Отек Квинке. Анафилактический шок. Инсульт

Ангионевротический отек (отек Квинке) – это аллергическое заболевание, характеризующееся появлением выраженного отека слизистого эпителия, кожи и подкожной клетчатки. Ангионевротический отек может развиться у любого человека, однако в наибольшей мере данному заболеванию подвержены лица, страдающие аллергией. Дети и молодые женщины сталкиваются с данной патологией значительно чаще пожилых людей и молодых мужчин. Отек Квинке. Определение

Чаще всего данная патология развивается на шее, на лице, на стопах, кистях и на верхней части туловища. Значительно реже отек наблюдается на оболочках мозга, внутренних органах и суставах.

В зависимости от причин возникновения выделяют две формы отека Квинке: псевдо аллергическую; аллергическую. Фактором, способствующим возникновению аллергического отека Квинке, является реакция гиперчувствительности, развивающаяся при проникновении в организм больного специфического аллергена. Псевдоаллергический ангионевротический отек может наблюдаться у людей с врожденными нарушениями в работе системы комплемента. Классификация

На основании сопутствующих факторов и общих состояний, отек Квинке располагает следующей классификацией: -Острый отек (длительность болезни составляет до 6 недель); -Отек хронический (болезнь длится дольше 6 недель); -Приобретенный отек; -Обусловленный причинами наследственного характера отек; -Отек с крапивницей; -Изолированный от какого-либо типа состояний отек.

Заболевание всегда начинается внезапно. За считанные минуты (реже часы) на различных участках лица и слизистых оболочек наблюдается развитие ярко выраженного отека. Типичные симптомы отека Квинке: локальные отеки слизистой полости рта (миндалин, мягкого неба, языка), век, губ, мошонки, мочеполовой области, желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей. Достаточно редко отек сопровождают болевые ощущения, проявляющиеся чувством напряженности тканей. Кожа в области отека бледная, зуд как правило отсутствует. В области отека наблюдается эластичное при пальпации напряжение тканей, ямки при давлении не остается, сама припухлость безболезненна. Клинические проявления

Такая форма заболевания, как отек глотки, гортани или трахеи является крайне опасной, причем встречается она в 25% случаях заболеваемости. Для отека гортани характерны следующие симптомы: -Затруднительность в дыхании; -Тревожность; -Возникновение «лающего» кашля; -Хрипловатость голоса; -Характерное посинение, возникающее на коже лица, последующая бледность; -Потеря сознания (в некоторых ситуациях).

Что касается отека внутренних органов, то он проявляется в следующих состояниях: -Сильная боль в области живота; -Рвота; -Диарея; -Покалывание нёба и языка (при локализации отека в кишечнике либо в желудке). Отеки различной локализации располагают следующими общими для них симптомами: -Заторможенность или возбужденность; -Боли в суставах; -Лихорадка.

Нельзя также исключать из рассмотрения и такой вид отека Квинке, как отек в области оболочек мозга, хотя и встречается он достаточно редко. В числе основных его симптомов можно выделить следующие: -Вялость, заторможенность; -Ригидность, характерная для мышц затылка (в данном случае при наклоне головы коснуться груди подбородком у больного не получается); -Тошнота; -Судороги (в некоторых случаях).

Наиболее угрожающим осложнением можно считать отек гортани с нарастающей симптоматикой острой дыхательной недостаточности, к которой относят прогрессирующее затруднение дыхания, лающий кашель и охриплость голоса. В случае поражения отеком урогенитальной системы проявляется симптоматика острого цистита. Помимо этого отек может привести к острой задержке мочи. При отеке слизистой ЖКТ возможна симуляция острой абдоминальной патологии, возможно появление диспепсических расстройств, усиление перистальтики кишечника. Также зачастую могут наблюдаться симптомы перитонита и острая боль в животе. В случае локализации отека на лице, в процесс могут быть вовлечены мозговые оболочки с появлением менингеальных симптомов и признаками синдрома Меньера (рвота, тошнота, головокружение). В случае отсутствия своевременной квалифицированной неотложной помощи отек Квинке данной локализации зачастую влечет за собой летальный исход. Осложнения отека Квинке

Характерные клинические проявления позволяют своевременно поставить диагноз. Дополнительную информацию представляют аллергические болезни в семье, реакции на лекарства, связь с простудами, употребление экзотических пищевых продуктов, воздействие физических факторов. Лабораторные исследования, назначаемые в остром периоде: -Исследование системы комплемента; -Количественное определение в сыворотке крови иммуноглобулинов Е; Диагностика

-Иммуноферментный анализ для количественного определения специфического иммуноглобулина Е в сыворотке крови; -Множественный аллергосорбентный тест. Лабораторные исследования, проводимые спустя 2-3 месяца: -Кожные пробы с аллергенами; -Исследование иммунограммы.

При обнаружении первых признаков ангионевротического отека необходимо вызвать врача. Сделать это следует даже в том случае, если больной чувствует себя вполне удовлетворительно. До прибытия скорой необходимо: -оградить больного от взаимодействия с аллергеном; -помочь пострадавшему успокоиться; -обеспечить поступление в комнату, в которой находится пациент, чистого воздуха; -снять с больного пояс и галстук, расстегнуть ворот на его одежде; -положить на пораженную область холодный компресс; Первая помощь при отеке Квинке

-постараться вывести из организма пострадавшего максимальное количество аллергена, дав ему немного активированного угля и заставив его выпить как можно больше жидкости; -при появлении отека Квинке после укуса насекомого или введения лекарственного средства приложить к месту инъекции или укуса холодный компресс и, если это возможно, наложить немного выше него жгут; -закапать в нос больного любые сосудосуживающие капли; -дать пострадавшему подходящее антигистаминное средство.

1. Гормонотерапия: преднизолон 6090 мг в/м или в/в; дексазон 812 мг в/в; 2. Десенсибилизирующая терапия: супрастин 2% 2,0 в/м; 3. Мочегонные: лазикс 4080 мг в/в стуйно в 1020 мл физиологического раствора; 4. Ингибиторы протеаз: контрикал ЕД в/в в 300 мл физиологического раствора, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% 200 мл в/в капельно, затем по 100 мл через 4 часа или по 4 г per os 45 раз в день до полного купирования реакции; 5. Дезинтоксикационная терапия достигается проведением гемо- сорбции, энтеросорбции. Госпитализация в аллергологическое отделение. Неотложная помощь при отеке Квинке

Первоочередным терапевтическим этапом является обязательное устранение непосредственного контакта с провоцирующим аллергеном С целью повышения тонуса симпатической нервной системы назначают препараты кальция, эфедрин, аскорбиновую кислоту Для снижения уровня гистамина назначают Тавегил, Супрастин, Димедрол. Парасимпатическую активность снижают при помощи атропина Для снижения проницаемости сосудов проводится витаминотерапия (Аскорутин и пр.) Поэтапное лечение отека Квинке

Показано проведение курса лечения гамма-глобулином и витаминами группы В, а также десенсибилизирующая терапия Преднизолоном, Кортизоном и АТКГ Для лечения наследственного отека Квинке применяют лекарственные препараты, усиливающие в организме продукцию недостающего С-1 ингибитора Профилактика отека Квинке подразумевает строгое соблюдение диеты, в которой отсутствуют продукты питания, способные вызвать развитие аллергической реакции. В случае вынужденного контакта с аллергенами необходимо своевременно принимать приписанные врачом антигистаминные препараты

Анафилактический шок -- это иммунная реакция немедленного типа, развивающаяся при повторном введении в организм аллергена и сопровождающаяся повреждением собственных тканей. Необходимо отметить, что для развития анафилактического шока обязательна предшествующая сенсибилизация организма веществом, способным вызывать образование специфических антител, которые при последующем контакте с антигеном приводят к высвобождению биологически активных субстанций, формирующих клиническую симптоматику аллергии, в том числе и шока. Специфика анафилактического шока состоит в иммунологических и биохимических процессах, которые предшествуют его клиническому проявлению Анафилактический шок. Определение

В анафилактическом шоке выделяют 3 стадии: -первая стадия-- иммунологическая. Она охватывает все изменения в иммунной системе, возникающие с момента поступления аллергена в организм; образование антител и/или сенсибилизированных лимфоцитов и соединение их с повторно поступившим или персистирующим в организме аллергеном; -вторая стадия-- патохимическая, или стадия образования медиаторов. Стимулом к возникновению последних является соединение аллергена с антителами или сенсибилизированными лимфоцитами в конце иммунологической стадии; -третья стадия -- патофизиологическая, или стадия клинических проявлений. Она характеризуется патогенным действием образовавшихся медиаторов на клетки, органы и ткани организма.

В клинической картине анафилактического шока в зависимости от ведущего клинического синдрома выделяют четыре варианта: 1. Гемодинамический или коллаптоидный - паралич тонуса стенок мелких сосудов с резким увеличением емкости сосудистого русла, повышением проницаемости для воды стенок сосудов микроциркуляторного русла с уменьшением ОЦП (сгущение крови). 2. Асфиксический - бронхоспазм, отек легких и/или отек Квинке. Отек Квинке проявляется внезапно и может локализоваться в области губ, щек, лба, глаз, волосистой части головы, стоп, мошонки. Развитие отека тканей и слизистых оболочек рта, гортани нередко требует выполнения экстренной интубации трахеи или трахеотомии. Отек тканей и слизистой ЖКТ вызывает жесточайшие боли в животе и неукротимую рвоту. Приступ заканчивается профузным поносом, иногда с примесью крови. Клиника анафилактического шока

3. Церебральный - нарушение функций ЦНС вплоть до неврологической симптоматики и комы. 4. Абдоминальный - проявляется симптоматикой "острого" живота. Практически симптоматика этих четырех вариантов всегда присутствует в клинике анафилактического шока. Тяжесть анафилактического шока в значительной степени зависит от времени продромального периода, скорости развития клинических проявлений. Выделяют легкую степень тяжести шока, при которой продромальный период составляет более 10 минут, среднюю степень тяжести, при которой указанный период составляет не более 10 минут и тяжелую степень или молниеносную форму - с продромальным периодом не более 3 минут.

Клиническая картина анафилактического шока развивается быстро. При молниеносной форме в клинической картине преобладает симптоматика коллаптоидного варианта анафилактического шока: больной почти сразу после введения лекарственного препарата утрачивает сознание, развивается резкая бледность или цианоз, артериальная гипотензия, пульс на периферических артериях определить не удается, дыхание носит агональный характер, зрачки расширяются и их реакция на свет сомнительная или отсутствует. В течение нескольких минут наступает остановка сердечной деятельности. Тяжелая форма анафилактического шока проявляется беспокойством, дурнотой, тошнотой, рвотой, потемнением в глазах, затем развивается клиническая картина, характерная для молниеносной формы шока.

При шоке средней тяжести вначале появляется головная боль, холодный пот, возможно развитие кожных реакций анафилаксии. Асфиктический вариант анафилактического шока характеризуется преобладанием нарушений дыхания: стеснением в груди, чувством нехватки воздуха, судорожным сухим кашлем, одышкой, цианозом губ, кожи лица, явлениями бронхоспазма и отека гортани. Артериальное давление снижено, отмечается бради- или тахикардия. Иногда возникают боли в животе, тошнота, рвота. Возможны непроизвольное мочеиспускание и дефикация. Возбуждение сменяется утратой сознания, в ряде случаев возникают судороги.

Диагноз анафилактического шока в большей части случаев не представляет затруднений: непосредственная связь бурной реакции с инъекцией лекарственного препарата или ужалением насекомым, характерные клинические проявления без труда позволяют поставить диагноз анафилактического шока. В постановке правильного диагноза одно из главных мест отводится аллергологическому анамнезу, естественно, если его удается собрать. Как правило, развитию анафилактического шока в анамнезе предшествуют более легкие проявления аллергической реакции на какой-то медикамент, пищевой продукт, ужаление насекомым или симптомы холодовой аллергии. При развитии молниеносных форм шока, когда больной не успевает сказать окружающим о контакте с аллергеном, диагноз может быть поставлен только ретроспективно.

* прежде всего, необходимо уложить больного, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород; * немедленно ввести внутримышечно 0,1 % раствор адреналина в начальной дозе 0,3--0,5 мл. Нельзя вводить в одно место более 1 мл адреналина, так как, обладая большим сосудосуживающим действием, он тормозит и собственное всасывание. Препарат вводят дробно по 0,3- -0,5 мл в разные участки тела каждые минут до выведения больного из коллаптоидного состояния. Обязательными контрольными показателями при введении адреналина должны быть показатели пульса, дыхания и АД. Дополнительно, как средство борьбы с сосудистым коллапсом рекомендуется ввести 2 мл кордиамина или 2 мл 10 % раствора кофеина; Первая помощь при анафилактическом шоке

* необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм -- прекратить введение лекарственного препарата, осторожно удалить жало с ядовитым мешочком, если ужалила пчела. Ни в коем случае нельзя выдавливать жало или массировать место укуса, так как это усиливает всасывание яда. Выше места инъекции (ужаления) наложить жгут, если позволяет локализация. Место введения лекарства (ужаления) обколоть 0,1 % раствором адреналина в количестве 0,3--1 мл и приложить к нему лед для предотвращения дальнейшего всасывания аллергена. При закапывании аллергенного медикамента (0,1 % раствор адреналина и 1 % раствор гидрокортизона) носовые ходы или конъюнктивальный мешок необходимо промыть проточной водой. При пероральном приеме аллергена промывают больному желудок, если позволяет его состояние; * как вспомогательную меру для подавления аллергической реакции используют введение антигистаминных препаратов: 1--2 мл 1 % раствора димедрола или 2 мл тавегила внутримышечно (при тяжелом шоке внутривенно), а также стероидные гормоны: мг преднизолона или мг дексаметазона внутримышечно или внутривенно;

*после завершения первоначальных мероприятий целесообразно произвести пункцию вены и ввести катетер для инфузии жидкостей и лекарств; * вслед за первоначальным внутримышечным введением адреналина его можно вводить внутривенно медленно в дозе от 0,25 до 0,5 мл, предварительно разведя в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Необходим контроль АД, пульса и дыхания; * для восстановления ОЦК и улучшения микроциркуляции необходимо внутривенно вводить кристаллоидные и коллоидные растворы. Увеличение ОЦК -- важнейшее условие успешного лечения гипотензии. Инфузионную терапию можно начать с введения изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера или лактосола в количестве до 1000 мл. В дальнейшем целесообразно использовать коллоидные растворы: 5 % раствор альбумина, нативную плазму, декстраны (полиглюкин и реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал). Количество вводимых жидкостей и плазмозаменителей определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного; * если сохраняется стойкая гипотензия, необходимо наладить капельное введение 1--2 мл 0,2 % раствора норадреналина в 300 мл 5 % раствора глюкозы;

* для купирования бронхоспазма рекомендуется также внутривенное введение 2,4 % раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или 40 % раствора глюкозы. При стойком бронхоспазме доза эуфиллина составляет 5--6 мг/кг массы тела; * необходимо обеспечить адекватную легочную вентиляцию: обязательно отсасывать накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости, а также вплоть до купирования тяжелого состояния проводить кислородную терапию; при необходимости -- ИВЛ или ВИВЛ; * при появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии (см. выше) необходимо немедленно произвести интубацию. В некоторых случаях по жизненным показаниям делают коникотомию; * кортикостероидные препараты применяют с самого начала анафилактического шока, так как предусмотреть степень тяжести и длительность аллергической реакции невозможно. Дозы гормонов в остром периоде: преднизолон мг, гидрокортизон -- 0,25--1 г, метилпреднизолон -- до 1 г. Препараты вводят внутривенно. Длительность лечения и дозы препарата зависят от состояния больного и эффективности купирования острой реакции;

*антигистаминные препараты лучше вводить после восстановления показателей гемодинамики, так как они не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жизни. Некоторые из них могут сами оказывать гипотензивное действие, особенно пипольфен (дипразин). *Антигистаминные средства можно вводить внутримышечно или внутривенно: 1 % раствор димедрола до 5 мл или раствор тавегила мл; * при судорожном синдроме с сильным возбуждением необходимо ввести внутривенно 2,5--5 мг дроперидола или мг диазепама. * если, несмотря на предпринятые терапевтические меры, гипотензия сохраняется, следует предположить развитие метаболического ацидоза и начать вливание раствора гидрокарбоната натрия из расчета 0,5--1 ммоль/кг массы тела (максимальная эмпирическая доза ммоль);

* при развитии острого отека легких, что является редким осложнением анафилактического шока, необходимо проводить специфическую лекарственную терапию. Клиницист должен обязательно дифференцировать гидростатический отек легких, который развивается при острой левожелудочковой недостаточности, от отека, возникшего вследствие повышения проницаемости мембран, что бывает чаще всего при анафилактическом шоке. Методом выбора у больных с отеком легких, развившемся вследствие аллергической реакции, является проведение ИВЛ с положительным давлением (+5 см водн. ст.) в конце выдоха (ПДКВ) и одновременным продолжением инфузионной терапии до полной коррекции гиповолемии; * при остановке сердца, отсутствии пульса и АД показана срочная кардиопульмональная реанимация.

Анамнез При сборе анамнеза заболевания необходимо выяснить, когда точно началось нарушение мозгового кровообращения, а также скорость и последовательность возникновения тех или иных симптомов. Особенное значение придают динамике общемозговых (нарушения уровня сознания, рвота, генерализованные судороги) и очаговых (двигательные, речевые, чувствительные нарушения) симптомов. Для инсульта характерно, как правило, внезапное возникновение неврологических симптомов; очаговая симптоматика бывает определяющей для диагностики острого нарушения мозгового кровообращения. При сборе анамнеза жизни необходимо выявить возможные факторы риска инсульта - артериальную гипертензию, сахарный диабет, мерцательную аритмию и другие нарушения сердечного ритма, атеросклероз, перенесённые сосудистые заболевания (например, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), гиперхолестеринемию, курение и др. Необходимо также выяснить наследственный анамнез по части сосудистой патологии у родственников больного. Инсульт. Диагностика

Физикальное обследование Физикальное обследование больного с острым нарушением мозгового кровообращения проводят по общепринятым правилам по системам органов (дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочевыделительная и др.). При оценке неврологического статуса отмечают наличие и выраженность общемозговой симптоматики (нарушения уровня сознания, головная боль, тошнота, рвота, генерализованные судороги), менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики. Для выявления последних необходима последовательная оценка функций ЧН, двигательной системы, чувствительной и координаторной сфер, вегетативной системы и высших психических функций. Степень функционального восстановления больных с инсультом оценивают по индексу Бартела, модифицированной шкале Рэнкина, шкале исходов Глазго.

Лабораторные исследования Больным с инсультом необходимо выполнить клинический анализ крови (включая количество тромбоцитов), биохимический анализ (содержание глюкозы, креатинина, мочевины, билирубина, общего белка, электролитов, КФК), коагулограмму (содержание фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение), общий анализ мочи. Инструментальные исследования Основу инструментальной диагностики при инсульте составляют методы нейровизуализации, в частности КТ и МРТ. Эти методы используются для дифференциальной диагностики между инсультом и другими формами внутричерепной патологии, уточнения характера инсульта (ишемический или геморрагический) и контроля за характером тканевых изменений в зоне поражения при лечении инсульта.