дефицитных опухолевых клетках, которые уже имеют дефицит в гомологичной рекомбинантной репарации. До сих пор не имеется окончательных выводов о лучших режимах химиотерапии для пациентов с BRCA ассоциированным РМЖ. В настоящее время при выборе адъювантного лечения для больных РМЖ с наличием мутаций BRCA должны использоваться стандартные прогностические факторы.

BRCA-генотипированные больные РМЖ/РЯ N~3 500 База данных Выбор тактики лечения Динамическое наблюдение ( ММГ, УЗКТ,MРТ) В 32% случаев выявлен РМЖ. Научные Исследования Внедрена диагностическая панель для генетического скрининга больных РМЖ и РЯ Профилактическая хирургия Разработан алгоритм ведения пациентов с наследственной предрасположенностью к РМЖ и/или РЯ В ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» РАМН выполнено 40 профилактических контрлатеральных мастэктомий при BRCA-ассоциированном РМЖ. В 7.5% случаев диагностирован РМЖ

Профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией внесена в Перечень медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике 18 марта

Пациентка Б., 24 лет, Диагноз: BRCA1-ассоциированный рак правой молочной железы Состояние после нерадикальной операции по месту жительства. Продолженный рост опухоли. Состояние после химиотерапии. Проведена предоперационная химиотерапия цисплатином, доксорубицином, паклитакселом в еженедельном режиме (8 недель). Выполнена радикальная мастэктомия справа с сохранением грудных мышц, профилактическая мастэктомия слева с реконструкцией расщепленным TRAM-лоскутом До операции 1,5 месяца после операции Крохина О. с соавт. 2013

Гистологические находки в ткани профилактически удаленной молочной железы у носителей BRСA мутаций: Рак обнаружен у 3-х из 40 больных (7,5%): протоковый рак in situ с микроинвазией до 0,1 см в подсосковой зоне инфильтративный тубулярный рак 0,5 см в диаметре I степени злокачественности инфильтративный протоковый рак диаметром 1 см II степени злокачественности атипичная протоковая гиперплазия – 2/40 (5%) радиальный рубец – 3/40 (7,5%) фиброаденома – 10/40 (25%) микрокальцинаты – 4/40 (10%) ФКБ пролиферативная – 15/40 (37,5%) ФКБ непролиферативная – 8/40 (20%) Крохина О. с соавт. 2013

Пациентка Е. 26 лет Диагноз: BRCA1 –ассоциированный рак левой молочной железы. Состояние после нерадикальной операции по месту жительства. Выполнена радикальная мастэктомия слева с сохранением грудных мышц, профилактическая мастэктомия справа с реконструкцией имплантами и торакодорзальными лоскутами. Беременность 34 нед.

ПСОЭ снижает риск РЯ на 85 – 90% РМЖ - 55 – 65%

МГК с использованием пренатальной ДНК-диагностик и Наследуемая мутация должна быть определена Возможные исходы беременности обсуждены Готовность к ПД подтверждена до зачатия Генетическое консультирование и ДНК-диагностика проводится сертифированными специалистами генетиками Трансабдоминальная хорион- и плацентобиопсия (7-16 н. осложнения 2-3%)

Что необходимо учитывать при положительном ДНК-тесте плода? Синдромальную патологию Неполную пенетрантность гена Относительность рисков Возраст реализации предрасположенности Успехи в лечении и профилактике Пол плода

Диагностика на уровне одной или нескольких клеток Проводится на 5–7-й день после оплодотворения Возможна только в рамках лечебного цикла ЭКО Преимплантационная диагностика Преимплантационная диагностика внедрена в клиническую практику с 1990 г. (Handyside et al., 1990; Verlinsky et al., 1990)

ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН Асп. Василенко А.И. Д.м.н. Портной С.М. Лаборатория клинической онкогенетики Асп. Абрамов И.С. Асп. Батенева Е.А. Асп. Емельянова М.А. К.м.н. Амоссенко Ф.А. К.м.н. Филлипова М.Г. Отделение реконструктивной и пластической хирургии Асп. Будик Ю.В. К.м.н. Крохина О.В. К.м.н. Никитина Е.М. Проф. Соболевский В.А. Отделение опухолей ЖРС Асп. Игнатова Е.О. Д.м.н. Стенина М.Б. К.м.н. Тюляндина А.С. Проф. Тюляндин С.А. Отделение опухолей молочных желез Отделение клинической фармокологии Проф. Воротников И.К. К.м.н. Егоров Ю.С. К.м.н. Карселадзе Д.А. К.м.н. Рябчиков Д.А Институт молекулярной биологии им. В. А. Энгельгардта РАН Проф. Наседкина Т.В. Roche Diagnostics Rus LLC К.б.н. Немых М.А. К.б.н. Грачёва М.Б. К.б.н. Карабан Н.

Спасибо за внимание