Клиническая фармакология наркотических анальгетиков Труфанова Светлана Михайловна

Активное Неинвазивны е формы Max суточная доза разовая доза трамадол Капли, свечи, таблетки, капсулы 400 мг 50, 100,150, 200 мг ДГК- континус (дигидрокодеин) Таблетки- продленного действия 240 мг 60, 90, 120 мг Просидол Защечные таблетки 240 мг 10, 20 мг 2-я ступень – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ

ТРАМАДОЛ – начальная ступень опиоидного обезболивания достоинства: слабо выраженные побочные эффекты опиоидов : тошнота, запоры, нет угнетения дыхания не приводит к развитию лекарственной зависимости недостатки: Эффективен только при умеренной боли Максимально разрешенная доза 400 мг/сут. Анальгетический потенциал 0,05-0,1 Слабый агонист опиоидных μ-рецепторов 2-я ступень – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ высокоэффективен в терапии боли слабой и умеренной силы Анальгетический потенциал 0,1

достоинства: активирующее действие минимальный наркогенный потенциал недостатки: повышения тревожности, тахикардия, повышение АД, тремор изменение настроения (часто улучшение, реже – дисфория ) изменение активности (часто подавление, редко – повышение) эпилептиформные судороги (особенно у пациентов получающих СИОЗСиН и ТЦА) ажитация, возбужденность, нервозность, бессонница, гиперкинезы неэффективность налоксона при передозировке Подавление обратного захвата серотонина и норадреналина 2-я ступень – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ ТРАМАДОЛ – начальная ступень опиоидного обезболивания двойной механизм действия, обусловленный синергизмом активации антиноцицептивной и подавления ноцицептивной систем

таблетки ретард (100,200 мг), капсулы (50)мг раствор для инъекций 50 мг в 1 мл ДОЗЫ разовая мг суточная 400 (600)мг АНАЛЬГЕЗИЯ начало мин. продолжительность 4- 8 час. ТРАМАДОЛА ГИДРОХЛОРИД (Трамал, Трамал-ретард и др.)

таблетки ретард 100, 150, 200 мг ДОЗЫ разовая мг суточная 400 (600)мг АНАЛЬГЕЗИЯ начало мин. продолжительность 8-12 час. длительность терапии может превышать 1 год ТРАМАЛ таблетки ретард

Залдиар - ТРАМАЛ 37,5 мг рациональная комбинация двух рекомендуемых ВОЗ анальгетиков в 1 таблетке ПАРАЦЕТАМОЛ 325 мг +

достоинства: Управляемая аналгезия Возможность быстрого подбора анальгетической Противокашлевой эффект Побочные эффекты обратимы (тошнота, рвота, гипотензия) агонист опиоидных μ – рецепторов 2-я ступень – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ ДИГИДРОКОДЕИН, ДГК - континус недостатки: мг/сут. – мах доза Анальгетический потенциал 0,2-0,4 Гистаминоподобные реакции запоры нарушение мочеиспускания Анальгетический потенциал 0,3

ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМОЕ КОЛИЧЕСТВО ОТДЕЛЬНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ И ПСИХОТРОПНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ НА ОДИН РЕЦЕПТ (Прил. 1 приказа МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175 н) Дигидрокодеин (ДГК Континус) Таблетки пролонгированного действия для приема внутрь 60 мг 90 мг 120 мг 40 табл. 30 табл. 20 табл.

ПРОСИДОЛ - боль от умеренной до сильной достоинства: Быстрое начало действия (10-15 мин) + высокая эффективность Периферическая вазодилатация Неактивные метаболиты Обратимые побочные эффекты (тошнота, рвота, сонливость) Возможность применения при умеренной и сильной боли и при прорывах боли недостатки: высокий наркогенный потенциал (пиковые концентрации) возможно развитие лекарственной зависимости тошнота, рвота, запоры, нарушение мочеиспускания (при длительном приеме), гипотензия и ортостатич. коллапс (редко) агонист опиоидных μ-рецепторов 2-я ступень – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ Анальгетический потенциал 0,3

ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМОЕ КОЛИЧЕСТВО ОТДЕЛЬНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ И ПСИХОТРОПНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ НА ОДИН РЕЦЕПТ (Прил. 1 приказа МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175 н) Просидол Таблетки для буккального приема 10 мг и 20 мг 50 табл. Просидол Раствор для инъекций ампулы 10 мг в 1 мл 50 ампул

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ Опиоидные агонисты ( -агонисты) Частичные агонисты Смешанные агонисты- антагонисты Антагонисты Промедол 0,3 Просидол 0,3 Омнопон 0,5 Морфин 1,0 Фентанил 100,0 Бупренорфин 30Пентазоцин 0,3 Налбуфин 0,5 Буторфанол 3,5 Налоксон 0,01 Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М., «Хронический болевой синдром в онкологии» М.Медицина, 1998, 178 с. СИЛЬНАЯ БОЛЬ 3-я ступень – СИЛЬНАЯ БОЛЬ

МОРФИН достоинства: Сильный анальгетик Аналгезия 8-12 час Нет « потолка » анальгетической дозы Управляемая аналгезия, возможность быстрого подбора анальгетической дозы агонист μ р-ров Морфина сульфат МСТ Таблетки ретард 10, 30, 60, 100 мг недостатки: Активные метаболиты Ярко выраженные классические для опиоидов ПЭ (особенно ЖКТ-ассоциированные) Гистаминоподобные реакции (бронхоспазм, крапивница и др.)

МСТ Континус 10 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг морфина сульфата Таблетки морфина сульфата с модифицированным высвобождением действующего вещества Морфин является наиболее безопасным, особо эффективным средством, известным против сильной боли... (Melzak, Scientific American 1990; 262:2-19) Прием морфина per os рекомендован ВОЗ в качестве обезболивающего средства при умеренной и сильной хронической боли Морфин - «золотой стандарт» лечения хронического болевого синдрома

Концентрация морфина в плазме при приеме МСТ Континус Концентрация морфина в плазме при инъекционном введении Зона терапевтического действия (обезболивание) Зона токсического действия (побочные явления, эйфория) Неэффективная доза Оригинальная система высвобождения действующего вещества Continus retard обеспечивает постоянный уровень MST Continus в плазме крови в течение 12 часов

таблетки ретард 10, 30, 60,100, 200 мг (капсулы с микросферами) ДОЗЫ разовая мг и более суточная мг АНАЛЬГЕЗИЯ начало мин. продолжительность 8-12 час. длительность терапии - может превышать 1 год и более. МОРФИНА СУЛЬФАТ (МСТ, Долтард, Скенан и др.)

Начальная дозировка МСТ Континус 30 мг 2 раза в сутки У пациентов, ранее не получавших наркотические анальгетики - 30 мг 2 раза в сутки 20 мг 2 раза в сутки У пациентов весом менее 50 кг - 20 мг 2 раза в сутки таблицы соответствия опиоидов У пациентов, ранее получавших наркотические анальгетики, начальная доза должна быть рассчитана исходя из таблицы соответствия опиоидов

Схема дозирования МСТ Континус 12 часов В случае необходимости доза препарата увеличивается до достижения полного обезболивания в течение 12 часов без изменения интервала между приемами Недостаточная доза МСТ Континус Новая доза МСТ Континус 30 мг 2 раза в день 60 мг 2 раза в сутки 120 мг 2 раза в сутки 100 мг 2 раза в сутки 200 мг 2 раза в сутки 300 мг 2 раза в сутки

Преимущества MCT Continus Высокая анальгетическая эффективность При регулярном применении обезболивающий эффект отмечается в % случаев* *S.Donnelli et al. Support care cancer 2002;10: Гибкая схема дозирования Широкое разнообразие таблетированных форм (10, 30, 60 и 100 мг) позволяет добиться оптимального результата Обширный опыт клинического применения Более тысячи публикаций, посвященных вопросам использования оральных форм морфина Стандарты использования опиоидов «в пересчете на морфин»

ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМОЕ КОЛИЧЕСТВО ОТДЕЛЬНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ И ПСИХОТРОПНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ НА ОДИН РЕЦЕПТ (Прил. 1 приказа МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175 н) Морфина гидрохлорид Раствор для инъекций, раствор для подкожного введения ампулы 10 мг в 1 мл 20 ампул

ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМОЕ КОЛИЧЕСТВО ОТДЕЛЬНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ И ПСИХОТРОПНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ НА ОДИН РЕЦЕПТ (Прил. 1 приказа МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175 н) Морфина сульфат (МСТ континус или другие аналоги продолжительностью действия не менее 12 часов) Таблетки и капсулы продленного действия для приема внутрь 10 мг 30 мг 60 мг 100 мг 200 мг 160 табл. 60 табл. 20 табл.

ФЕНТАНИЛ достоинства: Наиболее сильный анальгетик Стабильный контроль боли (72 ч.) Нет « потолка » анальгетической дозы Наркогенный потенциал ниже, чем у истинных опиатов Неактивные метаболиты Реже, чем истинные опиаты вызывает расстройства функции ЖКТ (спазм сфинктера Одди, запоры) Широкая линейка дозировок агонист μ рецепторов ТТС фентанила 12,5 мкг/ч 25 мкг/ч 50 мкг/ч 75 мкг/ч 100 мкг/ч недостатки: Длительный подбор дозы, но он облегчается наличием различных дозировок Не следует применять при гипертермии, гипергидрозе Возможен контактный дерматит

Фентанил идеально подходит для трансдермальной доставки Является высокоэффективным синтетическим апиоидом Легко растворим в липидах Имеет низкий молекулярный вес Пластырь Фендивия Эпителий Jeal W, Benfiel P. Transdermal Fentanyl. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in pain control., Drugs 1997; 53: 109–38 Эпидермис Базальный слой Кровеносные сосуды кожи Системный кровоток Дерма Подкожная ткань

История возникновения трансдермальных систем Фентаниловые пластыри впервые стали использоваться в 1990-е гг. и были быстро приняты в практику для лечения хронической боли. Пластыри используются в различных дозировках представляют собой эффективный, минимально инвазивный и удобный метод обеспечения продолжительного обезболивания на период до 72 часов. ТТС Дюрогезик Янсен-Силаг в России с 2002 года В июле 2009 года зарегистрирована ТТС Фендивия Никомед

Мембрана - резервуар (резервуар с жидким веществом) 1-е поколение Резервуар с веществом (жидкость) Контроллер уровня вещества Адгезивный слой Матрикс 2-е поколение Адгезивный матрикс Линия высвобождения (мембрана) Защитный слой Матрикс с веществом в виде микро капель Контролер уровня вещества Адгезивный слой Линия высвобождения (мембрана) Линия высвобождения (мембрана) Виды трансдермальных систем Фендивия ( мембрана+ матрикс с веществом в виде капель ) 3-е поколение

Типы трансдермальных терапевтических систем с фентанилом * Фентанил – трансдермальная терапевтическая система резервуарного типа * Фентанил - трансдермальная терапевтическая система матричного типа ДЮРОГЕЗИК ДЮРОГЕЗИК ДЮРОГЕЗИК МАТРИКС

ТОНКИЙ, ГИБКИЙ ПРОЗРАЧНЫЙ Дюрогезик ® МАТРИКС ТОНКИЙ, ГИБКИЙ ПРОЗРАЧНЫЙ

ТОНКИЙ, ГИБКИЙ ПРОЗРАЧНЫЙ И НЕЗАМЕТНЫЙ НА КОЖЕ Дюрогезик ® МАТРИКС

Уникальная, запатентованная, ультрасовременная матриксная система с фентанилом и контролирующей мембраной: 72 часа обезболивания Низкая лекарственная нагрузка Фентанил заключен в матрикс Нет риска протекания лекарства Пластырь небольшого размера, гипоаллергенный и удобный в применении Фендивия (фентанил) Строение трансдермальной терапевтической системы Наружная защитная пленка- прозрачная и эластичная для удобства Матрикс- высокоэффективная запатентованная технология ФЕНДИВИЯ Защитный слой- простой в использовании Адгезивный слой – гипоаллергенный силикон Наружная защитная пленка- прозрачная и эластичная для удобства Матрикс- высокоэффективная запатентованная технология Защитный слой- простой в использовании Адгезивный слой – гипоаллергенный силикон Мембрана, контролирующая высвобождение- Эффективная и надежная доставка лекарства

Фендивия Высокая эффективность, безопасность и хорошая переносимость Полный анализ данных восьми исследований, сравнивающих трансдермальный фентанил (TDF) с медленно высвобождающимся морфином (SRM) при боли онкологического генеза (CP)и хронической незлокачественной боли (NCP) показал, что TDF реже вызывает запоры, тошноту, рвоту и сонливость. По сравнению с другими формами опиоидов: реже возникают запоры реже появляется тошнота и рвота минимальное воздействие на ЦНС менее выраженный седативный эффект Sabatowski R, Schwalen S, Rettig K et al. Driving ability under long-term treatment with transdermal fentanyl. J Pain SymptomManage 2003; Clark AJ, Ahmedzai SH, Allan LG et al. Efficacy and safety of transdermal fentanyl and sustained-release oral morphine in patientswith cancer and chronic non-cancer pain. Curr Med Res Opin 2004; 20: 1419–28. Jeal W, Ben?eld P. Transdermal fentanyl. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in pain control.Drugs 1997; 53: Kornick CA, Santiago-Palma J, Moryl N et al. Benefit-risk assessment of transdermal fentanyl for the treatment of chronic pain.Drug Saf 2003; Запоры ТошнотаРвота Сонливость

Легко вскрывать и применять Фендивия может быть использована пожилыми пациентами и ухаживающими лицами не имеющими медицинской подготовки уникальная прорезь S-формы делает удаление защитной пленки простым пластырь следует наносить на плоскую поверхность неповрежденной кожи туловища или верхних отделов рук Фендивия Удобство и простота применения Легко наносить и удалять ультратонкий пластырь Фендивия эластичен и комфортен для кожи; упаковка содержит календарь, легко следить за периодом дозировки; силиконовая формула адгезива высокоадгезивный, мягкий и приятный при кожном контакте возможность принимать душ

Уникальная матрикс- контролирующая мембрана Надежное обезболивание в течении 72 часов Удобен и прост в применении Нет риска протекания лекарственного препарата Минимальное влияние на психомоторную и когнитивную функции Низкая лекарственная нагрузка Легкость перехода на Фендивию с других анальгетиков Фендивия Усовершенствованная технология матриксных фентаниловых пластырей

ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМОЕ КОЛИЧЕСТВО ОТДЕЛЬНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ И ПСИХОТРОПНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ НА ОДИН РЕЦЕПТ (Прил. 1 приказа МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175 н) Фентанил Трансдермальная терапевтическая система 12,5 мкг/час 25 мкг/час 50 мкг/час 75 мкг/час 100 мкг/час Дюрогезик 2625, , , , ,83 Фендивия 2362, , , , ,04

ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМОЕ КОЛИЧЕСТВО ОТДЕЛЬНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ И ПСИХОТРОПНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ НА ОДИН РЕЦЕПТ (Прил. 1 приказа МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175 н) Фентанил Трансдермальная терапевтическая система 12,5 мкг/час 25 мкг/час 50 мкг/час 75 мкг/час 100 мкг/час 20 пласт. 10 пласт. Таблетки подъязычные 0,1 мг; 0,2 мг; 0,3 мг; 0,4 мг; 0,6 мг; 0,8 мг 50 табл.

БУПРЕНОРФИН достоинства: Сильный анальгетик Универсальный анальгетик Пролонгированное действие ТТС – 72 часа Наркогенный потенциал ниже, чем у истинных опиатов Реже, чем истинные опиаты вызывает расстройства функции ЖКТ (спазм сфинктера Одди, запоры) ТТС бупренорфина 35, 52,5, 70 мкг/кг Частичный агонист μ р-ров Антагонист к рец-ров недостатки: Терапия умеренно-сильной боли: « потолковый эффект » анальгезии - 3,2 мг/сут Противопоказан при печеночной недостаточности Не следует применять при гипертермии, гипергидрозе Возможен контактный дерматит Длительный подбор эффективной дозы

Дозировки Транстека Максимальная доза ТТС Транстек 140 мкг/ч ( 2 пластыря по 70 мкг/ч)

ТТС ТРАНСТЕК 52,5 мкг/ч

ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМОЕ КОЛИЧЕСТВО ОТДЕЛЬНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ И ПСИХОТРОПНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ НА ОДИН РЕЦЕПТ (Прил. 1 приказа МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175 н) Бупренорфин Трансдермальная терапевтическая система 35 мкг/час 52,5 мкг/час 70 мкг/час 20 пласт. 10 пласт. 5 пласт. Таблетки для сублингвального приема 200 мкг и 400 мкг 50 табл.

Активное вещество Применяемые формы Анальгетический потенциал морфин Ампулы, таблетки продленного действия 1 бупренорфин Таблетки сублингвальные, трансдермальная терапевтическая система 30 Фентанил Трансдермальная терапевтическая система 100 СИЛЬНАЯ БОЛЬ 3-я ступень – СИЛЬНАЯ БОЛЬ

Промедол не должен применяться при терапии хронической боли ! нейротоксичность метаболитов (нормеперидина), что оговорено в ряде зарубежных руководств, где разрешенная продолжительность терапии этим препаратом не превышает 2-3 дней

Промедол не должен применяться при терапии хронической боли ! недостаточной продолжительность действия недостаточная анальгетическая эффективность: анальгетический потенциал промедола составляет 0,3 от потенциала морфина, поэтому инъекции промедола эффективны не более 2-4 часов при тяжелой онкологической боли.

ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМОЕ КОЛИЧЕСТВО ОТДЕЛЬНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ И ПСИХОТРОПНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ НА ОДИН РЕЦЕПТ (Прил. 1 приказа МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175 н) Промедол (тримеперидина гидрохлорид) таблетки для приема внутрь 25 мг 50 табл. Промедол (тримеперидина гидрохлорид) раствор для инъекций ампулы 1 и 2% по 1 мл 20 ампул

Медицинское потребление наркотических анальгетиков ( в пересчете на морфин, в кг на 1 млн пациентов в год в 2002 г.) страны кг/на 1 млн. пациентов в год Канада 57,9 США 31,0 Западная Европа 34,2 Вост. Европа 4,2 Страны Балтии 2,3 Россия 0,5 Руденко А.В. «Организационно-экономические аспекты управления фармацевтической промышленностью при производстве наркотических средств». Автореф. канд. дисс., Москва, 2003

Спасибо за внимание!