Кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО Тема: Атопический дерматит Лекция 10 для врачей дерматовенерологов к.м.н., доцент Гузей Т.Н. Красноярск, 2012

Цель лекции: подготовить специалистов по диагностике, лечению и профилактике АД Задачи: 1. Дать современное представление о патогенезе АД. 2. Научить диагностировать и проводить дифференциальную диагностику АД. 3. Научить составлять индивидуальный алгоритм ведения больного.

План: Определение Распространенность АД Распространенность кожного процесса Клиническая картина АД Классификация АД Критерии диагностики АД Дифференциальный диагноз АД Патогенез АД Общие направления в терапии больных атопическим дерматитом Фармакологические препараты системного (общего) действия, используемые в терапии АД Мембраностабилизирующие препараты Выбор лекарственной формы топических ГКС Этапы профилактики и вакцинация детей с АД Критические периоды жизни детей, больных АД

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ Это мультифакторный дерматоз с наследственной предрасположенностью, развивающийся у 80-85% детей на первом году жизни, характеризующийся: - нарушением иммунной системы, - функциональными расстройствами нервной системы, - зудящими поражениями кожи с истинным полиморфизмом и лихенификацией, - часто сопровождающийся атопическими поражениями респираторных органов

Клинические формы АД Экссудативная Эритематозно-сквамозная Эритематозно-сквамозная с лихенификацией Лихеноидная Пруригинозная

Диагностические критерии Атопического дерматита Обязательные диагностические критерии Зуд кожных покровов Типичная морфология и локализация кожных высыпаний Хроническое рецидивирующее течение Атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии

Дополнительные диагностические критерии: Ксероз (сухость кожных покровов) Ладонный ихтиоз Белый дермографизм Реакция немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами Локализация кожного процесса на кистях и стопах Экзема сосков Восприимчивость к инфекционным поражениям кожи, связанная с нарушениями клеточного иммунитета Начало заболевания в раннем детском возрасте Эритродермия Рецидивирующий конъюнктивит Складки Денье-Моргана (суборбитальные складки) Кератоконус (коническое выпячивание роговицы) Передние субкапсулярные катаракты Трещины за ушами Высокий уровень IgE в сыворотке крови

Лабораторная диагностика Обязательные лабораторные исследования Клинический анализ крови Общий анализ мочи Рекомендуемые лабораторные исследования Аллергологические тесты Биохимический анализ крови, включая общий билирубин, сахар крови, АСТ, АЛТ, креатинин Бактериологическое обследование кишечной флоры (дисбактериоз) Рекомендуемые консультации специалистов Аллерголог Психоневролог Терапевт (по показаниям)

ЭПИТЕЛИЙ ЭНДОТЕЛИЙ IL-5 IL-13 IL-4 эозинофилы Ig E ТУЧНАЯ КЛЕТКА Ig E Fc RI Аллерген

ЭПИТЕЛИЙ ЭНДОТЕЛИЙ IL-5 IL-13 IL-4 Ig E ТУЧНАЯ КЛЕТКА Ig E Fc RI Н1-рецепторы Выброс гистамина и др факторов

Лечение Атопического дерматита Диетотерапия Препараты, улучшающие или восстанавливающие функции органов пищеварения Антигистаминные препараты Седативная терапия и препараты, нормализующие вегетативные функции Системные кортикостероиды Наружная терапия Физиотерапевтическое лечение

Антигистаминные препараты 1 поколение Диазолин Таб 0,05 и 0,1 г До 5 лет – мг/сут От 5 до 10 лет – мг/сут Перитол Таб 4 мг Сироп 0,4 мг/мл От 6 мес до 2 лет – 0,1-0,15 мг/кг 3-4 раза в сутки От 2 до 6 лет – 2 мг 3 раза в сутки От 6 до 14 лет – 12,5 мг 2-3 раза в сутки Супрастин Раствор для инъекций 2% - 1 мл Таб 25 мг До 1 года – 6,25 мг (1/4 таб) От 1 до 6 лет – 8,3 мг (1/3 таб) 2-3 раза в сутки От 6 до 14 лет – 12,5 мг Тавегил Таб 1 мг Раствор для инъекций амп 2 мг От 1 до 3 лет – 0,3-0,5 мг От 4 до 6 лет – 0,5-0,7 мг 2 раза в сутки От 7 до 14 лет 0,75-1 мг Фенистил Капли по 10 и 20 мл (1 мг в 1 мл; 20 кап в 1 мл) Капсулы 0,004 г От 1 мес до 1 года – 3-10 кап 0 т 1 до 3 лет – кап 3 раза в сутки Старше 3 лет – кап Старше 12 лет – 1 кап 1 раз в сутки Фенкарол Таб 0,01 и 0,025 г До 3 лет – 5 мг От 3 до 7 лет – мг 3 раза в сутки От 7 и старше – мг Для подавления зуда в период выраженных проявлений зуда и нарушения сна. Продолжительность курса не более 5-7 дней. Холинергический эффект может быть полезен у детей с ваготоническим типом вегетативной системы

Антигистаминные препараты 2 поколение Кларотадин (лоратадин) Таб 10 мг Сироп 100 мл От 2 лет с массой тела до 30 кг – 5 мг (1/2 таб или 1 ч ложка сиропа) 1 раз в сутки Масса тела более 30 кг – 10 мг (1 таб или 2 ч ложки сиропа) Зиртек (цетиризина гидрохлорид) Таб 10 мг Капли для приема внутрь 10 мл (1 мл = 20 кап = 10 мг) От 2 до 6 лет – 0,25 мг/кг От 6 до 12 лет – 10 мг 1 раз в сутки Продолжительность курса дней, по показаниям возможен более продолжительный курс. При планируемом длительном лечебном или профилактическом применении у детей с хроническим и/или непрерывно рецидивирующем течении АД 3 поколение Телфаст (фексофенадина гидрохлорид) Таб 120; 180 мг От 12 лет – мг 1 раз в сутки

НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ Атопического дерматита Традиционная наружная терапия Топические кортикостероидные препараты Нестероидные наружные препараты Наружная поддерживающая терапия

Наиболее часто применяемые традиционные наружные средства Название препарата Лекарственная форма Действие Показания Драполен крем Антисептическое, гидратирующее, смягчающее, противовоспалительное Острая и подострая стадия Папаверин крем, мазь ПротивоаллергическоеПодострая стадия, сухая кожа Дерматол крем, мазь Противовоспалительное, бактерицидное Вторичное инфицирование АСД III фракция крем, мазь Противовоспалительное, редуцирующее, противогрибковое Острая и подострая стадия Нафталан крем, мазь Противовоспалительное, редуцирующее Острая и подострая стадия, лихенификация, после вторичного инфицирования Ихтиол мазь, 10% водный раствор Противовоспалительное, бактерицидное, обезболивающее Вторичное инфицирование Окись цинка паста, мазь, болтушка, масло Вяжущее, подсушивающее, дезинфицирующее Острая стадия после мокнутия, опрелости, потница Левомеколь мазь Противовоспалительное, бактерицидное, рассасывающее, репаративное Вторичное инфицирование Солкосерил Гель, желе Рассасывающее, трофическое, эпителизирующее Период ремиссии Актовегин желе Эпителизирующее, улучшающее кровообращение Период ремиссии Гепарин мазь Эпителизирующее, улучшающее кровообращение Период ремиссии

Последовательность применения лекарственных форм при Атопическом дерматите Характер воспалительного процесса Лекарственная форма Острое воспаление и мокнутие Примочки, аэрозоли, влажно-высыхающие повязки, лосьоны, растворы Острое воспаление без мокнутия Водные болтушки, кремы, липокремы, пасты. аэрозоли Подострое воспаление Кремы, липокремы, пасты Хроническое воспаление, инфильтрация и лихенизация в очагах Мази, согревающие компрессы, мази с кератолитическими средствами Ремиссия, скрытое течение Кремы с добавлением увлажняющих средств, липосомальные кремы, лосьоны

АКРИДЕРМЭЛИДЕЛ МНН Бетаметазона дипропионат Пимекролимус Механизм действия Ускоренный апоптоз Т-клеток и эозинофилов Снижение локальной продукции цитокинов Снижение экспрессии Е-селестина на эндотелии сосудов Снижение хоминга новых Т-клеток в кожу Подавляет активацию Т-лимфоцитов, блокируя транскрипцию ранних цитокинов. Предотвращает высвобождение воспалительных медиаторов и цитокинов активированными тучными клетками. Формы АД 1. Лихеноидная 2. Пруригоподобная 1.Эритематозно-сквамозная 2. Экзематозная Степень тяжести АД 1. Легкая 2. Средняя 3. Тяжелая 1. Легкая 2. Средняя Иммунны е формы Все формы (особенно псевдоаллергическая)Все формы, особенно IgЕ- опосредованная Длительн ость лечения 4-6 недель Длительно С профилактической целью Нестероидные наружные препараты в сравнении с топическими кортикостероидами (Акридермом )

Наружная поддерживающая терапия Атопического дерматита Препарат Активное вещество Лекарственная форма Топикрем Глицерин, мочевина Эмульсия Топик-10 Мочевина Эмульсионный крем Липикар Альфа-бисаболол, аллантоин, масло Каритэ Эмульсия Гидранорм Преформированные липиды Эмульсия, крем Атодерм Вазелино-глицериновый комплекс в дисперсной форме, витамин Е, EDTA Крем Атодерм Р.О. Цинк Бета-ситостерол, глюконат цинка, пироктон оламин, вазелина-глицериновый комплекс Крем Иделт Незаменимые жирные кислоты Омега 3 и Омега 6Крем Нутриложи 1 Сфинголипид, олеосомы, токоферол и др.Крем Нутриложи 2 Аналогичен Нутриложи 1 + масло Каритэ, вазелин, воск Крем Липидиоз 1 Липидиоз 2 Липидиоз 3 Мочевина + лактат аммония Преформированные липиды Комплекс Про-Фибрил (ацексаминовая к-та) и нанокапсулы витамина А Молочкр, жидкий крем, крем Деситин Оксид цинка и рыбий жир Мазь Глутамол G-L-Глутамилгистамин Крем

Профилактика Атопического дерматита первичная вторичная антенатальная постнатальная Контроль за окружающей средой Профилактические прививки Элиминация неспецифических факторов Аллергенспецифическая иммунотерапия Превентивная фармакотерапия Уход за кожей Социально-бытовая адаптация Психологическая коррекция Климатотерапия Санаторно-курортное лечение

Литература 1. Клиническая дерматовенерология: в 2 т.: руководство для врачей. Скрипкин Ю.К. М.: ГЭОТАР-Медиа, Стандарты в здравоохранении. Дерматовенерология. СПб.: Бонниер Бизнес Пресс, Атлас смертельных кожных болезней. Морган М.Б. М.: ГЭОТАР-Медиа, Атлас по дерматологии. Уайт Г. пер. с англ. Н.Кочергина. М.: ГЭОТАР- Медиа, Детская дерматология. Цветной атлас и справочник. Кэйн К и др.; пер. с англ. М.: Бином, Дерматовенерология [Электронный ресурс] : сб. ситуации. Задач с эталонами ответов для подготовки к сертификации. экзамену клинич. ординаторов, обучающихся по специальности – Дерматовенерология. Прохоренков В.И.,. Яковлева Т.А, Казанбаев. Р.Т. Красноярск:КрасГМУ, Аллергодерматозы в схемах, таблицах и рисунках: учебное пособие для студ. мед. вузов. Прохоренков В.И. Красноярск: ЛИТЕРА-принт, Наружная терапия в лечении дерматологических больных: учебное пособие. Прохоренков В.И. Красноярск: ЛИТЕРА-принт, 2009.