Кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО Тема: Венерическая лимфогранулема Мягкий шанкр Лекция 24 для врачей дерматовенерологов к.м.н., доцент Гузей Т.Н. Красноярск, 2012

Цель лекции: подготовить специалистов по диагностике, лечению и профилактике мягкого шанкра и венерической лимфогранулемы. Задачи: 1. Дать современное представление о патогенезе мягкого шанкра и венерической лимфогранулемы. 2. Научить диагностировать и проводить дифференциальную диагностику мягкого шанкра и венерической лимфогранулемы. 3. Научить составлять индивидуальный алгоритм ведения больной с мягким шанкром и венерической лимфогранулемы.

План: 1. Этиология, патогенез и эпидемиология мягкого шанкра. 2. Клиника мягкого шанкра. 3. Диагностика, дифференциальная диагностика мягкого шанкра. 4. Лечение мягкого шанкра. Оценка эффективности лечения. Прогноз. 5. Этиология, патогенез и эпидемиология венерической лимфогранулемы. 6. Клиника венерической лимфогранулемы. 7. Диагностика, дифференциальная диагностика венерической лимфогранулемы. 8. Лечение венерической лимфогранулемы. Оценка эффективности лечения. Прогноз.

ЭТИОЛОГИЯ: Шанкроид (мягкий шанкр, венерическая язва, третья венерическая болезнь) представляет собой эпидемиологическое инфекционное заболевание, передаваемое половым путем. Возбудителем мягкого шанкра является Hemophilus ducreyi – грамотрицательная факультативно-анаэробная тонкая, короткая овоидная бацилла. Патогенез Заражение мягким шанкром происходит при половых контактах. Возможно инфицирование медицинского персонала при контакте с зараженным материалом. Инкубационный период составляет в среднем 2-5 сут (от 24 ч до 3 нед).

КЛИНИКА МЯГКОГО ШАНКРА На месте инокуляции в первые сутки ярко красное пятно в дальнейшем в центре формируется пустула, которая вскрывается с образованием резко болезненной язвы. Через 2-3 недели процесс прекращается, через 1-2 месяца завершается рубцевание. В 75 % случаев множественные язвы со склонностью к слиянию, через 2-3 недели у 60% болезненный паховый лимфаденит, в 30% случаев происходит абсцедирование с формированием струмозного бубона.

ДИАГНОСТИКА МЯГКОГО ШАНКРА Патогномоничным признакам является болезненная язва и болезненные паховые лимфатические узлы. Отрицательные серологические тесты на сифилис не менее чем через 7 суток после образования язвы обследование на ВИЧ-инфекцию. Лабораторные исследования: бактериоскопический метод (чувствительность %): обнаружение грамотрицательных стрептобацилл; выделение чистой культуры H. ducreyi (чувствительность 80%); биоптат ткани края язвы.

Дифференциальная диагностика мягкого шанкра –Генитальный герпес отличается более поверхностным, эрозивным характером высыпаний, отсутствием регионарного лимфаденита; –Острая язва вульвы Липшютца - Чапина встречается чаще у девственниц, обычно сопровождается нарушением общего состояния, повышением температуры тела и проявляется в 3 формах: милиарной, венерической и гангренозной; –Туберкулезную язву отличает наличие множественных творожистых узелков на дне; –Опухолевая язва напоминает мягкий шанкр только на начальных этапах; –Язва при первичном сифилисе малоболезненнаяя, имеет плотный инфильтрат в основании, ровные, непокрытые края.

ЛЕЧЕНИЕ: Лица, имевшие половые контакты с больными в течение 10 сут до появления у него клинических проявлений, подлежат обследованию и лечению даже в отсутствии симптомов заболевания. Антибиотики, активные в отношении H. ducreyi: Азитромицин внутрь 1,0 г однократно или Цефтриаксон в\м 250 мг однократно или Ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 р\сут, 3 сут или Эритромицин внутрь по 500 мг 4 р\сут, 7 сут. У беременных и женщин в период кормления грудью: Цефтриаксон в\м 250 мг однократно или Эритромицин внутрь по 500 мг 4 р\сут, 7 сут.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ: Контрольное обследование через 3-7 суток исчезновение субъективных симптомов – 3 суток, стабилизация язвы – 7 суток. Клиническое исчезновение язвы – 2 недели. Флюктуация лимфатических узлов исчезает через месяц в ряде случаев требуется дренирование.

Хламидийная лимфогранулема (климатический или тропический бубон, болезнь Дюрана-Никола-Фавре, паховая лимфогранулема, эстиомен) характеризуется поражением паховых, бедренных, подвздошных и глубоких тазовых лимфатических узлов. Вызывается Chlamydia trachomatis, серовары L1, L2, L3

Заражение венерической лимфогранулемой происходит при половых контактах с больным, значительно реже – бытовым путем и при медицинских манипуляциях. Инкубационный период составляет от 3 до 30 суток (в среднем 3-14 суток), но может удлиняться до 1-2 месяцев и более.

КЛИНИКА ВЕНЕРИЧЕСКОЙ ЛИМФОГРАНУЛЕМЫ: Вначале появляется маленькая безболезненная папула на половых органах, которая затем изъязвляется. Поражение может остаться незамеченным, если располагается в уретре, прямой кишке или влагалищной складке. Для обычной клинической картины характерны: увеличенные болезненные лимфоузлы, паховые и\или бедренные, с одной или обеих сторон, которые затем флюктуируют; геморрагический проктит или проктоколит, который ассоциируется с рецептивным анальным сексом. Клинические и гистологические признаки прокто-колита при ВЛГ могут быть подобны таковым при воспалительных заболеваниях кишечника.

ДИАГНОСТИКА ВЕНЕРИЧЕСКОЙ ЛИМФОГРАНУЛЕМЫ Диагноз основан, прежде всего, на клинических проявлениях, лабораторное подтверждение осуществить можно не всегда. Серологические тесты на Chlamydia trachomatis из бубона (или прямой кишки) может быть осуществлено с помощью культуры или ДНК-диагностики, но оба метода неспецифичны относительно ВЛГ. Отрицательные серологические тесты на сифилис не менее чем через 7 суток после образования лимфатического узла. Обследование на ВИЧ-инфекцию. Бактериологические исследования биоптат лимфатического узла чувствительность 50 %. Вспомогательная реакция – реакция Фрея (внутрикожная проба с 0,1 мл стандартизированного антигена).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНЕРИЧЕСКОЙ ЛИМФОГРАНУЛЕМЫ Генитальный герпес отличается более поверхностным, эрозивным характером высыпаний, отсутствием регионарного лимфаденита; Туберкулезные лимфатические узлы плотно спаяны с кожей. При мягком шанкре лимфатические узлы склонны к флюктуации болезненны При первичном сифилисе лимфатический узел плотный безболезненный. Язва при первичном сифилисе малоболезненнаяя, имеет плотный инфильтрат в основании, ровные, непокрытые края. Донованоз (паховая гранулема).

ЛЕЧЕНИЕ ВЕНЕРИЧЕСКОЙ ЛИМФОГРАНУЛЕМЫ Для лечения рекомендован доксициклин по 100 мг 2 раза в день в течение 21 дня. Альтернативная схема: эритромицин основание 500 мг 4 раза в день в течение 21 дня. Азитромицин 1 гр 1 раз в неделю в течение 3 недель. Половые партнеры, имевшие контакт с пациентом в течение 30 дней от появления первых симптомов, должны быть обследованы. Если симптомы отсутствуют, им назначают азитромицин 1 г однократно или доксициклин 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Критериями излечения служат исчезновение клинических симптомов и отрицательные результаты лабораторных исследований. ПРОГНОЗ При раннем выявлении благоприятный. При поздних проявлениях определяется характером, глубиной и степенью распространения патологического процесса. В ряде случаев требуется проведение реконструктивных пластических операций.

Литература 1. Клиническая дерматовенерология: в 2 т.: руководство для врачей. Скрипкин Ю.К. М.: ГЭОТАР-Медиа, Стандарты в здравоохранении. Дерматовенерология. СПб.: Бонниер Бизнес Пресс, Атлас смертельных кожных болезней. Морган М.Б. М.: ГЭОТАР-Медиа, Атлас по дерматологии. Уайт Г. пер. с англ. Н.Кочергина. М.: ГЭОТАР- Медиа, Детская дерматология. Цветной атлас и справочник. Кэйн К и др.; пер. с англ. М.: Бином, Дерматовенерология [Электронный ресурс] : сб. ситуации. Задач с эталонами ответов для подготовки к сертификации. экзамену клинич. ординаторов, обучающихся по специальности – Дерматовенерология. Прохоренков В.И.,. Яковлева Т.А, Казанбаев. Р.Т. Красноярск:КрасГМУ, Аллергодерматозы в схемах, таблицах и рисунках: учебное пособие для студ. мед. вузов. Прохоренков В.И. Красноярск: ЛИТЕРА-принт, Наружная терапия в лечении дерматологических больных: учебное пособие. Прохоренков В.И. Красноярск: ЛИТЕРА-принт, 2009.