İNVAZİV DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏ ŞÖBƏSİ Milli Onkologiya Mərkəzi

01/02/2014 ДЕНЬ СОЗДАНИЯ ОТДЕЛЕНИЯ ИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ – В отделении работают 1 врач, 1 врач-анестезиолог, 6 медсестёр, 1 техник, 1 регистратор, 2 санитарки; – Отделение состоит из 2 х больших операционных, 1 малой операционной и 3-х палат (одна из которой интенсивная)

Обрудования, имеющиеся в наличии: – Эндоскопическая стойка (EVIS EXERA III OLYMPUS CLV-190, CV-190 и EU- ME1, Olympus, Japan) – Передвижная рентгенодиагностическая система с C-образной дугой (Toshiba, Japan) – Ультразвуковой аппарат (SONOACE 8000EX, MEDISON, Korea) – Эндоскопы (Гастроскоп, Колоноскоп, Бронхоскоп, Радиальный ЭУС, Линеарный ЭУС, ЭБУС, Дуоденоскоп, Холедохоскоп, Мини-проб, Olympus, Japan) – Шкаф для хранения эндоскопов (EDC, Van vliet, Netherland) – Машина для мойки эндоскопов (ОER-A, Olympus, Japan) – Микроскоп (ZEISS Primo Star, Germany) – Радиочастотная абляция (RF 3000 system от Boston Scientifiic, USA) – Аргоноплазменный коагулятор (ERBE VIO 300S, ERBE APC, Germany) – Цифровая ангиографическая система (Bransist Alexa, Shimadzu, Japan)

Передвижная рентгенодиагностическая система с C-образной дугой

EVIS EXERA III XENON LIGHT SOURCH OLYMPUS CLV-190 EVIS EXERA III VIDEO SYSTEM CENTER OLYMPUS CV-190 UNIVERSAL ENDOSCOPIC UKTRASOUND CENTER EU-ME1

RF 3000 system от Boston Scientifiic

Ultrasəs altında biopsiyaların götürülməsi – Qaraciyər biopsiyası – Pankreas biopsiyası – Böyrək biopsiyası – Limfa düyünlərin biopsiyası – Ekstravisseral abdominal törəmələrin biopsiyası Retroperitoneal İntraabdomianal Ultrasəs altında müdaxilələr və drenajlama – Perkutan nefrostomiya – Perkutan transhepatik billiar katetorların yerləşdirilməsi – Perkutan xolesistostomiya – Perkutan yığılmış maye drenaji (abseslər, kistlər) – Abdominal parasentez Ultrasəs və ya KT altında perkutan müalicələr – Qaraciyərin bəd xassəli törəmələrin termal ablasiyası Endoskopik müayinələr – Endoskopik retrograd xolanqiopankreatografiya (ERCP) – Endoskopik ultrasonografiya (EUS) – Transbronxial endoskopik ultrasonografiya (EBUS) – Xolanqioskopiya – Öd yollar və pankreas kanal daxili ultrasonografiyası – Xromoskopiya (NBI və boyalardan istifadə edərək) Endoskopik müalicələr – Biopsiyaların götürülməsi EUS istifadəsi ilə selikaltı və diqər qatlarda yerləşən dəyişiklərdən (EUS-FNA, EUS-TCB) Aralıq nahiyyəsində dəyişilmiş limfa düyünlərindən Ağ ciyərin periferal yerləşən törmələrdən – EUS istifadəsi ilə mədəaltı vəzdə yerləşən psevdokistlərin boşaldılması – Xroniki pankreatit və ya pankreas karsinomalara bağlı ağrılar zamanı çoliak kələfinin blokadası və neyrolizisi – EUS istifadəsi ilə dərmanların hədəfli yeridilməsi – Pankreatobiliar zonasının patologiyalarında endoskopik müalicələr Öd yolları və pankreas kanalların darlıqların dilatasiyası və stentləmə Öd yolların və pankreas kistlərin boşalması Papillanın, öd yolların və pankreasın şişlərindən biopsiyaların götürülməsi Papillanın sfinkterotomiyası Öd yolların şişlə obstruksiyası zamanı (əsasən Klatskin törəmələrində) rekanalizasiya, ablasiya və ya braxiterapiya üsullarının istifadəsi

ДИАГНОСТИКА МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

ДИАГНОСТИКА

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

ТЕРАПИЯ

Первый случай Женщина, 77 лет поступила в поликлиническое отделение НЦО с жалобами: боли в эпигастральной области, с желтухой и чесоткой УЗИ Внутри- и внепечёночные желчные пути расширены. В области головки ПЖ гипоэхогенное образование 25x22 mm МРТ Bismuth-Corlette IV Klatskin Tm? Гипертензия внутрипечёночных желчных путей Биохимический анализ крови ALT/AST 47/44 V/L, ОБ/СБ 83.6/29.0 mkmol/L, CRP mq/L Консультация хирурга На основании заключения МРТ инфильтративный туморозный процесс с расширением желчных путей. Учитывая локо регионального распространения процесса и состояния пациента хирургическое лечение противопоказано.

Первый случай – Fr pigtail дренирующий катетер был установлен в желчные пути в левой доле печени – Учитывая боли в эпигастрии был сделан нейролизис – В связи с обтурацией 12 п. кишки был установлен 10 см дуоденальный стент для пассажа пищи через 12 п. кишку. – В связи с возобновлением болей в эпигастральной зоне был сделан повторный нейролизис

Второй случай Мужчина, 64 лет поступил в поликлиническое отделение НЦО с жалобами: боли в эпигастральной области, с желтухой и чесоткой МРТ Образование головки ПЖ с инфильтрацией в 12 п. кишку. С вероятностью инвазии в 12 п.к. Резкое расширение желчных путей. Обтурация Вирсунг протока с расширением. Желчный пузырь расширен. Под печенью и между петлями кишки небольшое количество асцитической жидкости. Анализ крови ALT/AST 72/104 V/I, ОБ/СБ 427.5/144 mkmol/I, Сахар 7,44 mmol/I, QQT 395 V/I, CA V/ml, CEA 13.7 nq/ml Консультация хирурга На основании заключения МРТ проксимальная инфильтрация обеих желчных протоков печени опухолью. Учитывая локо регионального распространения процесса и состояния пациента хирургическое лечение противопоказано.

Второй случай – EUS Карцинома головки панкреаса? Дилятация желчных путей и Вирсунг протока. Перипортальныая, перигастральная и пери панкреатическая лимфаденопатия. Инвазия в портальный конфлюэнс и в верхнюю брыжеечную мену. – ERCP Сфинктеротомия + контрастирование + баллонная очистка + стентироование желчных путей 10 см металлическим стентом + Стентирование 6 см 7 Fr пластическим стентом Вирсунг протока – Чрескожное биопсия образования головки панкреаса TruCut 18 G иглой – Гистологический диагноз: Злокачественное образование, с морфологическим признаками нейроэндокринного образования – Учитывая боли в эпигастрии был сделан нейролизис – Катетеризация брюшной полости в связи с нерегулируемой асцитической жидкостью под УЗИ.

И что же мы сделали? Чрескожная холангиостомия Нейролизис чревного ствола Стентирование 12 п.к. Эндо Узи панкреаса с биопсией ЭРПХГ (с реканализацией общего желчного протока и Вирсунга) Чрескожная трукат биопсия с образования панкреаса Катетеризация брюшной полости

для справки Нейролизис чревного ствола На сегодняшний день процедуру нейролизиса было применено к 6 больным (8 сеансов). Эффективность процедуры было отмечено у 3 из 6 больных. Была замечена зависимость от распространённости и стадии заболевания

Создаёт периферийное секционное изображение, секционное изображение, располагая пробу в центре располагая пробу в центре полости полости РАДИАЛЬНОЕ СКАНИРОВАНИЕ

Выход иглы сделан таким образом, чтобы при УЗ сканировании игла располагалась в одной плоскости, для лучшего позиционирования во время терапевтического вмешательства. СЕКТОРНОЕ СКАНИРОВАНИЕ/ Curve Linear Array

EUS в диагностике EUS в диагностике Почему нужна радиальная проба?

Основные кровеносные сосуды: Splenic vein/artery, Portal vein, Aorta, Superior mesenteric vein/artery, Inferior mesenteric vein/artery Основные органы: Pancreas, Spleen, Kidney, Lung, Liver, Biliary system and Lymph node Диагностический EUS Радиальный EUS в настоящее время является стандартной моделью для диагностики

Преимущества использования радиального сканирования для диагностики Изменять частоту: от низкого к высокому Изменять частоту: от низкого к высокому для точности диагноза для точности диагноза Круговое изображение 360° ЖКТ может легко это объяснить Круговое изображение 360° ЖКТ может легко это объяснить 3D изображение может дать диагноз в деталях 3D изображение может дать диагноз в деталях легко локализовать образование легко локализовать образование легко сравнить с другими изображениями, такими как КТ легко сравнить с другими изображениями, такими как КТ

Высокая частота или низкая частота? Чем выше частота, Тем высокое разрешение

Почему же EUS? Мышечная пластика слизистой Подслизистая Слизистая Мышечный слой Сероза Endoscope: Observe and Biopsy the mucosal layer EUS: Observe and Biopsy beyond the mucosal layer

НОРМАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ: Обследовать и взять биопсию с внешней поверхности стенки ЖКТ Проводить эндотерапию образования расположенного на слизистой или в подслизистом слое ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ Обследовать и взять биопсию с патологий, расположенных под или даже с окружающих органов Эндотерапия с ЭУС на патологиях, расположенных под или даже с окружающих органов SizeOrigin Invasion

EUS является самым чувствительным диагностическим методом в обнаружении образований не оперативным способом. Диагностическая чувствительность %, специфичность 92-98% Чувствительность стажирования 90-97% Чувствительность сосудистой инвазии % Yasuda K, Mukai H, Fujimoto S, Nakajima M, Kawai K. The diagnosis of pancreatic cancer by endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc 1988; 34:1-8. DeWitt J, Devereaux B, Chriswell M, McGreevy K, Howard T, Imperiale TF, et al. Comparison of endoscopic ultrasonography and multidetector computed tomography for detecting and staging pancreatic cancer. Ann Intern Med 2004; 141: Chhieng DC, Jhala D, Jhala N, Eltoum I, Chen VK, Vickers S, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy: a study of 103 cases. Cancer 2002; 96: Eloubeidi MA, Tamhane A. EUS-guided FNA of solid pancreatic masses: a learning curve with 300 consecutive procedures. Gastrointest Endosc 2005; 61:700-8.

EUS diagnostic accuracy Staging sensitivity with EUS has consistently been reported to be over 90%. EUS is also more accurate in the assessment of vascular invasion that might preclude surgical resection (compared to h-CT/MRI) Rösch et al. Gastrointest Endosc Clin N Am 1995;5: Yasuda et al. Endoscopy 1993;25: Palazzo et al. Endoscopy 1993;25: Brugge et al. GI Endosc 1996;43:561-7.

Mertz et al. GI Endoscopy patients, retrospective

При подозрительных образованиях панкреаса EUS вместе FNA (тонкоигольная аспирационная биопсия) в диагностике и стадировании обладает более высокой чувствительностью. All Hadda M, Eloubeidi M. İnterventional EUS for diagnosis and treatment of localy advenced pancreatic tumors. JOP 2010: 14; 1-7

Может использоваться для лечения при панкреатических карциномах Дренирование желчных путей Нейролизис чревного ствола При радиотерапиях для установки мишеней Брахитерапия (radioactive iodine seeds ( 125 I) Инъекция химиопрепаратов в опухоль (5 fluorouracil (200 mg/m 2 /day, for 5 days, mixed lymphocyte culture (Cytoimplant), anti-tumor viral therapy (ONYX-015)

Инъекция этанола в медиастинальный метастаз, который давит на пищевод

0 УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ Чувствительность > 80 % Чувствительность > 80 % Терапия в реальном режиме ( + ) Терапия в реальном режиме ( + ) Состояние стенки ( + ) (+) 3 Состояние стенки ( + ) (+) 3 Исследование содержимого ( + ) ( - ) 3 Исследование содержимого ( + ) ( - ) 3 Отношение к окружающим органам ( - ) Отношение к окружающим органам ( - ) Исследование сосудов ( - ) Исследование сосудов ( - ) Связь с каналом ( - ) Связь с каналом ( - )

Компьютерная томография Компьютерная томография Чувствительность > 90 % Чувствительность > 90 % Терапия в реальном режиме ( - ) Терапия в реальном режиме ( - ) Состояние стенки ( + ) (+) 2 Состояние стенки ( + ) (+) 2 Визуализация содержимого ( - ) ( - ) 4 Визуализация содержимого ( - ) ( - ) 4 Отношение к окружающим органам ( + ) Отношение к окружающим органам ( + ) Состояние сосудов ( - ) Состояние сосудов ( - ) Связь с каналом ( - ) Связь с каналом ( - )

МРТ МРТ Чувствительность > 90 % Чувствительность > 90 % Терапия в реальном режиме ( - ) Терапия в реальном режиме ( - ) Состояние стенки ( + ) (+) 3 Состояние стенки ( + ) (+) 3 Визуализация содержимого ( + ) ( - ) 3 Визуализация содержимого ( + ) ( - ) 3 Отношение к окружающим органам ( - ) Отношение к окружающим органам ( - ) Состояние сосудов ( - ) Состояние сосудов ( - ) Связь с каналом ( + ) Связь с каналом ( + )

ЭНДОСОНОГРАФИЯ Чувствительность > 90 % Чувствительность > 90 % Терапия в реальном режиме ( + ) Терапия в реальном режиме ( + ) Состояние стенки ( + ) (+) 6 Состояние стенки ( + ) (+) 6 Визуализация содержимого ( + ) ( - ) 0 Визуализация содержимого ( + ) ( - ) 0 Отношение к окружающим органам ( + ) Отношение к окружающим органам ( + ) Состояние сосудов ( + ) Состояние сосудов ( + ) Связь с каналом ( + ) Связь с каналом ( + )

Нефростомы Под местной анестезией Ставится под УЗИ и рентген контролем Используются пиг-таил катетеры После установки больной выписывается домой Осложнения минимальные, связанные, в основном, выдёргиванием катетера по не осторожности больным или обслуживающим его людей.

Планы на будущее Инвазивная радиология Трансартериальная химиоэмболизация Абляция опухолей Нон-васкулярные вмешательства Васкулярные вмешательства Все диагностические ангиграфии Балоны и стентирования периферических сосудов Эмболизации при кровотечениях ЖКТ

Планы на будущее Инвазивная эндоскопия Учавствовать в лечении ранних раков (EMR, ESD и POEM) Используя специальные устройства (клипаторы, сшивающий материал) закрывать деффекты перфораций Используя естественные отверстия организма в сотрудничестве с хирургами делать малоинвазивные хирургические вмешательства (ставить анастамозы, удалять лимфа узлы для диагностики и т.д.)

1. Чрескожная пункционная холецистостомия (Установка дренажа в полость желчного пузыря). 2. Чрескожная пункционная холангиостомия (Установка дренажа во внутрипечёночные желчные протоки).

Осложнения: решение проблемы Ятрогенные Не зависящие от врача По не внимательности и неосторожности самого больного и обслуживающих его людей

Осложнения: решение проблемы Предоперационное исследование Постоперационный контроль Рекомендации, назначения Контроль (в первые сутки, повторные обследования)

Осложнения: решение проблемы Несостоятельность холецистостомы Желчный перитонит Желчный плеврит Кровотечение при взятии биопсии

DİVARALIĞI PATOLOGİYALARININ DİAQNOSTİKASINDA ENDOBRONXİAL ULTRASƏS CİHAZININ PRAKTİK ƏHƏMİYYƏTİNİN QİYMƏTLƏNDİRİLMƏSİ. Məmmədov R., Rəhimov A., Əliyeva N., Musayeva A. Milli Onkologiya Mərkəzi, Bakı ş., Azərbaycan. MƏQSƏD: Endobronxial ultrasəs cihazı ağciyər xərçənginin diaqnostikasında gündən-günə daha geniş istifadə olunur. Transbronxial endoskopik ultrasəs müayinəsinin (EBUS) tədbiq sahəsinə aşağıdakılar daxildir: divaralığı törəmələri, limfa düyünləri, damar strukturları və tənəffüs yollarının divarlarının müayinəsi. Bu müayinə bronxoskopik aparılan transbronxial punksiyalardan daha üstündür və eyni zamanda ağciyər xərçənginin diaqnostikasında istifadə olunan mediastinoskopiyanı getdikcə tamamilə əvəz edə bilər. Bu tədqiqatın məqsədi EBUS-un ambulator şəraitdə istifadəsinin effektivliyini, təhlükəsizliyini və etibarlı olmasını nümayiş etməkdir. MATERİALLAR VƏ ÜSULLAR : 2013-cü ilin iyun-noyabr aylarında Milli Onkologiya Mərkəzinin poliklinika şöbəsində 37 xəstəyə 43 Transbronxial endoskopik ultrasəs aləti vasitəsilə transbronxial və transezofageal yolla divaralığında yerləşən törəmələrdən biopsiyalar götürüldü və patositomorfologiya laboratoriyasına göndərildi. Həmin müayinələrin nəticələri retrospektiv olaraq dəyərləndirildi. Ağciyərdə olan törəmələr ilkin olaraq kompyuter tomoqrafiyası ilə aşkar olundu, ölçüləri müəyyən edildi. Biopsiyalar subkarinal bölgədən, bronx, traxeya və qida borusu ətrafı yerləşən patoloji törəmələrdən götürüldü. Müayinə ümumi anesteziya və ya yerli keyitmə altında aparıldı. Ümumi anesteziya altında aparılmış müayinələrin əksəriyyətində endotraxeal narkoz (intubasion narkoz) tədbiq olundu. Müayinə Olympus şirkətinin EU-M1 endoskopik ultrasəs prosesoru və BF UC 180F transbronxial bronxoskop vasitəsilə aparıldı. Biopsiya 21 vəya 22 Gauge ölçülü iynələr ilə götürüldü. Müayinə zamanı alınmış sitoloji materialın əksəriyyəti sitomorfoloqlar tərəfindən elə müayinə otağında boyandı, yerindəcə mikroskopun altında baxıldı. Təcili aparılan sitoloji müayinənin böyük üstünlükləri var. Mikroskop altında baxıldıqda yaxmada şiş hüceyrələrinin tapılması müayinəni bitirməyə əsas verir. Beləliklə lazımsız punksiyaları aparmamaqla, punksiyaların ümumi sayı azalmış olur. Müayinədən sonra intubasiya olunan xəstələr 1 saat, sedasiyasız xəstələr isı dəqiqə ərzində reabilitasiya otağında monitor nəzarəti altında saxlanılırdı. Heç bir problem yaranmadığı təqdirdə xəstələr həmin gün evə yazılırdılar. NƏTİCƏLƏR: Aparılan tədqiqatda 37 xəstəyə 43 müayinə aparıldı. Onlardan 10-u qadın, 27-si kişidir. Orta yaş həddi 57.5-dir (22-82). Ümumi effektlivlik 72 % (37/43) alındı: Adenokarsinoma 5, Yastı epitel karsinoması 4, Kiçik hüceyrəli karsinoma 7, Qeyri- nekrotik granulematoz 2, Malign epitelial tumor-karsinoma 7, malign negativ 6, Fibrin və epitel toxuması 12. Müayinələrdən sonra bilavasitə və gecikmiş fəsadlar qeydə alınmadı. YEKUN: Yuxarda göstərilən nəticələri yekunlaşdıraraq demək olar ki, transbronxial endoskopik ultrasəs cihazı vasitəsilə divararlığında yerləşən patoloji törəmələrin patositomorfoloji verifikasiyası mümkündür. Aparılan müayinələrin effektiv və təhlükəsiz olması bizim tədqiqatda müşahidə olundu.