Тестирование на наркотики Заведующий химико-токсикологической лаборатории, к.ф.н. Смирнов А.В. Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения города Москвы Москва,

Контингент тестируемых Учащиеся При осмотре в наркодиспансерах для справок для вождение ТС, на оружие Сотрудники Министерства Обороны, поступающие на службу и учебу Сотрудники правоохранительных органов Сотрудники иных организаций

Основные моменты при массовых тестированиях на наркотики 1. Выбор наименований тестов в зависимости от: Возраста тестируемых Контингента тестируемых (учащиеся школ, колледжей, работники правоохранительных органов, водители ТС) Региона 2. Общие правила: Соблюдение корректности отбора мочи !!! Контроль за отбором, измерение температуры, и т.д. Правильность и корректность оценки результата 3. Дополнительные условия (желательно): Внезапность

Тестирование на наркотики учащихся По мнению специалистов, тестирование учащихся на употребление наркотиков должно стать мощным профилактическим средством.

Профилактика и выявление незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ В 2013 году произошли изменения в ФЗ 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» ФЗ от N 120-ФЗ «О внесении изменений... по вопросам профилактики незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ» (вступил в силу ) Статья 4 3-ФЗ дополнена словами «раннее выявление незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ» Глава VI.1 (введена новая глава в закон) ПРОФИЛАКТИКА НЕЗАКОННОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, НАРКОМАНИИ

ФЗ 3-ФЗ. Статья Раннее выявление незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ Основные моменты: наличие информированного добровольного согласия обеспечение конфиденциальности сведений при социально- психологическом тестировании Порядок проведения социально-психологического тестирования обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования Порядок проведения профилактических медицинских осмотров обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ

Тестирование учащихся (от 13 лет) Приказ Министерства образования и науки РФ от 16 июня 2014 г. N 658 «Об утверждении Порядка проведения социально-психологического тестирования лиц, обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также в образовательных организациях высшего образования» Вступил в силу с 31 августа 2014 г. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 06 октября 2014 г. 581 н «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также в образовательных организациях высшего образования в целях раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ» Вступает в силу с …………

Приказ Минздрава РФ от н. Профилактический медицинский осмотр учащихся. Порядок проведения. Информированное добровольное согласие (в соотв. со ст.20 закона 323-ФЗ) Календарный план мероприятий Наличие лицензии по психиатрии-наркологии, лабораторной диагностики Осмотр проводится врачом психиатром-наркологом Биологический объект – моча (!!!) Отбор, транспортировка и хранение образца мочи – в соответствии с приказом МЗСР РФ от г. 40 (Приложение 2 – рекомендательная часть) Предварительные ХТИ – иммуноферментные или иммунохимические методы, исключающие визуальную оценку результатов (!!!) Подтверждающие ХТИ – в ХТЛ методом хроматомасс-спектрометрии Срок получения врачом подтверждающих ХТИ – 30 дней При получении отрицательных результатов предварительными методами – осмотр считается завершенным (!!!)

Приказ Минздрава РФ от н. Профилактический медицинский осмотр учащихся. Порядок проведения. ОБЗОР ДОКУМЕНТА, ВАЖНЫЕ МОМЕНТЫ ПРИКАЗА: 1) Перечень используемых предварительных тестов – не приведен (!!!) 2) При отрицательных результатах используемых тестов и при подозрении на употребление ПАВ – направление мочи в ХТЛ не предусмотрено (!!!) 3) При выявлении факта употребления НС и ПВ – учащийся направляется в наркодиспансер (конфиденциальность сведений применяется только при социально-психологическом тестировании, пункты 5 и 6 Статьи ФЗ )

Обязательный перечень веществ, которые нужно контролировать при тестированиях на НС и ПВ На сегодняшний день в РФ перечень регламентирован: 1. Постановление Правительства РФ от N 565 (вступил в силу с ) «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» Регламентировано определение 7 параметров: опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, метадон, барбитураты, фенциклидин («исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин)» Для сравнения: в США военнослужащие тестируются по 11 параметрам

Перечень веществ, которые нужно контролировать при тестированиях на НС и ПВ 2. Информационное письмо Минздрава РФ от /10/ Рекомендации по повышению качества проведения предварительных химико-токсикологических исследований с целью установления факта наличия в организме человека наркотических средств, психотропных и других токсических веществ и их метаболитов Перечисляются определяемые группы и вещества: - Опиаты- Кокаин - Каннабиноиды- Барбитураты - Фенилалкиламины- Котинин - Метадон- Синтетические каннабиноиды - Бензодиазепины- Катиноны - МДМА - Этилглукуронид Приводятся пороги обнаружения для 2-х категорий (до 18 лет и старше 18 лет)

Предварительные скрининговые методы для тестирования на основные группы наркотиков Иммунохимические методы: Иммунохроматография (ИХА, тест-полоски) Иммуноферментный анализ (ИФА) Поляризационный флуороиммуноанализ (ПФИА)

Этапы развития и применения в СССР и РФ иммунохимических исследований для анализа наркотических веществ с 1988 – поляризационный флороиммуноанализ на ТDx- анализаторах ф. «ABBOTT». Еремин С.А. с 1989 – ИФА на наборах производства Института Физиологически Активных Веществ РАН. Полевая О.Ю., Мягкова М.А. с 1991 – ИФА на наборах производства ГОСНИИОХТ. Буркин А.А. с 1996 – ИХА на тест-полосках. Дзантиев Б.Б. Приказ Минздрава РФ от 5 октября 1998 г. N 289 "Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в организме человека"

Основные общие преимущества предварительных иммунохимических методов при исследованиях на наркотики Высокая чувствительность Высокая производительность Возможность полуколичественного результата Целевая направленность для подтверждающих методов исследования Минимальный риск не до открытия для подтверждающих методов исследования Перекрывает до 70-80% наиболее часто используемых наркотиков Использование иммунохимических методов при первичном скрининге на наркотики - мировой стандарт с начала 70-х годов по настоящее время Обязательное условие: необходимость проведения подтверждающих методов исследования

Перечень наркотиков, определяемых иммунохимическими методами Каннабиноиды Опиаты Амфетамин, Метамфетамин, МДМА (Экстази), МДПВ Кокаин Метадон Другие наркотики и психоактивные вещества: ЛСД* Фенциклидин* Фентанил и его произв.* Бупренорфин* Барбитураты Бензодиазепины Трициклические антидепрессанты Трамадол Кетамин Синтетические каннабиноиды (некоторые) Котинин Этилглюкуронид И др.

Пороги обнаружения иммунохроматографическим методом (нг/мл) Наименование вещества, группы веществ ИХА (базовый) ИХА (чувствит.) для T&D Морфин (Опиаты) Каннабиноиды Амфетамин Метамфетамин Экстази (МДМА)50050 Метадон Кокаин и его метаболиты Барбитураты Бензодиазепины Фенциклидин 25 Трициклич. антидепрессанты МДПВ-20 Синтетические каннабиноиды 4

Классические линейки мульти-тестов на наркотики Минимальный вариант: Одиночный тест Базовые варианты: Мульти-3 (Канн, Оп, Амф) Мульти-5 (Канн, Оп, Амф, Метад, Кок) Расширенные варианты: Мульти-7 (Канн, Оп, Амф, Метад, Кок, Барб, БДП) Мульти-10 (Канн, Оп, Амф, Метад, Кок, Барб, БДП, Триц.АД, Метам, Экст) Мульти-11-15

Ограничения применения иммунохимических методов Не определяются: Многие лекарственные препараты, используемые в настоящее время в немедицинских целях, Многие новые синтетические каннабимиметики (практически ни один из используемых в настоящее время), Новые психостимуляторы, производные фенилалкиламина

г

ФАКТОРЫ, влияющие на получение ложноположительных или ложноотрицательных результатов Качество изготовления тест-систем Правильное хранение, сроки годности Влияние величины рН, мешающих веществ и др. анализируемой мочи Отсутствие должного внутрилабораторного контроля качества исследований Влияние других веществ – перекрестное реагирование Человеческий фактор

Ложноположительные реакции тест-полосок. Кросс-реактивность. Тест на:Влияние лекарств. Ложное срабатывание теста на лекарства: Опиаты Офлоксацин, Левофлоксацин, Карбамазепин (Финлепсин)? Каннабиноиды Эфаверенз (Стокрин, при ВИЧ), Абакавир (Зиаген, при ВИЧ), Кетоконазол (Низорал), некоторые БАДы? Метамфетамин Амиксин (Тилорон), Ранитидин, Мебеверин, Орнидазол, Эзомепразол МДМА (Экстази) Мебеверин, Эреспал (Фенспирид)* -только тесты ФМ* Амфетамин Фенибут Метадон Димедрол, Трамадол Кокаин Прокаин Фенциклидин Трамадол

Проблема фальсифицирования образца мочи при отборе Важно знать: При отсутствия должного контроля процент случаев фальсифицирования образца мочи при отборе может достигать 100%

Приборное обеспечение для тест-полосок, «исключающие визуальную оценку результатов» Мини-анализаторы для тест-полосок на наркотики: химико-токсикологический анализатор T&D innovationen IK (с 2010 г.) - количественный результат, максимальный перечень веществ, повышенная чувствительность, анализ 3-х веществ одновременно, активное применение анализатор рефлектометрический видеоцифровой «Рефлеком» (с 2012 г.) - количественный результат, применения нет анализатор АМ – 2100 (BEE-SURE-S) (с 2012 г.) - применения нет

химико-токсикологический анализатор T&D innovationen IK для тестов T&D innovationen

анализатор рефлектометрический видеоцифровой «Рефлеком» - для тестов ABON (поставщик – «Осирис»)

анализатор АМ – 2100 (BEE-SURE-S) - для тестов «Фактор-Мед»

Повышенная чувствительность тест-полосок. Плюсы и минусы Важно помнить! Увеличение чувствительности тест-полосок приводит: - к увеличению случаев получения ложноположительных результатов - к увеличению случаев не до открытия обнаруживаемых веществ

Проблема появления новых тестов. Решение вопросов конкуренции и ценовой политики. Наименование нового теста: Вложен тест на:Количество РУ Росздравнадзор а: Бутетал Барбитураты 4 Флюнитразепам Бензодиазепины 6 Дезипрамин Трициклич. Антидепрессанты 4 Дезоморфин Морфин 6 Синтетические каннабиноиды Синтетические каннабиноиды ??? 2 Тропикамид (тест не работает) ???5

Стоимость тестов. Ценовая политика. Минимальная цена 1 теста (1 наименование определяемого наркотика) по аукционам составляет рублей. Происходит снижение цены аукциона в 2,5-4 раза. Максимальная цена 1 теста по аукционам достигает 40 рублей При цене от 20 до 40 рублей за 1 тест – обычно в ТЗ заказчика прописывается минимальное количество тестов на Тропикамид, (без существенного снижения цены) Зачастую в ТЗ заказчик прописывает одинаковые по сути тесты, причем в больших количествах. Например: 1) Морфин и Дезоморфин, 2) Барбитураты и Бутетал, и т.д.

Интерпретация результатов ПРОБЛЕМА: В справке ХТЛ не предусмотрена интерпретация полученных результатов ЧАСТО: - при массовых тестированиях на тест-полосках обнаруживаются низкие концентрации фенобарбитала, опиатов - не идет речь о злоупотреблении лекарственными препаратами - подтверждается лишь факт употребления разовых дозировок лекарственных препаратов (в т.ч. отсроченное, давнее употребление)

Сложности интерпретации положительных результатов ПРОБЛЕМА 1 – ОПИАТЫ Дифференцирование употребления 1) героина или опия Основной метаболит- морфин 2) хлебобулочных изделий с маком в следовых количествах содержится морфин, максимально возможная концентрация – до 2000 нг/мл 3) кодеинсодержащих лекарств морфин - метаболит кодеина ПРОБЛЕМА 2 – БАРБИТУРАТЫ Излишняя чувствительность тестов. Фенобарбитал обнаруживается в следовых концентрациях – 100 нг/мл. Это может быть обусловлено приемом капель валокордина или корвалола, 1-2 таблеток фенобарбитал-содержащего лекарства. Тест положителен до 5 суток после разового приема.

Практика тестирования учащихся в некоторых регионах Город Кол-во уч-ся Дали согласие Не явились Кол-во тест-ий Выяв- лено % Тесты на слюну Екатеринбург, 2012 г ,2% Тесты на мочу Ростов-на-Дону, ,5% Респ. Коми, ,3% Ярославль, ,0% Ярославль, ,9%

Подтверждение результатов тестирования на практике ХТЛ МНПЦН. Для тестирования использовались тест-контейнеры на 10 видов веществ. Объект – моча. Контингент – учащиеся колледжей. Период – осень 2013 г. Определяемое вещество Количество положительных результатов Процент подтверждения в ХТЛ Всего запланировано: 1829 Отказались: 151 Дали согласие, но не пришли: 67 Всего протестировано: 1611 Каннабиноиды 6987% Опиаты 4535% Амфетамин 1688% Метамфетамин 20% Барбитураты 4510% Бензодиазепины 729%

Подтверждение результатов тестирования на практике ХТЛ МНПЦН. Для тестирования использовались тест-контейнеры на 10 видов веществ. Объект – моча. Контингент – учащиеся школ и колледжей. Период – c января по сентябрь 2014 г.

Благодарю за внимание! 36