Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я.Горбачевского Лекция Тема: Классификация зубочелюстных аномалий и деформаций. Лектор доцент Авдеев А.В.

Адентия врожденное отсутствие отдельньгх или всех зубов (частичная, множественная, полная). В. Ю. Курляндский (1957) предложил различать первичную адентию врожденное отсутствие зубов и вторичную потерю зубов. За рубежом приняты термины, характеризующие врожденное отсутствие зубов с учетом их количества и периода формирования окклюзий: Отсутствие менее 6 зубов в период окклюзии временных зубов называют гиполактодентией, в период окклюзий постоянных зубов гиподентией. Отсутствие более 6 зубов в период окклюзии временных зубов называют олиголактодентией, в период окклюзий постоянных зубов олигодонтией. Полное отсутствие зубов в период окклюзии временных зубов называют анолактодентией, в период прикуса постоянных зубов анодентией.

Аномалии положения (позиции) зубов, формы и размеров зубных рядов, окклюзии характеризуют по предложенному Sіmоn в 1919 г. отношению зубов, зубных рядов и челюстей к трем взаимно перпендикулярным плоскостям: срединно- сагиттальной, вертикальной и горизонтальной. Различают корпусное смещение зубов и их наклон. Выделяют следующие аномалии позиции зубов: мезиопозиция дистопозиция супрапозиция по отношению к окклюзионной плоскости инфра позиция зкзопозиция зндопозиция торт оппозиция транспозиция

Аномалии зубных рядов: в сагиттальном направлении: - удлиненный зубной; - укороченный зубной ряд; в трансверсальном направлении: - суженный зубной ряд по отношению к нормальной форме; - расширенный отношение мезиодистальных размеров коронок 4 резцов; в вертикальном направлении: 1-зубоальвеолярное удлинение вверху, внизу, впереди, сбоку 2 – зубоальвеолярное укорочение справа, слева

Окклюзия это смыкание зубных рядов в переднем и в боковых участках в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях. По С. И. Ожегову, сомкнуть означает «соединить вплотную; сделать сплошным, целым». Смыкание зубных рядов это прикус, но не всегда зубы верхней и нижней челюстей смыкаются правильно. При определении так называемого конструктивного прикуса оценивают соотношения зубных рядов, перемещая нижнюю челюсть в переднезаднем, трансверсальном, вертикальном направлениях, при этом нарушаются контакты между зубными рядами. Правильнее характеризовать их новое взаимоположение словом «соотношение». Соотношение взаимная связь между чем-нибудь, отношение удобно применять для характеристики взаимоположения и смыкания первых постоянных моляров, когда нарушены контакты их бугров в результате неправильного наклона продольных осей моляров по Эндрюсу.

Автор Вид смикання зубных рядов Е. Н. Аnglе (1889) Класс І, ІІ ІІ 2, III по Энглю В. Е. Lischеr (1926) Н ейтр о-, дисто-, мезио- окклюзия Ф. Я. Хорошилкина (1980) Ю. М. Малыгин (1980) Л. С. Персин (1998) Б. Н. Бынин (1950) Прогнатия, прогения А. И. Бетельман (1956) Л. П. Григорьева (1985) Л. В. Ильина-Маркосян (1967)Прикус постериальный, антериальный со смещением или без смещения нижней челюсти Х. А. Каламкаров (1970)Соотношенис зубных рядов, челюстей: прогнатическое, прогеническое

Лучшие термины, характеризующие смыкание мезиальнойййй-щечного бугра первого постоянного моляра верхней челюсти с первым постоянным моляром нижней челюсти, предложены В. Е. Lischеr (1926): «нейтроокклюзия» нейтральное смыкание первых постоянных моляров, когда мезиальнойййй- щечньй бугор верхнего моляра располагается в межбугровой щечной фиссуре нижнего моляра (І класс по Энглю); «дистоокклюзия» мезиальнойййй- щечный бугор верхнего моляра располагается впереди щечной фиссуры нижнего моляра (II класс по Энглю); «мезиоокклюзия» позади щечной фиссуры нижнего моляра, т. е. неправильное смыкание моляров. В настоящее время этими терминами пользуются ведущие ортодонты мира для характеристики сагиттального смикання зубных рядов.

Вертикальные аномалии прикуса определят по отношению зубных рядов к окклюзионной или горизонтальной плоскости. Если режущие края центральных резцов верхней и нижней челюстей контактируют между собой или перекрывают эту плоскость в вертикальном направлений до 2,5 мм, то это норма. Для характеристики нарушений без учета величины сагиттальной щели между центральными резцами обеих челюстей применяют следующие термины: «глубокий прикус», «снижающийся прикус», «глубокий травмирующий прикус», «глубокая резцовая окклюзия», «глубокая резцовая дизокклюзия», «глубокое резцовое перекрытие».

Наиболее точным и универсальным термином является «глубокое резцовое перекрытие». Он пригоден как при наличии контактов коронок резцов верхней и нижней челюстей, так и при их отсутствии, в том числе при сагиттальной щели между центральными резцами и обратном резцовом перекрытии. Следовательно, не смешиваются понятия вертикальных и сагиттальных нарушений окклюзии при прямом и обратном резцовом перекрытии. Глубину резцового перекрытия определят в миллиметрах или по отношению высоты коронок верхних резцов к нижним: при наличии контак­тов режущих краев резцов перекрытие 0 мм это норма, до 2,5 мм также физиологическая норма, на 1/2, 2/3, 3/4, на полную высоту коронок, более высоты коронок это патология, т.е. неправильное соотношение резцов в вертикальном направлении.

Для характеристики трансверсальных анома­лий окклюзии используют следующие термины: «перекрестный прикус», «крестообразный прикус», «вестибулоокклюзия», «палатоокклюзия», «лингво окклюзия», «экзоокклюзия», «эндоокклюзия». Наиболее привычным является перекрестный прикус, однако он не отражает, в каком направлении располагаются боковые зубы нижней челюсти по отношению к боковым зубам верхней челюсти. С 1889 г., т. е. с энгелевского периода развития классификаций аномалий прикуса, им принято характеризовать смыкание зубного ряда верхней челюсти, неподвижно соединенной с основанием черепа, к зубному ряду подвижной нижней челюсти. Термин «зкзоокклюзия» отражает более вестибулярное положение жевательной поверхности боковых зубов нижней челюсти по отношению к жевательной поверхности боковых зубов верхней челюсти, «эндоокклюзия» наоборот. Степень нарушений окклюзии в трансверсальном направлений определяют по отношению к вестибулолингвальному размеру бугров боковых зубов: отклонение на половину толщины бугра, на его величину, на 1,5, 2 бугра, а также по наличию трансверсальной щели между молярами (мм).

Для выявления нарушений окклюзии зубных рядов используют следующие методы исследования: клинический, изучение диагностических моделей и ортопантомограмм (ОПТГ) челюстей, а также боковых ТРГ головы По данным боковых ТРГ головы можно более точно определить сагиттальные и вертикальные аномалий позиции отдельных зубов, их групп, нарушения окклюзии в этих направлениях, а также отклонения в размерах челюстей и других костей лицевого отдела черепа. В процессе изучения ТРГ головы на них маркируют анатомические точки, проводя линии и плоскости. Линия это черта на плоскости, на какой-нибудь поверхности или в пространстве. На боковьтх ТРГ головы изучают линии, соединяющие 2 анатомические точки, расположенные, например, в срединно-сагиттальной плоскости (NS, АNS-РNS, N-А, N-В, N-Pg и др.), а также построение точки (точка А это место пересечения перпендикуляра от точки А Downs со спинальной линией). Плоскость это ровная поверхность, образуемая 3 точками и более. Например, горизонтальную плоскость проводят через 2 орбитальные точки и 2 верхние точки слуховых проходов, плоскость нижней челюсти через точку ментон и 2 точки углов нижней челюсти.

Нередко взаимозаменяют термины «размер» и «параметр». Размер это величина чего-нибудь в каком-нибудь измерении; степень разви­тия, величина, масштаб какого-нибудь явления [Ожегов С. И., 1984]. В ортодонтиии при изучении боковых ТРГ головы определяют линейные размеры, угловые и т. д. Параметр величина, характеризующая какое-нибудь основное свойство устройства, системы [Ожегов С. И., 1984]. В ортодонтиической практике при анализе строения лицевого отдела черепа более приемлем термин «размер». При выборе приспособлений для лечения зубочелюстно- лицевых аномалий используют тер­мин «аппарат». Аппарат прибор, снаряд, орудие, устройство, приспособка [Даль В. И., 2001]. Приспособление «предмет, всякое устрой­ство, при помощи или посредством которого производится какая-нибудь работа, действие; вообще прибор, механизм» [Ожегов С. И., 1984]. Термин «приспособление» более приемлем для ортодонтиии, чем «аппарат». Со второй половине XX в. ортодонтии стали присваивать разработанным ими конструкциям названия по принципу их действия и по фамилии автора (активатор Андрезена, бионатор Бальтерса, кинетор Штокфама, регулятор функций Френкеля и др.).

Современный анализ классификаций зубочелюстно-лицевых аномалий, планирование комплексного лечения и прогнозирование его результатов. В развитии классификаций зубочелюстно-лицевых аномалий можно выделить 4 периода: І доэнгелевский, II энгелевский, III симоновский, IV шварцевский.

Первый период от второй трети XIX в. до 1889 г. В предложеных классификациях [Кnеіsеl, 1836; Каrаbеlli, 1842; Lindеrеr, 1842; Wе 1 сkеr, 1862; Wеdl, 1867 и др.] были отражены аномалии положения передних зубов, в основном верхней челюсти.

Второй период с 1889 по 1919 г. Американский ученый Э. Энгль [Аng1 е Е. Н.,1889] суммировал изложенные ранее сведения об аномалиях положения передних зубов и выделил 7 их разновидностей. Основная его заслуга состояла в анализе нарушений смыкания боковых зубов. За норму принято смыкание мезиальнойййй-щечного бугра первых постоянных моляров верхней че­люсти с межбугровой щечной фиссурной первых постоянных моляров нижней челюсти. Верхние моляры находятся на неподвижной челюсти, в связи с этим, по мнению Е. Энгля, они занимают более правильное положение, чем моляры ниж­ней подвижной челюсти. По этому признаку он распределил аномалии прикуса на три основных класса: Iкласс правильное смыкание первых постоянных моляров и наличие зубочелюстных аномалий в переднем участке зубных рядов. II класс нарушенное смыкание боковых зубов в связи с более задним смыканием первых постоянных моляров нижней челюсти с верхними. Во II классе аномалий прикуса выделены 2 подкласса: II1 с протрузией резцов верхней челюсти и ІІ2 с их ретрузией. IIІ класс нарушенное смыкание боковых зубов в связи с более передним смыканием пер­вьых постоянных моляров нижней челюсти с верхними.

Третий период с 1919 по 1951 г. Р. W. Sіmоn (1919) предложил новые, более надежные ориентиры для морфологической диагностики зубочелюстных аномалий, а именно три взаимно перпендикулярных плоскости срединно-сагиттальную, горизонтальную и вертикальную для определения изменений положения зубов, формы и размеров зубных рядов и нарушений прикуса. Такой подход к характеристике зубочелюстных аномалий сохранен и в современных классификациях.

. Срединно-сагиттальная, го­ризонтальная и вертикальная плоскости для определения аномалий положений зубов, формы, размеров зубных рядов и аномалий прикуса (по Р. W. Sіmоn)

Четвертый период с 1951 г. по настоящее время. А. М. Schwarz (1936) предложил на основании комплексного обследования пациента и изучения боковых ТРГ его головы систематизировать зубочелюстно-лицевые аномалий с учетом морфологических данных: кранио-, гнато- профилометрия (рис. 1.3, 1.4). Использовав достижения лабораторных методов диагностики, он рекомендовал оценивать строение зубочелюстной системы и ее положение в лицевом отделе черепа. Автор первым изучал генетически обусловленные типы лиц, обследованных по расположению гнатической части лицевого отдела по отношению к переднему основанию черепа (NS) на основании данных краниометрии. Гнатометрия позволила определить сагиттальные и вертикальные линейные и угловые изменения размеров и положения зубов, зубоальвеолярных дуг, базисов челюстей, ветвей нижней челюсти, ее углов и т. д. Профилометрия дала возможность анализировать эстетиху профиля лица, толщину его мягких тканей, рассчитывать форму лица, которую можно «получить» после устранения зубочелюстных аномалий. Выделены зубоальвеолярные и гнатические формы нарушений.

Метод анализа боковых ТРГ головы: 1 краниометрия определение углов F, Н. I;2 гнатометрия определение угловых и линейных размеров и соотношений; 3 профилометрия определение расположения мягких тканей профиля лица в биометрическом поле Дрейфуса

Классификация А. А, Аникиенко и Л. И. Камышевой (1985), Л. С. Персина (1989), классификация кафедры ортодонтиии и детского протезирования ММСИ (1990). аномалий зубов (формы, структуры твердых тканей, цвета, размера, количества, прорезывания, положения); аномалий зубного ряда (формы, размера в трансверсальном и сагиттальном направле­ниях), последовательности и симметричности положения зубов, контактов между смежными зубами; аномалий челюстей и их отдельных анатомических частей (формы, размера в сагитталь­ном, трансверсальном и вертикальным направлениях, сочетания нарушений по 2 и З направлениям, изменения взаимоположения частей челюстей и челюстных костей).

Классификация зубочелюстно-лицевых аномалий с учетом морфологических, функциональных, эстетических, зтиопатогенетических и об­щих нарушений организма [Хорошилкина Ф. Я., 1986; 1999; 2004] І. Морфологические нарушения 1. Аномалии зубов Аномалии количества. Гипердентия (наличие сверхкомплектных зубов). Адентия(частичная до 10 зубов, множественная более 10 зубов, полная) Аномалии величины. Макродентия (индивидуальная, абсолютная). Микродентия. Аномалии формы (коронок, корней). Аномалии цвета. Аномалии структуры. Аномалии прорезывания (раннее, позднее, ретенция). Аномалии позиции зубов. Вестибулопозиция (для любых зубов верхнего и нижнего рядов). Лингвопозиция (для любых зубов верхнего и нижнего рядов). Дистопозиция (расположение нижних зубов по отношению к верхним) Мезиопозиция (расположение нижних зубов по отношению к верхним). Супрапозиция (по отношению к окклюзионной плоскости). Инфрапозиция (по отношению к окклюзионной плоскости). Тортопозиция (по вертикальной плоскости). Транспозиция (обмен местами расположенных рядом зубов). Сочетания 8 аномалий позиции зубов с неправильной ангуляцией, нарушенным торком.

2. Аномалии зубных рядов и зубоальвеолярных дуг Аномалии размеров (одного, двух зубных рядов). В сагиттальном направлении (удлинение, укорочение). В трансверсальном направлении (сужение, расширение). В вертикальном направлений (нарушение кривой Шпее). Аномалий формы (V-, трапецие-, седлообразно сдавленная и др.). Аномалии последовательности расположения зубов. Аномалии симметрии позиции зубов. Нарушения межпроксимальных контактов между зубами одной челюсти и двух (скученное положение зубов, наличие трем между зубами).

3. Аномалии окклюзии зубных рядов В боковых участках (справа, слева). В сагиттальном направлений (дистоокклюзия, мезиоокклюзия). В трансверсальном направлении (экзоокклюзия, эдоокклюзия) В переднем участке (в области отдельных резцов, кликов). В сагиттальном направлении: наличие сагиттальной щели между центральными резцами и обратного резцового перекрытия (в мм). В вертикальном направлении (глубокое резцовое перекрытие и дизокклюзия в миллиметрах). В вертикальном направлении (дизокклюзия) Аномалии окклюзии пар антагонистов в переднем или боковых участках. В сагиттальном направлении. В трансверсальном направлении. В вертикальном направлении.

4. Аномалии челюстей и их отдельных анатомических частей Аномалии длины базисов челюстей. Макрогнатия. Микрогнатия. Аномалии величины ветвей нижней че­люсти (увеличенные, уменьшенные). Аномалии величины углов нижней челюсти (увеличенные, уменьшенные). Аномалии величины, формы симфиза. Аномалии позиции челюстей (анте- и ретропозиция). Инклинация челюстей (анте- и ретро-инклинация). Основное направление роста челюстей (вертикальное, горизонтальное). Наличие торуса на твердом небе и экзостозов на челюстях. Врожденная расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого неба (одно-, двусторонняя).

5. Аномалии мозгового, лицевого отделов че­репа Аномалий длины передней черепной ямки (S N). Укороченная. Удлиненная. Недоразвитие или отсутствие лобных пазух. Недоразвитие или отсутствие носовых костей. Недоразвитие скуловых костей. Искривление носовой перегородки и увеличение носовых раковин. Размеры верхней, средней и нижней частей лицевого отдела черепа и их соотношение. Соотношение задней и передней висот лицевого отдела черепа.

6. Особенности височно-нижнечелюстных суставов. Позиция в сагиттальном направлении (анте- и ретропозиция). Позиция в вертикальном направлении (супра- и инфра позиция). Аномалий формы суставных головок (одной, двух) и суставных ямок (глубокая узкая, плоская широкая). Наличие выступов, экзостозов на поверхностях суставных ямок и головок. Выраженность суставных бугорков (недостаточная, достаточная, чрезмерная).

7. Аномалии мягких тканей. Величины, формы и места прикрепления уздечки верхней, нижней губы. Формы, величинн и места прикрепления щечных тяжей слизистой оболочки. Укороченные уздечки языка, прикрепленные близко к его кончику (один из 5 видов уздечек по Хорошилкиной). Длины, ширины, высоты, языка (абсо­лютная, относительная макроглоссия, микро- и аглоссия). Отпечатки зубов на слизистой оболочке языка. Множественные продольные и поперечные борозды на спинке языка. Увеличенные аденоидные разрастания на задней стенке глотки. Увеличенные небно-глоточные миндалины. Нарушения формы, величины губ. Углубленная супраментальная борозда. Несовпадение в горизонтальном на­правлений кожной (рg) и костной (Рg) точек подбородка. Провисание дна полости рта в связи с глоссоптозом (наличие кожной склад­ки, так называемого двойного подбородка).

ІІ. Нарушения функций зубочелюстной системы и наличие парафункций Дыхание нарушенное (носовое, ротовое, смешанное). Губы, не сомкнутые в покое. Глотание инфантильное у детей старше 3 лет. Речь (искаженное произношение отдельных фонем, гнусавость, неправильная артикуляция). Жевание (быстрое, проглатывание неизмельченной пищи или медленное и сохранение пищевого комка за щекой на несколько часов). Вредные привычки (сосание или прикусывание губ, щек, языка, различных предметов). Парафункции мышц губ, щек, языка, жевательных мышц (бруксизм). Смещения нижней челюсти при широком открывании рта, смыкании зубных рядов (направление смещения и его степень). Нарушения функций височно-нижнечелюстных суставов. Функциональная нагрузка пародонта в области отдельных зубов или их групп.

ІV.Этиопатогенетические нарушения (пренатальные, натальные, постнатальные) 1. Эндогенные факторы. Генетически обусловленные изменения формы и размеров мозгового и лицево­го отделов черепа, лица; взаимоположения челюстей и их величины; размеров, форм, количества зубов; функции мышц; врожденные пороки развития в челюстно-лицевой области и т. д. Неблагоприятные воздействия на эмбрион и плод. Химические, зкологические, биологические и инфекционные факторы (заболевания беременной хронические, инфекционные, эндокринные и др., прием лекарственных средств и т. п.). Физические факторы(тесная одежда, сжимающая живот беремен­ной, травма, воздействие высокой и низкой температур окружающей среды). 2. Экзогенные факторы. Общие: неблагоприятная экология; не­достаток фтора в питьевой воде; недостаточное ультрафиолетовое облучение; радиоактивный фон; перенесенные заболевания (рахит, диспепсия и др.); хронические заболевания; нарушения функций зубочелюстной системы, наличие парафункций; аномалии разме­ров языка, его уздечки, положения в покое и во время функции. Местные: дефекты зубов, зубных рядов, челюстей; травматическое повреждение тканей челюстно-лицевой области и др.

V. Общие нарушения смежных органов и систем, отражающиеся на морфологии и функциях зубочелюстно- лицевой области Оториноларингологическая патология. Нарушенная осанка и плоскостопие. Нарушенное зрение. Заболевания дыхательной, пищеварительной, сердечно- сосудистой, эндокринной, нервной, опорно-двигательной систем и т. д.

III. Эстетические нарушения Нарушения эстетики лица в фас: асимметрия; синдромы короткого, длинного лица; изменения формы носа (спинки, кончика), его величины; выраженность или сглаженность носогубных складок; несмыкание губ в покое, нарушения высоты и толщины каждой губы, величины красной каймы; нарушения размеров ротовой щели, аномальное положение передних зубов, заметное в покое, при разговоре и улыбке («десневая улыбка»); дефекты зубов и зуб­ных рядов в переднем участке; глубокая супраментальная борозда; точечные углубления на коже подбородка и в области углов рта (симптом «наперстка»); наруше­ния формы и величины губ; углубленная супраментальная борозда; двойной подбородок; пигментные пятна на лице (вокруг глаз, рта), характерные для гипогидротической эктодермальной дисплазии (ГЗД); гипотрихоз, пушковые волосы на голове, редкие брови и ресницы (типично для множественной адентии); оттопыренные уши и нарушения их положения в вертикальном направлении. Нарушения эстетики в профиль: резко выпуклое («птичье») или вогнутое лицо (изменено расположение подносовой точки, губ, подбородка в биометрическом профильном поле Дрейфуса, нарушена форма лица по отношению к эстетической плоскости Рикеттса, а также величина углов Т по Шварцу и губного утла по Шмерцлеру; диспропорциональные соотношения верхней, средней и нижней частей лица).