Инфекционные осложнения у онкологических пациентов Кафедра поликлинической терапии Занятие 2

Актуальность данной темы Инфекционные осложнения не только являются одной из основных причин смерти онкологических больных, но и резко утяжеляют течение послеоперационного периода, являются причиной необходимости повторных операций, осложняют и удлиняют течение межкурсовых периодов (между повторными курсами химиотерапии), ухудшают качество жизни, приводят к более продолжительному пребыванию в стационаре и повышают стоимость стационарного лечения.

Причины развития инфекционных осложнений: наличие опухолевой интоксикации,; истощение, голодание; Анемии; дефицит количества Т-клеток или их функций; дефицит количества нейтрофилов или их функций; обширные хирургические вмешательства; обширная кровопотеря в ходе операции; гемобластозы; снижение функций или количества макрофагов или моноцитов; химиотерапия ; лучевая терапией; использование глюкокортикоидных препаратов

Вирусная инфекция Наиболее частыми возбудителями вирусных инфекций у онкологических больных являются вирусы герпеса (вирус простого герпеса, вирус varicella-zoster и ЦМВ). У пациентов после трансплантации костного мозга и у больных острыми лейкозами банальные респираторные вирусы (РСВ, вирусы гриппа А и В, вирус парагриппа) также могут представлять опасность для жизни. Среди этих больных обычные вирусные инфекции верхних дыхательных путей могут прогрессировать с развитием пневмонитов, которые обычно ассоциируются с высокой смертностью. Другими вирусами, которые могут вызывать серьезные заболевания у онкологических больных, являются вирусы Эпштейна Барр, вирус герпеса типа 6, аденовирусы, вирусы гепатита.

У онкологических больных герпетическая инфекция чаще всего является реактивацией эндогенной латентной инфекции, а не «свежим» инфицированием. Надежным методом определения латентной инфекции является выявление наличия в крови антител к ВПГ. Как показывают исследования, при наличии латентной инфекции, более 80 % больных, получающих высокодозную химиотерапию или индукционную химиотерапию при остром лейкозе, имеют реактивацию латентного ВПГ. Вирус простого герпеса отличается от остальных представителей семейства герпесвирусов тем, что у пациентов, получающих цито- статическую терапию, его проявления обычно совпадают по времени с развитием нейтропении. При остальных герпесвирусных инфекциях разгар клинических проявлений наблюдается позже.

Герпетические поражения кожи и слизистых оболочек

Герпетические поражения глаз

Вирус varicella-zoster Первичное инфицирование вирусом varicella-zoster обычно происходит в раннем детстве и проявляется в виде ветряной оспы. После этого вирус сохраняется в сенсорных ганглиях на протяжении всей жизни человека. Примерно у 15 % людей, не страдающих онкологическими заболеваниями, происходит реактивация вируса с развитием опоясывающего герпеса. Выраженность инфекции и осложнений значительно зависит от распространенности опухолевого процесса и интенсивности противоопухолевой терапии. У онкологических пациентов, ранее перенесших ветряную оспу, реактивация вируса varicella-zoster также может приводить к развитию тяжелой инфекции. Латентный вирус varicella-zoster контролируется Т-клеточным и гуморальным звеньями иммунитета, и, соответственно, реактивация вируса происходит при их ослаблении вследствие опухолевого процесса или его лечения. Наиболее часто она отмечается у больных с лимфопролиферативными заболеваниями, у которых наблю-дается сочетание факторов риска (исходная иммуносупрессия, обусловленная опухолью,и интенсивная химиотерапия). Инфекция проявляется односторонней везикулярной сыпью в пределах одного или нескольких сенсорных дерматомов. Наиболее часто поражаются дерматомы в области груди, шеи и поясни- цы. Примерно у 20 % больных с опухолевыми заболеваниями проявления опоясывающего герпеса наблюдаются в областях, где опухоль расположена вблизи от нервных стволов.

Примерно у 20 % больных с опухолевыми заболеваниями проявления опоясывающего герпеса наблюдаются в областях, где опухоль расположена вблизи от нервных стволов. Изначально области поражения покрываются экзантематозной или макулопапулярной сыпью, которая достаточно быстро становится везикулярной. Везикулы могут сливаться, образуя большие буллезные очаги. Иногда очаги поражения у онкологических пациентов имеют тенденцию к медленному заживлению с образованием некрозов и рубцов.

Грибковые инфекции Онкогематологические больные, как упоминалось ранее, являются группой повышенного риска возникновения инфекционных осложнений грибковой этиологии. Так, микозы у больных острыми лейкозами и у реципиентов костного мозга развиваются в 20–30 % случаев, у больных лимфомами в 10–20% случаев и только в 1–5 % случаев при солидных опухолях. Кроме того, в онкологии именно у больных гемобластозами в последние годы регистрируется значительный рост частоты грибковых инфекций в большинстве стран мира. Нейтрофилы у здоровых людей, захватывая и уничтожая клетки Candida spp. и гифы Aspergillus spp., являются первой линией защиты от инвазии и диссеминации грибов. Неповрежденные макрофаги, в свою очередь, обеспечивают защиту от спор (конидии) аспергилл. В условиях онкологической клиники нейтропения является наиболее важным предрасполагающим фактором развития микозов, особенно при кандидозе и аспергиллезе, а также при фузариозе и геотрихозе, и в меньшей степени при криптококкозе и гистоплазмозе.

Критическим признано состояние, когда количество нейтрофилов ниже 500 клеток в 1 мм 3 крови. При глубокой и длительной нейтропении (менее 100 клеток в 1 мм 3 крови более 2 нед.) у онкогематологических больных почти всегда развиваются диссеминированные грибковые осложнения, которые в 73 % случаев заканчиваются смертью больного. Летальность при глубоких микозах у онкогематологических больных составляет 50 %, при нейтропении более 80 %. Добавочным фактором риска развития диссеминированной грибковой инфекции является применение высоких доз кортикостероидов, поскольку эти препараты вызывают нарушение функции макрофагов, снижение выработки антител, подавление воспалительной реакции. Неповрежденные эпителиальные клетки поверхностных тканей здоровых людей препятствуют бактериальной и грибковой инвазии. Колонизация кожи и слизистых оболочек у онкологических больных является существенным фактором риска развития глубоких микозов, поскольку терапия противоопухолевыми препаратами и лучевая терапия повреждают естественные механизмы защиты от инвазии грибами.

Возбудители грибковых инфекций у онкологических больных Грибы, вызывающие микозы у онкологических больных, можно разделить на три основные группы : 1. Наиболее часто вызывающие грибковые инфекции: дрожжеподобные Candida spp., Cryptococcus spp.; мицелиальные Aspergillus spp., Fusarium spp. 2. Патогенные грибы, которые обычно вызывают локализованные поверхностные микозы у пациентов без нарушений иммунитета, но у иммунокомпрометированных больных часто бывают причиной диссеми- тонированных форм: мицелиальные Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides braziliensis. 3. Редко регистрируемые возбудители микозов: мицелиальные Acremonium spp., Paecilomyces spp., Pseudoalesheria boydii, Scedosporium prolificans, Scopulariopsis brevicaulis,Bipolaris spp. дрожжеподобные Blastoshizomyces capitatus, Malassezia spp., Rhodotorula rubra et glutinis, Saccharomyces cerevisiae, Hansenula anomala, Cryptococcus laurentii

лечение Для эффективного лечения глубоких микозов необходимы адекватное применение противогрибковых средств, коррекция дефектов иммунитета и устранение источников инфекции, например контамитонированных внутрисосудистых катетеров. 1. Полиены 1.1. Амфотерицин В (Фунгизон) Полиеновый макроциклический антибиотик с противогрибковой активностью. Оказывает фунгицидное или фунгистатическое действие в зависимости от концентрации в биологических жидкостях и от чувствительности возбудителя. В результате нарушается проницаемость мембраны и происходит выход внутриклеточных компонентов во внеклеточное пространство и лизис гриба.

Противовирусные препараты Ацикловир, фамцикловир и валацикловир имеют высокую эффективность при лечении больных с инфекцией, обусловленной ВПГ. Диссеминированная инфекция, энцефалит и инфекция у иммунокомпромети-рованных больных обычно требуют назначения ацикловира внутривенно. У больных с выраженной иммуносупрессией, даже в случае поражения только слизистых оболочек, более надежным является назначение ацикловира внутривенно (5 мг/кг каждые 8 часов) с последующим переходом на пероральный прием (200 мг каждые 4 часа) в случае эффективности внутривенного лечения. У больных с умеренными проявлениями инфекции и иммуносупрессии изначально может проводиться пероральная терапия (ацикловир в вышеуказанных дозах или валацикловир по 1 г 3 раза в сутки). Диссеминированная инфекция, обусловленная ВПГ, требует назначения ацикловира внутривенно в дозе 10 мг/кг каждые 8 часов. Резистентность к ацикловиру (исходная или в процессе лечения) требует назначения альтернативного противовирусного препарата фоскарнета.

Неопухолевые заболевания и поражения легких у онкологических больных Онкологические больные особенно предрасположены к легочной инфекции по следующим причинам: 1. Нарушение иммунитета в результате агрессивной химиотерапии, лучевой терапии и применения иммунодепрессантов при трансплантации костного мозга. Кроме того, определенная степень иммуносупрессии вообще характерна для больных со злокачественными новообразованиями, особенно при заболеваниях крови, вызывающих угнетение кроветворения. При последних у 43 % пациентов поражение легких приводит к острой дыхательной недостаточности. 2. Пожилой и преклонный возраст большинства пациентов, у которых часто встречаются сопутствующие заболевания легких (эмфизема, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь и др.). Они более склонны к гиподинамии, и среди них много курильщиков.

3. Наличие первичной или метастатической опухоли легких может вызвать сдавление дыхательных путей с развитием обтурационных ателектазов, в которых легко возникают вос- палительные процессы. Сдавление легких может развиться также при обширном выпоте в плевральную полость и высоком стоянии и нарушении функции диафрагмы (асцит, ранний период после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, ранение диафрагмальных нервов во время операций на органах средостения и др.). Поражение легких основное инфекцион- ное осложнение у онкологических больных, оно чаще всего является полиэтиологичным, отрицательно сказывается на выживании, дли- тельности госпитализации и стоимости лечения.

Пневмония у онкологических больных Возбудителями внебольничной пневмонии, как и у неонкологических больных, в большинстве случаев являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae или Moraxela cattaralis. Реже встречаются Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila или Chlamydia pneumoniae. Пневмония у больных с нейтропе- нией Пневмония у больных с нейтропенией, в первую очередь сопровождающаяся бактериемией, является основной причиной их смерти, особенно при инфицировании Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. и другими энтеробактериями, а также Streptococcus pneumoniae. Рентгенологические проявления могут отставать от клинических. У пациентов с глубокой нейтропенией (менее 100 кл/мм 3) риск развития пневмонии, резистентной к антибактериальной терапии, намного выше, чем у больных с числом клеток более 500 в 1 мм 3

Легочной аспергиллез Клиническими особенностями инвазивного легочного аспергиллеза являются лихорадка, одышка, сухой непродуктивный кашель, сухие хрипы, плевральные боли в грудной клетке. Трахеобронхиальный аспергиллез проявляется хроническим кашлем, одышкой, кровохарканьем, вызванным тромбозом сосудов малого круга кровообращения и инфарктами легких. На рентгенограмме у больных с ФН, которая сохраняется несмотря на лечение антибиотиками, обычно появляются периплевральные очаговые тени, иногда можно видеть полости, а также диссеминированное поражение. Для установления окончательного диагноза необходима бронхоскопия, при которой часто виден специфичный пенистый экссудат на стенках бронхов.

Лечение пневмонии При лечении пневмоний, наиболее эффективными являются цефалоспорины III–IV поколения (цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) и их сочетания с аминогликозидами (амикацином, нетромицином), а также фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин) в монотерапии или в сочетании с другими препаратами (амоксициллин/клавулановая кислота, клиндамицин), особенно при абсцедирующих пневмониях. У больных с тяжелыми пневмониями (нередко сочетавшимися с другими гнойно-воспалительными осложнениями: раневыми инфекциями, уроинфекциями) проводится терапия мощнейшими антибиотиками – карбапенемами (имипенем/циластатином, меропенемом). При лечении осложненных уроинфекций препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). Эти препараты применяются как парентерально, так и перорально..

Профилактика инфекционных осложнений В настоящее время, с учетом данных видового состава возбудителей и их антибиотикочувствительности, в большинстве случаев для профилактики инфекционных осложнений у онкологических больных могут быть ис пользованы защищенные пенициллины и цефалоспори ны II поколений в комбинации с аминогликозидами.

заключение Инфекция является основной причиной тяжелых осложнений и смерти при онкологических заболеваниях. Если у больного со злокачественным новообразованием повышается температура или появляются другие симпотомы, указывающие на инфекционное осложнение заболевания, особенно на фоне нейтропении, такой больной должен рассматриваться как кандидат для проведение неотложной антибактериальной терапии. Своевременно начатое лечение позволяет предотвратить летальный исход даже при септицемии. В связи с этим эмпирическое лечение следует начинать с комбинаций антибиотиков широкого спектра действия при подозрении на инфекционное осложнение. Больные, у которых лихорадка и другие симптомы воспалительного процесса сохраняются, несмотря на адекватную терапию антибиотиками, но у которых не удается выделить бактериального возбудителя инфекционного осложнения, должны рассматриваться как больные с грибковой инфекцией и получать специфическое противогрибковое лечение