Казанский государственный медицинский университет д.м.н., профессор М.Э. Гурылёва ПОМОЩЬ ИНКУРАБЕЛЬНЫМ БОЛЬНЫМ

Актуальность проблемы 1. Рост числа инкурабельных пациентов - ежегодно в мире: регистрируется более 10 млн. случаев онкозаболеваний, умирает около 5 млн. чел. К 2020 г. заболеваемость злокачественными новообразованиями достигнет 16 млн. чел. (прогноз ВОЗ) В РФ: - ежегодно выявляется 450 тыс. больных онкозаболеваниями, умирает - более 300 тыс., из них: 75 % нуждались в паллиативной помощи и только 59 % смогли ее получить. 2. Несоответствие между высоким уровнем развития мед.науки и низким качеством медико-социальной помощи умирающим больным 3. Нуждаемость в помощи не только больных, но и их родственников.

Необходимость службы поддержки умирающих пациентов – гуманизация общества и реализация права человека на «смерть и достоинством» – экономическая целесообразность «Salus aegroti suprema lex» («Благо больного – высший закон») - это нужно не только для больного, но и для каждого из нас и воспитания будущего поколения

Паллиативная помощь - система организации медицинской помощи и общего ухода за умирающими больными, включающая поддержание физических, психологических, социальных и духовных потребностей пациентов, а также психологическую помощь их семьям в течение болезни и в период утраты. Паллиативная помощь не ускоряет и не оттягивает смерть, она обеспечивает систему поддержки семье во время болезни их близких и в период скорби.

Паллиативная помощь От «pallium» (лат.) - оболочка, покрытие. Паллиатив - мера, не обеспечивающая коренного решения поставленной задачи, полумера (БЭС,1994) Понятие «паллиативное лечение» включает: 1) клиническое содержание 2) социально-организационные формы лечения 3) оказание поддержки умирающим пациентам 4) решение моральных проблем.

Формы организации паллиативной помощи патронажная служба помощи на дому дневные и ночные стационары выездная служба («скорая помощь») стационар хосписа специализированные отделения больниц общего профиля и т.д.

История хосписного движения Нospes (лат) - гость, позже хозяин Hospitalis - гостеприимный, дружелюбный к странникам. Hospitium -дружеские, теплые отношения между хозяином и гостем. Принципы работы хосписов берут свое начало еще в раннехристианском периоде (Восточное Средиземноморье 4 в.н.э.) - выполнение заповеди из притчи об овцах и козлах - накормить алчущего, напоить жаждущего, принять странника, одеть нагого, посетить больного или узника.

История хосписного движения Первое употребление слова «хоспис» в применении к уходу за умирающими - 19 в. Первый приют для умирающих – г.Лион ("Голгофа") Жане Гарнье (1842). Первое приют для ухода за умирающими – хоспис Богоматери г.Дублин (1879).

История хосписного движения Начало паллиативного лечения - режим регулярного приема морфина для снятия сильных болей (хоспис св.Луки). "Уход за больными и умирающими" (1935) Альфред Ворчестер - первая книга по паллиативному уходу. Дейм Сисили Сондерс (1967) основала хоспис Святого Христофера - первый хоспис, в котором кроме купирования боли и других симптомов больные получали сострадание и поддержку, где открыто говорили с пациентами о смысле жизни и о смерти, в котором стало проводиться специальное комплексное обучение специалистов и научные исследования.

История хосписного движения "О смерти и умирании" (1969, Элизабет Кюблер-Росс): смерть - это не "недоработка медицины", а естественный процесс, заключительная стадия роста человека. - начало обсуждению темы смерти в медицинском сообществе, понимание того, что высокотехнологичная медицина не способна решить всех проблем человеческого существования е гг. - идеи хосписного движения распространяются по всему миру. Информационный центр (хосписе Св.Христофера) - помощь новым хосписам и добровольцам в организации дневных стационаров и выездных служб.

Хосписы в России Первая община сестер милосердия с богадельней на 6 коек для неизлечимо больных - Свято-Троицкая обитель (СПб,1844). Первый профильный хоспис для раковых больных – (Москва,1903 г., проф. МУ Л.Л.Левшин, спонсоры - купцы Морозовы). Первый периферийный хоспис – Таганрог (1904 г.). Современность: Хоспис СПб г. по инициативе В.Зорза; В Москве г. Детский хоспис В Москве – 1997 г. Первый Московский хоспис

Научные предпосылки формирования современных хосписов достижения в области эффективного лечения хронической боли (40-е гг. 20 в.); создание эффективных психотропных средств (50-е гг. 20 в.); появление противораковой химиотерапии и лучевой терапии (середина 20 в.); достижения в области медицинской психологии (вторая половина 20 в.).

Правовые основы организации хосписов Приказ МЗ РСФСР 19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц» ( ). Цель - повышение доступности оказания медицинской помощи лицам страдающим хроническими заболеваниями и по состоянию здоровья не нуждающимся в активном лечении, но требующим постоянной противоболевой терапии.

Правовые основы деятельности хосписов Источники финансирования - бюджетные средства органов здравоохранения и социального обеспечения, средства, полученные от реализации медицинских и медико-социальных услуг по договорам с предприятиями, учреждениями, частными лицами, от оказания платных услуг населению, от благотворительных фондов, от добровольных пожертвований общественных, благотворительных, религиозных организаций. Нормативная база деятельности хосписов строится на их юридической самостоятельности. Хоспис осуществляет свою деятельность в соответствии с Уставом и на основании лицензии. Он может являться клинической и учебной базой медицинских ОУ и НИИ

Контингенты обслуживаемых больных 1. пациенты онкологическими заболеваниями 4-й клинической группы; 2. больные в терминальной стадии ХПН различного генеза; 3. больные в терминальной стадии хронической недостаточности систем кровообращения и дыхания, некоррегируемые или плохо поддающиеся коррекции; 4. больные потерявшие способность к передвижению и самообслуживанию вследствие заболеваний и травм (сосудистые заболевания головного и спинного мозга, рассеянный энцефаломиелит, дегенеративные заболевания костно-суставной системы, травмы позвоночника и др.); 5. больные в терминальной стадии цирроза печени с выраженной декомпенсированной портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью; 6. больные СПИД; 7. больных с другими патологическими состояниями, не поддающимися коррекции и приводящими к тяжёлым нарушениям функции жизненно важных органов и систем, значительно ограничивающих социальную активность.

Задачи деятельности хосписов, отделений и палат паллиативного лечения - совершенствование комплекса мероприятий по оказанию квалифицированной сестринской помощи больным, в т.ч. осуществление сестринского ухода за пациентами с дефицитом самоухода; - выполнение профилактических, лечебных и диагностических врачебных назначений; - оказание больным, при необходимости, врачебной помощи; - внедрение в практику современных методов ухода за пациентами и обучение родственников навыкам ухода за тяжелобольными.

Основные принципы воздействия на больных в хосписе различные варианты эффективной анальгезии, воздействие на психику умирающих больных, устраняющее страх смерти (медикаменты, психотерапевт, священник и т.п.), доброжелательные контакты больных между собой, с родственниками и друзьями, с миром искусства и литературы, юридическая поддержка, социальная поддержка, адекватный уход

Немного статистики - в 18 из 88 субъектов РФ есть хосписы (или отделения паллиативной помощи в многопрофильных больницах) для инкурабельных больных. - в РФ 22 хосписа. Общий фонд хосписных коек = коек в отделениях паллиативной помощи районных и городских больниц. (Из отчетных данных МЗиСР РФ по организации паллиативной помощи в Российской Федерации за 2008 г.)

Хосписы в России. Современность По данным ВОЗ рекомендуемый норматив числа хосписных коек коек на тыс. населения. В РФ на 142 млн. населения должно быть коек. РФ имеет дефицит хосписных коек в раз, что свидетельствует о низкой удовлетворенности потребности инкурабельных больных с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями в паллиативной помощи в России.

Хосписы в России Структура больных: новообразования - 58%, заболевания системы кровообращения 37%. Возможность оказания паллиативной помощи пациентам: хроническими прогрессирующими заболеваниями системы кровообращения (хроническую ИБС с НК; тромбозами и стенозами церебральных артерий (последствия инсультов и др.); тяжелыми заболеваниями эндокринной системы (СД в стадии декомпенсации и др.); прогрессирующими болезнями НС (детский церебральный паралич и др.).

Опыт работы российских хосписов За гг. число инкурабельных больных, госпитализированных в хосписы увеличилось в 2,6 раза. Число инкурабельных пациентов в возрасте старше 60 лет составляет 68-85%. Среднегодовая занятость койки дня. Средняя длительность пребывания больного на койке – 20,6 дня. Летальность 62,1 - 84,9 на 100 выбывших пациентов.

Особенности российских хосписов 1. 2/3 больных умирают в стационаре 2. нехватка лекарств заставляет врачей и медицинских сестер «лечить собой» 3. текучесть кадров (60% больных имеют психические нарушения либо в момент смерти (интоксикация, агония, расстроенное сознание), либо в предагональном периоде (интоксикация, метастазы в головной мозг), около 30% неврологического профиля обездвижены и нуждающихся в специфическом уходе. Есть пациенты со стомами, недержанием мочи, распадом опухоли, постоянной рвотой и т.д. Наконец, сам процесс смерти и участие в нем с целью облегчения страдания требует больших моральных усилий. Все эти трудности никак не сопоставимы с зарплатой и эксплуатация энтузиазма не может быть вечной. 4. крайне малое количество волонтеров (в Европе на 20 больных приходится около волонтеров)

Требования в хосписам 1. бесплатность для нуждающихся 2. организационный принцип территориальности, который обеспечивает абсолютную доступность помощи для любого жителя обслуживаемого района. 3. преемственность в работе различных подразделений служб хосписа, баланс ставок персонала стационара, амбулаторной и выездной служб.

Чтобы обратиться в хоспис необходимы: паспорт больного, выписка из истории болезни (нуждаемость в пребывании в хосписном учреждении), медицинский страховой полис больного, направление.

Принципы хосписного движения За смерть нельзя платить. Хоспис - дом жизни, а не смерти. Контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь больного. Смерть как и рождение - естественный процесс. Его нельзя торопить, но и нельзя тормозить. Хоспис является альтернативой эвтаназии. Хоспис - система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больному. Хоспис не стены, а люди - сострадающие, любящие и заботливые. Хоспис - это мировоззрение гуманизма.

Хоспис-это не место где мирно умирают…Это место где ЖИВУТ до смерти..

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ

Заповеди Хосписа Хоспис - не дом смерти. Это достойная жизнь до конца. Мы работаем с живыми людьми. Только они умирают раньше нас. Основная идея хосписа - облегчить боль и страдания как физические, так и душевные. Мы мало можем сами по себе и только вместе с пациентом и его близкими мы находим огромные силы и возможности. Пациент и его близкие - единое целое. Будь деликатен, входя в семью. Не суди, а помогай. Если пациента нельзя вылечить, это не значит, что для него ничего нельзя сделать. То, что кажется мелочью, пустяком в жизни здорового человека - для пациента имеет огромный смысл.

Этапы умирания 1. реакция отрицания возможности близкой смерти - этого не может быть 2. гнев, напряженность, возмущение - именно мне это выпало на долю! 3. сделка с жизнью, больной нередко обращается и к богу с различными своими желаниями и просьбами. 4. депрессии, сознание своей вины и самобичевание - чем я этого заслужил? 5. полное смирение, принятие безвыходности положения. Конец жизненному пути, человек сдается неотвратимой судьбе. 6. возвращение человеческого достоинства, возвращение к жизни.