Матвейкин А.А. 19 марта 2014 г. г.Барнаул Состояние паллиативной помощи в Алтайском крае

Статистика В 2013 г абсолютное число заболевших ЗНО составило человек, у 16,2 % больных диагностированы заболевания в IV стадии. Новых случаев злокачественных новообразований – Контингент больных со ЗНО, состоявших на учете в онкологических учреждениях края, составил больных.

получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; ФЗ РФ от N 386-ФЗ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ», Статья 19 Право на медицинскую помощь

СТАТЬЯ 32 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ К видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь. ФЗ РФ от N 386-ФЗ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»,

СТАТЬЯ 36 ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. 2. Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи. ФЗ РФ от N 386-ФЗ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»,

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ И СПЕЦИАЛЬНОЕ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕ ВЗАИМОИСКЛЮЧАЮТ, А ДОПОЛНЯЮТ ДРУГ ДРУГА, ПОВЫШАЯ ТЕМ САМЫМ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ БОЛЬ % КАХЕКСИЯ - 50% ТОШНОТА И РВОТА - 40% ЗАПОРЫ - 47% УРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ - 23% СЛАБОСТЬ, УТОМЛЯЕМОСТЬ - 32% ДИАРЕЯ - 4% АСЦИТ - 4% ЛИМФОЭДЕМА ПОСЛЕДНИЕ 48 часов ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

ПРИЗНАКИ: ПАЦИЕНТ В ОСНОВНОМ ПРИКОВАН К КРОВАТИ СОНЛИВОСТЬ, ТЯНУЩАЯСЯ ДОЛГИМИ ПЕРИОДАМИ ДЕЗОРИЕНТАЦИЯ, ВОЗНИКАЮЩАЯ ПЕРИОДИЧЕСКИ ПРОМЕЖУТКИ ВРЕМЕНИ, КОГДА ПАЦИЕНТ ПРОЯВЛЯЕТ ВНИМАНИЕ, ОГРАНИЧЕНЫ ПЬЕТ И ЕСТ ОЧЕНЬ МАЛО ИЛИ ВООБЩЕ НИЧЕГО ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ: ШУМНОЕ, ВЛАЖНОЕ ДЫХАНИЕ - 56% ДИЗУРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА - 53% БЕСПОКОЙСТВО И АКТИВНОСТЬ - 42% БОЛЬ - 51% КАШЕЛЬ, ОДЫШКА - 22% ИЗБЫТОЧНАЯ ПОТЛИВОСТЬ - 14% СПУТАННОСТЬ СОЗНАНИЯ - 9%

ПОСЛЕДНИЕ 48 часов ЖИЗНИ БОЛЬНОГО В/В ВЛИВАНИЯ НЕ ПРОДЛЕВАЮТ ЖИЗНЬ, НЕСМОТРЯ НА ВСЕ НАДЕЖДЫ, НО УВЕЛИЧИВАЮТ КОМФОРТ УМЕНЬШАЮТ СЛАБОСТЬ ЗАМЕДЛЯЮТ ПРОЦЕСС БОЛЕЗНИ ВСЕГДА МОЖНО НАЙТИ КАКИЕ-ТО ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ВО ВЛИВАНИИ ПАЦИЕНТАМ ЖИДКОСТИ В МАЛЕНЬКИХ КОЛИЧЕСТВАХ (КАПЕЛЬНИЦЫ, ИНЬЕКЦИИ),Т.К. ТАКАЯ ТЕРАПИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ЧАСТЬЮ КУЛЬТУРЫ УХОДА ЗА ЗДОРОВЬЕМ; В КАЖДОМ СЛУЧАЕ ДОЛЖЕН БЫТЬ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175 н с изменениями и дополнениями от 2 декабря 2013 г. «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»

32. Назначение и выписывание наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III производится пациентам с выраженным болевым синдромом любого генеза самостоятельно медицинским работником либо медицинским работником по решению врачебной комиссии (в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения с врачебной комиссией).

29. В отдельных случаях по решению руководителя медицинской организации при выписывании из медицинской организации пациента, имеющего соответствующие медицинские показания и направляемого для продолжения лечения в амбулаторных условиях, могут назначаться либо выдаваться одновременно с выпиской из истории болезни наркотические и психотропные лекарственные препараты списков II III Перечня на срок приема пациентом до 5 дней.

15. Количество выписываемых наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III Перечня, иных лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету, при оказании пациентам паллиативной медицинской помощи может быть увеличено не более чем в 2 раза по сравнению с предельно допустимым количеством лекарственных препаратов для выписывания на один рецепт, установленное приложением N 1 к настоящему Порядку, или рекомендованным количеством лекарственных препаратов для выписывания на один рецепт, установленное приложением N 2 к настоящему Порядку.

20. Рецепты, выписанные на рецептурном бланке формы N 148-1/у-88, действительны в течение 10 дней.

23. Рецепты на производные барбитуровой кислоты, эфедрин, псевдоэфедрин в чистом виде и в смеси с другими лекарственными средствами, лекарственные препараты, обладающие анаболической активностью, комбинированные лекарственные препараты, содержащие кодеин (его соли), для лечения пациентов с хроническими заболеваниями могут выписываться на курс лечения до двух месяцев. В этих случаях на рецептах производится надпись "По специальному назначению", отдельно скрепленная подписью медицинского работника и печатью медицинской организации "Для рецептов".

Приложение N 1 к Порядку назначения и выписывания лекарственных препаратов, утв. Приказом МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175 н Предельно допустимое количество отдельных наркотических и психотропных лекарственных препаратов для выписывания на один рецепт N п/п Наименование наркотического и психотропного лекарственного препарата Форма выпуска и дозировка Количество 1 Морфина гидрохлорид Раствор для инъекций, раствор для подкожного введения ампулы 10 мг в 1 мл 20 ампул 2 Омнопон Раствор для подкожного введения, ампулы 1% и 2% по 1 мл 20 ампул 3 Промедол (тримеперидина гидрохлорид) Раствор для инъекций, ампулы 1 и 2% по 1 мл 20 ампул 40

Приказ Минздравсоцразвития РФ от г 397 н «Об утверждении специальных требований к условиям хранения наркотических средств и психотропных веществ» раствор температура Промедол до 14 С Омнопондо 6 С Морфиндо 20 С

Характеристики оптимального наркотического анальгетика организационная доступность препарата; отсутствие существенных ограничений для хранения; неинвазивные способы введения; длительный эффект; умеренный наркогенный потенциал; постоянное соответствие дозы анальгетического препарата уровню интенсивности боли; возможность самостоятельного применения лекарственного средства пациентом; минимальный уровень побочных явлений; хорошая переносимость терапии; улучшение качества жизни больного.

«Круги ада» российских пациентов и их родственников Попасть на прием к онкологу и получить назначение на наркотический препарат С назначением от онколога попасть на прием к участковому терапевту Участковый терапевт должен встать и пойти получить под роспись «розовый» бланк рецепта Терапевт заполняет «розовый» бланк рецепта (ошибиться нельзя – иначе придется получать второй бланк) Пациент идет ставить на рецепте штамп в регистратуре и печать лечебного учреждения Пациент идет к зам.гл.врача или гл.врачу и заверяет его подписью «розовый» бланк рецепта Пациент идет к уполномоченному лицу лечебной организации, у кого находится в распоряжении гербовая печать ЛПУ Пациент идет в аптеку (рецепт действует 10 дней).

Продолжение…. Если пациент только появился и его не успели внести в списки прикрепленных к этой аптеке Пациент возвращается в поликлинику и предупреждает, что его нет в прикрепленных Пациент ждет, когда поликлиника выпустит обновленный список пациентов Пациент ждет мед/сестру, которая сделает укол (чаще всего родственники обучаются «на месте») Пациент собирает ампулы и упаковки, которые надо сдать для отчетности, иначе не дадут следующую дозу.

Короткодействующие (инвазивные) лекарственные формы Схема зависимости клинических эффектов НА от лекарственной формы препарата. Концентрация препарата Максимальные побочные эффекты, в том числе наркогенный потенциал час 24 час Боль Анальгезия 3-4 час 8 час

Схема зависимости клинических эффектов НА от лекарственной формы препарата. Концентрация препарата 0 Таблетки ретард 12 час 24 час Боль Анальгезия Максимальные побочные эффекты, в том числе наркогенный потенциал Инвазивные лек. формы.

Схема зависимости клинических эффектов НА от лекарственной формы препарата. Концентрация препарата 0 ТТС 24 час 48 час Боль Анальгезия Максимальные побочные эффекты, в том числе наркогенный потенциал 72 час 1 е сутки 2 е сутки 3 и сутки Инвазивные лек. формы.

Обеспеченность обезболивающими препаратами (НА МАРТ 2014) - 38-е месте из 40 стран в Европе - 82-е - в мире Данные начальника управления Главного управления по надзору за исполнением федерального законодательства Генпрокуратуры России Ольги Шеншиной

Рекомендации МЗ РФ при оказании обезболивающей терапии нуждающимся пациентам при оказании им медицинской помощи от /10/ ) Разъяснять руководителям медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях: необходимость упрощения процедуры назначения и выписывания наркотических и психотропных лекарственных препаратов путем предоставления права всем медицинским работникам (как врачам специалистам, так и участковым терапевтам, педиатрам) осуществлять назначение и выписывание указанных препаратов; необходимость своевременного и безотказного оформления всех реквизитов рецепта на наркотические лекарственные препараты, включая подпись руководителя медицинской организации, оттиск круглой печати медицинской организации, а также отметки врачебной комиссии (в случае согласования назначения с ней);

Рекомендации МЗ РФ при оказании обезболивающей терапии нуждающимся пациентам при оказании им медицинской помощи от /10/ (продолжение…) организовать постоянное наличие в аптечных и медицинских организациях неинвазивных лекарственных форм наркотических препаратов (таблетки пролонгированного действия, ТТС, таблетки подъязычные или защечные); исключить случаи, препятствующие своевременному обеспечению пациентов обезболивающими препаратами, такие как требование возврата пустых ампул, блистеров, использованных ТТС для выписывания нового рецепта на наркотическое лекарственное средство, отказ в выписке наркотических лекарственных препаратов за полную стоимость ( в случае отсутствия соответствующей лекарственной формы наркотического препарата по льготе);

ВЛИЯНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА Активность Утомляемость Качество сна Тошнота Аппетит Запор Беспокойство Депрессия Отдых Счастье Страх Внимание Ответственность Взаимоотношения Привязанность Сексуальная активность Внешний вид Трудовая деятельность Страдание Восприятие боли Религиозность Духов- ный аспект Социаль- ный аспект Физичес- кий аспект Психоло- гический аспект

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ уменьшение боли и восстановления физической активности пациента изменение убеждений больного по отношению к болезни и ее лечению сохранение пациентом максимально возможного активного состояния и выполнения повседневной деятельности пациент должен принять часть ответственности на себя за исход лечения

Алгоритм терапии ХБС определение причины боли и ее патофизиологии оценка интенсивности болевого синдрома оценка физического и психического состояния пациента (сопутствующая патология, возраст, и т.д.) выбор оптимального «неинвазивного» препарата мониторинг эффективности анальгетической терапии и ее коррекция профилактика и коррекция побочных эффектов

Основные принципы терапии ХБС не инвазивно «по часам» «по восходящей» (назначение низких доз более сильного анальгетика после высоких доз более слабого анальгетика) индивидуально (выбор оптимального для данного пациента анальгетика или нескольких анальгетиков) с вниманием к деталям (мониторинг эффективности, профилактика и коррекции побочных эффектов)

ТРЕХСТУПЕНЧАТАЯ ЛЕСТНИЦА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ВОЗ Сильные опиоиды Слабые опиоиды ± неопиоидные анальгетики ± адьюванты Неопиоидные анальгетики ± адьюванты Боль не проходит или нарастает Боль Боль не проходит или нарастает ± неопиоидные анальгетики ± адьюванты WHO. Cancer pain relief, 2 nd ed. Geneva, WHO, 1996

Преимущества трансдермальной доставки анальгетиков неинвазивный путь введения (не разрушается в жкт, не образует токсических метаболитов, нет эффекта «первого прохождения через печень»); безальтернативность применения у ряда категорий больных (онкостоматология, опухоли ЖКТ, невозможность инъекционного введения, нарушение глотания и т.п.); высокая эффективность болеутоления (в 100 раз активнее морфина); концентрация препарата в крови нарастает постепенно. Отсутствие пиков концентрации опиоида в крови обеспечивает наркологическую и респираторную безопасность; плавное развитие и продолжительность болеутоляющего действия, уменьшение частоты приема препарата, лучшая переносимость;

ВИДЫ БОЛИ Нейропатическая: СМЕШАННАЯ: У 70% пациентов с генерализованной формой опухолевого процесса выявляются более двух патофизиологических вида болевых ощущений Психогенная: Ноцицептивная: Висцеральная, соматическая Адекватная физиологическая реакция на болевые раздражители Неадекватная реакция, вызванная повреждением периферической или центральной нервной системы на разных ее уровнях при отсутствии прямого раздражения ноцицепторов боль, возникающая на индивидуально значимое эмоциональное воздействие

Ноцицептивная соматическая боль инвазия опухоли (в мышцы, кожу, подкожную клетчатку и др.); костные метастазы; патологические переломы; абсцессы мягких тканей; последствия химиотерапии (миозиты, артрозы, флебиты, некрозы кожи и др.); лучевые реакции, ранние и поздние лучевые повреждения (дерматиты, эпителииты, некрозы, язвы, свищи т др.); последствия хирургического лечения (рубцы, свищи, келлоиды, лимфостазы и др.); последствия фотодинамической терапии (дерматиты, эпителииты); последствия инвазивных методов обезболивающей терапии;

Ноцицептивная висцеральная боль инвазия опухоли в висцеральные органы; перерастяжение капсулы паренхиматозных органов (почки, печень, селезенка); опухолевая инвазия в стенки полых органов (пищевод, желудок, мочевой пузырь и т.д.); канцероматоз брюшины; кишечная непроходимость, сужение мочеточников; метастатическое поражение лимфатических узлов; последствия химиотерапии (кардиопатия, гепатиты, нефриты и др.); последствия лучевой терапии (гепатиты, перикардиты, пневмониты, миелиты и др); последствия хирургического лечения (анастомозиты, спаечная болезнь, стриктуры мочеточников и др.); последствия фотодинамической терапии;

Нейропатическая боль Возникает в результате: опухолевых повреждений ЦНС и периферических нервов (первичных или метастатических); осложнений опухолевого процесса (патологические переломы, изъязвления, лимфостаз и др.); осложнений противоопухолевого лечения (хирургического, химиотерапевтического или лучевого); системных метаболических нарушений (неопластических и паранеопластических);

Классификация «прорывной» боли Спонтанная боль (возникающая неожиданно); Эпизодическая боль - боль, обусловленная самостоятельными заболеваниями - боль, обусловленная непроизвольной активностью (кашель, рвота, тенезмы..) - боль, как результат лечебных процедур (клизмы, промывание желудка…); Боль, обусловленная недостаточной продолжительностью дозы анальгетика;

Причины недостаточной эффективности опиоидов 1. Поздно начатая и неадекватная предшествующая терапия ХБС 2. Отсутствие полноценной адъювантной терапии 3. Формирование нейропатического ХБС

Другие виды лечения ХБС 1. Чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС) 2. Блокады местными анестетиками нервных стволов и сплетений 3. Нейролиз 4. Иглорефлексотерапия 5.Гипно- и психотерапия 6. Нейрохирургические методы лечения

- Приказ МЗ РФ от н «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» - Государственная программа «Развитие здравоохранения Алтайского края до 2020 года», подпрограмма «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям» - Приказ ГУ АК по здравоохранению и фармацевтической деятельности от «О мерах, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению Алтайского края» п.4 Главным врачам краевых учреждений здравоохранения обеспечить оказание паллиативной медицинской помощи онкологическим больным в первичных онкологических кабинетах, отделениях круглосуточных и дневных стационаров учреждений здравоохранения.

Создание системы паллиативной помощи в регионе -С 1998 г в КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер» на базе поликлиники открыт кабинет противоболевой терапии; -С 2012 г в КГБУЗ «Онкологический диспансер, г.Бийска» открыт кабинет противоболевой терапии; -Запланировано на 2014 г. Открытие кабинета противоболевой терапии в КГБУЗ «Онкологический диспансер, г.Рубцовск»; Проблемы: -Недостаточное количество паллиативных коек в ЛПУ; -Отсутствие в Алтайском крае хосписа.

Контингент, нуждающийся в паллиативной помощи -в 2013 г в Алтайском крае выявлено ЗНО в IV стадии – 1699 случаев; -состоит на Д-учете в IV клинической группе – 2572 человека; -получали наркотические анальгетики в течение 2013 г. – 905 человек; из них более года – 42 пациента; -число больных, получавших симптоматическое лечение – 2341 человек

Количество пациентов с ХБС, получивших паллиативную помощь в ЛПУ г.Барнаула в 2013 г. ГБ 3 ГБ 4 ГБ 6 ГБ 8 ГБ 9 ГБ 10 ГБ 11 ГБ 12 Кол-во больных

Внедрение в практику неинвазивных форм наркотических анальгетиков -Количество больных, нуждающихся в использовании неинвазивных форм наркотических анальгетиков – 1450 – 1500; -Количество больных, получающих обезболивание неинвазивными формами наркотических анальгетиков (ТТС)– 350; -Полное отсутствие сублингвальных и буккальных форм наркотических анальгетиков Причина: - Отсутствие льгот (отказ от них); - Малый объем заявок на препараты;

Благодарю за внимание!