МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (консервадивное лечение) Подготовка слайдов: Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» Жебентяев А.А. 2006

Консервадивное лечение не является альтернативой удалению камня одним из современных методов оперативного лечения: перкутанные и эндоскопические операции, ДЛТ, открытое операдивное лечение. Консервативная терапия, длительность которой определяется индивидуально, является одним из этапов в комплексном лечении больного.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ МКБ Комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камне образующих веществ в организме: 1. диетотерапия (индивидуальная); 2. Поддержание адекватного водного баланса; 3. Терапия медикаментозными средствами; 4. Фитотерапия; 5. Физиотерапия и бальнеотерапия; 6. Лечебная физкультура; 7. Санаторно – курортное лечение

Индивидуальная диетотерапия зависит от состава удаленных камней и выявленных нарушений обмена веществ, т.е. требуется метаболическое обследование !

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТЕ ПРИ МКБ Современные рекомендации по диете: 1. Диета должна быть назначена с учётом метаболических расстройств, а также индивидуальных пищевых привычек; 2. Ограничения Са 2++ следует избегать; 3. Необходим баланс кальция и оксалатов; 4. Максимальное ограничение объема пищи, особенно богатой камне образующими веществами, её разнообразие, потребление животного белка и NaCl должно быть «адекватным» или умеренно ограниченным; 5. Потребление К + должно быть высоким; 6. Приём жидкости должен обеспечивать образование не менее 2 л. мочи в сутки (рекомендуется клюкв.морс, брусника, мин.вода)

Влияние диеты на развитие МКБ представляется гораздо более сложным, чем это считалось ранее, поскольку имеют место многочисленные взаимодействия между различными составными компонентами пищи, которые разным образом влияют на состав мочи!

ПОТРЕБЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ потребления жидкости имеет цель отн. плотности мочи до 1010 г/л; Опасна ли жесткая вода (Са ++ и Mg ++) для МКБ? - содержания Са ++ в питьевой воде увеличивается экскреция Са ++, но экскреция Ох (Са ++ связывать Ох); - бикарбонат повышает экскрецию цитрата, а содержание Mg ++ в воде благоприятно сказывается на экскреции цитрата и Mg ++ (защитные факторы).

ПОТРЕБЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ -Чай, кофе и белое вино риск МКБ способность кофеина и алкоголя ингибировать антидиуретический гормон разведение мочи; - Употребление грейпфрутового сока риск образования камней (эффект остается непонятным); - Апельсиновый и лимонный соки полезны так как имеют высокое содержание цитрата.

«ВОДНАЯ НАГРУЗКА» При склонности к МКБ (анамнез) и выраженной кристаллурии (ОАМ)рек-но прибегать к «водным ударам»: Одномоментный приём натощак 0,5-1 слабоминерализованной минеральной воды, пива, компотов, чая, 1 арбуза, а при противопоказаниях (сердечно – сосудистые заболевания и др…) приём отваров мочегонных трав и диуретиков (триампур) мочегонный эффект и промывание ЧЛС почек 1 раз в 7-10 дней.

Диетотерапия включает мероприятия по поддержанию рН мочи (в норме 6,2-6,4). Колебания могут быть от 5,0 до 7,0 (сон, употребление пищи) Причины, вызывающие изменения рН мочи: значения рН: - употребление кислот; - обильное употребление жира и белков; - потеря желудочного содержимого; - голод, физ. нагрузка, диабет, ХПН, подагра; значения рН: - вегетарианская диета; - мочевая инфекция; - употребление щелочей; - диарея, гипокалиемия, ПКА, дых.алкалоз; РЕГУЛЯЦИЯ рН МОЧИ

ЗНАЧЕНИЯ рН ПРИ МКБ Если диетой не удаётся нормализовать кислую рН мочи, применяют аллопуринол и цитратные смеси – см. дальше

Ограничение кальция не должно быть рекомендовано при гиперкальциурии! Ранее это была популярная рекомендация 1. Нет чёткого разграничения между всасыванием кальция и ренальной гиперкальциурией; 2. Нет исследований, показывающих, что кальция ведет к уменьшению рецидивов МКБ; 3. кальция ведет к вторичной гипероксалурии; 4. кальция в пище предрасполагает к потере костной массы вследствие отрицательного кальциевого баланса; 5. Хроническое ограничение кальция может привести к нарушению обмена Vit.D, что ведет к более интенсивному всасыванию кальция в кишечнике и резорбции кости. КАЛЬЦИЙ И МКБ

ОКСАЛАТЫ И МКБ Основная диетическая рекомендация – совместное ограничение Са 2++ и оксалатов!; Шпинат, щавель и ревень содержат большое количество био доступных оксалатов-РИСК; Арахис, чай, миндаль, шоколад и орехи-РИСК; 1 большая плитка молочного шоколада – 95 г. оксалатов и 430 мг. Са 2++ не вызывает повышения экскреции оксалата или Са 2++ ; Потребление оксалатов не сопровождается гипероксалурией если Са 2++ связывает оксалат в просвете кишечника: 20-кратноеоксалатной нагрузки должно сопровождать- ся потреблением Са 2++ (до 4 г/сут); Ограничение Са 2++

БЕЛОК И МКБ Потребление белка приводит к экскреции камне образующих веществ: - Гиперурикурия () вследствие перегрузки пуринами; - Гипероксалурия () вследствие синтеза оксалатов; - Гиперкальциурия () - Гипоцитратурия () вследствие повышения реабсорбции цитрата; Снижение потребления белка приводит к обратным изменениям.

При потреблении К + ( 16 г/сут): - при К + возникает гиперкальциурия; - при Na+ в пище на 100 ммоль экскреция Са 2++ с мочой на 25 мг.; - гипоцитратурия () возникает как при К + так и при потребления NaCl; Из этого вытекают соответствующие рекомендации. КАЛИЙ, НАТРИЙ И МКБ

ВИТАМИН «С» И МКБ Теория: Медикаментом, прием которых может быть связан с МКБ является витамин С (>4 г/сутки), так как 40% экзогенной аскорбиновой кислоты метаболизируется в щавелевую кислоту (во время проведения анализа) Ох + Ca2 ++ (всегда имеется в моче) Са Ох В последнем большом эпид. исслед. потребление витамина С не было ассоциировано с риском МКБ!

ФИТОТЕРАПИЯ см. книгу В.И. Шахмачёва «Лекарственные растения в урологии. Входящие в состав растений вещества обуславливают: - мочегонный, цитокинетический и антилитогенные эффекты; - противовоспалительный; - спазмолитический; - антиоксидантное, нефропротек- дивное действия и оптимизация рН; - проницаемость капилляров; - потенцирование эффектов АБ; - улучшение результатов ДЛТ

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МКБ Учитывая частоту рецидивов МКБ необходима медикаментозная профилактическая терапия. Однако имеются факторы, препятствующие проведению эффективной терапии МКБ: 1. Нежелание пациентов сотрудничать из-за отсутствия клиники вне рецидивов; 2. Гетерогенность МКБ, непредсказуемость её течения, требующие длительного периода лечения и, по крайней мере, наблюдения в течение 5 лет - для оценки эффективности;

3. Для сравнения леченных и нелеченных пациентов необходимы достаточно большие группы с одинаковой степенью риска (?); 4. Эффект одного препарата должен быть сравнен с плацебо без диеты, которая могла бы повлиять на результаты (?) ТРУДНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ МКБ

ТИАЗИДЫ Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид (25 мг/сут, хлорталидон мг/сут) реабсорбцию Na +, К + и Cl -, а также реабсорбцию Са ++ (компенсация), что приводит к кальциурии и снижают частоту рецидивов МКБ (Са Ох и СаР) через 3 года - 25% по сравнению с нелеченными больными - рецидив 55%; Критерий эффективности – рецидива, нормализация суточной экскреции Са ++ Побочн. эффекты (дозозависимые-23%): импотенция, потери К +, гиперурикемия, холестерина, наруш. талер. к глюкозе.

АЛЛОПУРИНОЛ Показания: применяют для коррекции пуринового обмена (гипоксантин ксантинМК). Аллопуринол ( мг/сут, внутрь, после еды) блокирует ксантиноксидазу, что образование МК урикемии и уратурии; Эффективность оценивается по рецидивов уратного и Са Ох уролитиаза, проявлений подагры, урикемии и суточной экскреции МК; Побочные эффекты (редко): тошнота, рвота, стоматит, астения, тромбоцитопения, агранулоцитоз и др…

ЦИТРАТНЫЕ СМЕСИ Цитратные смеси (блемарен и др…) показаны при цитратурии, кальциурии, гиперурикурии и ПКА. Это лимонная к-та + цитрат К + и Na + (приём 1-6 мес). Гидролиз соли сильного основания и слабой к-ты определяет ощелачивающее действие диссоциация трудно растворимой МК + цитрат К + связывает Са ++ в моче (противопоказаны при инфекции!). Критерий эффективности: рН мочи до 6,2-6,8 и растворение камня(через 2-3 мес.) ПЭ образование оксалатов (рН 6,0-6,5) и фосфатов ( при передозировке и рН>7,0).

ПРЕПАРАТЫ Мg ++, ВИТАМИНЫ В 1 и В 6 Препараты магния (окись магния) используются при гипероксалурии т.к. ингибируют кристаллизацию Са Ох мочи Оценка эффективности - и нормализация суточной экскреции оксалатов. Витамин В 6 принимают по 0,02 х 3 р.д., пиридоксальфосфат нормализует обмен белков, что гипераминацидурию и оксалурию, вызванные нарушением обмена глиоксалевой кислоты и отрицательным азотистым балансом

БИСФОСФОНАТЫ Бисфосфонаты – аналоги про фосфорной к-ты, естественного регулятора обмена Са ++ в организме. Они секретеру- ются с мочой, связывают Са ++ и его соединения с Ох и фосфатами (Р), стабилизируют уровень ПТГ предупреждение рецидива Са Ох и СаР камней. Показания: опухолевая кальциемия и кальциурия, ХПН, остеопороз, паратиреоз; Ксидифон – внутрь 20 мг/кг; в/в 7,5 мг/кг на 250 мл. 0,9%NaCl - в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода. Применяют бонефос, фосамакс, аредиа, бондронат.

СПАЗМОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Применение направлено на почечной колики. Улучшают отхождение мелких конкрементов, спазм. Для воспалительных изменений, отёка, сокращений мочеточника и давления в ЧЛС, боли и лихорадки комбинируют с НПВС – блок синтеза ПГ (диклофенак 2,5%-3 мл. х 2-3 р.д., нимесил, кеторолак, трамадол). Миотропные спазмолитики (но-шпа 2%-2-4 мл., (дротаверин) – более сильный и продолжительного действия, папаверин 2%- 2 мл. п/к, в/м) – вводят в сочетаниях Противопоказания для папаверина – AV блок, для но-шпа – глаукома, ДГП. НПВС - язв. бань

Комбинированные (анальгетик, спазмолитик, ганглиоблокатор) – БАРАЛГИН – 5 мл. в/м, в/в медленно – быстрое и длительное действие за счёт спазма, обезболивания и антихолинергического действия. МАКСИГАН - 5 мл. в/в медленно. СПАЗГАН 5 мл. в/м. Повторно эти препараты вводятся через 6-8 часов. Антихолинэргические препараты (ПЭ!) (платифиллин 0,2% 1-2 мл. – лучше чем атропин) + спазмолитическое действие СПАЗМОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Новое направление в применении αльфа-адреноблокаторов. При их применении происходит тонуса гладкой мускулатуры шейки МП, простатической уретры, улучшение функции детрузора (динамического компонента обструкции) Показания: стимуляция отхождения камней н/3 мочеточника, после ДЛТ; Применяют тамсулозин-омник (0,4 мг.), теразозин-сетегис (2-5 мг.), доксазозин-кардура-магурол (2-4 мг.).

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1. При наличии калькулёзного пиелонефрита его АБ и ПВ лечение обязательно. Лишь удаление камня из почки и ВМП тем или иным способом создает условия для полной ликвидации мочевой инфекции!; 2. Струвиты (камни из смешанной фосфорнокислой соли Mg и аммония) образуются вследствие инфекции уреазообразующими микроорганизмами 3. Антибиотикопрофилактика инструментальных вмешательств

1. Вначале назначают АБ широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины 3 и 4 поколения, аминогликозиды, карбапенемы - эффективные и накапливаются в органах МВС); 2. Обязателен посев мочи на м/ф и чувствительность к АБ, учет функции почек и печени, побочных эффектов; 3. Введение в зависимости от тяжести заболевания пероральным или в/м, в/в путем минимально 7-14 суток; 4. Нельзя назначать бактериостатические и бактерицидные антибиотики одновременно 5. Из-за риска сепсиса до назначения АБ реко- мендуется восстановление пассажа мочи

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ D-пенициламин (1-2 г. в сутки) связывет Fe и Са и переводит цистинцистеин, назначают с пиридоксином, применяется при неэффективности (в течение 6 мес.) цитратных смесей при цистиновых камнях Имеет много побочных эффектов. α-меркаптопропионилглицин (100 мг.х 3 р.д.) - с низкой токсичностью, аналог D-пеницил- амина. Эффективность оценивается по цистина в моче до 250 мг/сут. Антиагреганты – дипиридамол 25 мг.х 3 р.д. Препараты, улучшающие микроциркуляцию – пентоксифиллин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Первоначальным мотивом больного к проведению профилактики рецидивов МКБ является почечная колика. К сожалению, вместе с исчезновением симптомов исчезает и желание больного сотрудничать и соблюдать оптимальную диету и принимать лекарства. В настоящее время только метаболическая диагностика позволяет проводить этиопатогенетическое лечение и проводить профилактику МКБ. Неселективная терапия (фитотерапия, уросептики, диета, цитратные смеси и др…) недостаточно эффективна.