Врач-инфекционист КЦ СПИД Чукмасова Татьяна Владимировна

«Болезнь не может приспосабливаться к знаниям врача» Парацельс

Классификация вторичных приобретенных иммунодефицитов: 1. По темпам развития: острый (обусловлен острым инфекционным заболеванием, травмой, интоксикацией и т. Д.); хронический (развивает­ся на фоне хронических гнойно-воспалительных заболеваний. 2. По уровню дефекта: нарушение клеточного (Т-лимфоцитарного) звена; нарушение гуморального (В-лимфоцитарного) звена; нарушение фагоцитарного звена; нарушение системы комплемента. 3. По распространенности: местный; системный. 4. По степени тяжести: легкий (компенсированный); средней тяжести (субкомпенсированный); тяжелый (декомпенсированный).

1. Протозойные инвазии и гельминтозы: малярия: токсоплазмоз; лейшманиоз; аскаридоз и т. Д. 2. Бактериальные инфекции: стафилококковая; пневмококковая; стрептококковая; туберкулез и т. Д. 3. Вирусные инфекции; острые (корь, краснуха, грипп, оспа, гепатиты, герпес и т. Д.); персистирующие (хронический гепатит В, СПИД и т. Д.); врожденные (цитомегаловирусная инфекция, краснуха). 4. Нарушения питания: белково-энергетическая недостаточность; дефицит микроэлементов; дефицит витаминов; кахексия; потеря белка через кишечник, почки; врожденные нарушения метаболизма; ожирение и т. Д. 5. Иммунопатологические заболевания: аутоиммунные; онкологические. 6. Состояния, приводящие к потере иммуно-компетентных клеток и иммуноглобулинов: кровотечения; лимфорея; ожоги; нефрит. 7. Экзогенные и эндогенные интоксикации: отравления; вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики); гербициды, пестициды и т. д.; тиреотоксикоз; декомпенсированный сахарный диабет. 8. Физические факторы: ионизирующее излучение; СВЧ и т. Д. 9. Хронический стресс различной природы: операции; психические травмы; спортивные перегрузки и т. Д. 10. «Естественные» иммунодефицита: ранний детский возраст; пожилой возраст; беременность. 11. Лекарственные препараты: химиотерапия цитостатиками; антибиотикотерапия; гормональная терапия; наркоз.

В 1961 году Petersdorf и Beeson выделили новый синдром лихорадки неясного генеза – ЛНГ. Критерии ЛНГ: -Заболевание продолжается более 3 недель (при исключении острых инфекций); -Гипертермия свыше 38, 3 градуса Цельсия; -Неясность диагноза после недельного пребывания в стационаре и проведение рутинных лабораторных реакций

В соответствии с МКБ-10 под вторичными иммунодефицитами понимают нарушения иммунитета, возникающие в результате соматических и других болезней, а также прочих факторов. Необходимо отметить, что вторичный иммунодефицит это не диагноз и не нозологическая едини­ца, а патологическое состояние, развивающееся на фоне нормально функционировавшей иммун­ной системы и характеризующееся устойчивым выраженным снижением количественных и фун­ кциональных показателей, характеризующих различные звенья иммунной системы. Существуют различные классификации вторичных иммунодефицитов, однако общепринятая пока отсутствует. Ниже мы приводим классификацию Р. Я. Мешковой с соавторами с нашими дополнениями, в основу которой положены разные принципы.

В повседневной практике врача встречается определенная категория больных с высокой лихорадкой, причина которой длительное время остается неясной после проведения общепринятых, а в ряде случаев и дополнительных методов исследования. Подобные пациенты представляют для курирующего врача немалые клинические и деонтологические проблемы (трудность диагностики, неясность диагноза, задержка с лечением на неопределенный срок), требуют больших экономических затрат в связи с широким объемом проводимого обследования, нередко дорогостоящего, длительным пребыванием в стационаре. Все это дало основание ввести термин "лихорадка неясного генеза'' (ЛИГ), который стал широко распространен в медицинской литературе и прочно вошел в медицинский лексикон. Однако о синдроме ЛНГ правомерно говорить только при наличии определенных критериев, а не во всех случаях повышения температуры, являющейся проявлением различных заболеваний, диагностируемых сравнительно быстро, но в совокупности имеющейся симптоматики.

КРИТЕРИИ ЛНГ И ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ЛИХОРАДОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Основными критериями ЛНГ являются: - наличие у больного температуры 38 и выше: - длительность лихорадочного периода более 3 недель или периодические подъемы температуры в течении этого срока; - исключение острых инфекционных заболевании: - неясность диагноза после проведения общепринятых исследований. Определяя клиническую ситуацию как ЛНГ, следует строго придерживаться вышеуказанных критериев - предложенных 35 лет тому назад и позволивших выделить синдром ЛНГ, отграничив его от всех других случаев повышения температуры. Исходя из - этих критериев, в рамки ЛНГ- синдрома не следует включать случаи так называемых неясных субфебрилитетов, которые часто неправомерно обозначаются как ЛНГ. Между тем, неясные субфебрилитеты занимают особое место в клинической практике и требуют иного диагностического подхода. В большинстве случаев они являются одним из проявлений вегетативных дисфункций, впрочем, могут отражать и наличие туберкулезного процесса. В большинстве случаев в основе ЛНГ лежат хорошо известные врачам заболевания, проявляющиеся атипичным течением в виде преобладания лихорадочного синдрома, а не редкие или необычные патологические процессы. Можно сказать, что это обычные заболевания с необычным течением.

Эндогенные пирогенные поли липиды, вырабатываются многими микроорганизмами, моноцитами и макрофагами поступают в кровоток, вызывая лихорадку воздействуя на терморегуляторный центр гипоталамуса. ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-6 полосе в/в ведения у человека развивается озноб. ИЛ-1α, и ИЛ-1β интерфероны α и γ вызывают лихорадку, только стимулируя продукцию ИЛ-6. Многие тяжелые заболевания приводят к значительному повышению уровня ИЛ-1 и ФНОα, эти цитокины способствуют активации фагоцитов, их миграции, в место воспаления, а так же высвобождению медиаторов воспаления

генерализованные или локальные инфекционные процессы (сепсис, легочный или внелегочный туберкулез, абсцессы различных локализаций, бактериальный эндокардит и др.) % неясных случаев; злокачественные опухоли, в том числе и различные гемобластозы %; системные поражения соединительной ткани (иммунокомплексные васкулиты) %; другие, разнообразные по своему происхождению заболевания-10-15%. приблизительно у 10% больных причину лихорадки расшифровать не удается, несмотря на применение современных информативных методов исследования.

Диагностический поиск у больных с синдромам ЛНГ может быть условно представлен в виде нескольких последовательно выполняемых этапов: 1 этап - выявить у больного с ЛНГ дополнительные клинико- лабораторные признаки на основании первичного осмотра и проведение общепринятых лабораторных методов исследования. 2 этап - на основании выявленных клинико-лабораторных признаков предположить соответствующее заболевание или группу синдрома-сходных. заболеваний, т.е. сформировать предварительную диагностическую гипотезу. З этап - обосновать назначение и провести дополнительные наиболее информативные в данном случае исследования для подтверждения диагностической гипотезы. 4 этап - на основании полученных результатов проведенного обследования сформулировать развернутый клинический диагноз, включающий основное заболевание, наличие осложнений, сопутствующую патологию и т. д.

При обследовании больных необходимы консультации смежных специалистов (невропатологи, фтизиатры, инфекционисты и др.), проведение дополнительных методов исследования рентгенотомографических, эндоскопических, бактериологических, иммунологических, а также ряда инвазивных методов пункционной и тканевой биопсии, ангиографии, лимфографии, лапароскопии, диагностической лапаротомии и торакотомии.

- Хронические инфекции (17 – 30%) – внелегочная инфекция, абсцессы брюшной полости, первичный бактериальный эндокардит, остеомиелит, вирусный гепатит, бруцеллез, малярия. - Злокачественные образования (20 – 49%). - Системные поражения соединительной ткани (15 – 20%).

-В % – пирогенный механизм: при инфекционных заболеваниях – 35 – 40%, злокачественные новообразования 25 – 30%, иммунокомплексные заболевания 20 – 25 % и заболевания смешанной этиологии – 8 – 10 %. -Нарушение терморегуляции в 7% обусловлено гипоталамическим синдромам. -Искусственная лихорадка – 1% – ложная и ятрогенная.

Применение жаропонижающих препаратов при инфекционных заболеваниях должно проводится на фоне антибактериальной или антивирусной терапии, температура 38,5 С не требует применения жаропонижающих препаратов, т. к. идет торможение развития лихорадки, стимуляции клеточного и гуморального иммунитета. По выраженности жаропонижающего действия применяются НПВП: вольтарен, анальгин, индометацин, амидопирин, ибупрофен, бутадион, парацетамол, аспирин.

А. ациламинопенициллин + аминогликозид; Б. цефалоспорин III + аминогликозид; В. ациламинопенициллин + цефалоспорин III; Г. В +ванкомицин; Д. В + аминогликозид; Е. В + рифампицин + антимикотик; Ж. карбапенем + рифампицин + антимикотик;

А или Б или В - 5 дней Неэффективно Эффективно Г или Д продолжаем лечение 8 – 11 дней Е или Ж Общая продолжительность «пульс- терапии» 21 день.

Дефект гуморального звена иммунитета Латинское название Дефект клеточного звена иммунитета (связанного с Т- клетками) Бактерии PSEUDOMONAS STAPHYLOCCUS ENTEROBACTERIACEAE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE LEGIONELLA LISTERIA SALMONELLA NOCARDIA MYCOBACTERIA Вирусы Вирус гепатита Энтеровирус Цитомегаловирус Herpes simplex Грибы Candida Aspergillus Mucormycosis Cryptococcus Histoplasma Простейшие Toxoplasma P. carinii Strongyloides Isospora Cryptosporidium Cyclospora

Каждому пациенту, у которого есть какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции, должна предоставляться медицинская помощь, основанная на синдрома льном подходе (при наличии показаний пациентов следует направлять на тестирование на ВИЧ). Если на фоне стандартной терапии первого ряда состояние ВИЧ- инфицированного пациента не улучшается или даже ухудшается, следует проводить дифференциальную диагностику между наиболее распространенными в данной стране ОИ, и назначить соответствующее лечение. Пациентов с ОИ, не включенными в перечень наболее распространенных, следует направлять в медицинские учреждения следующего уровня. ОИ и другие заболевания, связанные с ВИЧ-инфекцией, перечислены в табл. 1.

Малейшее подозрение на развитие инфекций у пациентов со злокачественными заболеваниями требует проведения экстренных и интенсивных диагностических исследований. Диагностика инфекций у онкологических больных имеет следующие особенности: - часто отсрочен либо отсутствует воспалительный ответ на инфекционный агент, что определяет атипичную симптоматику; - при тяжелых иммунодефицитах (лучевая и химиотерапия) объективные данные могут отсутствовать либо маскироваться сопутствующим заболеваниям. Для ранней диагностики обязательно выполнение всех приемлемых обследований: -клинических, бактериологических (культуральных), серологических, рентгенографических и радиоизотопных исследований.

- ревматизм; - СКВ; - узелковый периартериит; - ревматоидный артрит; Гемабластозы Лимфогрануломатоз Грануломатозы/ болезнь Крона, саркоидоз

Необходимо помнить, что все инфекции при ИД имеют склонность к генерализации и могут протекать по типу сепсиса. Поэтому, при подозрении на сепсис, необходим забор крови на бактериологический посев на сахарный бульон, на желчегоносодержащие среды и среду САБУРО для диагностики грамм+, грамм- микрофлору, грибы, анаэробы Критерии сепсиса: - клинические проявления или выделение возбудителя; - наличие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР); - лабораторные маркеры системного воспаления, С-реактивный протеин, ИЛ-1,-6,- 8,-10 и факторы некроза опухоли; Наличие очага инфекции и двух или более признаков синдрома системного воспалительного ответа: - температура более 38 гр. или меньше 36 гр.; - ЧСС более 90/мин.; - ЧД более 20/мин.; -лейкоциты крови более 12 х или 4 х /мл. или незрелых форм более 10%; Необходимо соблюдать правила забора крови: - кровь забирать до начала антибиотико-терапии; - забор 3-хпроб крови с интервалом в 30 мин.; -кровь забирать только из периферической вены; - соблюдение строгих правил асептики.

1. Васкулиты 2. Геморрагические экзантемы 3. Лимфоаденолпатия 4. Гепато-спленомегалия 5. Нейротоксикоз

1. Сепсис 2. Бактериальный эндокардит 3. Формирующийся абсесс 4. Тромбофлебит 5. Рожа 6. Холангит 7. Пилонефрит 8. Дебют острого лейкоза 9. Эмпиема плевры

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ