ЛЕКЦИЯ Методология диагноза. "Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит " "Тот, кто правильно формулирует диагноз, тот правильно и диагностирует" "... - презентация

1 ЛЕКЦИЯ Методология диагноза

2 "Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит " "Тот, кто правильно формулирует диагноз, тот правильно и диагностирует" "... нозологическую номенклатуру около 10 тыс. болезней и около 100 тыс. симптомов" (Чазов Е.И., 1988)

3 диагностика - раздел клинической медицины, включающий методы и средства распознавания болезней и состояния больного для принятия соответствующих лечебных и профилактических мер

4 Определение диагноза Диагноз - заключение о существе объекта обследования, выраженное в терминах, регламентированных номенклатурами и классификациями отрасли деятельности, к которой обследуемый объект относится.

5 Дефиниции в диагностике болезней Диагноз врачебное лаконичное описание заболевания в виде перечня нозологических форм. Диагноз - это главная, сердцевинная сущность клинической медицины. Диагноз в клинической медицине - это краткое заключение о сущности заболевания и состояния больного.

6 Виды медицинского диагноза популяционный (относящийся к некоторой исследуемой популяции): эпидемия гриппа, холеры, др. индивидуальный (относящийся к конкретному индивиду) клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский

7 Клинический диагноз выраженное в терминах медицинских терминологий и классификаций внутренне непротиворечивое формализованное заключение о состоянии здоровья пациента, данное на момент его обследования

8 Заболевание (сын.: патологическое состояние) комплекс внешне видимых изменений организма, субъективных ощущений и (или) физикальных, лабораторных, инструментальных признаков, которые расцениваются врачом как отклонение от нормы. Дефиниции в диагностике болезней

9 Нозологическая форма (сын.: болезнь) выделенный в классификации болезней под лаконичным названием некоторый набор клинических и (или) лабораторно- инструментальных признаков (симптомов) заболевания, обнаружение которого у больного позволяет врачу назначить рекомендуемое лечение с гарантированным эффектом.

10 Нозологический диагноз определяет название заболевания является частью клинического диагноза сфера применения ограничивается задачами статистической отчетности И.В. Давыдовский "Нозологические заключения лишь в общей форме отражают реальную действительность; они правдоподобны, но не отражают всей правды, т.е. всей полноты события индивидуального значения".

11 МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ 10-го пересмотра, принята 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ (B15-B19) Исключено: герпесвирусный [herpes simplex] гепатит (B00.8) последствия вирусного гепатита (B94.2) цитомегаловирусный гепатит (B25.1) B15 Острый гепатит A B15.0 Гепатит A с печеночной комой B15.9 Гепатит A без печеночной комы B16 Острый гепатит B B16.0 Острый гепатит B с дельта-агентом (конфекция) и печеночной комой B16.1 Острый гепатит B с дельта-агентом (конфекция) без печеночной комы B16.2 Острый гепатит B без дельта-агента с печеночной комой B16.9 Острый гепатит B без дельта-агента и без печеночной комы B17 Другие острые вирусные гепатиты B17.0 Острая дельта-(супер)-инфекция вирусоносителя гепатита B B17.1 Острый гепатит C B17.2 Острый гепатит E B17.8 Другие уточненные острые вирусные гепатиты B18 Хронический вирусный гепатит B18.0 Хронический вирусный гепатит B с дельта-агентом B18.1 Хронический вирусный гепатит B без дельта-агента B18.2 Хронический вирусный гепатит C B18.8 Другой хронический вирусный гепатит B18.9 Хронический вирусный гепатит неуточнённый B19 Вирусный гепатит неуточнённый B19.0 Неуточнённый вирусный гепатит с комой B19.9 Неуточнённый вирусный гепатит без печеночной комы

12 Дефиниции в диагностике болезней Диагностическая гипотеза (концепция) предполагаемая врачом нозологическая форма (комплекс нозологических форм) заболевания.

13 Дефиниции в диагностике болезней Симптом элементарное проявление болезни, которое ощущается или замечается больным или выявляется при опросе, осмотре, физикальном обследовании врачом или обнаруживается лабораторными, инструментальными методами.

14 Бехтерева симптом (II), Бехтерева скуловой симптом Описание: Бехтерева с. - признак раздражения мозговых оболочек; перкуссия по скуловой дуге вызывает боль в голове и сокращение мышц лица.

15 Дефиниции в диагностике болезней Диагностический симптом (признак, критерий) свойствен единственной нозологической форме. Специфический симптом (признак) встречается при ограниченном круге нозологических форм Неспецифический симптом встречается при широком круге нозологических форм, в том числе и при предполагаемой болезни.

16 Розенберга симптом Описание: Розенберга с. - типичная, по данным автора, для гриппа болезненная точка расположенная на 1 см латеральное края длинных мышц спины на линии, соединяющей сзади гребни подвздошных костей.

17 Дефиниции в диагностике болезней Симптомокомплекс сочетание симптомов, объединенных некоторым единым принципом.

18 Дефиниции в диагностике болезней Синдром симптомокомплекс, специфичный для определенной нозологической формы, имеющий единое обозначение (название, наименование) в соответствии с медицинской терминологией.

19 Розенберга сындром Описание: Розенберга с. – утрата вкуса со снижением обоняния, "туманность взгляда", появление "блестящих скотом", помрачение сознания, алгии; по мнению автора, как наиболее ранние признаки гриппа.

20 Дабина – Джонсона сындром Описание: Дабина – Джонсона с. – своеобразная форма конституциональной гипербилирубинемии (аутосомно- рецессивное наследование): болезнь обычно начинается в детстве; рецидивирующая желтуха без зуда, незначительно увеличенная печень, цвет кала нормальный. В крови – гипербилирубинемия; осмотическая резистентность эритроцитов нормальна. Во время желтухи – билирубинурия. Клинические явления обусловлены генным дефектом, проявляющимся в неспособности печени экскретивовать определенные вещества, преимущественно связанный билирубин и другие пигменты.

21 Гепатолиенальный сындром, syndromum hepatolienale, сындром печеночно-селезеночный Гепатолиенальный с. – сочетанное увеличение печени и селезенки; наблюдается при циррозах печени, инфекционных болезнях, лейкозах и др.

22 Рейтера сындром Описание: Рейтера с. – аллергическое заболевание: триада симптомов – уретрит, конъюнктивит, полиартрит; в анамнезе – энтерит или дизентерия; ухудшение самочувствия; анорексия, исхудание, тошнота; обычно высокая температура; признаки раздражения различных слизистых оболочек; ринит, стоматит, фарингит, бронхит, вульвит, баланит, цистопиелит, энтерит, колит. Нередко в процесс вовлекаются серозные оболочки (плеврит, менингит, паротит, орхит, лимфаденопатия). Одновременно с конъюнктивитом наблюдаются кератит, ирит, иридоциклит. Часто пустулезной-паракератозная экзантема, уртикарные дерматозы, пурпура (редко), герпес губ; дистрофия ногтей, кровоизлияния в основание ногтя. Полиартрит обычно с неблагоприятным течением. Рентгенологически – изменения структуры костей вплоть до разрушения их; анкилозы или контрактура наблюдаются редко. Страдают преимущественно мужчины в возрасте 20 – 40 лет. Течение хроническое с частыми рецидивами. Синдром Рейтера - воспалительное поражение суставов, развивающееся на фоне мочеполовой (чаще хламидии ) или кишечной ( иерсении, сальмонеллы и др.)хламидии иерсениисальмонеллы Различают две формы сындрома Рейтера : спорадическую и эпидемическую.

23 От симптома к сындрому, от сындрома к диагнозу.

24 Диагноз по интуиции Первой формой диагностического мышления была интуиция. Интуиция появляется по мере накопления практического опыта. Она, безусловно, играет определенную роль в диагностическом процессе, но лишь на начальном, подготовительном этапе и ни в коем случае не при завершении диагностического процесса.

25 Диагноз по аналогии Своего рода промежуточное звено между врачебной интуицией и дедуктивным умозаключением. Этот метод в определенных ситуациях используется до сих пор, однако должен выполнять лишь вспомогательную роль в диагностическом процессе. Он исходит из того, что сходство симптомов не случайно, хотя диагноз в этом случае может носить лишь более или менее вероятностный характер, а степень вероятности зависит от количества сходных признаков. Корни живучести данного метода диагностики лежат в господстве эмпиризма, который не может выйти за пределы мышления по аналогии

26 Диагноз по индукции Сводит все виды врачебного мышления к индуктивной способности выявить сходство и различие признаков болезни. Индуктивный метод в диагностике несостоятелен, так как логика познания носит дедуктивный характер. Определение симптома не указывает на наличие болезни и ее причину.

27 Дедуктивный метод диагностического процесса. Дедуктивное умозаключение ведущий метод формальной логики. Суть метода заключается в нахождении известного в неизвестном. По признакам определенного класса болезней, известных врачу, устанавливается конкретное заболевание у данного больного. Формирование диагноза связано с построением сложной цепи условно-разделительных умозаключений. Преимущество данного метода перед остальными состоит в наибольшей достоверности.

28 Диагностический поиск Донозологическая диагностика опрос, осмотр и (или) инструментально-лабораторное обследование, направленные на выявление специфических и диагностических признаков какой- либо из всех известных врачу нозологических форм. Нозологическая диагностика (сын.: диагностика болезни или нозологической формы) опрос, осмотр и (или) инструментально-лабораторное обследование, направленные на выявление специфических и диагностических признаков предполагаемой болезни.

29 Клиническое мышление - это специфическая мыслительная сознательная и подсознательная деятельность врача, дающая возможность наиболее эффективно использовать данные науки, логики и опыта для решения диагностических и терапевтических задач в отношении конкретного больного. Основные формы клинического мышления осуществляются через анализ и сынтез.

30 Этапы диагностического поиска (В.И. Маколкин ) первый завершается сбором жалоб, второй включает историю заболевания, третий историю жизни, четвертый данные осмотра, пятый лабораторно- инструментальное обследование

31 Логическая структура постановки клинического диагноза Первый этап (первая степень абстракции): выяснение анатомического субстрата болезни, то есть ее локализации в организме. Второй этап (вторая степень абстракции): выяснение патологоанатомической и патофизиологической природы патологического процесса. Третий этап (высшая степень абстракции): формирование рабочей диагностической (нозологической, реже сындромной) гипотезы. Четвертый этап: выяснение степени вероятности диагностической гипотезы путем дифференциальной диагностики. Пятый этап (сынтетический, возвращение от абстрактного диагноза к конкретному): выяснение этиологии и патогенеза, формулирование клинического диагноза с учетом всех особенностей данного заболевания, составление плана лечения, определение прогноза болезни, последующая проверка диагностической гипотезы в процессе обследования, наблюдения и лечения больного.

32 Логическая структура постановки клинического диагноза 1. Выявление всех симптомов заболевания, включая и отрицательные симптомы, при клиническом и лабораторном обследовании. Это фаза сбора сведений о заболеваемости у конкретного больного. 2. Осмысливание обнаруженных симптомов, "сортировка" их, оценка по степени важности и характерности и сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и дифференциации. 3. Формулирование диагноза заболевания на основе выявленных признаков, объединения их в логическое целое - фаза интеграции и сынтеза.

33 Логическая структура постановки клинического диагноза Уровень I Оценка состояния здоровья обратившегося («болен здоров») по общим (нелокальным) неспецифическим признакам болезни (слабость, похудание, повышение температуры тела, увеличение СОЭ и т. п.). Уровень II Определение локализации патологического процесса по местным неспецифическим симптомам (заболевание поджелудочной железы, серд нервной системы и т. п.). Уровень III Собственно диагностика болезни в пределах: III.A. Подгруппы болезней пораженного органа или системы(инсулиновая недостаточность, гепатит, порок сердца и т. п.). III.Б. Нозологической формы (сахарный диабет, хронический активный гепатит, ревматический порок сердца и т. п.). III.В. Варианта нозологической формы (инсулинзависимый сахарный диабет, средней тяжести, декомпенсированный и т.д.).]

34 Р. Хегглин "Каждый диагноз, который ставит врач, является в конечном счете дифференциальным диагнозом, т.е. взвешиванием каждого отдельного симптома, оценкой и дифференцированием его".

35 Этапы лечебно-диагностического процесса Диагностика 1) Оценка симптомов 2) Постановка предварительного диагноза 3) Дифференциальная диагностика 4) Постановка клинического диагноза 5) Анализ причинно-следственного отношения Лечение 1) Клиническое прогнозирование 2) Оценка эффективности и рентабельности лечения 3) Оценка безопасности лечения 4) Выбор тактики лечения 5) Проведение лечебных мероприятий 6) Анализ результата лечения Взаимоотношение врача и больного

36 Диагностические ошибки для выявления диагностических ошибок (истинности клинического диагноза) используют следующие два метода: изучение степени совпадения диагнозов одних медицинских учреждений (поликлиник) с диагнозом других учреждений (стационарных отделений больниц) - опосредованная проверка истинности диагноза; сличение клинических и патологоанатомических диагнозов по ряду параметров, определенных соответствующими методическими разработками - непосредственная проверка истинности диагноза.

37 Факторы, которые могут вести к неправильным диагнозам а) Незнание. б) Недостаточное обследование вследствие: 1) плохих привычек; 2) недостаточных возможностей; 3) неподходящих больных; 4) плохой техники; 5) недостатка времени. в) Ошибки в суждении вследствие: 1) недостаточно конструктивного мышления; 2) установки на безошибочность своего диагноза; 3) предвзятости мнения; 4) самолюбия и тщеславия; 5) нелогичности выводов; 6) нерешительности характера; 7) стремления ставить особо «интересные диагнозы»; 8) других черт характера исследователя, таких, как склонность к пессимизму или излишний оптимизм.

38 Методология диагноза Предварительный диагноз Дифференциальная диагностика Клинический диагноз Основное заболевание Осложнения Сопутствующие заболевания Обоснование клинического диагноза

39 Клинический диагноз в лечебно- диагностическом процессе Диагноз направившего учреждения Диагноз при поступлении Клинический диагноз Этапный диагноз Диагноз при выписке и/или смерти больного