Asistent universitar Harea Dumitru Generalităţi Guşa difuză toxică. - презентация

1 Asistent universitar Harea Dumitru Generalităţi Guşa difuză toxică

2 Structura cursului Repere anatomo-funcţionale ale glandei tiroide. Repere anatomo-funcţionale ale glandei tiroide. Clasificarea afecţiunilor tiroidiene. Clasificarea afecţiunilor tiroidiene. Evaluarea funcţiei tiroidiene. Evaluarea funcţiei tiroidiene. Afecţiunile tiroidiene: Sindromul de tireotoxicoză. Afecţiunile tiroidiene: Sindromul de tireotoxicoză.

3 Repere anatomo-funcţionale ale glandei tiroide

4 Glanda tiroidă este situată pe suprafaţa anterioară a gîtului, în regiunea inelului traheal 2 – 4. Este constituită din 2 lobi laterali, drept şi stîng şi unul intermediar, numit istmus. Greutatea medie a glandei este de 20 – 30 g. Fiecare lob tiroidian măsoară în lungime 2,5 - 4 cm, în lăime 1,5 - 2 cm şi în grosime 1,5 cm. Volumul tiroidian variază în funcie de sex i vîrstă. La adult volumul mediu este de 25 ml la bărbaţi i 18 ml la femei.

5 Unitatea structurală şi funcţională a glandei tiroide este foliculul tiroidian. Peretele folicular este acoperit cu un strat de epiteliu cubic (celule foliculare sau tireocite). Cavitatea foliculului conţine o masă coloidală. Celulele C, parafoliculare, fac parte din sistemul APUD şi sunt grupate în 1/3 medie a fiecărui lob. Conţin granulaţii cu calcitonină.

6 Hormonii tiroidieni sunt reprezentaţi de: T4tiroxinaT3 triiodtironina T4 (tiroxina) şi T3 (triiodtironina) sunt hormoni produşi în epiteliul folicular tiroidian. Sunt hormoni iodaţi. Calcitonina, produsă în celulele parafoliculare, nu are în structură iod. Calcitonina, produsă în celulele parafoliculare, nu are în structură iod.

7 Biosinteza hormonilor tiroidieni iodaţi parcurge cîteva etape: 1. Captarea iodului în glanda tiroidă. 2. Organificarea (oxidarea) iodului sau iodinarea tirozinei cu tireoglobulina. 3. Procesul de condensare (cuplare) a iodtirozinelor (MIT şi DIT) în iod-tironine. 4. Eliberarea (secreţia) hormonilor tiroidieni.

8 Activitatea tiroidei este reglată prin 2 mecanisme generale: supratiroidian (prin mecanism feedback) şi intratiroidian. Mediatorul reglării supratiroidiene este TSH secretat de adenohipofiză, a cărei sinteză şi secreţie este stimulată de TRH de la nivel hipotalamic. TSH stimulează toate etapele biosintezei hormonilor tiroidieni (crete sinteza hormonilor tiroidieni), stimulează hiperplazia i hipertrofia tiroidiană (efect morfogenetic).

9 Funcţionarea principiului feedback constă în: în caz de exces a hormonilor tiroidieni, producerea hipotalamică de TRH i hipofizară de TSH scade. în caz de exces a hormonilor tiroidieni, producerea hipotalamică de TRH i hipofizară de TSH scade. în caz de deficit de T3, T4, producerea hipotalamică de TRH i hipofizară de TSH crete. în caz de deficit de T3, T4, producerea hipotalamică de TRH i hipofizară de TSH crete.

10 Reglarea intratiroidiană (sau autoreglarea) este independentă de TSH, dar modifică răspunsul la TSH şi este dependentă de modificarea conţinutului de iod organic la nivelul glandei: Deficitul de iod reduce conţinutul de iod intratiroidian, scade secreţia de T4 şi creşte TSH cu mărirea volumului glandei (guşă). Deficitul de iod reduce conţinutul de iod intratiroidian, scade secreţia de T4 şi creşte TSH cu mărirea volumului glandei (guşă). Excesul de iod prin blocarea captării iodului de către tiroidă, inhibă sinteza hormonilor tiroidieni. Administrarea acută de iod în doze mari inhibă organificarea şi cuplarea (tranzitor), aşa numitul efect Wolff-Chaikoff. Excesul de iod prin blocarea captării iodului de către tiroidă, inhibă sinteza hormonilor tiroidieni. Administrarea acută de iod în doze mari inhibă organificarea şi cuplarea (tranzitor), aşa numitul efect Wolff-Chaikoff.

11 Acţiunea hormonilor tiroidieni este complexă. Principalele efecte sunt: efectele metabolice; efectele metabolice; reglarea consumului de oxigen şi calorigenezei; reglarea consumului de oxigen şi calorigenezei; acţiune facilitantă asupra sistemului nervos simpatic; acţiune facilitantă asupra sistemului nervos simpatic; efect morfogenetic. efect morfogenetic.

12 Clasificarea afecţiunilor tiroidiene Pînă în prezent nu există o clasificare unică internaţională a bolilor tiroidiene. Clasificarea cea mai frecvent utilizată în practică are la bază statusul funcţional tiroidian (hipertiroidia, hipotiroidia, eutiroidia). Această clasificare, însă, nu specifică afecţiunile care pot avea evoluţie bifazică (ca tiroiditele şi tumorile tiroidiene).

13 Hiperfuncţia tiroidei Sindromul de tireotoxicoză Insuficienţă tiroidiană Sindromul de hipotiroidie Funcie tiroidiană normală Eutiroidie Guşa difuză toxică Adenomul tireotoxic Guşa multinodulară toxică Hipotiroidie primară Hipotiroidie centrală (secundară i teriară) Hipotiroidie periferică Gusa nodulară Guşa sporadică Tumorile tiroidiene Tiroiditele

14 Palparea glandei tiroide permite aprecierea: mobilităţii mobilităţii consistenţei consistenţei prezenţei formaţiunilor de volum (nodulilor) prezenţei formaţiunilor de volum (nodulilor) gradului de mărire gradului de mărire prezenţei durerii prezenţei durerii concreşterii cu ţesuturile adiacente concreşterii cu ţesuturile adiacente prezenţei ganglionilor limfatici regionali prezenţei ganglionilor limfatici regionali poziţiei poziţiei

15

16 Clasificarea gradului de mărire a tiroidei: După Nicolaev După Nicolaev După OMS După OMS

17 Clasificarea guşii (O. V. Nicolaev, 1966) Notă: gradele I şi II corespund hiperplaziei glandei tiroide, iar gradele III – V constituie guşa. 0. glanda tiroidă nu se palpează I. se palpează istmul tiroidian mărit II. se palpează ambii lobi III. sunt vizibili ambii lobi şi istmul tiroidian (îngroşarea gîtului) IV. mărirea excesivă a glandei tiroide (guşă vizibilă la distanţă) V. guşă de dimensiuni mari (care deformează configuraţia gîtului)

18 Clasificarea guşii (OMS 1992) 0. tiroida nu este vizibilă şi nu se palpează I. tiroida se palpează, dar volumul ei nu depăşeşte falanga terminală a halucelui individului şi nu este vizibilă (pot fi prezenţi noduli tiroidieni) II. tiroida se palpează, depăşeşte mărimea falangei şi este vizibilă

19 Dozări hormonale: hormoni tiroidieni totali: T4 total, T3 total hormoni tiroidieni totali: T4 total, T3 total hormoni tiroidieni liberi: free T4, free T3 hormoni tiroidieni liberi: free T4, free T3 TSH TSH calcitonina (pentru diagnosticul cancerului celulelor parafoliculare) calcitonina (pentru diagnosticul cancerului celulelor parafoliculare) Investigarea concentraţiei hormonilor în sînge

20 Markerii autoimunităţii tiroidiene Anticorpi antitireoglobulină (în special în Tiroidita autoimună) Anticorpi antitireoglobulină (în special în Tiroidita autoimună) Anticorpi antiperoxidază (în special în Tiroidita autoimună) Anticorpi antiperoxidază (în special în Tiroidita autoimună) Anticorpi antireceptor TSH (în special în Guşa difuză toxică) Anticorpi antireceptor TSH (în special în Guşa difuză toxică)

21 Ecografia glandei tiroide permite: măsurarea volumului tiroidian măsurarea volumului tiroidian depistarea formaţiunilor nodulare tiroidiene depistarea formaţiunilor nodulare tiroidiene studierea vascularizării tiroidei studierea vascularizării tiroidei modificări ale ganglionilor limfatici regionali. modificări ale ganglionilor limfatici regionali.

22 Radioiodocaptarea I131 Se determină captarea iodului radioactiv de către tiroidă la 2, 4 şi 24 ore după administrarea izotopului. Radioiodocaptarea variază invers proporţional cu concentraţia plasmatică de iod şi direct proporţional cu statusul funcţional al tiroidei.

23 Hipertiroidie Hipotiroidie

24 Scintigrafia glandei tiroide Se realizează fie cu izotopi ai iodului (131I, 123I), fie cu techneţiu (99Tc). Interesul examenului scintigrafic se limitează numai la studiul nodulilor tiroidieni (,,calzi sau,,reci), al metastazelor cancerului tiroidian, al anomaliilor de sediu ale tiroidei. Normal NodulfierbinteNodulrece Guşă multinodulară toxică Guşăretrosternală

25

26 1. Boala Graves cu captare difuză, uniformă; 2. Adenom tireotoxic în lobul drept cu supresia parţială a captării în restul ţesutului tiroidian; 3. Multiple focare cu captare intensă (guşă multinodulară toxică).

27

28 Sindromul de tireotoxicoză

29 Termenul de tireotoxicoză defineşte un sindrom clinic datorat unui exces de hormoni tiroidieni de orice geneză, determinat fie de creşterea funcţiei tiroidiene, fie de distrucţia parenchimului tiroidian ori de aportul exogen de hormoni tiroidieni. Termenul tireotoxicoză este preferabil celui de hipertiroidie, pentru că nu orice exces de hormoni tiroidieni înseamnă obligatoriu o hiperfuncţie a glandei tiroide.

30 I. Tireotoxicoza determinată de hiperproducţia de hormoni tiroidieni: Boala Graves Guşa toxică multinodulară Adenomul tireotoxic Adenom hipofizar (prin exces de TSH) II. Tireotoxicoza exogenă: (medicamentoasă) Cauzele sindromului de tireotoxicoză

31 III. Tireotoxicoză prin distrucie tiroidiană i eliberare de hormoni: Faza tireotoxică a tiroiditelor subacute, Tiroidita de iradiere După puncia glandei tiroide III. Tireotoxicoza determinată de secreţia extratiroidiană de hormoni tiroidieni (struma ovarii, metastaze de cancer tiroidian)

32 Guşa difuză toxică

33 Guşă difuză toxică (boala Graves-Basedow) este o afecţiune autoimună organospecifică a glandei tiroide, ce apare la persoane cu predispoziţie genetică, caracterizată atît prin mărirea funcţiei, cît şi prin mărirea difuză a acesteia, cu dezvoltarea semnelor clinice de tireotoxicoză şi, ca urmare, cu afectarea stării funcţionale a tuturor organelor şi sistemelor, în primul rînd, a sistemului cardiovascular şi a sistemului nervos central. este o afecţiune autoimună organospecifică a glandei tiroide, ce apare la persoane cu predispoziţie genetică, caracterizată atît prin mărirea funcţiei, cît şi prin mărirea difuză a acesteia, cu dezvoltarea semnelor clinice de tireotoxicoză şi, ca urmare, cu afectarea stării funcţionale a tuturor organelor şi sistemelor, în primul rînd, a sistemului cardiovascular şi a sistemului nervos central.

34 Istoricul bolii În 1840 Basedow a descris trei semne de bază (triada) în tabloul clinic al maladiei şi anume: 1. guşa 2. exoftalmia 3. tahicardia.

35 Etiologia GDT Guşa difuză toxică este o patologie multifactorială, implicînd: Factorii ereditari predispun către dezvoltarea maladiei. Frecvenţă mult mai sporită la purtătorii HLA B8, DR3. Sexul. Incidenţa la femei este de ori mai mare comparativ cu bărbaţii. Factori provocatori: traume psihice şi fizice (acute şi cronice), infecţii acute şi cronice, hipertermie (insolaţii), sarcina.

36 Patogenia GDT Deficit de T-supresori care în condiţii obişnuite nu permit existenţa clonelor interzise ale limfocitelor T-helperi. Deficit de T-supresori care în condiţii obişnuite nu permit existenţa clonelor interzise ale limfocitelor T-helperi. Limfocitele interzise infiltrează difuz glanda tiroidă şi interacţionează cu antigeni specifici tiroidieni. Limfocitele interzise infiltrează difuz glanda tiroidă şi interacţionează cu antigeni specifici tiroidieni. Stimularea antigenspecifică a Limfocitelor B care încep să producă imunoglobuline specifice către diferite structuri tiroidiene. Stimularea antigenspecifică a Limfocitelor B care încep să producă imunoglobuline specifice către diferite structuri tiroidiene.

37 Cele mai importante sunt Ig stimulatoare ale tiroidei, de tip IgG – care se leagă de receptorii TSH de pe suprafaţa tireocitelor (anticorpi stimulatori ai receptorului TSH). Cele mai importante sunt Ig stimulatoare ale tiroidei, de tip IgG – care se leagă de receptorii TSH de pe suprafaţa tireocitelor (anticorpi stimulatori ai receptorului TSH). Receptorul TSH este stimulat de o manieră similară TSH-lui natural. Receptorul TSH este stimulat de o manieră similară TSH-lui natural. În consecinţă creşte funcţia glandei tiroide (producerea hormonilor tiroidieni) şi creşte volumul glandei tiroide (hipertrofia tireocitelor). În consecinţă creşte funcţia glandei tiroide (producerea hormonilor tiroidieni) şi creşte volumul glandei tiroide (hipertrofia tireocitelor).

38 Patogenie

39

40 Excesul de hormoni tiroidieni măreşte sensibilitatea beta-adrenoreceptorilor la catecolamine, concentraţia cărora rămîne normală. Excesul de hormoni tiroidieni măreşte sensibilitatea beta-adrenoreceptorilor la catecolamine, concentraţia cărora rămîne normală. Se poate instala insuficienţă cortico- suprarenală relativă (accelerarea metabolismului corticosteroizilor, catabolismul intens a glucocorticoizilor, excreţia şi formarea preponderentă a compuşilor mai puţin activi) Se poate instala insuficienţă cortico- suprarenală relativă (accelerarea metabolismului corticosteroizilor, catabolismul intens a glucocorticoizilor, excreţia şi formarea preponderentă a compuşilor mai puţin activi)

41 Manifestările clinice ale guşii difuze toxice Este caracteristică triada simptomatică: Sindromul tireotoxic Sindromul tireotoxic Guşa Guşa Oftalmopatia Oftalmopatia

42 Tabloul clinic Acuze Slăbiciune generală, fatigabilitate Slăbiciune generală, fatigabilitate Iritabilitate, anxietate, labilitate emoţională Iritabilitate, anxietate, labilitate emoţională Senzaţie de presiune în regiunea gîtului, Deformarea (îngroşarea) suprafeţei anterioare a gîtului Senzaţie de presiune în regiunea gîtului, Deformarea (îngroşarea) suprafeţei anterioare a gîtului Transpiraţii abundente Transpiraţii abundente Termofobie Termofobie Tremor al extremităţilor şi a corpului Tremor al extremităţilor şi a corpului Palpitaţii Palpitaţii Pierdere ponderală considerabilă şi rapidă Pierdere ponderală considerabilă şi rapidă Exoftalmie Exoftalmie Dereglări de somn (insomnie) Dereglări de somn (insomnie) Diaree Diaree Tulburări a ciclului menstrual Tulburări a ciclului menstrual

43 Tabloul clinic Manifestări cardiovasculare Tahicardie permanentă inclusiv în repaos şi în timpul somnului Dereglări de ritm (extrasistolie, fibrilaţie atrială) Tensiunea arterială sistolică crescută şi diastolică scăzută, tensiune pulsatilă crescută

44 Tabloul clinic Manifestări neuro-psihice Irascibilitate, nervozitate Nelinişte, anxietate Tremur generalizat sau ale extremităţilor

45 Manifestări cutanate şi ale fanerelor Tegumente calde, umede, fine, catifelate. Manifestări musculare Oboseală, astenie musculară, scăderea masei musculare

46 Manifestări endocrine Insuficienţă corticosuprarenaliană relativă Insuficienţă corticosuprarenaliană relativă Alterarea toleranţei la glucoză. Diabet zaharat. Alterarea toleranţei la glucoză. Diabet zaharat. Disfuncţii gonadale Disfuncţii gonadale

47 Grade de manifestare a tireotoxicozei Forma uşoară (gradul I) Semne minore de tireotoxicoză Semne minore de tireotoxicoză Scădere ponderală pînă la 10% din greutatea iniţială Scădere ponderală pînă la 10% din greutatea iniţială FCC 100/min. FCC 100/min. Metabolism bazal crescut < 30% Metabolism bazal crescut < 30% Lipsesc semnele de afectare a altor organe şi sisteme. Lipsesc semnele de afectare a altor organe şi sisteme.

48 Grade de manifestare a tireotoxicozei Forma medie (gradul II) Semne manifeste, evidente de tireotoxicoză Semne manifeste, evidente de tireotoxicoză Scădere ponderală cu 10-20% din greutatea iniţială Scădere ponderală cu 10-20% din greutatea iniţială FCC 100 – 120/min. FCC 100 – 120/min. Metabolismul bazal crescut 30 – 60% Metabolismul bazal crescut 30 – 60% Semne de afectare a sistemului gastro-intestinal Semne de afectare a sistemului gastro-intestinal Oftalmopatie gr I-II. Oftalmopatie gr I-II.

49 Grade de manifestare a tireotoxicozei Forma gravă (gradul III) Semne pronunţate de tireotoxicoză Semne pronunţate de tireotoxicoză Deficit ponderal pronunţat, peste 20% din masa iniţială Deficit ponderal pronunţat, peste 20% din masa iniţială FCC > 120/min., fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă FCC > 120/min., fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă Metabolism bazal crescut > 60% Metabolism bazal crescut > 60% Afectare hepatică; hipocorticism metabolic; oftalmopatie gr III. Afectare hepatică; hipocorticism metabolic; oftalmopatie gr III.

50 Guşa Glanda tiroidă este crescută difuz în volum sau în unele cazuri un lob este mai mare decît altul. Glanda tiroidă este crescută difuz în volum sau în unele cazuri un lob este mai mare decît altul. Tiroida de regulă este elastică, sau uşor dură, omogenă, mobilă, nu concreşte cu ţesuturile adiacente, indoloră. Tiroida de regulă este elastică, sau uşor dură, omogenă, mobilă, nu concreşte cu ţesuturile adiacente, indoloră. La auscultaţie poate fi prezent suflu. La auscultaţie poate fi prezent suflu. Nu există o corelaţie între dimensiunile (volumul) tiroidei şi severitatea tireotoxicozei. Nu există o corelaţie între dimensiunile (volumul) tiroidei şi severitatea tireotoxicozei.

51 Tabloul clinic Manifestări oculare Sunt cauzate de afectarea inervaţiei vegetative ale globului ocular (creşterea tonusului muşchilor oculo- palpebrali urmare efectului crescut al catecolaminelor) Fanta palpebrală lărgită. Fanta palpebrală lărgită. Suprafaţa ochiului umedă, lucioasă. Suprafaţa ochiului umedă, lucioasă.

52 Semne oculare Semnul Moebius - asinergism de convergenţă a globilor oculari. Simptom Ştelvag - clipire rară. Semnul Grefe - asinergism oculopalpebral la privire în jos. Semnul Koher - asinergism oculopalpebral la privire în sus. Semnul Jofrua - asinergism oculofrontal.

53 Semne oculare Semnul Stellwag-Dalrimple - lărgirea fantelor palpebrale cu apariţia unei porţiuni de scleră între iris şi pleoape. Semnul Rosembach - tremor mărunt al pleoapelor, mai evident cînd ochii sunt închişi. Semnul Jendrassik - limitarea mişcărilor de rotaţie a globilor oculari. Semnul Jellinek - Hiperpigmentarea zonei periorbitale.

54 Oftalmopatia endocrină

55 Afecţiune autoimună independentă, ce reprezintă o alterare a ţesutului orbitei, asociată cu infiltraţie, edem şi proliferarea muşchilor retrobulbari şi a ţesutului celulo-adipos; în final se dezvoltă procese de fibroză în ţesutul retroorbital şi muşchii oculomotri. La baza OE stă procesul inflamator mediat imunologic a muşchilor extraoculari şi ţesutului orbitei. OE se asociază cu GDT în 90%, dar şi cu tiroidita autoimună în 5%.

56 Oftalmopatia endocrină OE este cea mai importantă, dar şi cea mai frecventă manifestare extratiroidiană a bolii Graves. Oftalmopatia endocrină afectează aproximativ 50-75% dintre pacienţii cu guşă difuză toxică. OE poate fi bilaterală în 85-95% cazuri şi unilaterală în % cazuri. În formele bilaterale OE de regulă este asimetrică. Este mai severă la vîrstnici şi bărbaţi, comparativ cu femeile. Poate precede sau urma manifestările de hipertiroidie.

57 Patogenia oftalmopatiei Este implicată atît imunitatea umorală cît şi cea celulară. Este implicată atît imunitatea umorală cît şi cea celulară. Are loc o reacţie încrucişată între anticorpii antitiroidieni cu ţesuturile orbitei deoarece Fibroblaştii ţesutului orbitei şi muşchii extraoculari conţin receptori către TSH. Ca urmare are loc similar glandei tiroide infiltrarea limfocitară şi cu macrofagi a orbitei cu eliberare de citochine. Are loc o reacţie încrucişată între anticorpii antitiroidieni cu ţesuturile orbitei deoarece Fibroblaştii ţesutului orbitei şi muşchii extraoculari conţin receptori către TSH. Ca urmare are loc similar glandei tiroide infiltrarea limfocitară şi cu macrofagi a orbitei cu eliberare de citochine.

58 Patogenia oftalmopatiei Citokinele eliberate determină reacţie inflamatorie locală, stimulează proliferarea fibroblaştilor retrobulbari, diferenţierea preadipocitelor în adipocite mature, cu producţie de glicosaminoglicani, care fiind substanţe hidrofile provoacă edemul ţesuturilor moi ale orbitei. În final creşterea volumul ţesutului retroorbital şi a muschilor cu exoftalmie. Citokinele eliberate determină reacţie inflamatorie locală, stimulează proliferarea fibroblaştilor retrobulbari, diferenţierea preadipocitelor în adipocite mature, cu producţie de glicosaminoglicani, care fiind substanţe hidrofile provoacă edemul ţesuturilor moi ale orbitei. În final creşterea volumul ţesutului retroorbital şi a muschilor cu exoftalmie. Ulterior intensitatea proceselor inflamatorii se micşorează cu dezvoltarea modificărilor fibrotice. Ulterior intensitatea proceselor inflamatorii se micşorează cu dezvoltarea modificărilor fibrotice.

59 Patogenia oftalmopatiei În dezvoltarea exoftalmiei participă 3 factori: creşterea volumului muşchilor extraoculari creşterea volumului muşchilor extraoculari creşterea volumului ţesutului adipos prin tulburări ale adipogenezei creşterea volumului ţesutului adipos prin tulburări ale adipogenezei edemul ţesuturilor moi ale orbitei prin acumulare în exces de glicozaminoglicani. edemul ţesuturilor moi ale orbitei prin acumulare în exces de glicozaminoglicani.

60 Patogenia oftalmopatiei Formele uşoare se finalizează prin remisiune completă. În formele grave modificările fibrotice duc la exoftalmie constantă, strabism cu diplopie, retracţia constantă a pleoapei superioare.

61 Manifestări clinice Senzaţie de nisip în ochi, hiperlăcrimare, fotofobie. Senzaţie de nisip în ochi, hiperlăcrimare, fotofobie. Globii oculari proiemină din orbite (exoftalmie). Globii oculari proiemină din orbite (exoftalmie). Pleopele sunt edemaţiate, sclera inflamată, injectată. Pleopele sunt edemaţiate, sclera inflamată, injectată. Diplopia, limitarea mişcărilor globului oculari, strabism. Diplopia, limitarea mişcărilor globului oculari, strabism. Durere intraoculară sau în spatele ochilor (retrobulbar) Durere intraoculară sau în spatele ochilor (retrobulbar)

62 Manifestări clinice În formele grave – lagoftalm – lipsa închiderii pleoapelor. În formele grave – lagoftalm – lipsa închiderii pleoapelor. Poate apare cheratita drept consecinţă a uscăciunii permanente a corneiei, exulcerarea ei ceea ce poate duce la cecitate. Poate apare cheratita drept consecinţă a uscăciunii permanente a corneiei, exulcerarea ei ceea ce poate duce la cecitate. Creşterea pesiunii retroorbitale cauzează compresia nervului optic cu pierderea vederii. Creşterea pesiunii retroorbitale cauzează compresia nervului optic cu pierderea vederii.

63 Oftalmopatia endocrină Clasificare Se disting 3 stadii ale oftalmopatiei, în dependenţă de simptomele subiective, expresia exoftalmiei, edemul palpebral, dereglările funcţiei muşchilor oculomotori: Gradul I (forma uşoară), exoftalmia 16 mm Gradul II (forma moderată), exoftalmia 18 mm Gradul III (forma severă), exoftalmia mm. Protruzia normală a globilor oculari este 12 – 14 mm.

64 Oftalmopatia endocrină Clasificarea NOSPECS N O S P E C S

65 Dermopatia / mixedemul pretibial Fenomen tardiv de geneză autoimună. Fenomen tardiv de geneză autoimună. Afectează faţa dorsală a piciorului şi faţa anterioară a gambei uni sau bilaterală. Afectează faţa dorsală a piciorului şi faţa anterioară a gambei uni sau bilaterală. Tegumente sunt edemaţiate, îngroşate, hiperemiate, culoare roşie-purpurie, cu foliculele pilozitare proieminente. Tegumente sunt edemaţiate, îngroşate, hiperemiate, culoare roşie-purpurie, cu foliculele pilozitare proieminente. Pot fi prezente pruritul şi hiperpigmentarea. Pot fi prezente pruritul şi hiperpigmentarea. Aspect de coajă de portocală cu edem dur (fără urmă la presiune). Aspect de coajă de portocală cu edem dur (fără urmă la presiune).

66 Dermopatia / mixedemul pretibial

67 Acropatia tiroidiană Reprezintă modificări caracteristice ale ţesuturilor moi şi osoase adiacente în regiunea mîinilor (falangele degetelor, oaselor carpale). Reprezintă modificări caracteristice ale ţesuturilor moi şi osoase adiacente în regiunea mîinilor (falangele degetelor, oaselor carpale). De obicei e asociată mixedemului pretibial (dermopatiei). De obicei e asociată mixedemului pretibial (dermopatiei). Hipertofia ţesuturilor moi şi a vîrfurilor falangelor distale cu aspect de degete hipocratice. Hipertofia ţesuturilor moi şi a vîrfurilor falangelor distale cu aspect de degete hipocratice. Îngroşarea falangelor (edem dur al ţesuturilor şi formare de ţesut osos periostal). Îngroşarea falangelor (edem dur al ţesuturilor şi formare de ţesut osos periostal). Radiologic: formaţiuni periostale de ţesut osos care amintesc veziculele spumei de săpun. Radiologic: formaţiuni periostale de ţesut osos care amintesc veziculele spumei de săpun.

68 Diagnosticul guşei difuze toxice Analiga generală a sîngelui: Anemie moderată Anemie moderată Leucopenie Leucopenie Limfocitză şi monocitoză Limfocitză şi monocitoză Tendinţa spre trombocitopenie Tendinţa spre trombocitopenie Rar eozinofilie, creşterea VSH Rar eozinofilie, creşterea VSH Examen biochimic: Hipoproteinemie Hipoproteinemie Hipocolesterolemie Hipocolesterolemie Hiperglicemie Hiperglicemie Hiperbilirubinemia şi creştere ALT şi AST în cazul perturbării funcţiei hepatice. Hiperbilirubinemia şi creştere ALT şi AST în cazul perturbării funcţiei hepatice.

69 Nivelul hormonilor tiroidieni T3 şi T4 totali şi liberi este crescut semnificativ. Nivelul hormonilor tiroidieni T3 şi T4 totali şi liberi este crescut semnificativ. Nivelul de TSH este semnificativ scăzut. Nivelul de TSH este semnificativ scăzut.

70 Markerii autoimunităţii tiroidiene: Anti-rTSH, Anti-TG, Anti-TPO pozitivi. Markerii autoimunităţii tiroidiene: Anti-rTSH, Anti-TG, Anti-TPO pozitivi. Ecografia glandei tiroide: mărită difuz, hipoecogenitate difuză, volum mărit, indicii hemodinamici intratiroidieni măriţi Scintigrafia glandei tiroide: aspect de fluture, dimensiuni mărite, acumularea sporită, difuză, omogenă a preparatului. Radioiodocaptarea: captare sporită şi rapidă în speicial la 2 şi 4 ore.

71 Metodele instrumentale de examinare a pacienţilor cu OE Ecografia orbitelor Ecografia orbitelor Tomografia computerizată Tomografia computerizată RMN RMN

72 Diagnosticul OE Tomografia computerizată Mărirea volumului muşchiului drept lateral şi medial, care converg pînă la apexul orbitei

73 TC – mărirea volumului muşchilor extraoculari şi exoftalmie bilaterală TC – orbite la un subiect sănătos

74 Formularea diagnosticului clinic Diagnostic: Guşă difuză toxică gradul II. Tireotoxicoză gravă. Cardiopatie tireotoxică. Fibrilaţie atrială permanentă tahisistolică. ICC III NYHA. Diagnostic: Guşă difuză toxică gradul III. Tireotoxicoză severitate medie. Oftalmopatie endocrină de gradul I.

75 Tratamentul GDT Scopul terapiei este restabilirea eutiroidiei. Există 3 metode de tratament a GDT: 1. Terapia medicamentoasă cu antitiroidiene de sinteză (Mercazolil, Tirozol, Propiltiouracil) 2. Tratamentul chirurgical – rezecţia subtotală subfascială tiroidiană. 3. Radioiodoterapia cu I 131

76 Tratamentul medicamentos al GDT Obiectivele tratamentului medicamentos: 1. Blocarea sintezei hormonilor tiroidieni (antitiroidiene de sinteză). 2. Ameliorarea manifestărilor ). 2. Ameliorarea manifestărilor cardiovasculare (beta-adrenoblocante). 3. Prevenirea insuficienţei corticosuprarenale 3. Prevenirea insuficienţei corticosuprarenale (Glucocorticoizi). 4. Tratament simptomatic.

77 Tratamentul medicamentos al GDT Antitiroidiene de sinteză: Derivaţi de imidazol (Tiamazol). Derivaţi de imidazol (Tiamazol). Derivaţi de tiouree (Propiltiouracil). Derivaţi de tiouree (Propiltiouracil).

78 Tratamentul GDT cu antitiroidiene de sinteză Vor fi utilizate în tireotoxicozele prin hiperfuncţie tiroidiană cu un nivel înalt de captare la scintigrafie. Nu se vor utiliza în tireotoxicozele prin destrucţiune tiroidiană şi de natură exogenă. Blochează sinteza hormonilor tiroidieni la toate etapele.

79 Dozarea, monitorizarea tratamentului cu ATS Iniţial – 30–40 mg Tiamazol în 2-4 prize, pînă la obţinerea eutiroidiei (în mediu 4-6 săptămîni). Iniţial – 30–40 mg Tiamazol în 2-4 prize, pînă la obţinerea eutiroidiei (în mediu 4-6 săptămîni). După obţinerea eutiroidiei, dozajul zilnic se reduce cu 5 mg la fiecare 14–16 zile pînă la doza de menţinere de 5–10 mg pe zi. Durata tratamentului este de 1–2 ani. După obţinerea eutiroidiei, dozajul zilnic se reduce cu 5 mg la fiecare 14–16 zile pînă la doza de menţinere de 5–10 mg pe zi. Durata tratamentului este de 1–2 ani.

80 Întreruperea bruscă a tratamentului duce la recidivarea tireotoxicozei şi necesar de doze mai mari de ATS. Întreruperea bruscă a tratamentului duce la recidivarea tireotoxicozei şi necesar de doze mai mari de ATS. Drept criteriu de apreciere a eficacităţii tratamentului – menţinerea în limitele normei a hormonilor tiroidieni T3, T4 şi TSH. Drept criteriu de apreciere a eficacităţii tratamentului – menţinerea în limitele normei a hormonilor tiroidieni T3, T4 şi TSH.

81 Reacţii adverse ale ATS: Cele mai grave sunt cele hematologice (leucopenie, agranulocitoză, anemie aplastică, trombocitopenie) Cele mai grave sunt cele hematologice (leucopenie, agranulocitoză, anemie aplastică, trombocitopenie) În cursul tratamentului este necesară supraveghere hematologică pentru identificarea precoce a leucopeniei (fiecare 10 zile pe toată durata tratamentului). În cursul tratamentului este necesară supraveghere hematologică pentru identificarea precoce a leucopeniei (fiecare 10 zile pe toată durata tratamentului). Cînd se dezvoltă leucopenia se vor folosi stimulatori ai leucopoiezei (Metiluracil, Nucleinat de natriu) sau, mai des, Prednisolon. Cînd se dezvoltă leucopenia se vor folosi stimulatori ai leucopoiezei (Metiluracil, Nucleinat de natriu) sau, mai des, Prednisolon.

82 Tratamentul simptomatic al tireotoxicozei Este indicat în toate formele clinice de tireotoxicoză. Tratamentul nemedicamentos Repaus fizic şi psihic cu stoparea oricărei activităţi. Repaus fizic şi psihic cu stoparea oricărei activităţi. Regimul alimentar va fi divers, variat, bogat în vitamine şi minerale, uşor asimilabil, cu valoare energetică sporită. Regimul alimentar va fi divers, variat, bogat în vitamine şi minerale, uşor asimilabil, cu valoare energetică sporită. Băuturile alcoolice şi fumatul sunt categoric interzise (fumatul favorizează progresia oftalmopatiei). Băuturile alcoolice şi fumatul sunt categoric interzise (fumatul favorizează progresia oftalmopatiei).

83 Tratamentul simptomatic cu Beta- adrenoblocante Anihilează manifestările simpaticoadrenergice ale tireotoxicozei, scad TA, au efect cronotrop şi inotrop negativ, reduc conversia periferică a T4 în T3. Dozarea este individuală. Se poate iniţia cu 40–60 mg/zi (Propranolol), la necesitate, 100–120 şi chiar 360 mg pe zi, în 3–4 prize. La ameliorarea tahicardiei (FCC sub 80 pe minut) doza se scade treptat pînă la anulare.

84 Tratamentul simptomatic al tireotoxicozei Sedativele: calmează bolnavul, normalizează somnul, înlătură starea de nelinişte. Sedativele: calmează bolnavul, normalizează somnul, înlătură starea de nelinişte. Tranchilizantele: înlătură anxietatea, efect general calmant (ex. Diazepam, Fenazepam). Tranchilizantele: înlătură anxietatea, efect general calmant (ex. Diazepam, Fenazepam). Anabolizantele steroidiene: se recomandă la persoanele cu o pierdere ponderală pronunţată. (ex. Nandrolon decanoat sau Fenilpropionat). Anabolizantele steroidiene: se recomandă la persoanele cu o pierdere ponderală pronunţată. (ex. Nandrolon decanoat sau Fenilpropionat).

85 Tratamentul cu glucocorticoizi Indicaţii: Evoluţie severă a bolii, cu guşă voluminoasă şi exoftalmie importantă. Leucopenie severă apărută în timpul tratamentului cu ATS. Criză tireotoxică. Oftalmopatie autoimună endocrină. Efect rezervat de la tratamentul cu ATS.

86 Tratamentul Oftalmopatiei endocrine Tratamentul OE se începe cu compensarea funcţiei tiroidiene. Tratamentul OE se începe cu compensarea funcţiei tiroidiene. Abandonarea fumatului. Abandonarea fumatului. Ochelari de protecţie. Ochelari de protecţie. Sunt cunoscute următoarele metode de tratament al OE: Sunt cunoscute următoarele metode de tratament al OE: Medicamentos (simptomatic, glucocorticoizi) Medicamentos (simptomatic, glucocorticoizi) Radioterapia Radioterapia Tratament chirurgical Tratament chirurgical

87 Tratamentul medicamentos simptomatic 1. Lacrimi artificiale sau geluri lubrifiante. 2. Picături antibacteriene şi antiinflamatorii. 3. Terapia de deshidratare.

88 Tratamentul medicamentos - glucocorticoizi Actualmente drept tratament patogenetic de elecţie a OE sunt consideraţi glucocorticoizii. Actualmente drept tratament patogenetic de elecţie a OE sunt consideraţi glucocorticoizii. În forme severe – puls terapie cu metilprednisolon.

89 Tratamentul chirurgical al Oftalmopatiei endocrine Se realizează pentru: Corecţia retracţiei palpebrale Corecţia retracţiei palpebrale Excizia ţesutului adipos orbital herniat Excizia ţesutului adipos orbital herniat Corecţia strabismului Corecţia strabismului Corecţia diplopiei Corecţia diplopiei Decompresia orbitei Decompresia orbitei

90 Complicaţiile GDT Complicaţii cardiovasculare Tulburări de ritm: fibrilaţia atrială, flutter atrial. Insuficienţă cardiacă cu sindrom hiperchinetic, răspuns slab la tratament digitalo-diuretic, tratamentul etiologic fiind singurul eficient. Insuficienţă coronariană (rareori). Complicaţiile tromboembolice sunt posibile: embolie în marea circulaţie, flebite, embolii pulmonare.

91 Complicaţii psihiatrice Sindroame de agitaţie gravă Sindroame confuze Delir,,Nebunie tireotoxică Complicaţii musculare Miopatie tireotoxică Sindrom astenic intens Sindrom miasteniform Paralizie periodică tireotoxică (la asiatici)

92 Complicaţii osoase Creşterea resorbţiei osoase Osteopenie, osteoporoză Hipercalciemie Complicaţii oculare Exoftalmie malignă. Criza tireotoxică. Complicaţia cea mai severă.

93 Criza tireotoxică

94 Reprezintă o complicaţie severă a tireotoxicozei ce pune în pericol viaţa pacientului, determinată de un stres exo- sau endogen, şi care asociază o creştere marcată a nivelului hormonilor tiroidieni cu un efect toxic pronunţat asupra metabolismului şi organelor. Criza tireotoxică decurge repede, în cîteva ore, mai rar treptat, în cîteva zile.

95 Cauzele crizei tireotoxice Tratament chirurgical al GDT sau radioiodoterapie fără atingerea eutiroidiei prealabile. Tratament chirurgical al GDT sau radioiodoterapie fără atingerea eutiroidiei prealabile. Asociere a unor infecţii intercurente, toxicoinfecţii, intoxicaţii. Asociere a unor infecţii intercurente, toxicoinfecţii, intoxicaţii. Diagnostic tardiv al bolii sau iniţierea tardiva a tratamentului. Diagnostic tardiv al bolii sau iniţierea tardiva a tratamentului. Întrerupere bruscă a tratamentului cu ATS. Întrerupere bruscă a tratamentului cu ATS. Intervenţii chirurgicale fără atingerea eutiroidiei. Intervenţii chirurgicale fără atingerea eutiroidiei.

96 Factorii patogenetici esenţiali sunt: Creşterea bruscă, pronunţată a concentraţie plasmatice a hormonilor tiroidieni. Creşterea bruscă, pronunţată a concentraţie plasmatice a hormonilor tiroidieni. Agravarea insuficienţei corticosuprarenale relative. Agravarea insuficienţei corticosuprarenale relative. Hiperactivitatea sistemului simpatoadrenal. Hiperactivitatea sistemului simpatoadrenal. Creşterea activităţii sistemului chinin-calicreinic. Creşterea activităţii sistemului chinin-calicreinic.

97 Clinic se manifestă prin agravarea tuturor semnelor clinice a tireotoxicozei: Tulburări psihice Tulburări psihice Febră Febră Iniţial transpiraţii profuze apoi deshidratare cu tegumente uscate Iniţial transpiraţii profuze apoi deshidratare cu tegumente uscate Polipnee, tahicardie (FCC pînă la 200/min), tulburări de ritm, hipotensiune arterială pînă la colaps, insuficienţă cardiacă. Polipnee, tahicardie (FCC pînă la 200/min), tulburări de ritm, hipotensiune arterială pînă la colaps, insuficienţă cardiacă. Vomă, diaree Vomă, diaree Uneori hepatomegalie, icter. Uneori hepatomegalie, icter.

98 Se diferenţiază 3 variante de evoluţie clinică ale crizei tireotoxice: Criza cardiovasculară care decurge cu tahicardie, fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă, şoc. Criza abdominală în care predomină greaţa, voma, dureri abdominale, diaree, hepatomegalie, icter. Criza neuropsihică cu accentuarea reflexelor osteotendinoase, tremor, convulsii, psihoză maniacală, deliriu, comă.

99 Se bazează pe tabloul clinic! Datele paraclinice necesare pentru confirmarea diagnosticului, de obicei, sunt tardive, de aceea nu au un rol decisiv. Diagnosticul crizei tireotoxice

100 Tratamentul crizei tireotoxice Înlăturarea cauzei declanşatoare Micşorarea concentraţiei hormonilor tiroidieni în sînge: Blocarea sintezei de hormoni prin administrarea de doze mari de ATS. Inhibarea eliberării hormonilor tiroidieni prin administrare de doze mari de Soluţie Lugol (cîte picături fiecare 8 ore per os sau intravenos 1g/zi),

101 Înlăturarea insuficienţei corticosuprarenale cu Hidrocortizon hemisuccinat intravenos. Ameliorarea simptomelor adrenergice (Beta- adrenoblocante). Reechilibrare hidroelectrolitică. Tratamentul hiperpirexiei: pungi de gheaţă şi cearşafuri reci, Paracetamol. Sedative (Fenobarbital). Sedative (Fenobarbital).

102 Adenomul tireotoxic

103 Se defineşte ca o stare de hipertiroidie determinată de un adenom (nodul) tiroidian autonom hiperfuncţional (cu hipoplazia şi inhibarea funcţiei ţesutului tiroidian extranodular). Secreţia hormonilor tiroidieni este independentă de TSH. Secreţia hormonilor tiroidieni este independentă de TSH.

104 Clinic se manifestă prin: Sindrom de tireotoxicoză comun GDT Sindrom de tireotoxicoză comun GDT Lipsa oftalmopatiei; Lipsa oftalmopatiei; Lipsa mixedemului pretibial; Lipsa mixedemului pretibial; Lipsa acropatiei. Lipsa acropatiei.

105 Palparea glandei tiroide evidenţiază un nodul elastic, cu contur regulat, suprafaţă omogenă, mobil la deglutiţie, indolor la palpare.

106 Diagnosticul de adenom tireotoxic se bazează pe: Dozarea hormonilor - T3 şi T4 majoraţi, TSH micşorat. Anticorpii antitiroidieni – absenţi. Ecografia glandei tiroide - nodul hiperecogen, bine delimitat, margini clare. Scintigrafia glandei tiroide - nodul fierbinte (captare maximală a izotopului la nivelul nodulului); Restul ţesutului tiroidian are captare redusă sau nu se vizualizează.

107 Tratamentul adenomului tireotoxic este radical, chirurgical (rezecţie subtotală a lobului tiroidian cu adenom) sau radioiodoterapia. Tratamentul radical se va efectua doar după obţinerea eutiroidiei cu ATS.