БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ПРОФ. С.П. Синицын Кафедра факультетской терапии Южно-Уральского Государственного Медицинского Университета

2 В докладе рабочей группы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» 2006, 2011 гг. принято следующее определение астмы: астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии Ступень I. Интермиттирующая БА Ступень II. Легкая персистирующая БА Ступень III. Персистирующая БА средней тяжести Ступень IV. Тяжелая персистирующая БА 3

Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии 4 Ступень I. Интермиттирующая БА симптомы реже 1 раз в неделю короткие обострения ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ 80% додж. разброс ПСВ или ОФВ 1 < 20%

Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии 5$5$ Ступень II. Легкая персистирующая БА симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ 80% додж. разброс ПСВ или ОФВ %

Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии 6 Ступень III. Персистирующая БА средней тяжести ежедневные симптомы обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна ночные симптомы чаще 1 раза в неделю ежедневное использование ингаляционных короткодействующих β 2 -агонистов ОФВ 1 или ПСВ 60-80% додж. разброс ПСВ или ОФВ 1 > 30%

Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии 7 Ступень IV. Тяжелая персистирующая БА ежедневные симптомы частые обострения частые ночные ограничение физической активности ОФВ 1 или ПСВ 60% додж. разброс ПСВ или ОФВ 1 > 30%

8 Классификация БА по степени контроля А. Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно в течение 4 недель) Контролируемая БА Частично контролируемая БА Неконтролируемая БА Б. Оценка будущего риска (риск обострений, нестабильности, быстрого снижения функции легких, побочные эффекты)

9 Классификация БА по степени контроля Контролируемая бронхиальная астма (все перечисленное) Дневные симптомы – отсутствуют (или 2 в неделю) Ограничение активности – отсутствуют Ночные симптомы/пробуждения – отсутствуют Потребность в препаратах неотложной помощи – отсутствуют (или 2 в неделю) Показатели ФВД (ПСВ или ОФВ 1 ) – нормальные Обострения - отсутствуют

10 Классификация БА по степени контроля Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 недели) Дневные симптомы > 2 в неделю Ограничение активности – любой выраженности Ночные симптомы/пробуждения – любой выраженности Потребность в препаратах неотложной помощи > 2 в неделю Показатели ФВД (ПСВ или ОФВ 1 ) < 80% от доджного (или наилучшего показателя для данного пациента, если такой показатель известен) Обострения – 1 или более в год

11 Классификация БА по степени контроля Неконтролируемая БА Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели Обострения – 1 в течение любой недели

Классификация по степени тяжести бронхиальной астмы В настоящее время классификация тяжести БА основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания Легкая БА – это БА, контроль которой может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые препараты или кремоны) Тяжёлая БА – это БА, для контроля которой необходим большой объем терапии (например, ступень 4 или 5 по GINA) или БА, контроля над которой достичь не удается 12

13 Обострение бронхиальной астмы – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувства нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижение максимальной скорости выдоха и объема форсированного выдоха за 1 сек., причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. Обострения бронхиальной астмы

14 По степени тяжести обострение делится: на легкое, средней тяжести, тяжелое и обострение, когда остановка дыхания неизбежна. Обострения бронхиальной астмы

15 При легком обострении наблюдается: одышка при ходьбе, больной может лежать, разговаривает предложениями, может быть возбужден, частота дыхания увеличена, слышны умеренные, часто только при выдохе свистящие хрипы, пульс менее 100 ударов в минуту, пиковая скорость выдоха после первого введения бронхолитина в % от доджного или наилучшего индивидуального значения > 80%

16 При обострении средней тяжести: появляется одышка при разговоре, больной предпочитает сидеть, разговаривает фразами, обычно возбужден, частота дыхания увеличена, вспомогательные мышцы обычно участвуют в акте дыхания, наблюдается западение надключичных ямок, слышны громкие свистящие хрипы, пульс в минуту, может иметь место парадоксальный пульс, пиковая скорость выдоха после первого введения бронхолитина около 60-80%, парциальное давление О 2 > 60 мм рт.мт., СО 2 < 45 мм рт.ст., сатурация кислорода 91-95%.

17 При тяжелом обострении: наблюдается одышка в покое, больной сидит наклоняясь вперед, разговаривает словами, обычно возбужден, число дыханий > 30 в мин., вспомогательные мышцы обычно участвуют в акте дыхания, наблюдается западение надключичных ямок, слышны громкие свистящие хрипы, пульс > 120 ударов в минуту, часто имеется парадоксальный пульс, пиковая скорость выдоха после первого введения бронхолитина < 60% (или < 100 л/мин. или эффект длится < 2 часов), парциальное давление О 2 45 мм рт.ст., сатурация кислорода < 90%.

18 При угрозе остановки дыхания: больной заторможен или в состоянии спутанного сознания, выявляется парадоксальное движение грудной и брюшной стенок, свистящие хрипы отсутствуют, появляется брадикардия, парадоксальный пульс может отсутствовать, что позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры.

19 Суточные дозы ИГКС у взрослых Препарат Низкие суточные дозы (мкг) Средние суточные дозы (мкг) Высокие суточные дозы (мкг) Беклометазона дипропионат > > Будесонид* > > Циклесонид*80-160> > Флунизолид > >2000 Флутиказон > > Мометазона фуроат*** > > Триамцинолона ацетонид > >2000 *Показаны для применения один раз в сутки у пациентов с легкой БА.

20 Увеличивайте объем терапии до улучшения к Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроля КДБА по потребности Комбинация КДБА и ипратропия бромида Ступень I Легкая интермиттирующая БФ Выберите вариант: низкие дозы ИГКС Антилейкотриеновый препарат Ступень II Стартовая поддерживающая терапия Выберите вариант: низкие дозы ИГКС + ДДБА по потребности Средние или высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения Ступень III Увеличение объема поддерживающей терапии

21 Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроля Добавьте 1 варианта: Средние или высокие дозы ИГКС + ДДБА Антилейкотриеновый препарат Теофиллин замедленного высвобождения Ступень IV 2 препарата для поддерживающей терапии Добавьте 1 или более варианта: Минимально возможная доза перорального ГКС Антитела к IgE Ступень V Увеличение объема поддерживающей терапии Примечание: КДБА – короткодействующие β 2 -агонисты; ДДБА – длительно действующие β 2 -агонисты; В отсутствие регулярной терапии ИГКС регулярное назначение КДБА и ДДБА не рекомендуется