«Традиционная» ИВЛ Фомичев МВ.. Классификация режимов ИВЛ по Chatburn R. [1992] Классификация режимов ИВЛ по Chatburn R. [1992] Respir Care - 1992 - V.37. - презентация

1 «Традиционная» ИВЛ Фомичев МВ.

2 Классификация режимов ИВЛ по Chatburn R. [1992] Классификация режимов ИВЛ по Chatburn R. [1992] Respir Care V.37 - N.9 Давление, развиваемое мышцами при спонтанном дыхании = Давление, развиваемое мышцами при спонтанном дыхании = Давление, развиваемое респиратором при ИВЛ = ДО × Эластическое сопротивление (легкие и грудная клетка) + Аэродинамическое сопротивление (ЭТТ и дыхательные пути) × Поток

3 - Давление, развиваемое дыхательной мускулатурой больного и/или вентилятором приводит к тому, что дыхательный объем и поток поступают в легкие. - Давление, поток и объем непостоянны во времени и следовательно являются переменными величинами. - Давление, развиваемое дыхательной мускулатурой больного и/или вентилятором приводит к тому, что дыхательный объем и поток поступают в легкие. - Давление, поток и объем непостоянны во времени и следовательно являются переменными величинами.

4 Цикл работы вентилятора состоит из 4 фаз: - переключение от выдоха к вдоху (trigger) - ограничение вдоха (limit) - переход от вдоха к выдоху (cycle) - выдох (базовое давление)

5

6 Триггер Сигналы на которые реагирует вентилятор для начала вдоха, могут быть следующие: - Снижение давления в контуре ниже базового (pressure triggering), - Снижение давления в контуре ниже базового (pressure triggering), - Изменение потока (flow triggering), - Изменение потока (flow triggering), - Изменение объема (volume triggering), - Изменение объема (volume triggering), -Таймер вентилятора, с установленными параметрами Твд и Твыд (time – triggered ventilation). В случае, если сигнал для начала вдоха подает больной получило общее название пациент- триггерная вентиляция (ПТВ). В неонатологии кроме перечисленных выше сигналов применяется абдоминальный сенсор и датчики ЭКГ.

7 Предел Во время вдоха, показатели давления, объема и потока начинают превышать эти величины в начале вдоха. Если одна (или больше) из этих переменных не может превысить некоторого установленного уровня, эта переменная называется переменной предела (limit variable). Но, вдох не заканчивается, если эта переменная достигнет своего установленного максимального значения. Переменной предела могут быть: - величина пикового давления (pressure limiting), - величина пикового давления (pressure limiting), - дыхательного объема (volume limiting), - дыхательного объема (volume limiting), - инспираторного потока (flow limiting). - инспираторного потока (flow limiting). Установленная переменная предела - величина, которая не будет превышена во время вдоха ни при каких обстоятельствах. Большинство неонатальных вентиляторов имеют предел (ограничение) по давлению.

8 Цикл Переменная цикла – фактор, который оканчивает вдох. Вдох заканчивается, когда некоторая переменная достигнет определенного значения. Сигналы для окончания инспираторной фазы могут быть следующие Переменная цикла – фактор, который оканчивает вдох. Вдох заканчивается, когда некоторая переменная достигнет определенного значения. Сигналы для окончания инспираторной фазы могут быть следующие закончилось Твд (time - cycled ventilation);закончилось Твд (time - cycled ventilation); достигнут заданный ДО (volume - cycled ventilation);достигнут заданный ДО (volume - cycled ventilation); достигнуто заданное PIP (pressure - cycled ventilation);достигнуто заданное PIP (pressure - cycled ventilation); инспираторный поток снизился до критического уровня (flow - cycled ventilation).инспираторный поток снизился до критического уровня (flow - cycled ventilation). Большинство неонатальных вентиляторов переключаются по времени.

9

10 Фазовые переменные Тип дыхания Триггер Предел Цикл Принудительное Респиратор Респиратор Респиратор Вспомогательное ПациентРеспиратор Респиратор Поддерживаемое ПациентРеспиратор Пациент Спонтанное Пациент ПациентПациент

11 Режимы Типы дыхания Принудительное ВспомогательноеПоддерживаемое Спонтанное Триггер Предел Цикл Триггер Предел Цикл Триггер Предел Цикл Триггер Предел Цикл IPPV(TCPL)TPT IPPV(VCV)TFV А/С(TCPL)TPT Пацие нт PT IMV(TCPL)TPT P SIMV(TCPL)TPT PT P PSV PF CPAP P

12 Цели проведения ИВЛ [AACP consensus conference. Mechanical ventilation. Chest. 1993]

13 1. Физиологические Поддержка обмена газов в легких: Альвеолярной вентиляции (артериального РСО2 и рН) Наиболее часто необходимость в респираторной поддержке возникает для необходимости нормализовать альвеолярную вентиляцию.Наиболее часто необходимость в респираторной поддержке возникает для необходимости нормализовать альвеолярную вентиляцию. В определенных клинических обстоятельствах может быть необходимо, достигнуть уровня альвеолярной вентиляции больше нормальной (гипервентиляция), или адекватной, но ниже нормальной (например: «разрешенная гиперкапния»).В определенных клинических обстоятельствах может быть необходимо, достигнуть уровня альвеолярной вентиляции больше нормальной (гипервентиляция), или адекватной, но ниже нормальной (например: «разрешенная гиперкапния»). Альвеолярная вентиляция (АВ) наиболее аккуратно оценивается измерением PaCO2 и когда появляется гиперкапния, присутствует альвеолярная гиповентиляция.Альвеолярная вентиляция (АВ) наиболее аккуратно оценивается измерением PaCO2 и когда появляется гиперкапния, присутствует альвеолярная гиповентиляция. Тяжесть острых изменений АВ отражается артериальным рН. Быстрое повышение PaCO2 при котором рН снижается ниже 7.25–7.30, говорит об острой вентиляционной недостаточности.Тяжесть острых изменений АВ отражается артериальным рН. Быстрое повышение PaCO2 при котором рН снижается ниже 7.25–7.30, говорит об острой вентиляционной недостаточности.

14 Артериальной оксигенации (РаО2, SаО2 и CaO2). Критическая цель ИВЛ – достигнуть и поддерживать уровень оксигенации артериальной крови приемлемый в определенных клинических обстоятельствах. В большинстве случаев это уровень SaO2 >90 %, который в нормальных условиях у взрослых соответствует PaO2 > 60 mm Hg. В определенном контексте это могут быть другие величины. Тканевая оксигенация кроме уровня PaO2 будет определяться концентрацией гемоглобина, величиной СВ и концентрацией кислорода в артериальной крови (CaO2).

15 Повышение объема легких: Достигнуть достаточной степени повышения объема легкого, с каждым дыханием (или периодически), для профилактики или лечения ателектазов и их сопутствующих эффектов на оксигенацию, растяжимость и защитные механизмы легкого.Достигнуть достаточной степени повышения объема легкого, с каждым дыханием (или периодически), для профилактики или лечения ателектазов и их сопутствующих эффектов на оксигенацию, растяжимость и защитные механизмы легкого. Достигнуть и поддерживать ФОЕ применяя РЕЕР в обстоятельствах, при которых снижение ФОЕ может быть вредным (например: снижение PaO2, острое повреждение легких) как во время ARDS.Достигнуть и поддерживать ФОЕ применяя РЕЕР в обстоятельствах, при которых снижение ФОЕ может быть вредным (например: снижение PaO2, острое повреждение легких) как во время ARDS. Неадекватный объем легких может приводить к ателектазам и пневмонии, даже при адекватной альвеолярной вентиляции. Это часто встречается при общей анестезии, при рестриктивных заболеваниях легких, у глубоко недоношенных детей. Тахипное, западение грудины, втяжение межреберных промежутков, ослабленное дыхание, рентгенологическая картина легких поможет оценить тяжесть уменьшения объема легких.Неадекватный объем легких может приводить к ателектазам и пневмонии, даже при адекватной альвеолярной вентиляции. Это часто встречается при общей анестезии, при рестриктивных заболеваниях легких, у глубоко недоношенных детей. Тахипное, западение грудины, втяжение межреберных промежутков, ослабленное дыхание, рентгенологическая картина легких поможет оценить тяжесть уменьшения объема легких.

16 Уменьшение работы дыхания Необходимо снизить работу дыхания больного в случае, когда он неспособен преодолеть повышение аэродинамического сопротивления или снижение легочной растяжимости.Необходимо снизить работу дыхания больного в случае, когда он неспособен преодолеть повышение аэродинамического сопротивления или снижение легочной растяжимости. Слабость дыхательной мускулатуры может вести к снижению объема легких, снижению растяжимости, ателектазам и пневмонии. Появляется дыхательный или смешанный ацидоз. Желательно начать респираторную поддержку до этого момента.Слабость дыхательной мускулатуры может вести к снижению объема легких, снижению растяжимости, ателектазам и пневмонии. Появляется дыхательный или смешанный ацидоз. Желательно начать респираторную поддержку до этого момента. Наблюдение за динамикой клинических симптомов ДН, повышение потребности больного в кислороде, аускультативное ослабление дыхания в легких поможет начать РП раньше.Наблюдение за динамикой клинических симптомов ДН, повышение потребности больного в кислороде, аускультативное ослабление дыхания в легких поможет начать РП раньше.

17 2. Клинические цели Лечение гипоксемии. Повышение PaO 2 путем повышения альвеолярной вентиляции, объема легких, снижения потребления кислорода или других мероприятий. 1. Лечение гипоксемии. Повышение PaO 2 путем повышения альвеолярной вентиляции, объема легких, снижения потребления кислорода или других мероприятий. 2. Лечение острого дыхательного ацидоза. Немедленная коррекция угрожающего жизни ацидоза, требуется в большей степени, чем достижение нормального артериального РСО Защита от респираторного дистресса. Уменьшить тяжелый дискомфорт больного до разрешения болезненного процесса. 4. Профилактика или лечение ателектазов. Избегать или скоррегировать неблагоприятные клинические эффекты недостаточного объема легких.

18 2. Избегать слабости дыхательной мускулатуры в случае чрезмерной нагрузки на нее. 3. Проведение седатации и/или миорелаксации при оперативных вмешательствах, процедурах и определенных состояниях. 7. Снизить системное и/или миокардиальное потребление кислорода, когда работа дыхания или другая мышечная активность вредит системной доставке кислорода или перегружает скомпрометированный миокард (например: кардиогенный шок или ARDS).

19 Механическая вентиляция легких служит только для того, чтобы поддержать неэффективную работу респираторной или СС системы до улучшения ее функции, которая происходит спонтанно или в результате лечения. Главная задача – избежать ятрогенного поражения легкого и других осложнений ИВЛ.

20 Объемная вентиляция (VCV)

21 ИВЛ по давлению ИВЛ по объему Устанавливаемые параметры PIP, Твд Инспираторный поток, ДО Переменные (зависят от импеданса легких и грудной клетки) ДО, инспираторный поток PIP Рекомендуемое применение у взрослых Перерастяжение легких во время ИВЛ более опасно, чем некоторое накопление CO 2. Тяжелые поражения легких. Удаление CO 2 более важно, чем ограничение растяжения легких. Нетяжелые болезни легких. Поражение ЦНС. Оперативные вмешательства.

22 Особенности объемной вентиляции: Фаза вдоха оканчивается после того, как установленный объем поступит в дыхательный контур. Пиковое давление вдоха, развиваемое респиратором, будет зависеть от эластического и аэродинамического сопротивления дыхательного контура, ЭТТ, дыхательной системы. Наличие компрессионного объема, который «теряется» в контуре из за его раздувания и сжатия газа давлением. Эти потери прямо пропорциональны PIP и следовательно изменяются при изменение легочного импеданса. «Постоянный» ДО и МОВ. Контроль ДО (Снижение риска волюмтравмы?). Переменный ДО у новорожденных.

23 Клиническое применение в неонатологии. Немногочисленные работы Donn S. и соавторов. Доношенные дети с тяжелой ДН. Реже ЭКМО?Доношенные дети с тяжелой ДН. Реже ЭКМО? БЛД. Раньше экстубация ?БЛД. Раньше экстубация ? РДС. Раньше экстубация ?РДС. Раньше экстубация ?

24 Параметры ИВЛ Дыхательный объем Инспираторный поток Частота дыхания РЕЕР Концентрация кислорода (FiO2) Чувствительность триггерного механизма Профиль потока Продолжительность плато

25 Режимы VCV: IPPVIPPV A/CA/C IMVIMV SIMVSIMV SIMV + PSVSIMV + PSV VAPS (VIP Bird Gold), VG (Babylog 8000), PRVC (Siemens 300)VAPS (VIP Bird Gold), VG (Babylog 8000), PRVC (Siemens 300)

26 По сравнению с прямоугольной формой, нисходящая, при одинаковом ДО, снижает PIP и увеличивает МАР, снижает работу дыхания, улучшает обмен газов в легких.

27 Инспираторная пауза. Задержка выдоха после того ДО поступил в дыхательные пути больного. Применяется для ИВЛ с инверсией соотношения ВДОХ:ВЫДОХ, или заболеваний с низкой бронхиальной проводимостью.

28 Пациент-триггерная ИВЛ (ПТВ)

29 Эффекты не синхронного дыхания пациента и вентилятора: - Снижается дыхательный объем если у пациента выдох. - Е сли принудительный вдох накладывается на выдох больного удлиняется фаза выдоха и происходит задержка следующего спонтанного вдоха. - Стимулируется активный выдох против искусственного вдоха. - Повышается дыхательный объем если принудительный вдох происходит на высоте самостоятельного.

30 Последствия не синхронного дыхания пациента и вентилятора: - С нижение эффективности обмена газов. - С нижение эффективности обмена газов. - Повышается риск пневмоторакса. - Повышается риск пневмоторакса. - Значительные колебания АД и мозгового кровотока, увеличивают риск ВЖК. - Значительные колебания АД и мозгового кровотока, увеличивают риск ВЖК. - Повышается среднее внутригрудное давление. - Повышается среднее внутригрудное давление.

31 Неонатальные триггерные системы: - Респиратор определяет попытку вдоха пациента в виде падения давления в дыхательном контуре ниже базового (pressure trigger, триггер по давлению). - Попытка вдоха определяется с помощью датчика потока (пневмотахограф) расположенного между эндотрахеальной трубкой и дыхательным контуром в виде появления инспираторного потока (flow trigger, потоковый триггер). - движение брюшной стенки. - движение грудной клетки (импедансная технология), с помощью датчиков ЭКГ и кардиореспираторного монитора подключенного к респиратору. - вдох определенного объема, определяемый датчиком потока (Babylog 8000)

32 Триггер по давлению Высокий триггерный порог (требуется большее инспираторное усилие пациента). Возможно автоциклирование.Возможно автоциклирование.

33 Триггер по потоку Возможно автоциклирование из за утечки из контура, утечки между ЭТТ и трахеей, движения конденсата, сердечных импульсов.Возможно автоциклирование из за утечки из контура, утечки между ЭТТ и трахеей, движения конденсата, сердечных импульсов. Измерение ДО и МОВ.Измерение ДО и МОВ. Возможна экспираторная синхронность.Возможна экспираторная синхронность.

34 Торакальный импеданс (Sechrist SAVI) Неправильное расположение электродов снижает реальность синхронизации.Неправильное расположение электродов снижает реальность синхронизации. Высыхание геля.Высыхание геля. Отсутствует измерение ДО.Отсутствует измерение ДО. Экспираторная синхронность.Экспираторная синхронность. Возможно автоциклирование от сердечных импульсов.Возможно автоциклирование от сердечных импульсов.

35 Движение брюшной стенки (Infant Star) Неправильное расположение датчика снижает реальность синхронизации.Неправильное расположение датчика снижает реальность синхронизации. Двигательные артефакты.Двигательные артефакты. Отсутствует экспираторная синхронность.Отсутствует экспираторная синхронность. Отсутствует измерение ДО Невозможно автоциклирование.Невозможно автоциклирование.

36 Основные причины неэффективности ПТВ (сохраняется асинхронность спонтанного и искусственного дыхания): Большое время триггерной задержки. Большое время триггерной задержки. Недостаточная чувствительность триггерной системы. Недостаточная чувствительность триггерной системы. Низкий гестационный возраст. Низкий гестационный возраст. Экспираторная асинхронность.Экспираторная асинхронность. Потребности в инспираторном пиковом потоке превышают получаемый пиковый поток. Потребности в инспираторном пиковом потоке превышают получаемый пиковый поток. Неадекватно малый ДО. Неадекватно малый ДО.

37 Преимущества ПТВ: - Улучшается обмен газов в легких [Greenough A., Greenall F.1988; MacDonald K. et al., 1991; Mizuno K. et al., 1994 и др.] - Уменьшается частота баротравмы легких [Clifford R. et al., 1988] - Снижается продолжительность ИВЛ [Visveshwara N. et al., 1991; Chan V., Greenough A., 1993; Donn S. et al.,1994 и др.] - Повышается гемодинамическая толерантность к дыхательной поддержке [Gullberg N. et al., 1996; Piotrowski A. et al., 1997] - Снижается работа дыхательной мускулатуры [Jarreau P. et al.,1996] - Снижается необходимость в седатации [Bernstein G. et al., 1996] - Снижается частота ВЖК [Visveshwara N. et al., 1991; Piotrowski A. et al., 1997; Chen JY. et al., 1997] - Уменьшается частота гемодинамически значимого ОАП [Bernstain G. et al., 1996; Beresford M. et al.,2000]

38 Несмотря на большие теоретические преимущества и впечатляющие результаты первоначальных исследований, мета-анализ показал только одно, хотя и немаловажное преимущество ПТВ - меньше продолжительность ИВЛ.Несмотря на большие теоретические преимущества и впечатляющие результаты первоначальных исследований, мета-анализ показал только одно, хотя и немаловажное преимущество ПТВ - меньше продолжительность ИВЛ. Synchronized Mechanical Ventilation for respiratory support in newborn infants// Cocrane Database Syst Rev – 2002 Greenough A., Milner A., Dimitriou G. Synchronized Mechanical Ventilation for respiratory support in newborn infants// Cocrane Database Syst Rev – 2002

39 Достоинства и недостатки различных режимов традиционной ИВЛ Достоинства и недостатки различных режимов традиционной ИВЛ

40 IPPV Преимущества Недостатки Область клинического применения устранение асинхронности дыхания пациента и респиратора (снижает риск пневмоторакса) - устранение асинхронности дыхания пациента и респиратора (снижает риск пневмоторакса) - устраняется работа дыхательной мускулатуры. - снижается системное потребление кислорода. - больной требует седатации и парализации. - необходимо постоянное слежение за оксигенацией и альвеолярной вентиляцией. - атрофия мышц. - отрицательное влияние на гемодинамику. - Необходима парализация больного. - неврологические нарушения с отсутствием самостоятельного дыхания. - Необходима гипервентиляция. - Избыточная работа дыхания или гипоксемия в других режимах ИВЛ.

41 A/CA/CA/CA/CПреимущества Недостатки Область клинического применения - Меньше работа дыхания по сравнению с IMV/SIMV. -Уменьшается необходимость в седатации. - Позволяет постепенно изменять уровень дыхательной поддержки (TCPL); - Возможность респираторного алкалоза алкалоза - Высокая работа дыхания на спонтанной вентиляции с большим МОВ и/или ЭТТ малого диаметра. - Респираторная поддержка больным с непостоянным спонтанным дыханием и слабостью дыхательной мускулатуры.

42 IMV/SIMVПреимущества Недостатки Область клинического применения - Снижает внутригрудное давление (Меньше отрицательное влияние на ссс). - Позволяет постепенно изменять уровень дыхательной поддержки; - Снижает необходимость в седатации. - Больше работа дыхания по сравнению с А/С. - Ограниченная возможность повышения больным МОВ. - Вентиляционная поддержка у больных с гиповолемией и гипотензией на A/C. - Респираторная поддержка больным с непостоянным спонтанным дыханием, слабостью дыхательной мускулатуры. - Перевод на самостоятельное дыхание.

43 PSV Преимущества Недостатки Область клинического применения - Высокий пиковый инспираторный поток у некоторых пациентов улучшает адаптацию к ИВЛ. - Снижает внутригрудное давление по сравнению с А/С и SIMV. - Обеспечивает плавный переход от ИВЛ до экстубации. - ДО и МОВ достаточно вариабельны. - Больные с нетяжелой ДН и без неврологических нарушений. - Перевод на самостоятельное дыхание.

44 Различные виды ИВЛ в педиатрии [По Harel Y. и соавт., Heart Lung ; 1998] Новорожденный Ребенок весом 5 кг Ребенок весом 15 кг Различные режимы объемной ИВЛ Редко, в основном при ХЛЗ 66 %90% Различные режимы ИВЛ по давлению В основном TCPL вентиляция 33%10%

45 Начальные режимы ИВЛ (%) [Harel Y. и соавт., Heart Lung; 1998] Масса тела 5 кг Масса тела 15 кг SIMV - Volume 5276 SIMV - Pressure 136 TCPL 17- A/C - Volume 78 A/C - Pressure 22 PSV -- SIMV + PSV -- Другие 88

46 «Защитная» вентиляция (protective ventilation)

47 Исходя из данных физиологических исследований было известно, что нормальными показателями являются: Исходя из данных физиологических исследований было известно, что нормальными показателями являются: рН более 7.35, рН более 7.35, РаСО2: 35 – 45 мм рт ст,РаСО2: 35 – 45 мм рт ст, рО2 более 60 мм рт ст,рО2 более 60 мм рт ст, SaO2 не менее 95%.SaO2 не менее 95%. Исторически сложилось, что FiO 2 и параметры ИВЛ изменяют т.о., чтобы именно в этих пределах находился уровни газов крови.

48 В 1974 г Webb и Tierney показали, что ИВЛ с высоким PIP может быть причиной повреждения легких, которые проявляются их отеком и формированием гиалиновых мембран. Am Rev Respir Dis – V. 110: Am Rev Respir Dis – V. 110:

49 Экспериментальная работа Meredith и соавт. показала, что большой дыхательный объем и недостаточное ПДКВ способствуют развитию РДС у недоношенных обезьян. J Appl Physiol – 1989 – V. 66: J Appl Physiol – 1989 – V. 66:

50 Работы 1988 – 1990 гг. Dreyfuss, Hernandez, Carlton и соавт. сместили причинный фактор развития VILI от высокого давления к большому ДО или большому объему легких в конце вдоха (ДО + ФОЕ). Dreyfuss D, Soler P, Basset G, et al. // Am Rev Respir Dis 1988;137: Hernandez LA, Peevy KJ, Moise AA, et al. // J Appl Physiol 1989;66: Carlton JP, Cummings JJ, Scheerer RG, et al. // J Appl Physiol 1990;69:

51 Волюмтравма [последствия ИВЛ с большим ДО или большим объемом легких в конце вдоха]Волюмтравма [последствия ИВЛ с большим ДО или большим объемом легких в конце вдоха] - Макроволюмтравма/Баротравма - Макроволюмтравма/Баротравма [скопление экстраальвеолярного воздуха] - Микроволюмтравма [повреждение паренхимы легкого] - Микроволюмтравма [повреждение паренхимы легкого] Ателектравма [последствия низкого объема легких во время выдоха]Ателектравма [последствия низкого объема легких во время выдоха] Биотравма [разрыв альвеолокапиллярного барьера и поступление из легких в общую циркуляцию медиаторов воспаления]Биотравма [разрыв альвеолокапиллярного барьера и поступление из легких в общую циркуляцию медиаторов воспаления] Токсичность кислорода Токсичность кислорода Виды повреждений легких вентилятором Виды повреждений легких вентилятором:

52 Синергично повреждают легкие: Волюмтравма Ателектравма Ателектравма Кислород Большой ДО + низкая ФОЕ + высокое FiO 2

53 Wung J. и соавт. Pediatrics – V.76 – P.488 Персистирующая легочная гипертензия.Персистирующая легочная гипертензия. 15 детей массой тела – г.15 детей массой тела – г. РаО 2 – 50 – 70 мм рт ст, РаСО 2 – 40 – 60 мм рт ст и более.РаО 2 – 50 – 70 мм рт ст, РаСО 2 – 40 – 60 мм рт ст и более. Гипревентиляции, седатации и парализации не проводилось.Гипревентиляции, седатации и парализации не проводилось. Все 15 детей выжили. 1 ребенок с ХЛЗ.Все 15 детей выжили. 1 ребенок с ХЛЗ.

54 Ретроспективный анализ Kraybill et al. (1989 г), Garland et al (1995), показали взаимосвязь между гипокапнией и развитием ХЛЗ.

55 В острый период заболевания легких придерживаться следующих показателей газов артериальной крови: Избегать гипокапнии ( P a CO 2 менее мм рт ст.): повреждает легкие и головной мозг новорожденного.Избегать гипокапнии ( P a CO 2 менее мм рт ст.): повреждает легкие и головной мозг новорожденного. Поддерживать небольшую степень гиперкапнии (45 – 50 мм рт ст).Поддерживать небольшую степень гиперкапнии (45 – 50 мм рт ст). SaO 2 не более 90%SaO 2 не более 90% рН не менее 7.2

56 Проспективные рандомизированные исследования Mariani и соавт. [1999] PaCO2: mm Hg в контрольной группе PaCO2: mm Hg Carlo и соавт. [2002] PCO2 > 52 mm Hg в контрольной группе PCO2 < 48 mm Hg Больные, у которых поддерживали более высокий уровень PaCO2, были раньше экстубированы. Частота ХЛЗ, смерти и ВЖК в обеих группах не отличалась.

57 «Разрешенная гипоксемия» «Разрешенная гиперкапния» Нормоксия – Pa O 2 не менее 60 mm Hg, SaO2 более 90% Нормокапния - Pa CO 2 менее 50 mm Hg Pa O mm Hg, или SaO2 более %. Приемлемы при нормальном функционировании ССС и если повышение конц О2 или ПДКВ повышает риск повреждения легких. Pa CO mm Hg Приемлемо, если повышение PIP/ДО увеличит риск повреждения легкого Pa O 2 < 50 mm Hg, SaO2 менее 85% Приемлемы если увеличение параметров ИВЛ увеличивает риск фатальных осложнений в большей степени чем риск тканевой гипоксии Pa CO 2 > 60 mm Hg Приемлемо если pH > 7.25, функция ССС адекватна, а повышение PIP/ДО увеличит риск повреждения легкого Pa CO 2 > 60 mm Hg, pH 60 mm Hg, pH < 7.25 Приемлемы если увеличение параметров ИВЛ увеличивает риск фатальных осложнений в большей степени чем риск тканевого ацидоза

58 Какой дыхательный объем ? Эффективный ДО (объема выдоха): не более 5 мл/кг Не превышать величину P (PIP – РЕЕР): 20 – 25 см вод. ст.Не превышать величину P (PIP – РЕЕР): 20 – 25 см вод. ст. Возможно относительно безопасен ДО 6 – 7 мл/кг.Возможно относительно безопасен ДО 6 – 7 мл/кг. У взрослых с ARDS 6 мл/кг vs 12 мл/кг снизило смертность.

59 Дыхательный объем Смертность Волюмтравма Баротравма Eichacker PQ, Gerstenberger EP, Banks SM, Cui X, Natanson C // Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1510–1514 Гиповентиляция Коллапс дыхательных путей Дисбаланс Вентиляция/Перфузия