БОС Российский Государственный Медицинский Университет Кафедра клинической фармакологии Алимова Э.Э. - презентация

1 БОС Российский Государственный Медицинский Университет Кафедра клинической фармакологии Алимова Э.Э

2 Бронхообструктивный синдром 4 механизма I.Острая бронхоконстрикция (от 1 мин. до 6 ч) II.Отек стенки бронха (через 6-24 ч) III.Формирование слизистых пробок IV.Перестройка бронхиального дерева

3 ХОБЛ Хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, которое характеризуется развитием сначала частично обратимой, а в итоге-необратимой бронхиальной обструкции.

4 Бронхиальная астма Хроническое воспаление дыхательных путей с участием тучных клеток, эозинофилов, Т-лимфо- цитов, медиаторов аллергии и воспаления, сопровождающееся гиперактивностью и вари алиной обструкцией бронхов.

5 Факторы риска Предрасполагающие факторы Атопия Наследственность Причинные факторы Домашние аллергены Внешние аллергены (пыльца, грибы) Аспирин (медикаменты) Профессиональные аллергены

6

7 Определение степени тяжести по следующим показателям Количество дневных симптомов в день и в неделю Количество ночных симптомов в неделю Значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) Суточное колебания ПСВ Выраженность нарушений физической активности и сна Кратность применения агонистов коротко- го действия

8

9

10

11 Условия эффективного контроля состояния пациента с БА. Устранение воздействия факторов риск Оценка и мониторирование тяжести БА как с помощью записи симптомов, так и, по возможности, измерения функции легких Разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения детей и взрослых Разработка индивидуальных планов купирования обострений Обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения Обеспечение динамического наблюдения

12 Цель лечения БА Максимально быстро (от нескольких дней до недели) купировать обострение БА с последующим достижением и поддержанием эффективного контроля заболевания Лечение любой формы астмы (кроме легкой ин- интермиттирующей) должно быть направлено на подавление и обратимость воспаления, т.к. лечение только бронхоспазма и связанных с ним симптомов менее эффективно контролирует заболевание.

13 Критерии адекватного контроля астмы Минимальное количество хронических симптомов, включая ночные ( в идеале симптомов нет) Минимальное количество обострений (или обострения нечастые) Отсутствие необходимости в скорой помощи Отсутствие ограничений активности (включая упражнения и прочие физические нагрузки) Поддержание функции легких по возможности близкой к нормальным величинам Обеспечение оптимальной эффективности терапии при минимальном числе побочных эффектов или полном их отсутствии

14 Основные препараты для контроля БА Ингаляционные ГКС Мембраностабилизирующие препараты агонисты длительного действия Теофиллин замедленного высвобождения Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

15 Лечение Бронхиальной астмы Степень Лечение Альтернатива Степень 1 интермиттирующая Степень 2 персистирующая легкое течение и-ГКС < 500 мкг Кромоны Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Теофиллины пролонгированные Степень 3 персистирующая средней тяжести и-ГКС мкг + 2- агонисты длительного действия и-ГКС мкг+ Антагонисты лейкотриеновых рецепторов И-ГКС мкг + Теофиллины пролонгированные И-ГКС мкг + пероральные 2- агонисты И-ГКС >1000 мкг И-ГКС мкг Степень 4 персистирующая тяжелое течение И-ГКС >1000 мкг агонисты длительного действия При необходимости: Антагонисты лейкотриеновых рецепторов или Теофиллины пролонгированные В Min. дозах пероральные и-ГКС

16 Лечение БА

17 Цели лечения ХОБЛ Снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности Уменьшение частоты и продолжительности обострений Повышение толерантности к физической нагрузке Улучшение качества жизни

18 Хронический обструктивный бронхит Хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу.

19 Лечение ХОБЛ Стадия Лечение Альтернатива 1 Стадия Ипратропиум бромид 20 мкг 1-2 д по потребности Беродуал 1-2 д по потребности Фенотерол 100 мкг 1-2 д по потребности Сальбутамол 2-4 мг по потребности 2 Стадия Ипратропиум бромид 20 мкг 2 дХ4 Сальметерол 25 мкг 2 Х2 р Тиотропиум бромид 18 мкг 1 дХ1 Формотерол 9-12 мкг 1Х2 р Беродуал 2 дХ4 р ± Теофиллины пролонгированные 0,2-0,3 мг Х2 р Ипратропиум бромид 20 мкг 2 дХ4 Тиотропиум бромид 18 мкг 1 дХ1 ±Сальметерол 25 мкг 2 Х2 р Формотерол 9-12 мкг 1Х2 р ± Теофиллины пролонгированные 0,2-0,3 мг Х2 р 3-4 стадия Ипратропиум бромид 20 мкг 2 дХ4 Тиотропиум бромид 18 мкг 1 дХ1 + Сальметерол 25 мкг 2 Х2 р Формотерол 9-12 мкг 1Х2 р ± Теофиллины пролонгированные 0,2-0,3 мг Х2 р Тяжелая ГКС + 2- агонисты длительного действия Беродуал 2 дХ4 р ± Теофиллины пролонгированные 0,2-0,3 мг Х2 р

20 Назначение противомикробных ЛС при наличии 2-3 причин, при ХОБЛ 1 причина Усиление одышки Увеличение кол-во мокроты Гнойный характер мокроты 2 причина Симптомы поражения верхних ДП Лихорадка Усиление кашля Повышение ЧД и ЧСС > 10 %

21 Оценка эффективности лечения при ФВД PEV измеряют 2 р (N-20%; > 20% обструкция) PEVвеч-PEVутр ½ (PEVвеч+ PEVутр) Х 100 Оценка через 15 мин., мак. через 30 мин. ОФВ 1 - ОФВ 1 ис Х 100 ОФВ 1 ис Прирост 15% - обратимая обструкция (положительная); <15% - не обратимая обструкция (отрицательная)

22

23 Механизм действия мембраностабилизирующих препаратов Торможение высвобождения из клеток-мишеней, особенно тучных клеток, медиаторов аллергии- гистамина и других биологически активных веществ. Опосредованно тормозят поступление в клетку необходимых для дегрануляции ионов Са, блокируя проводимость мембранных каналов для ионов Сl, а также ингибируют фосфодиэстеразу и процесс окислительного фосфорилирования.

24 Механизм действия Кетотифена Антианафилактическое действие Антигистаминное действие Уменьшает гиперактивность дыхательных путей, связанную с фактором активации тромбоцитов или воздействием аллергенов Подавляет накопление в дыхательных путях эозинофилов Блокирует Н 1 - гистаминовые рецепторы

25 Механизм действия Кромогликата натрия Предотвращает развитие ранней и поздней фазы аллерген- индуцируемой бронхообструкции Уменьшает бронхиальную гиперактивность Предупреждает бронхоспазм вызванный физической нагрузкой Предупреждает бронхоспазм вызванный холодным воздухом Предупреждает бронхоспазм вызванный ингаляцией аллергена Действует на рецепторный аппарат бронхов, повышает чувствительность и концентрацию –адренорецепторов Блокирует рефлекторную бронхоконстрикцию ингибирование м активности С-волокон чувствительных окончаний блуждающего нерва в бронхах

26 Механизм действия Недокромила натрия Подавляет активацию и высвобождение медиаторов аллергии из большого числа иммунокомпетентных клеток Тормозит IgЕ-зависимую секрецию гистамина и простагландина D 2 из тучных клеток легкого человека Предотвращает миграцию эозинофилов из сосудистого русла и ингибирует их активность Восстанавливает функциональную активность реснитчатых клеток Блокирует высвобождение эозинофильного катионного белка эозинофилами

27 Стабилизаторы мембран тучных клеток Назначают за 1,5-2 мес. до цветения Отменять постепенно в течение 2-4 недель, в этот период возможен рецидив заболевания.

28 Показания к стабилизаторам мембран тучных клеток Бронхиальная астма Поллиноз Аллергический ринит

29 Стабилизаторы мембран тучных клеток ПЭ Слабость, сонливость, легкое головокружение, сухость во рту, увеличение массы тела, тромбоцитопения, аллергическая реакция (кетотифен) Раздражение полости рта и верхних дыхательных путей, кашель, рефлекторный бронхоспазм, крапивница, эозинофильная пневмония (кромогликат натрия) Кашель, рефлекторный бронхоспазм, головная боль, тошнота, рвота, боли в животе

30 Противопоказания к стабилизаторам мембран тучных клеток Гиперчувствительность к этим ЛС Беременность Кормление грудью

31 Механизм действия антагонистов лейкотриеновых рецепторов Антагонисты ЛТ-рецепторов блокируют ЦЛТ 1 -рецепторы Конкурентные селективные антагонисты ЦЛТ 1 -рецепторов, по отношению к которым они обладают высоким сродством, ингибируя эффекты цистеин иловых ЛТ С 4, Д 4, Е 4. Противовоспалительный эффект ( подавляет клеточные и неклеточные компоненты воспаления в бронхах, вызываемого антигенной провокацией)

32 Показания к антагонистам лейкотриеновых рецепторов Бронхиальная астма атопическая (вызванная антигенами) Аспириновая бронхиальная астма Астма физического усилия Предупреждения приступов БА на холодном воздухе (зефирлукаст)

33 Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Зафирлукаст 20, 40 мг. Монтелукаст 10 мг и жевательные таблетки 5 мг

34 Антагонисты лейкотриеновых рецепторов ПЭ Головная боль Боли в животе (монтелукаст) Желудочно- кишечные расстройства (зефирлукаст) Аллергические реакции (редко): крапивница, ангио- невротический отек, сыпь Повышение уровня трансаминаз сыворотки крови (зефирлукаст) Гепатотоксическое действие (редко): вялость, утомляемость, апатия, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, увеличение печени, желтуха, зуд (зефирлукаст)

35 Противопоказания к антагонистам лейкотриеновых рецепторов Гиперчувствительность к этим ЛС Детский возраст (монтелукаст до 6 лет, зефир- лукаст до 7 лет) Беременность

36 Лек. формы ингаляционных ГКС Беклометазон дипропионат (бекломет, бекотид 50 мкг, бекодиск 100 и 200 мкг, беклозон эко 50,100, 250 мкг, бекложет 250 мкг, беклофорте 250 мкг, беконазе 50 мкг) Флунизолид ( ингакорт 250 мкг) 12 ч Будесонид (гора корт 50, 200 мкг; пульмикорт, ПИ Турбохалер, 200 мкг; бенакорт, ПИ Циклохалер, 200 мкг) Флютиказон пропионат (фликсотид 50, 125, 250 мкг; фликсотид, ПИ Дисхалер, 50,100, 250,500 мкг ) Триамцилона ацетонид ( азмакорт 100 мкг) Мометазон фуроат 50 мкг

37 Глюкокортикоиды механизм действия Торможение синтеза или высвобождение медиаторов воспаления Потенцирование эффекта катехоламинов за счет увеличения количества и/или эффективности ц АМФ Торможение М-холинергической стимуляции за счет снижения количества и/или эффективности ц ГМФ Прямое действие на гладкие мышцы бронхов ГКС повышают эффект 2 –агонистов, за счет увеличения мембран 2 - рецепторов

38 ФД ингаляционных ГКС Снижают проницаемость сосудов слизистой оболочки дыхательных путей Улучшают мукоцилиарный клиренс Снижают гиперчувствительность бронхов Предотвращают развитие необратимой обструкции бронхов

39 Преимущество ингаляционных ГКС Высокое сродство к рецепторам Выраженная местная противовоспалительная активность Более низкие терапевтические дозы Низкая биодоступность (высокий пресистемный метаболизм)

40 Фармакокинетика ИГКС Препа- рат Местная актив- ность * Полувре- мя свя- зывания КС рецепт- ра Аффин- ность связыва- ния с ре- цептором ** Кли- ренс (л/ ч) Объем распре- деления Период полуэ- лими- нации (ч) Перора- льная биодос- туп- ность (%) Ингаля цион. Биодо- ступ- ность (%) ФЛУ3303,51,858961,62039 ТАА3303,93, ,02322 БДП6007,513, ,1- 0, БУД9805,19, ,81128 ФП120010,518, ,8< 116 * Где 1-активность дексаметазона; ** относительная аффинность связывания с рецептором по сравнению с дексаметазоном

41 Глюкокортикоиды эквивалентные дозы Препарат Эквивалентная доза (мг) Т ½ (ч) Кортизон Гидрокортизон Преднизон Преднизолон Метилпреднизолон Триамцилон Дексаметазон 0, Бетаметазон 0,530-60

42 Рекомендуемые суточные дозы ИГКС Препарат Низкая доза (мкг)Средняя доза (мкг)Высокая доза (мкг) взросл.детивзросл.детивзросл.дети БДП > > > > 400 БУД > > > > 400 ФЛУ > > > 2000> 1250 ФП > > > > 500 Моме- тазон > > > > 400 ТАА > > > 2000>1200

43 Ингаляционные ГКС: показания Бронхиальная астма (II-IV степень) ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения

44 Ингаляционные ГКС: ПЭ Охриплость голоса Ощущение раздражения или першения в горле Чихание, кашель Парадоксальный бронхоспазм При высоких дозах > 400 мкг/сут возможен кандидоз полости рта Снижение функции коры надпочечников при приеме >1,5 мг/сут

45 Глюкокортикоиды: ПЭ Изменения настроения, возбуждение, депрессия, психозы Подавление функции гипофизарно-надпочечниковой системы Пептическая язва, ЖКК, панкреатит, жировая дистрофия печени Нарушение свертывания крови, тромбоэмболии Источение кожи, стрии, пурпура, гирсутизм, облысение Атрофия, миопатия Остеопороз Артериальная гипертензия, отеки, миокардиодистрофия Гипокалиемия

46 Ингаляционные ГКС: противопоказания Индивидуальная непереносимость препаратов

47 Классификация -агонистов Препарат Короткого действия (4-6 ч) Длительного действия (до 12 ч) Вентолин (сальбутамол)100 мкг + Тербуталин (бриканил)500 мкг + Фенотерол (беротек)100 мкг + Сальбутамол R (вольмакс)Таб 4, 8 мг + Савентол (сальтос) Осмогенные табл 0,00723 г + Сальметерол (серевент)25, 50 мкг + Формотерол (форадил)12 мкг + Кленбутерол (спиропент) +

48

49 -адреномиметики: особенности ФД Фенотерол – понижает уровень калия в сыво- ротки крови У пациентов с хроническими заболеваниями миокарда (при которых в миокарде увеличи- вается доля 2 -адренорецепторов) усиливает- ся токсическое действие этих препаратов. Кардиотоксичен

50 ФК -адреномиметиков Доза (мг) на 1 вдох Начало действия (мин) Максимум эффекта Длительность действия (ч) Сальбутамол 0,1<4<430 мин 4-6 ч Фенотерол 0,2 (0,1)<4<445 мин 5-6 Формотерол 0,12 (0,0045)<4<42 ч 12 Сальметерол 0,05>302-4 ч 12

51 Побочные действия агонистов Тахикардия, аритмии Тремор рук гипокалиемия Возбуждение Бессонница Гипергликемия Повышение уровня свободных жирных кислот

52 -адреномиметики: специфические П.Э «Синдром рикошета»- резкое ухудшение бронхиаль- ной проходимости вследствие стимуляции -адре- норецепторов –возникает при применении и адреномиметиков (эфедрин) при развившейся десенситизации и рефрактерности адререцепто- ров на фоне передозировки селективных адре- номиметиков «Синдром запирания»- ухудшение откашливания мокроты из-за расширения сосудов подслизистого слоя бронхов и нарушения их дренажной функции- возникает при применении селективных адре- номиметиков- устраняется малыми дозами и адреномиметиками (эфедрин).

53 -адреномиметики противопоказания Тахиаритмии Артериальная гипертензия Гипертиреоз Гиперчувствительность к ним

54 Механизм действия метилксантинов Блокирует рецепторы аденозина и тем самым воздействует на пуринергическую тормозящую систему Усиливают синтез и высвобождение эндогенных катехоламинов в коре надпочечников Улучшают сократительную способность «истощен- ной» диафрагмальной мышцы Ингибирование фосфадилэстеразы и повышение цАМФ

55 Лек. формы пролонгированных метилксантинов 1 поколение Препарат Доза, мг Частота приема Тео-Дур 100,200,300 таб.2 Теотард 3002 Дурофиллин 125, 250 кап; 175,200, 250, 300 т 2 Тео-Дур Спринкл 50, 75, 175, 200 кап 2 Вентакс 100, 200, 300 кап 2 Теолайр SR175, 200, 250 таб.2 Самофиллин СRT50, 100, 200, 250, 300, 350 кап.2 Сабидол 90,180, 270 кап.2 Теоград 250, 350 таб.2 Теопэк 100, 200, 300 таб.2

56 Лек. формы пролонгированных метилксантинов Препарат Доза, мг Частота приема Теобилонг 300 таб 2 Сло- Филлин Гирокапс 60,125 кап.2 Сло- Бид Гпрокапс 50,100, 200 кап.2 Тео-бид-Дурокап 130, 260 кап 2 Эуфиллин СR200, 300 кап 2 Ретафил 300 кап 2 2 поколение Тео , 1500 кап 1 Унифил 200, 400 таб 1 Дилатран АР200, 350, 400 кап.1 Эуфилонг 250, 350, 500 кап 1 Филоконтин 100, 225, 350 таб 1

57 Метилксантины влияние при ночной астме подавляют в ночное время повышение гиперре- активности бронхов, обусловленное активиза- цией воспалительного процесса в это время суток Подавляется однократно вечерней дозой

58 Метилксантины показания Бронхиальная астма ХОБЛ Легочная гипертензия Легочное сердце Расстройство дыхания по типу Чейн- Стокса Ночное апноэ Острое ишемическое нарушение мозгового кровообращения Хроническая цереброваскулярная недостаточность Гломерулонефрит ( для повышения почечного кровотока и клубочковой фильтрации, улучшения микроциркуляции в почках) Для усиления действия петлевых диуретиков при отечном синдроме

59 Метилксантины: ПЭ Беспокойство Раздражительность, галлюцинации, эпилептиформные припадки Головная боль Тремор вплоть до судорог Растройство ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе, диарея, повышение кислотности) Тахикардия, тахиаритмия, экстрасистолия, артери-альная гипертензия, острая ЛЖ недостаточность Аллергическая реакция При в/в ведении: Артериальная гипотензия, гиперемия кожи Тахикардия, экстрасистолия

60 Метилксантины противопоказания Язвенная болезнь желудка и 12 п.к. в стадии обостре Тахиаритмия Экстрасистолия Артериальная гипотензия (в/в) Стенокардия напряжения острый ИМ Геморрагический инсульт Кровоизлияние в сетчатку глаза Эпилепсия Судорожный синдром Тяжелая почечная и печеночная недостаточность

61 Классификация антихолинергических средств (М- холинолитиков) I поколение Ипратропий бромид (атровент, Тровентол ) II поколение Окситропий бромид III поколение Тиотропий бромид (спирива)

62 Механизм действия М- холинолитиков предотвращают или прекращают взаимодействие ацетилхолина с М-холинорецепторами на уровне постсинаптической мембраны, в результате тормозят реакции, вызываемые активацией постганглионарных парасимпатических нервов Блокируют М- холинорецепторы, предотвращают опосредованную ацетилхолином стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва при действии различных факторов и подавляют рефлекторную бронхоконстрикцию. Оказывают бронхорасширяющее действие при бронхоспазме, вызванном ацетилхолином, карбахолином, аллергеном, уменьшают секрецию бронхиальных желез

63 ФД М- холинолитиков Угнетают секрецию бронхиальной слизи Улучшают проходимость в периферических (средних, крупных, в проксимальных) отделах бронхолегочной системы. К неселективным антагонистам М 1 - и М 3 - холино- рецепторов относятся- ипратропий бромид, окситро- пий бромид В большей степени оказывает действие на М 3 -холи- норецепторы –тиотропий бромид

64 ФК М- холинолитиков Высоко активны при ингаляционном применении Не проникают через ГЭБ, не имеют системных ПЭ

65 М- холинолитики: особенности применения Препарат выбора при ХОБЛ Альтернатива у пациентов с БА и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией Не снижается чувствительность у пациентов пожилого возраста

66 М- холинолитики показания Бронхиальная астма (легкой, средней тяжести) ХОБЛ Эмфизема легких Другие бронхолегочные заболевания

67 М- холинолитики ПЭ Сухость и горечь во рту Боль в горле Боль в груди Кашель Парадоксальный бронхоспазм (очень редко) Аллергические реакции Тахикардия (при введении больших доз)

68 М- холинолитики противопоказания Гиперчувствительность к компонентам ЛС

69 Классификация муколитиков Протеолитические ферменты Трипсин, химотрипсин, химопепсин-разрывают пептидные связи гликопротеидов, уменьшая тем самым вязкость и эластичность мокроты Производные цистеина- разрывают дисульфидные связи белков слизи Мукомист, мукосольвин, мистаброн, флуимуцил, АЦЦ Бромгексин-8 (бисолвон) активный метаболит амброксол Амброгексал, амбробене, лазольван, халиксол

70 Комбинированные препараты Дитек (кромогликат натрия + фенотерол) Интал плюс (сальбутамол + кромогликат натрия) Беродуал Н (ипатропий бромид + фенотерол) Комбивент (сальбутамол + ипатропий бромид ) Симбикорт турбухалер (формотерол + будесонид) Серетид мультидиск (сальметерол + фликсотид) Биастен (салбутамол + будесонид) Аскорил экспекторант (сальбутамол+ бромгексин+ гвайфенезин+ ментол

71 Размеры частиц в аэрозоле 5-10 мкм-осаждение в верхних дыхательных путях 2-5 мкм- осаждение в нижних дыхательных путях 0,5-2 мкм- осаждение в альвеолах < 0,5 мкм- не осаждаются в легких

72 Параметры аэрозольных частиц Срединный массовый аэродинамический пара- метр – среднее значение размера частиц аэрозоля Респирабельные частицы – частицы с диаметром менее 5 мкм, то есть проникающие в нижние дыхательные пути и в альвеолы Респирабельная фракция – доля респирабельных частиц в аэрозоле

73 Преимущество при ингаляционном применении Местное действие Системное действие (попадают в системный кровоток, «эффект первого прохождения»)

74 ФД ингаляционных -агонистов Взаимодействуют с рецепторами, локализован- ными в слизистых оболочках и гладких мышцах бронхов Снижают спазм гладких мышц Улучшают показатели вентиляционной функции легких и бронхиальной проходимости Из-за абсорбции в системный кровоток также взаимодействуют с адренорецепторами, расположенными в других органах. С взаимодействием с рецепторами, расположен- ными вне легочной ткани, связывают их ПЭ.

75 ФД ингаляционных ГКС Взаимодействуют с внутриклеточными рецепторами эффекторных тканей Различные ГКС с разной аффинностью связываются с рецепторами Для достижения эффекта требуются существенно большие дозы препаратов с низким сродством к глюкокортикоидным рецепторам, чем с высокой. У первых меньше вероятность развития ПЭ., чем у вторых

76 ФК ингаляционных ГКС Поступление ГКС в кровь и их кажущийся объем распределения коррелируют с липофильностью их молекул Вероятность развития системных ПЭ зависит не только от концентрации препарата в плазме крови, но и от его химической структуры. Многие ГКС могут накапливаться, причем этот эффект вариабелен. После 3-5 дней терапии необходимо решить о возможной корректировке дозы

77 >70% проглатывается ЖКТ % распределяется в легких в легких Легкие Полное всасывание из легких из легких Печень Всасывание из кишечника из кишечника Инактивация при первичном прохождении прохождении Системное кровообра щение Судьба ингалируемого препарата в организме

78 Основные системы ингаляционной доставки ЛС. Небулайзеры Дозированные аэрозольные ингаляторы Порошковые ингаляторы

79 Классификация небулайзеров Конвекционный небулайзер Активируемые вдохом небулайзеры (Вентури) Синхронизированные с дыханием небулайзеры

80 Небулайзеры: особенности разных видов Конвекционный небулайзер С постоянной скоростью продуцирует аэрозоль ЛВ попадает в дыхательные пути только во время вдоха, во время выдоха в окружающую среду Активируемые вдохом небулайзеры (Вентури) Постоянно продуцирует аэрозоль Высвобождение аэрозоля усиливается во время вдоха и ослабляется во время выдоха Синхронизированные с дыханием небулайзеры Производят аэрозоль во время вдоха

81 Особенности действия небулайзеров Основаны на генерации аэрозоля, содержащего частички с ЛВ или смесью нескольких веществ Турбулентное движение газа формирование суспензий выход в окружающую среду Легкая техника ингаляции

82 Состав дозированных аэрозолей Лекарственное вещество До трех различных пропеллентов Сурфактант

83 ФК дозированных аэрозольных ингаляторов Число респирабельных частиц в сильной мере варьирует в зависимости от лекарственного вещества, использован- ного пропеллента, полноты наполнения балончика В целом число респирабельных частиц не превышает % всех частиц аэрозоля Большая часть дозы ЛВ оседает на задней стенки глотки, также остается в устройстве для ингаляций Не более 10% вдыхаемого аэрозоля попадает непосредственно в легкие Сложность правильного проведения процедуры ингаляции Ограничения применения у детей младше 5 лет, пожилых пациентов, у лиц находящихся в бессознательном состоянии

84 Правильная техника ингаляции 1) Открытие дозированного аэрозольгого ингалятора 2) Тщательное встряхивание его содержимого 3) Выдох 4) Правильное расположение ингалятора и головы: алюминиевый баллончик должен быть направлен вверх и немного от себя, голова запрокинута: необходимо соприкосносновение мундштука ингалятора с ротовой полостью 5) Медленный вдох 6) Необходимо нажать на ингалятор в начале вдоха 7) Задержка дыхания примерно 10 с 8) Медленный выдох

85 Технические особенности дозированных аэрозольных ингаляторов Аутохалер ЛВ эффективно попадает в дыхательные пути даже при небольшой скорости вдоха Используется у детей, пожилых пациентов «Легкое дыхание» Активация на вдох происходит за счет пружины или работы микрокомпьютера Спейсеры Выполняют роль резервуара, расположенного между ингалятором и дыхательными путями больного Синхронизация ингаляции со вдохом больного Оседание крупных частиц аэрозоля, мелкие частицы попадают в дыхательные пути пациента – снижение развития и выраженности ПЭ ( ГКС – кандидоз, дисфония; b2- агонистов- системные эффекты) Эффективность применения зависит как от его объема, так и от его лины Металлические спейсеры обладают антистатическими свойствами – на их поверхности не происходит дополнительного осаждения частичек аэрозоля

86 Классификация порошковых ингаляторов Спинхалер Дискхалер Турбохалер Ротохалер Аутохалер

87 Способ применения порошковых ингаляторов 1) Встряхивание устройства 2) Открытие 3) Вдох

88 Недостатки порошковых ингаляторов Необходима относительно большая скорость вдоха От скорости потока существенно зависит доза высвобождаемого ЛВ Ограничение применения у детей, у лиц с инспира- торным спазмом Вариабельность эффектов

89 Лекарственные формы порошковых ингаляторов Одноразовые капсульные Многоразовые резервуарные Многоразовые блистерные

90 Особенности различных порошковых ингаляторов Одноразовые капсульные Легко и точно дозируется Требуется перезарядка устройства Многоразовые резервуарные Вариабельность высвобождаемой дозы Чувствительны к окружающей среде Многоразовые блистерные Несколько доз (4-8 обычно) Точное дозирование Защита от влаги

91 Антибактериальные средства Российский Государственный Медицинский Университет Кафедра клинической фармакологии Алимова Э.Э.

92 Выбор антибактериальных препаратов Возбудитель Известен Не известен Предполагаемый Не знаем

93 Выбор антибактериальных препаратов 1.Min. МПК 2. Проникновение антибиотика в органы и ткани 3. Проникновение через биологические барьеры (ГЭБ) 4. Проникновение внутрь клетки

94 Классификация по характеру действия антибиотиков Бактерицидные –разрушают бактериальную клетку (лизис) Бактериостатические – приостанавливают размножение микроорганизмов Бактерицидные – пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы, монобактамы, аминогликозиды, фторхинолоны, хинолоны, ванкомицин, ко-тримоксазол, нитроимидазолы, рифампицин, полимиксины, фосфомицин, диоксидин Бактериостатические – тетрациклины, хлорамфеникол, макролиды, линкосамиды, сульфаниламиды, нитрофураны, фузидиевая кислота, нитроксолин, хиноксидин Макролиды, хлорамфеникол, клиндамицин – в высоких кон- центрациях могут оказывать бактерицидный эффект

95 Фармакокинетика "идеального" антибиотика 1. Биодоступность равна 100% после перорального применения и не зависит от приема пищи. 2. Быстрое и полное проникновение в различные органы и ткани организма, а также в клетки макроорганизма (в том числе - внутрь нейтрофилов). 3. Достижение в очаге инфекции концентраций, в раз превышающих МПК для вероятных возбудителей. 4. Высокий химиотерапевтический индекс (широкий спектр терапевтических концентраций). 5. Незначительное связывание антибиотика с белками сыворотки крови. 6. Минимальное фармакокинетическое взаимодействие с другими лекарственными средствами. 7. Небольшая вариабельность фармакокинетических параметров при различных способах введения в организм. 8. Длительный период полуэлиминации, причем не только из крови, но и из тканей макроорганизма, который позволял бы минимизировать количество введений антибиотика. 9. Множественность путей выведения из организма.

96 Степень внутриклеточной пенетрации антибиотиков Пенетрация Антибиотики Очень хорошая (к/в более 10) Клиндамицин Макролиды Хорошая (к/в 2-10) Хлорамфеникол Этамбутол Флуцитозин Линкомицин Фторхинолоны Тетрациклины Триметоприм Рифампицин Промежуточная (к/в 0,8-1,5) Аминогликоциды (2-3 поколение) Изониазид Меотрнидазол Низкая (к/в менее 0,8) Аминогликозиды (1 поколение) Цефалоспорины Пенициллины Имипенем

97 Проникновение антибиотиков через биологические барьеры Хорошо проникают Через ГЭБВ суставы Левомицитин Эритромицин Цефалоспорины (3 генерация) Метронидазол Сульфаниламиды Фторхинолоны П/ синтетическ. Пенициллины Цефалоспорины Линкомицин Эритромицин Тетрациклины Ванкомицин Фторхинолоны В перикардВ брюшину Тетрациклины Пенициллины Аминогликозиды Монобактамы Левомицетин Цефалоспорины Линкомицин Ванкомицин Тетрациклины Линкомицин Аминогликозиды Пенициллины Левомицетин Ванкомицин Макролиды В молоко матери Через плаценту Тетрациклины Стрептомицин Эритромицин Левомицитин Пенициллин Тетрациклины Аминогликозиды Левомицетин

98 Проницаемость антибиотиков через ГЭБ Хорошо Хорошо только при воспалении Плохо даже при воспалении Изониазид Метронидазол Рифампицин Сульфаниламиды Ко-тримоксазол Флуконазол Хлорамфеникол Циклосерин Этамбутол Этионамид Аминогликозиды: Амикацин Канамицин Азтреонам Ампициллин Амоксициллин Ванкомицин Доксициклин Имипенем Мезлоциллин Метициллин Оксациллин Офлоксацин Пенициллин Пефлоксацин Пиперациллин Тетрациклин Цефалоспорины Ципрофлоксацин Аминогликозиды: Гентамицин Нетилмицин Стрептомицин Тобрамицин Азлоцилин Карбенициллин Кетоконазол Макролиды Ломефлоксацин Норфлоксацин

99 Достижение терапевтических концентраций в спинно-мозговой жидкости (1) при применении в обычных дозах при применении в максимальных дозах маловероятно Ацикловир Азлоциллин Азитромицин Амантадин АзтреонамАмикацин 1 ' 2 Вориконазол Ампициллин Амфотерицин В Ганцикловир Ванкомицин 2 Гентамицин 1,2 Изониазид Гатифлоксацин Джозамицин Ко-тримоксазол Доксициклин Итраконазол Метронидазол ИмипенемКанамицин Пиразинамид Карбенициллин Кетоконазол Протионамид Клавулановая кислота Кларитромицин Рисрабутин Ламивудин Клиндамицин Рифампицин Левофлоксацин Линкомицин Сульфаниламиды ЛинезолидНетилмицин 1 Тинидазол МеропенемПолимиксин Флуконазол МоксифлоксацинРокситромицин Шлуцитозин ОксациллинСпирамицин Хлорамфеникол ОфлоксацинСтрептомицин Циклосерин Пенициллин Тейкопланин Этионамид Пефлоксацин Тобрамицин 1 ' 2 Пиперациллин Спарфлоксацин Фузидиевая кислота

100 Достижение терапевтических концентраций в спинно-мозговой жидкости (2) при применении в максимальных дозахмаловероятно Сульбактам Цефазолин Тикарциллин Цефамандол Фосфомицин Цефоперазон Цефепим Цефуроксим Цефокситин Эритромицин Цефотаксим Цефтазидим Цефтриаксон Ципрофлоксацин Эртапенем Этамбутол 1 При введении всей суточной дозы в один прием степень пенетрации в ЦНС увеличивается. 2 Для достижения терапевтических концентраций в спинно- мозговой жидкости требуется дополнительное интратекальное введение препарата.

101 Распределение антибиотиков в органах и тканях Хорошо накапливаются В почкахВ печени Пенициллины (кроме диклоксациллина) Цефалоспорины ( кроме цефоперазона, це- фурадила) Аминогликозиды Линкосамиды Ванкомицин Бисептол Нитрофураны Налдидиксовая кислота Левомицетин Амфотерицин В Фторхинолоны Метронидазол Макролиды Цефалоспорины Пенициллины Эритромицин Тетрациклин Линкомицин Левомицетин Метронидазол В костях Линкомицин Тетрациклины Фторированные пенициллины Цефалоспорины 2-3 поколения Фторхинолоны

102 Распределение антибиотиков в органах и тканях Хорошо накапливаются В бронхиальном секретеВ предстательной железе Фторированные пенициллины Ампинциллины Цефалоспорины 3 поколения Линкомицин Нитрофураны Фторхинолоны Доксициклин Меньше: Эритромицин Тетрациклин Аминогликозиды Фторхинолоны Ко-тримоксазол Цефалоспорины Тетрациклины Эритромицин В придатках, матке Цефалоспорины Пенициллины Аминогликозиды Нитрофураны Фторхинолоны Метронидазол Хуже: эритромицин тетрациклин

103 Распределение антибиотиков в органах и тканях Хорошо накапливаются В плевральной жидкости Пенициллины Монобактамы Макролиды Линкосамиды Гликопептиды Тетрациклины Левомицитин

104 Проникновение антимикробных препаратов в желчь (1) Очень хорошо >5*Хорошо >1-<5*Умеренно >0,5-<1"Плохо <0,5* Азитромицин АзтреонамАмоксициллин Амикацин Азлоциллин Ампициллин Вориконазол Ванкомицин Гатифлоксацин Амфотерицин ВИмипенем Гентамицин Доксициклин ГемифлоксацинКарбенициллин Диклоксациллин Кларитромицин Канамицин Каспофунгин Кетоконазол Ломефлоксацин Клиндамицин Колистин Нетилмицин Мезлоциллин Ко-тримоксазол МеропенемНистатин Пефлоксацин ЛевофлоксацинМетронидазол Оксациллин Пиперациллин ЛинезолидОрнидазол Тобрамицин Рифампицин ЛинкомицинСпарфлоксацин Цефалексин Рокситромицин МоксифлоксацинТинидазол Цефтизоксим Тетрациклин Офлоксацин Флуконазол Цефотиам Цефтриаксон Цефоперазон Эритромицин Пенициллин Пиперациллин Стрептомицин Тикарциллин Фузидиевая кислота Цефадроксил Цефалотин Цефепим

105 Проникновение антимикробных препаратов в желчь (2) Хорошо >1-<5*Умеренно >0,5-<1" Тинидазол Цефиксим Триметоприм Цефотаксим Хлорамфеникол Цефтазидим Цефазолин Цефтибутен Цефамандол Цефуроксим Цефокситин Цефуроксим аксетил Ципрофлоксацин Эртапенем * Отношение концентрации препарата к его концентрации в сыворотке крови. Приотсутствии отсутствии обструкции желчевыводящих путей.

106 Антибактериальные препараты проникающие внутрь клетки Фторхинолоны Макролиды Тетрациклины

107 Выведение антимикробных средств (1) Преимущественно почками Преимущественно с желчью или метаболизируются в печени Азтреонам Спарфлоксацин Азитромицин Амантадин Спектиномицин Вориконазол Амикацин Стрептомицин Гемифлоксацин Амоксициллин Тейкопланин Джозамицин Ампициллин Тетрациклин Доксициклин Ацикловир Тикарциллин Итраконазол Валацикловир Тобрамицин Каспофунгин Ванкомицин Триметоприм Кетоконазол Ганцикловир Фамцикловир Кларитромицин

108 Выведение антимикробных средств (2) Преимущественно почками Преимущественно с желчью или метаболизируются в печени Гатифлоксацин ФлуконазолКлиндамицин Гентамицин Флуцитозин Линкомицин Имипенем ФосфомицинМетронидазол Канамицин ФуразидинМидекамицин Карбенициллин Цефадроксил Миконазол Кетоконазол ЦефазолинОрнидазол Левофлоксацин ЦефаклорПефлоксацин Линезолид Цефалексин Римантадин Ломефлоксацин ЦефиксимРифампицин

109 Выведение антимикробных средств (3) Преимущественно почками Преимущественно с желчью или метаболизируются в печени Меропенем ЦефипимРокситромицин Моксифлоксацин ЦефокситинСекнидазол Нетилмицин ЦефотаксимСпирамицин Нитрофурантоин ЦефтазидимСульфаниламиды Норфлоксацин ЦефтибутенТелитромицин Оксациллин ЦефтриаксонТинидазол Офлоксацин ЦефуроксимФузидиевая кислота Пиперациллин Цефуроксим аксетил Хлорамфеникол Полимиксин Ципрофлоксаци н Цефоперазон Рибавирин ЭртапенемЭритромицин

110 Возможные побочные эффекты антибиотиков (1) Побочный эффект Для какой группы антибиотиков наиболее характерен 1. Аллергические реакции (чаще всего кожные реакции: зуд, дерматит, в единичных случаях- анафилактический шок Бета-лактамы 2. Эозинофилия и изменения в биохимическом анализе крови (обычно- незначительное и транзиторное повышение трансаминаз, креатинина, мочевины и других показателей) Для всех групп антибиотиков

111 Возможные побочные эффекты антибиотиков (2) Побочный эффект Для какой группы антибиотиков наиболее характерен 3 Боли в животе, тошнота, снижение аппетита, неспецифическая диарея, другие диспептические расстройства При пероральном применении: Макролиды (особенно - эритромицин) Тетрациклины Фторхинолоны Линкосамиды (особенно - клиндамицин), Нитрофураны, Рифампицин, Нитроимидазолы 4 Нефротоксическое действие (обычно - изменения в общем анализе мочи) Аминогликозиды Некоторые цефалоспорины (цефалотин, цефамандол) Полимиксины (при парентеральном применении) 5 Ототоксичность Аминогликозиды 6 Кандидоз и дисбактериоз Для всех групп антибиотиков -при длительном применении

112 Возможные побочные эффекты антибиотиков (3) 7. Угнетение кроветворения Амфениколы (хлорамфеникол, тиамфеникол) Ко-тримоксазол, Сульфаниламиды 8. Угнетение иммунной системы Амфениколы (хлорамфеникол, тиамфеникол) Ко-тримоксазол, Сульфаниламиды 9. Угнетение роста соединительной ткани (хрящей, связок, зубов) Фторхинолоны Тетрациклины 10. Угнетение свертывающей системы крови Антисинегнойные пенициллины, Паренте- ральные цефалоспорины с МТТ-группой (цефоперазон, цефамандол, цефотетан, цефметазол) 11.Нейротоксичность Нитрофураны, Полимиксин В, Нитроимида- золы, Фторхинолоны, Линкосамиды, Сизомицин 12. Псевдомембранозный колит Клиндамицин Аминопенициллины Цефалоспорины П-Ш поколения (особенно пероральные) Побочный эффект Для какой группы антибиотиков наиболее характерен

113 Наиболее опасные фармакокинетические взаимодействия антибиотиков с другими лекарственными средствами (1) Группа антибиотиков Одновременно назначаемые другие лекарственные средства Опасные для больного результаты возможного взаимодействия Аминогликозиды, Некоторые Цефалоспорины (цефалотин, цефапирин, цефрадин, цефалексин) Петлевые диуретики (этакриновая кислота, в меньшей степени - фуросемид, буметанид) Снижение слуха (до глухоты) Аминогликозиды Тиазидные диуретики Нарушение функции почек Аминогликозиды НПВСНарушение функции почек Тетрациклины Сердечные гликозиды Гликозидная интоксикация Карбоксипенициллины, Макро-лиды (кроме азитромицина) Сердечные гликозиды Гликозидная интоксикация Макролиды (кроме азитроми-цина и рокситромицина) Карбамазепин Тошнота, рвота, нистагм, атаксия (вследствие повышения сывороточной концентрации карбамазепина)

114 Наиболее опасные фармакокинетические взаимодействия антибиотиков с другими лекарственными средствами (2) Группа антибиотиков Одновременно назначаемые другие лекарственные средства Опасные для больного результаты возможного взаимодействия Фторхинолоны Макролиды (кроме мидекамицина и азитромицина) Теофиллик и его препараты Возбуждение, двигательное беспокойство, нарушения сна, аритмии, вплоть до судорог (вследствие повышения сывороточной концентрации теофиллина) Макролиды (включая азитромицин) Производные эрготамина и эрготаминоподобные сосудосуживающие Эрготизм, вплоть до некроза конечностей Макролиды (кроме азитромицина) Антигистяминные 2 поколения: Астемизол Терфенадин Эбастин Цизаприд (из группы прокинетиков) Желудочковые аритмии, torsades de pointes, синкопальные состояния

115 Наиболее опасные фармакокинетические взаимодействия антибиотиков с другими лекарственными средствами (3) Группа антибиотиков Одновременно назначаемые другие лекарственные средства Опасные для больного результаты возможного взаимодействия Метронидазол Сульфаниламиды Макролиды (кроме азитромицина и рокситромицина) Антисинегнойные пенициллины Антикоагулянты непрямого действия (варфарин, аценокумарол, фениндион, этил бискумацетат) Кровотечения Сульфаниламиды Тетрациклины Хлорамфеникол (левомицетин) Пероральные анти ­ диабетические (производные сульфонилмочевины) Гипогликемия Цефалоспорины с метилтиотетразольной структурой (цефамандол, цефоперазон, цефотетан, цефметазол) Антикоагулянты непрямого действия (аценокумарол, фениндион, этил биску- мацетат) Гепарин Антиагреганты Кровотечения

116 Наиболее опасные фармакокинетические взаимодействия антибиотиков с другими лекарственными средствами (4) Группа антибиотиков Одновременно назначаемые другие лекарственные средства Опасные для больного результаты возможного взаимодействия Рифампицин Антиаритмические, Адрено- блокаторы, Гипогликемичес- кие, Теофиллин и его пре- параты, Сердечные глико- зиды, Ингибиторы АПФ (каптоприл,эналаприл) Эффекты соответственно снижению клинической эффективности взаимо- действующих препаратов ( вследствие уменьшения их концентрации в сыво- ротке крови) Сульфаниламиды Тетрациклины Хлорамфеникол (левомицетин) Метотрексат Интоксикация метотрексатом

117 Антибактериальные препараты требующие коррекции при печеночной недостаточности Монобактамы Макролиды (эритромицин, спирамицин- не применяются) Линкосамиды Нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол) Хлорамфеникол Тетрациклины не применяются Нитрофураны Сульфаниламиды и ко-тримоксазол Противотуберкулезные средства

118 Применение антимикробных препаратов во время беременности (1) Противопоказаны 1 Применяются с осторожностью 2 Применение безопасно 3 Гатифлоксацин АзтреонамАзитромицин Гемифлоксацин АмикацинАмоксициллин Гризеофульвин Амфотерицин ВАмоксициллин/клавуланат Доксициклин АцикловирАмоксициллин/сульбактам Изониазид ВалацикловирАмпициллин Итраконазол Ванкомицин Ампициллин/сульбактам Каспофунгин ВориконазолДжозамицин Кларитромицин ГанцикловирИмипенем Клиндамицин ГентамицинМеропенем Ко-тримоксазол КетоконазолМидекамицин ацетат Левофлоксацин Клиндамицин Оксацилин Ломефлоксацин ЛинкомицинПАСК Метронидазол Миконазол Пиперациллин/тазобактам

119 Применение антимикробных препаратов во время беременности (2) Противопоказаны 1 Применяются с осторожностью 2 Применение безопасно 3 Моксифлоксацин НетилмицинРокситромицин Норфлоксацин НитрофурантоинСпирамицин Орнидазол ПиразинамидТелитромицин Офлоксацин РимантадинТикарциллин/клавулана т Пефлоксацин РифампицинФосфомицин Спарфлоксацин Тобрамицин Цефадроксил Сульфаниламиды (последний триместр) Триметоприм Цефазолин Тетрациклин ФамцикловирЦефаклор Тинидазол ФлуконазолЦефалексин Фторхинолоны ФуразидинЦефепим Фуразолидон Циклосерин Цефиксим Хлорамфеникол ЭтамбутолЦефокситин Ципрофлоксацин ЭтионамидЦефоперазон

120 Применение антимикробных препаратов во время беременности (3) Противопоказаны 1 Применение безопасно 3 Эритромицин эстолат Цефоперазон/сульбактам Цефотаксим Цефтазидим Цефтибутен Цефтриаксон Цефуроксим Цефуроксим аксетил Эртапенем, Эритромицин 1 Установлено наличие тератогенного или эмбриотоксического действия. 2 Эмбриотоксического или тератогенного действия не выявлено, но ввиду токсичности может оказать повреждающее действие на плод; применение возможно, если потенциальная польза от назначения превышает потенциальный риск. 3 На животных не установлено повреждающего действия на плод, но исследования на людях на проводилось. Противопо­казаний к применению у беременных женщин нет.

121 Возможность применения антибиотиков кормящими матерями Антибиотики, приме- нение которых разрешено у кормящих матерей Антибиотики, условно противо- показанные кормящим матерям (недостаточно данных или применение возможно с осторожностью) Антибиотики, абсолютно противопоказанные к применению кормящими грудью Пенициллины Макролиды (кроме эритромицина, спира- мицина, мидекамицина) Амфениколы: хлорамфеникол (левомицетин) и тиамфеникол Цефалоспорины Комбинации пенициллинов с ингибиторами бета- лактамаз Тетрациклины Эритромицин КарбапенемыСульфаниламиды Аминогликозиды ФторхинолоныНитроимидазолы Линкосамиды Фузидиевая кислота Нитрофураны Азтреонам Хинолоны (нефторированные) Гликопептиды Спирамицин, мидекамицин

122 Примеры наиболее частых возбудителей инфекций в зависимости от локализации Локализация инфекции Наиболее частые возбудители инфекции Гортань, трахея, бронхи Респираторные вирусы, S. pneumoniae, Н. influenzae, S. pyogenes Среднее ухо S. pneumoniae, Н. influenzae, S. pyogenes Мочевыводящая система E.coli или другие кишечные бактерии, S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus spp., N. gonorrhoeae Брюшная полость E.coli или другие энтеробактерии, энтерококки, бактероиды, клостридии и анаэробные стрептококки Суставы S. aureus, S. pyogenes, N. gonorrhoeae Кожа S. aureus, S. pyogenes, дерматофиты и Candida albicans Мозговые оболочки Вирусы, N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae (дети)

123 Спектр активности ингибиторов плазмидных бета-лактамаз Угнетают бета-лактамазыHe угнетают бета-лактамазы микроорганизмов Bacteroides spp.Citrobacter spp. Escherichia coliEnterobacter spp. (*) Haemophilus spp.Proteus spp. (в т.ч..H.influenzae)(кроме P.mirabilis et vulgaris) (*) Klebsiella spp.Pseudomonas spp. Moraxella spp.Serratia spp. Neisseria spp.Stenotrophomonas spp. Prevotella spp. Proteus mirabilis Proteus vulgaris Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis (*) - тазобактам ингибирует бета-лактамазы Proteus spp. и некоторых видов Enterobacter

124 Антимикробные средства выбора при различных возбудителях заболеваний (1) К1 еbsiеllа рnеumоniае Внебольничные штаммы Госпитальные штаммы АМО/КК, ЦС III Имипенем, меропенем, ЦП/СБ Фторхинолоны, цефепим Цефепим, эртапенем Имипенем, меропенем, эртапенем, фторхинолоны Lеgionеllа рnеumорhilа РифампицинФторхинолоны, эритро- мицин, Кларитроми- цин (+ рифампицин) Ко-тримоксазол, доксициклин Моrахеllа (Вrаbhаmеllа) саtаггhаllis АМО/КК, цефуроксим аксетил ЦС III IV Цефиксим Доксициклин, фторхинолоны, макролиды, ко- тримоксазол Мусор 1 аsmа рnеumоniае Макролиды ДоксициклинАевофлоксацин, моксифлоксацин Микроорганизмы Препараты 1-го ряда Препараты 2-го ряда Альтернативные средства Наеmорhilus influеnzае Жизнеопасная инфекция Среднетяжелая инфекция Цефтриаксон, цефотаксим АМО/КК, цефуроксим аксетил, цефиксим Карбапенем Цефтриаксон, цефотаксим Фторхинолоны, цефепим Фторхинолоны

125 Антимикробные средства выбора при различных возбудителях заболеваний(2) Рseudоmоnаs аеruginоsа Цефтазидим + амикацин Цефепим Меропенем Цефоперазон, ЦП/СБ, имипенем, азтреонам, ципрофлоксацин (все + амикацин) Stарhу 1 ососсus аurеus Метициллиночувств ительный Оксациллин, Диклоксацил- лин ЦС 1-И, АМО/ККЛинкомицин, клиндамицин, фузидиевая кислота, моксифлоксацин Chlаmуdiа рnеumоniае Азитромицин Кларитромицин Доксициклин Джозамицин, мидекамицин, спирамицин, эритромицин метициллин- резистентный Ванкомицин, линезолид Рифампицин, фузидиевая кислота Ципрофлоксацин, моксифлоксацин, ко- тримоксазол

126 Антимикробные средства выбора при различных возбудителях заболеваний(3) Еntегососсus fаеса 1is Эндокардит или другая тяжелая инфекция Неосложненная инфекция моче- выводящих путей Ампициллин (пенициллин С) + гентамицин (стрептомицин) Ампициллин или амоксиииллин Ванкомицин + гентами- цин Нитрофу- раны Линезолид Левофлоксацин Моксифлоксацин Офлоксацин Еntеrососсus sрр., устойчивый к ванкомицину Линезолид Хлорамфеникол, ампициллин, моксиф- локсацин (с учетом чувствительности) Еscerichiа соli Неосложненная инфекция мочевыводяших путей Нитрофураны, фосфомицин, фторхинолоны, цефиксим ЦС II IV Налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота, АМО/КК Реиидивирпошая или системная инфекция ФторхинолоныЦС И-1УАГ, АМО/КК, имипенем, меропене, эртапенем

127 Антимикробные средства выбора при различных возбудителях заболеваний(4) Еntеrоbасtег sрр.Цефепим Имипенем, меропенем Ципрофлоксацин, офлоксацин, амикацин Stарhу 1 ососсus eрidеrmidis ЦС I-II, оксациллин Ванкомицин, линезолид Фторхинолоны Stгерtососсus рnеumоniае Амоксициллин Ампициллин Бензилпенициллин Цефотаксим, цефтриаксон, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин АМО/КК, цефуроксим, макролиды, клиндамицин. линкомицин. ванкомицин Асте 1 о Ьас 1 егЦП/СБИмипенем или меропенем Ципрофлоксацин Офлоксацин, цефтазидим, АМП/СБ Микроорганиз- мы Препараты 1-го ряда Препараты 2-го ряда Альтернативные средства

128 Острый отит Возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты S. Pneumoniae H. Influenzae Реже: M. catarrhalis S. Аureus Streptococcus spp. Амоксицикллин Амоксицикллин/ клавуланат, Це- фуроксим аксе- тил,цефиксим, цефтриаксон Кларитромицин Азитромицин

129 Синусит Нозологичес- кие формы Возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты Острый S. Pneumoniae, H. Influenzae,M. cata- rrhalis, Streptococcus spp., S. Aureus Амоксицикллин, Амоксицикллин/кла- вуланат, Цефуроксим аксетил, гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, цефиксим, Фузафунжин, ампинциллин/сульба- ктам Хронический S. Pneumoniae, H. Influenzae,M. cata- rrhalis, S.pyogenes S. aureus, Peptost- reptococcus spp., Vei- llonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp.; грамотрицательные бактерии, грибы Фузафунжин Амоксицикллин/ клавуланат, Тикарциллин/ клавуланат Цефуроксим аксетил+ метронидазол, цефик- сим + метронидазол, гемифлоксацин левофлоксацин моксифлоксацин

130 Клинические признаки и симптомы "инфекционного" обострения хронического бронхита увеличение количества отделяемой мокроты; изменение характера мокроты (преобладание гнойной мокроты); усиление одышки; усиление клинических признаков бронхиальной обструкции; декомпенсация сопутствующей патологии; лихорадка (редко).

131 Типы обострения хронического бронхита в зависимости от клинической симптоматики (1) Первый тип обострения: усиление одышки; увеличение количества отделяемой мокроты; преобладание гнойной мокроты Второй тип обострения: наличием двух из вышеуказанных симптомов.

132 Типы обострения хронического бронхита в зависимости от клинической симптоматики (2) Третий тип обострения: наличие одного из вышеуказанных симптомов в сочетании с одним из следующих признаков: инфекция верхних дыхательных путей в течение последних пяти дней; лихорадка, не связанная с другими причинами; нарастание количества сухих свистящих хрипов; усиление кашля; увеличение частоты дыхания на 20% по сравнению со стабильным состоянием увеличение частоты сердечнь щений на 20% по сравнению стабильным состоянием.

133 Хронический бронхит Особенности нозологической формы Основные возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты Возраст до 65 лет, без сопутствующих заболеваний H. Influenzae S. Pneumoniae M. catarrhalis Амоксицикллин Амоксициллин/клавула- нат, цефуроксим аксе- тил, цефаклор, цефик- сим, Доксициклин, лево- флоксацин, моксифлок- сацин, гемифлоксацин Возраст до 65 и > лет с сопутствую- щими заболева- ниями H. Influenzae S. Pneumoniae M. catarrhalis Enterobacteriaceае, S. aureus Амоксициллин/кла- вуланат, ампинци- ллин/сульбактам цефуроксим аксетил, левофлоксацин, мок- сифлоксацин, цефик- сим, гемифлоксацин, гатифоксацин, доксициклин Постоянное отделение гнойной мокроты H. Influenzae, S. aureus S. Pneumoniae M. catarrhalis Enterobacteriaceae P. aerueinosa Ципрофлоксацин Цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем

134 Классификация пневмоний Внебольничная пневмония (ВП). Нозокомиальная (больничная, госпитальная пневмония (НП). Аспирационная пневмония. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами имму- нитета.

135 Показанием к госпитализации ВП служат следующие критерии тяжести (1): данные физикального обследования: частота дыхания > 30/мин: АД 125/мин; температуры тела 40°С; нарушение сознания. лабораторные показатели: лейкоциты периферической крови 25,0 х 10 9 /л гематокрит 50 мм. рт. ст. ( при дыхании комнатным воздухом) креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или мочевина крови > 7,0 ммоль/л.

136 Показанием к госпитализации ВП служат следующие критерии тяжести (2): данные рентгенографии органов грудной клетки: инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле : наличие полости (полостей) распада плевральный выпот быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайщих 2 суток); внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.) невозможность адекватного ухода и выполне- ния всех врачебных предписаний в домашних условиях.

137 Показаниями к лечению ВП в условиях реанимации являются следующие состояния: Частота дыхания > 30/мин; систолическое артериальное давление <90 мм. рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмония быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких септический шок или необходимость введения вазопрессорных ЛС > 4 ч острая почечная недостаточность.

138 Внебольничная пневмония(1) Особенности нозологической формы Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты легкое течение (без сопутствующих заболеваний) S. Pneumoniae H. Influenzae Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Амоксициклин Макролиды Цефалоспорины 2 поколения внутрь, Амоксицикллин/ клавуланат, Доксициклин Левофлоксацин Моксифлоксацин Спарфлоксацин Гатифлоксацин среднетяжелое течение ( с сопутствующими заболеваниями) S. Pneumoniae, H. Influen- zae, C. рneumoniae, M. Catarrhalis, Enterobacteriaceае, реже: Legionella spp., Хламидии, Микоплазма Амоксицикллин/кла- вуланат или ампинциллин/сульба- ктам ± Макролид Цефуроксим или Цефотаксим или цефтриаксон± Макролиды, левофлоксацин, Моксифлоксацин, Гатифлоксацин Спарфлоксацин Тяжелое течение S. Pneumoniae Legionella spp., C. pneumoniae Enterobacteriaceае S. aureus Цефтриаксон или цефотаксим или цефепим + Макролид Фторхинолоны Карбопенемы

139 Внебольничная пневмония(2) Особенности нозологической формы Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты У беременных S. Pneumoniae H. Influenzae Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Амоксициклин или Амоксицикллин/кла- вуланат Эритромицин, спирамицин, Джозамицин, ЦС II внутрь, Цефиксим У пожилых, у больных СД, алкоголизмом S. Pneumoniae H. Influenzae, S. Aureus, Кlеbsiеllа sрp., и др Гр. «-» бактерии Цефотаксим или Цефтриаксон Амоксицикллин/кла- вуланат Амоксицикллин/сульб актам, Левофлокса- цин, Моксифлокса- цин, Спарфлоксацин, Гатифлоксацин, Ге- мифлоксацин, Цип- рофлоксацин, Офло- ксацин

140 Факторы предрасполагающие к развитию НП Пожилой возраст Нарушение сознания ИВЛ Постельный режим Длительная госпитализация ХОБЛ Курение Предшествующие антибиотики Снижение иммунитета Лекарственные препараты

141 Критерии тяжелого течения НП Выраженная дыхательная недостаточность: ЧД > 30/мин. Сердечно-сосудистая недостаточность: АД < 100/ < 60 мм рт. ст.; ЧСС > 125/мин. Нарушение сознания. Мультилобарное или билатеральное поражение. Клинические признаки дисфункции органов (ПОН). Гипоксемия: Р а 0 2 < 60 мм рт. ст.; S а 0 2 < 90%.

142 Нозокомиальная пневмония (1) Группа больных Возбуди- тели Препараты 1-го ряда Препараты 2-го ряда Основные средства Альтерна- тивные средства Нетяжелое течение, отсутствие факторов риска, без предшествующего применения антибиотиков S. Pneumoniae, S. aureus H. Influenzae Enterobacteriaceае Амоксициллин /клавуланат + гентамицин, Це- фуроксим + гента- цин Цефотаксим Цефтриаксон Цефепим Тикарциллин /клавуланат ±аминогликозиды Фторхинолоны 3,4 Тяжелое течение или наличие факторов риска или предшествующее применение антибиотиков Enterobacteriaceае S. aureus S. Pneumoniae Acinetobacter spp. Цефепим Цефоперазон/су- льбактам Тикарциллин/кла- вуланат Пиперациллин/та- зобактам Имипенем Меропенем Эртапенем Фторхинолоны Любое течение при наличии факто- ров риска Р.аеruginоsа Те же + Р.аеruginоsа Цефтазидим, Це- фоперазон (+аминогликозид ) Цефепим, Ципро- флоксацин (+ аминогликозид) Имипенем Меропенем

143 Нозокомиальная пневмония(2) Особенности нозологической формы Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты Возникшие в отде- лениях реанима- ции (ранние вентиляционные пневмонии< 5 сут.) S. Pneumoniae, Enterobacteriaceае H. Influenzae S. aureus Тикарциллин/ клаву- ланат или пипера- циллин/тазобактам± аминогликозид цефотаксим + аминогликозид, цефтриаксон+ аминогликозид Фторхинолоны Цефепин+ аминогли- козид, имипенем, меропенем возникшие в отделениях реанимации, при наличии факторов риска ( поздние вентиляционные пневмонии > 5 сут.) P. aerueinosa Enterobacteriaceае Acinetobacter spp. S. аureus (включая MRSA) Цефепим; цефтази- дим или цефопера- зон+ аминогликозид, цефоперазон / суль- бактам; фторхино- лоны + аминоглико- зид+ ванкомицин или линезолид (при риске MRSA) Карбопенемы; Тикар- циллин/ клавуланат или пиперациллин/та- зобактам± аминогли- козид, азтреонам, ванкомицин или линезолид при риске MRSA

144 Эмпирическая терапия при абсцедирующей пневмонии Возбудите- ли Препараты 1 ряда Препараты 2 ряда Основные средства Альтерна- тивные средства Анаэробы, S. aureus Enterobacteriaceае, К. Pneumoniae Bacteroides spp., Peptostococcus, Fusobacterium spp. Амоксициллин/ клавуланат, ампинциллин/суль- бактам, Линкомицин ± аминогликозид Цефоперазон/ су- льбактам Тикарциллин/кла- вуланат цефалоспорины 3 поколения + Клин- домицин (линкоми- цин) или метронидазол Цефипин+ (метрони- дазол), имипенем, меропенем, эртапенем, левофлоксацин (моксифлоксацин) + метронидазол,

145 Инфекционный эндокардит (1) Возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты Естественных клапанов (подострый) Группа(зелен. стрепт.) S.viridans, S.bovis, S. epide- rmidis, S.saprophyticus, E.faecalis, E. faecium, S. pneumoniae H. Influenzae, E.coli,группа НАСЕК, псевдомонады,гонококки, Реже: грибы Aspergillus и Candida; бруцеллы, легионе- ллы, хламидии, Coxiella burnetii Бензилпенициллин (высокие дозы) или ампинциллин + гентамицин ампинциллин/суль- бактам+ гентами- цин Ванкомицин (тейкопланин)+ гентамицин цефтриаксон± гентамицин или ванкомицин нетилмицин+ цефтриаксон Искусственных клапанов S. аureus E.faecalis, E. faecium S. epidermidis Группа(зелен. стрепт.) S.viridans, S.bovis, грибы Aspergillus и Candida; Оксациллин или цефазолин + гентамицин Амфотерицин В Ванкомицин+ гента- мицин,Рифампинцин+ Ципрофлоксацин, Лине- золид, Флуконазол Острый S. Аureus Оксациллин или цефазолин + гентамицин Ванкомицин± гентамицин Рифампинцин

146 Инфекционный эндокардит (2) Возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты Трикуспи- дального клапана (подост- рый у в/в наркома- нов S. аureus, грамотри- цательные палочки Оксациллин 2 гХ6 р/ сут или цефазолин 2 гХ 3 р /сут + гентамицин 3 мг/кг 3 р/ сут, Ванкомицин 15 мг/кг 2 р/сут + гентамицин 3 мг/кг 3 р/ сут, Линезолид 600 мг 2 р/сут

147 Инфекционный эндокардит (3) Препараты выбора Альтернативные препараты Естественных клапанов (подострый) Бензилпенициллин млн. ЕД/сут каж. 4 ч или ампинциллин 175 мг/кг/сут каж. 4 ч + гентамицин 3 мг/кг 3 р / сут ампинциллин/сульбактам 3 гХ 4 р/сут Ванкомицин (тейкопланин 10 мг/кг 2 р/сут) 1 гХ2 р/сут+ гентамицин 3 мг/кг 3 р/сут Цефтриаксон 2 г/ сут± гентамицин 3 мг/кг 3 р/сут Нетилмицин 4 мг/кг/сут+ цефтриаксон 2 г/ сут Искусственных клапанов Оксациллин 2 гХ6 р/ сут или цефазолин 2 гХ 3 р /сут + гентамицин 3 мг/кг 3 р/ сут, Грибы- Амфотерицин В 0,5 мг/кг 1 р/сут Ванкомицин 15 мг/кг 2 р/сут + гентами- цин 3 мг/кг 3 р/ сут, Рифампинцин 300 мг/ 2 р/ сут +ципрофлоксацин 0,4 г/сут, Линезолид 600 мг 2 р/сут Грибы- Флуконазол 400 мг 1 р/сут Острый Оксациллин 2 гХ6 р/ сут или цефазолин 2 гХ 3 р /сут + гентамицин 3 мг/кг 3 р/ сут Ванкомицин 15 мг/кг 2 р/сут ± гентами- цин 3 мг/кг 3 р/ сут,Рифампинцин 300 мг/ 2 р/ сут

148 Выбор терапии при мочевой инфекции Мочевые инфекции Неосложненные Осложненные

149 Осложненные: Возникают в стационаре на фоне катетеризации При наличии заболеваний мочевыводящих путей (МКБ; поликистоз почек; добракачественная гиперплазия простаты и т.д) При наличии тяжелых сопутствующих заболе- ваний и патологических состояний (сахарный диабет; нейтропения; иммунодепрессивная терапия и т.д) Инфекции мочевыводящих путей у мужщин обычно трактуются как осложненные

150 Неосложненные: Развиваются в амбулаторных условиях При отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний При отсутствии структурных изменений почек и других отделов мочевыводящего тракта Протекают легко и не требуют госпитализации

151 Лечение неосложненной мочевой инфекции Заболе- вание Возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты Длитель- ность приема ЦиститE.coli, Proteus spp., Staphylo- coccus spp., Норфлоксацин Нитрофурантоин или Фуразидин, фосфомицин Ко-тримоксазол, Налидик- совая кислота, Пипеми- диновая кислота, Другие ФХ, цефиксим или цефтибутен 3-5 дней острый пиело- нефрит E.coli, фторхинолоны Цефиксим, цефтибутен, цефотаксим, цефтриаксон Амоксиклав, ко- тримоксазол дней Применяются антибактериальные средства перорально

152 Лечение осложненной мочевой инфекции Заболевание Препараты выбора Препараты II порядка Длительность приема Цистит Норфлоксацин Нитрофурантоин или Фуразидин, фосфомицин Ко-тримоксазол, Налидиксо- вая кислота, Пипемидиновая кислота, Другие ФХ, цефиксим или цефтибутен 7 дней острый пиелонеф- рит фторхинолоны Цефиксим, цефтибутен, цефотаксим, цефтриаксон Амоксиклав, ко-тримоксазол дней Применяются антибактериальные средства парантерально

153 Хронический пиелонефрит Возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp. Staphylococcus spp., в сационаре + Enterobacter spp., P. aerueinosa, S. Аureus Фторхинолоны: Норфлоксацин, левофлоксацин, Пефлоксацин ломефлоксацин Офлоксацин ципрофлоксацин Моксифлоксацин Амоксицикллин/клаву- ланат, Тикарциллин/ клавуланат, Ко-тримоксазол Цефиксим Цефтибутен Аминогликозиды- абцесс почек При осложненной мочевой инфекции препараты вводятся парантерально, продолжительность лечения дней

154 Антибактериальные препараты требующие коррекции при почечной недостаточности Пенициллины Цефалоспорины (кроме цефтриаксона и цефоперазона) Монобактамы Карбопенемы Фторхинолоны при тяжелой почечной недостаточности (хинолоны требуют коррекции) Аминогликозиды Макролиды (кларитромицин, рокситромицин) при клиренсе креатинина < 30 мл/мин Тетрациклин При терминальной почечной недостаточности линкосамиды Гликопептиды Полимиксины Сульфаниламиды Ко-тримоксазол при тяжелой почечной недостаточности не применяется

155 Критерии оценки эффективности антибактериальной терапии На 3-е сутки клинические критерии (снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение самочувствия; уменьшение симптомов со стороны мочевыводящей системы) Лабораторные критерии (анализ крови, анализ мочи по Ничепоренко, общий анализ мочи)

156 Причины неэффективности антибактериальной терапии 1. инфекционный процесс вызван небактериальными возбудителями (вирусы, грибы); 2. неправильный выбор антибиотика (возбудитель природно устойчив к нему или препарат не может проникать в органы или ткани, где находится очаг инфек­ции); 3. случаи резистентности возбудителя in vivo при удовлетворительной чувстви­тельности in vitro; 4. развитие резистентности возбудителя в течение курса терапии (при инфек­циях, вызванных грамотрицательными возбудителями, при туберкулезе); 5. заниженная доза по вине врача (иногда вследствие нарушения техники вве­дения) или из-за ошибок больного (поэтому антибиотик недостаточно проникает в очаг инфекции); 6. неадекватная кратность введения антибиотика; 7.иммунодефицит; 8. инфекция является лишь осложнением основного заболевания (новообразо­вания); 9. суперинфекция резистентными к антибиотику возбудителями; 10. воспаление вызвано инородным телом, или требуется хирургическое дренирование накопившегося гноя.

157 Критерии оценки безопасности антибактериальной терапии (1) Пенициллины Клинические критерии ( симптомы со стороны ЖКТ, ЦНС, ССС) Лабораторные критерии (анализы крови, б/х (АСТ, АЛТ, К, Na) Цефалоспорины Клинические критерии ( симптомы со стороны ЖКТ, ЦНС) Лабораторные критерии (анализы крови, б/х (АСАТ, АЛАТ, мочевина, билирубин) Карбопенемы Клинические критерии ( симптомы со стороны ЖКТ, ЦНС) Лабораторные критерии (анализы крови, б/х ( мочевина, креатинин) Монобактамы Клинические критерии ( симптомы со стороны ЖКТ, ЦНС) Лабораторные критерии (анализы крови, б/х ( мочевина, билирубин, креатинин, АСТ, АЛТ, ЛТГ, ЩФ )

158 Критерии оценки безопасности антибактериальной терапии (2) Аминогликозиды Клинические критерии ( симптомы со стороны ЛОР, ЦНС, Нервной системы, почек) Лабораторные критерии (анализы крови, мочи, б/х ( мочевина, креатинин), аудиометрия, УЗИ почек. Макролиды Клинические критерии ( симптомы со стороны ЖКТ, ЦНС, кожи ) Лабораторные критерии (анализ б/х (АСАТ, АЛАТ, билирубин), УЗИ печени; в высоких дозах аудиометрия, ЭКГ Фторхинолоны Клинические критерии ( симптомы со стороны ЖКТ,опорно- двигательнего аппарата ) Лабораторные критерии (анализ мочи,рентгенография суставов, УЗИ почек, ЭКГ)

159 Критерии оценки безопасности антибактериальной терапии (3) Гликопептиды Клинические критерии ( симптомы со стороны ЛОР, ЦНС, ЖКТ) Лабораторные критерии (анализы крови, мочи, б/х ( мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ), аудиометрия, УЗИ почек, печени Тетрациклины Клинические критерии ( симптомы со стороны ЦНС, ЖКТ, стоматологии, кожи) Лабораторные критерии (анализы мочи, б/х ( мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ), аудиометрия, УЗИ почек, печени Линкосамиды Клинические критерии ( симптомы со стороны ЖКТ, Нервной системы) Лабораторные критерии (анализы крови, б/х ( ЩФ, АСТ, АЛТ)

160 Критерии оценки безопасности антибактериальной терапии (4) Нитроимидазолы Клинические критерии ( симптомы со стороны ЖКТ, ЦНС) Лабораторные критерии (анализы крови) Ко-тримоксазол Клинические критерии ( симптомы со стороны ЖКТ, ЦНС, кожи) Лабораторные критерии (анализы крови, мочи, б/х ( мочеви- на, креатинин, АСТ, АЛТ, К, глюкоза), УЗИ почек, щитовидной железы ) Хлорамфеникол Клинические критерии ( симптомы со стороны ЖКТ, ЦНС) Лабораторные критерии (анализ крови)

161 Противоязвенные препараты

162 Классификация ингибиторов протонной помпы I поколение Омепразол II поколение Лансопразол III поколение Пантопразол IV поколение Рабепразол V поколение Эзомепразол

163 ФД ингибиторов протонной помпы производные бензимидазола, образующих ковалентные связи с молекулой (Н +,К + )- АТФазы париетальной клетки, что приводит к прекращению переноса ионов водорода в просвет желез желудка Продолжительность антисекреторного эффекта обусловлена скоростью обновления протоновых помп. Полностью антисекреторный эффект реализуется, когда поступающие из цитозоля париетальной клетки молекулы протоновой помпы встраиваются в секреторную мембрану и вступают во взаимо- действие с последующими дозами препарата

164 Лекарственные формы ингибиторов протонной помпы Лекарственные формы

165 Лекарственные формы ингибиторов протонной помпы Омепразол ( Омез, Крисмел, Омепразол, Гастрозол, Ромесек, Ультоп) Кап. 10,20 мг; кап кишеч. раств. 20 мг, таб. покр. обол. 10,20, 40 мг

166 Лекарственные формы ингибиторов протонной помпы Лансопразол (ланзап, ланзоптол, лансофед) Капсулы 30 мг

167 Лекарственные формы ингибиторов протонной помпы Пантопразол (контролок, санпраз) Таб. покрытые кишечной оболочкой 20,40 мг

168 Лекарственные формы ингибиторов протонной помпы Рабепразол (париет) Таб. покрытые кишечной оболочкой 10, 20 мг

169 Лекарственные формы ингибиторов протонной помпы Эзомепразол (нексиум) таб. покр. обол. 20, 40 мг

170 ФК ингибиторов протонной помпы Омепра- зол Лансо- празол Панто- празол Рабе- празол Эзоме- празол Биодоступ., % Сmax, ч 0,5-3,51,5-2,22-43,51-2 Связь с бел- ками плаз- мы,% ,7- 99, Т ½, ч 0,5-1,010,9-1,90,7-1,51,5 Выведение.: %, Почками ЖКТ в вид. метаб. 90 в вид. метаб в вид. метаб. 20

171 Ингибиторы протонной помпы- показания ГЭРБ Язвенная болезнь желудка и 12 п.к. Синдром Золлингера- Эллисона Функциональная диспепсия Гастропатии Эрадикационная терапия инфекции H. pylori

172 Ингибиторы протонной помпы- ПЭ Обратимая гипергастринемия Редкие Токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонса, многоформная эритема, ангионевротический отек, крапивница Синдром избыточного роста бактерий Анемия, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, лейкоцитоз, нейтропения, панцитопения, тромбоцитопения Депрессия Гематурия, протеинурия, инфекции мочевыводящих путей Повышение уровня аминотрансфераз, очень редко лекарственный гепатит, печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия Боль в груди, бронхоспазм, нарушение зрения, периферические отеки Рабдомиолиз – очень редко

173 Ингибиторы протонной помпы- противопоказания Беременность Лактация Индивидуальная непереносимость Возраст до 14 лет

174 Взаимодействие (1) Группы и ЛСРезультат Рабепразол Диазепам, фенитоин, непрямые антикоагу- лянты Замедление элиминации(2) Рабепразол ДигоксинСнижает концентрацию дигоксина в плазме на 22% Кетоканазол Снижает концентрацию кетокон. в плазме на 33% Омепразол КетоканазолСнижение абсорбции (2) Диазепам, фенитоин Замедление элиминации(2)

175 Взаимодействие (2) Группы и ЛСРезультат Омепразол, Эзомепразол Кларитромицин Повышение концентра- ции (взаимно) Лансопразол Диазепам, фенитоин, непрямые антикоагу- лянты Замедление элиминации(2) Теофиллин Снижение клиренса на 10% теофиллина Сукральфат Снижение биодоступ- ности на 30% (1) Антациды Замедляют и снижает абсорбцию (1)

176 Взаимодействие (3) Группы и ЛСРезультат Пантопразол, Эзомепразол Кетоканазол (Интраконазол) Снижение абсорбции (2) Эзомепразол КетоканазолСнижение абсорбции (2) диазепам, циталопрам, имипрамин, кломипрамин, фенитоин) Повышение концентра-ции (2) цизаприд Увеличение AUC 32% и увеличению T1/2 на 31%

177 Классификация блокаторов Н 2 - гистаминовых рецепторов I поколение Циметидин II поколение Ранитидин III поколение Фамотидин IV поколение Низатидин V поколение Роксатидин

178 Механизм действия блокаторов Н 2 - гистаминовых рецепторов конкурентное ингибирование рецепторов гистамина париетальной клетки ликвидация эффекта гистамина при конкуренции с ним на уровне Н 2 -гистаминовых рецепторов обкладочной клетки.

179 Лекарственные формы блокаторов Н 2 - гистаминовых рецепторов Препарат Лекарственные формы Дозы Роксатидин 75 мг 2 р/сут; 150 мг 1 р/сут Низатидин (аксид)Капсулы 0,15; 0,3 г 0,15 гХ 2 р/сут; 0,3 г 1 р/сут Фамотидин (квамател, гастросидин, фамосан, блокацид) Табл. 20,40 мг; табл. покр обол. 20;40 мг 20 мгХ2 р/сут; 40 мг 1 р/сут Ранитидин (зантак, зо- ран, ранисан, рантак, гистак, рантаг) Табл. 0,15; 0,3 г; табл. покр обол. 0,15; 0,3 г; 0,75 мг; табл. шип. 0,15; 0,3 г 150 мгХ2 р/сут; 300 мг 1 р/сут Ранитидин висмут цитрат (пилорид)

180 Лекарственные формы

181 ФК блокаторов Н 2 - гистаминовых рецепторов Ранитидин ФамотидинНизатидин Роксатидин Биодоступ., % Сmax, ч ,5-3 Связь с бел- ками плаз- мы,% Т ½, ч 2,52,5-3,51-2 Выведение.: %, Почками ЖКТ 60-70(35 в неиз. виде) в неиз.виде 60 в неиз. виде < 6

182 Блокаторы Н 2 - гистаминовых рецепторов -показания ГЭРБ с эзофагитом или без него Язвенная болезнь желудка 12 п.к. Синдром Золлингера-Эллисона (в комбинации) Симптоматические и лекарственные острые и хро-нические язвы желудка и 12 п.к. Профилактика аспирационных пневмоний Кровотечения из верхних отделов ЖКТ Панкреатиты

183 Блокаторы Н 2 - гистаминовых рецепторов ПЭ Циметидин –антиандрогенный эффект, проявляющийся обратимой гинекомастией и импотенцией Головная боль, диспепсия, аритмия Диарея Изменение функциональных проб печени Панцитопения, лейкопения, агрануноцитоз, тромбоцитопения Острый панкреатит, брадикардия, гипотензия, А-V- блокады, удлинение интервала Q-T, остановка сердца, спутанность сознания, депрессия, галлюцинация Синдром отмены Бронхоспазм Снижения эффекта при длительном приеме

184 Блокаторы Н 2 - гистаминовых рецепторов -противопоказания Беременность и лактация Индивидуальная непереносимость С осторожностью у детей до 12 лет, при заболе- ваниях печени и почек (корректировка дозы) С осторожностью у пожилых пациентов (коррек- тировка дозы) Ранитидин висвут цитрат –выраженная почеч- ная недостаточность, острая порфирия, детский возраст

185 Взаимодействие (1) Группы и ЛСРезультат Все Н2- блокаторы Антациды, Сукральфат Замедление абсорбции Н2- блокаторов Циметидин, низатидин цитостатики Увелечение риска развития нейтропении Циметидинметоклапамид Замедление абсорбции (1) Низатидин Салициловая к-та Повышение содержания (2) Интраконазол Уменьшение абсорбции итрак. Вследствие увеличения рН в ЖКТ Все Н2- блокаторы непрямые антикоагулянты, пропранолол, лидокаин, диазепам, теофиллин, фенитоин Угнетение метаболизма в печени (2)

186 Взаимодействие (2) Группы и ЛСРезультат Ранитидин аминофеназол, аминофиллин, буформин, гексобарбитал, глипизид, итраконазол, кетоконазол, метронидазол, феназол Угнетение метаболизма в печени (2) Метопролол Увеличение AUC и концентрации в сыворотке крови Циметидин Андрогены, кетоконазол, бар- битураты Снижают эффект взаимно

187 Взаимодействие (3) Группы и ЛСРезультат Циметидин хлордиазепоксид, некоторые трициклические антидепрес- санты, метронидазол повышение концентрации в сыворотке (усиление действия) Фамотидин Кетоканозол Уменьшение всасывания (2) феназол, кофеин, аминофена- зол, гексобарбитал Угнетение метабо- лизма в печени (2) Клавулановая к-та, амоксициллин Увеличиние всасывания (2)

188 Гастропротекторы- лекарственные средства, действующие непосредственно на слизистую желудка и снижающие либо препятствующие воздействию на нее химических и физических факторов. Предназначены для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

189 Гастропротекторы классификация препараты, создающие механическую защиту слизистой оболочки (язвенной поверхности): обволакивающие и вяжущие средства препараты, повышающие защитную функцию слизистого барьера и устойчивость слизистой к действию повреждающих факторов: простагландины, м-холиноблокаторы (Избиратель- ные антагонисты М 1 -холинорецепторов- пирензе- пин.)

190 Классификация обволакивающих и вяжущих средств Препараты висмута ( Висмут субнитрат, Висмут трикалия дицитрат, Висмут субсалицилат, Висмут субсцитрат коллоидный Препараты алюминия (Сукральфат, отчасти алюминия гидроксид) Альгиновая кислота (Натрия альгинат) Фитопрепараты (настой цветов ромашки, слизь семян льна, трава зверобоя и т.д.)

191 ФД обволакивающих и вяжущих средств оказывают защитное действие в отношении слизистой оболочки пищеварительного тракта, образуя на её поверхности пленку из тонкого слоя собственного гелеобразного вещества или вследствие денатурации белков слизи или некротизированных тканей. создают защитный слой преимущественно в области язвенного дефекта, способствуя заживлению язвы Определенное значение для проявления действия ЛС имеют выраженные в разной степени антисептический, абсорбирующий, местный противовоспалительный и сосудосуживающий эффекты. Препараты висмута не только предохраняют слизистую оболочку от химического повреждения, но и обладают антибактериальным действием в отношении H. pylori

192 Обволакивающие и вяжущие средства- показания Рефлюкс- эзофагит Гастрит Язвенная болезнь желудка и 12 п.к.

193 Обволакивающие и вяжущие средства побочные эффекты Потемнение окраски кала При длительном бесконтрольном приеме препара- тов возможны запоры или учащение стула, обрати- мое нарушение функции почек или почечная недо- статочность, бессонница, снижение памяти, энце- фалопатия Комбинированные ЛС, содержащие магний, оказы- вают послабляющее действие, содержащие алюми- ний- могут вызывать запоры, сухость во рту, тошно- ту, головную боль, головокружение, сонливость

194 Обволакивающие и вяжущие средства -противопоказания Дисфагии Кишечная непроходимость Беременность и лактация Выраженные нарушения функции почек Индивидуальная непереносимость

195 Взаимодействие Группы и ЛСРезультат Висмут субсалицилат, трикалия дицитрат Тетрациклины Снижение всасывания и уменьшение биодоступности Висмут трикалия дицитрат Препараты, содержащие висмут Повышение риска развития ПЭ (увеличение концентрации висмута в крови) Мизопростол Антациды Снижение всасывания и уменьшение биодоступности

196 ФД простагландинов Стимуляция секреции ионов гидрокарбоната и слизи Усиление местного кровотока в слизистой оболочке Активация пролиферации клеток в процессах нормальной регенерации Подавление продукции соляной кислоты и пепсина Мизопростол представляет собой синтетический аналог простагландина Е1. Он связывается с Pg- рецепторами париетальных клеток слизистой оболочки желудка и оказывает антисекреторное и цитопротективное действие.

197 Простагландины- показания Эрозии ЖКТ Язвенная болезнь желудка и 12 п.к. Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ на фоне медикаментозной терапии

198 Простагландины- побочные эффекты Боль в животе Метеоризм Тошнота Рвота Диарея Сокращение матки Нарушение менструального цикла Постменопаузальные вагинальные кровянистые выделения Кожная сыпь Головная боль Редко судороги

199 Простагландины- противопоказания Тяжелые нарушения функции печени Артериальная гипотония ИБС Нарушение мозгового кровообращения Эпилепсия Воспалительные заболевания кишечника Беременность и лактация Детский и юношеский возраст(до 18 лет) Индивидуальная непереносимость

200 Классификация антихолинергических препаратов (м-холиноблокаторы) неселективныеселективные атропинпирензипин (гастроцепин) скополамин платифиллин метацин

201 Механизм действия М-холиноблокаторов Блокада М-холинорецепторов Уменьшение секреции слюны, желудочных, бронхиальных, потовых желез, поджелудочной железы, снижение тонуса гладкомышечных органов Избирательные антагонисты М 1 -холинорецепторов Пирензепин (Гастрозепин). Он слабее подавляет секрецию соляной кислоты, но не блокирует про- дукцию защитной слизи и ферментов, улучшает микроциркуляцию в слизистой желудка и двенадца- типерстной кишки, подавляет интрагастральный протеолиз, т.е. выступает как цитопротектор

202 ПИРЕНЗЕПИН ( ГАСТРОЦЕПИН)-ФК Относительно низкая биодоступность Незначительное проникновение через ГЭБ Выделяется в основном желчью Низкий уровень метаболизма в печени Не угнетает систему цитохрома Р450 Т 1/2- 10 ч, Max. конц. через 2 Большая гидрофильность

203 ПИРЕНЗЕПИН ( ГАСТРОЦЕПИН)- показания Острые и хронические язвыжелудка и 12 п.к. Синдром Золлингера- Эллисона Гиперацидный гастрит Язвенные поражения ЖКТ Медикаментозные язвенные поражения ЖКТ

204 ПИРЕНЗЕПИН ( ГАСТРОЦЕПИН): побочные эффекты сухость во рту, нарушение аккомодации, сонливость, булемия диарея Аллергические реакции

205 ПИРЕНЗЕПИН ( ГАСТРОЦЕПИН)- противопоказания Беременность

206 АНТАЦИДЫ- ЛС, уменьшающие кислотность желудочного содержимого за счет химического взаимодействия с соляной кислотой в полости желудка

207 Классификация антацидов Всасывающиеся (системные, раство- римые) --- натрия гидрокорбонат Невсасывающиеся (несистемные, нерастворимые) - кальция карбонат, магния оксид, магния гидроксид, магния карбонат основной, алюминия гидроксид, алюминия фосфат.

208 Механизм действия антацидов

209 ФК АНТАЦИДОВ Всасывающиеся антациды вступают в прямую реакцию нейтрализации с соляной кислотой в просвете желудка Их эффект наступает быстро,но продолжается недолго Эффект невсасывающихся антацидов развива- ется медленнее, но продолжается более длитель- ное время

210 АНТАЦИДЫ-лекарственные препараты Алгедрад- комбинированный препарат (магния гидроксия и алюминия гидроксид) Алюминиево-магниевые ЛС с альгиновой кислотой Алюминия фосфат Кальция карбонат / магния карбонат- комбинированный препарат Кальция карбонат Маалокс- комбинированный препарат (магния гидроксид и алюминия гидроксид) Магния гидроксид Магния карбонат Натрия гидрокарбонат Альмагель- комбинированный препарат (гидроокси алюминия и окиси магния с добавлением D-сорбита) Альмагель А- +анестезин

211 Антациды: лекарственные формы

212 АНТАЦИДЫ- показания Кислотозависимые заболевания: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь(ГЭРБ) Диспепсия Язвенная болезнь желудка и 12 п.к.

213 Антациды- побочные эффекты После кратковременного эффекта нейтрализации соляной кислоты следует реакция «рикошетного» повышения кислотной продукции При длительном применении системный метаболический алкалоз Гидрокарбонат натрия отрицательно действует на водно-солевой обмен, у пациентов пожилого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы повышается АД, усиливаются отеки, нарастают признаки сердечной недостаточности Антациды, содержащие карбонатную группу – образуют углекислый газ, отрыжку, метеоризм Ощелачивание мочи под действием гидрокарбоната натрия и препаратов магния может приводить к выпадению в осадок фосфатов с образованием фосфатных камней Препараты кальция- к гиперкальциемии Значительное превышение терапевтических доз алюминийсодержащих антацидов может привести к накоплению в организме алюминия и развитию энцефалопатии, алюминий связывает фосфор в кишечнике, что ведет к уменьшению его всасыванию, гипофосфатемии и остеопорозу Соотношение Al / Mg в препарате влияет на моторную функцию кишечника. Алюминий – запоры, магний- послабляющий эффект.

214 АНТАЦИДЫ- противопоказания Всасывающиеся- не применяются Невсасывающиеся: тяжелые нарушения функции почек болезнь Альцгеймера Алюминия фосфат противопоказан при беременности

215 АНТАЦИДЫ взаимодействие (1) Группы и ЛСРезультат Натрия гидрокарбонат Тетрациклины При одновременном приеме внутрь уменьшает их всасывание Магния карбонат Барбитураты, ГКС, М-холиноблока- торы, препараты железа( образуют нерастворимые соли), сульфани- ламиды Замедление всасывание (2) Липиды(избыток)Снижение усвоения магния НПВС Уменьшение ульцерогенного действия НПВС и вероятности гастропатии

216 АНТАЦИДЫ взаимодействие (2) Группы и ЛСРезультат + Магния гидроксид Тетрациклин, аминазин, бутадион, циметидин Замедление всасывания (2) Фосфаты, кальций (большие дозы) Снижение усвоения магния Ферменты поджелудоч- ной железы и их препа- раты Магния карбонат создает оптималь- ные условия для действия Магния гидроксид Антихолиноэстеразные ЛС, ГКС, дигоксин, соли железа, теофиллин Нарушение всасывания (2) Соли кальция Уменьшение слаби- тельного эффекта

217 АНТАЦИДЫ взаимодействие (3) Группы и ЛСРезультат Кальция карбонат Другие ЛС Замедление абсорбции (2) (интервал 2 ч) Тиазидные диурети-ки Усиление гиперкальцемии Кальция карбонат/ Магния карбонат + магния гидроксид Н2-гистаминоблока- торы, тетра-циклины Уменьшение абсорбции при одновременном применении (интервал 2 ч) Антихолинергические препараты Усиление и удлинение дейст- вия, замедление опорожне- ния желудка (2) + магния гидроксид Барбитураты, -бло- каторы,дикумарино- вые антикоагулянты Уменьшение абсорбции при одновременном применении (интервал 2 ч)

218 АНТАЦИДЫ взаимодействие (4) Препарат 1Группы и ЛС (2)Результат Кальция карбо- нат/ Магния кар- бонат Препараты железа Уменьшение абсорбции при одновременном применении (интервал 2 ч) + магния гидроксид Салицилаты, дифлуни- зал, изониазид, индо- метацин, фенитоин, хлорпромазин Уменьшение абсорбции при одновременном применении (интервал 2 ч) Леводопа, налидиксовая к-та, сульфадиазин Усиление эффекта (2) Магния гидроксид М-холиноблокаторы, не- прямые антикоагулянты, аминазин, фосфо- росодержащие пр-ты Уменьшение абсорбции при одновременном применении (интервал 2 ч)

219 Классификация прокинетиков Неселективные блокаторы дофаминовых рецепторов – Метоклопрамид (Церукал) Селективные блокаторы дофаминовых рецепторов I поколение – Домперидон (Мотилиум) II поколение – Цизаприд (пропульсид, координакс, пересстил, цисап); диметпрамид; бромоприд III поколение- Итоприт (ганатон)

220 Механизм действия прокинетиков Повышают давление в нижнем пищеводном сфинктере, пищеводный клиренс и уменьшают внутрижелудочное давление благодаря восста-новлению желудочной аккомодации к приему пищи, улучшению опорожнения желудка за счет норма-лизации антрально-дуоденальной координации, устранению дуодено-гастрального рефлюкса.

221 Лекарственные формы

222 ФК прокинетиков Биодоступ- ность,% Т ½, чСmax Связь с белками, % Метоклопрамид мин Домперидон ч 90 Цизаприд ч 98 Итоприт 6060,5-0,75 ч 96

223 Прокинетики:показания Рвота тошнота Синдром Туретта Коррекция побочных действий лекарств рвота беременных икота различного генеза Атония и гипотония желудка и 12 п.к ГЭРБ дискинезия желчевыводящих путей Метеоризм

224 Прокинетики: побочные эффекты Экстрапирамидные расстройства Паркинсонизм Дискинезы Сонливость, утомляемость, тревожность, растерянность, головная боль,шум в ушах Запор или диарея Аллергическая реакция: крапивница Редко: гинекомастия, галакторея, нарушение менструального цикла

225 Прокинетики:противопоказания Гиперчувствительность Кровотечения в ЖКТ Перфорация ЖКТ Кишечная непроходимость Феохромоцитома Эпилепсия Глаукома Экстрапирамидные расстройства Болезнь Паркинсона Пролактинзависимые опухоли рвота на фоне лечения или передозировки нейролептиками Рвота у больных с раком молочной железы Беременность (1 триместр), лактация, детский возраст (до 5 лет) Удлинение интервала QT (цизаприд) Брадикардия (цизаприд)

226 Взаимодействие (1) Группы и ЛСРезультат Метоклопрамид Снотворные средства Усиление седативного эффекта (2) АСК, парацетамол, диазепам, этанол, леводопа, тетрацик- лин, ампинциллин Повышение всасыва- ния (2) Дигоксин, циметидин Уменьшение всасыва- ния (2) нейролептики Риск развития экстра- пирамидных симптомов Домперидон Циметидин, Натрия гидрокарбонат Снижение биодоступ- ности (1)

227 Взаимодействие (2) Группы и ЛСРезультат Домперидон, Цизаприд Антихолинергические препараты Нейтрализация (1) Цизаприд Бензодиазепины,барби- тураты, парацетамол, Н2-блокаторы, антикоа- гулянты, этанол Повышение всасыва- ния и усиления соот- ветствующих эффектов Антихолинэстеразные пре- параты, м-холиномиметики Усиление эффекта (1) циметидин Ускорение абсорбции 1 Кетоконазол, интраконазол. Эритромицин, миконазол, кларитромицин, флуконазол, тролеандомицин Увеличение концен- трации ( риск П.Э) (1)

228 Клинические формы язвенной болезни Язвенная болезнь желудка и 12 п.к., ассоциирован- ную с Н. Pylori Язвенная болезнь желудка и 12 п.к., неассоцииро- ванную с Н. Pylori Медикаментозные язвы (НПВС, ГКС) Симптоматические язвы

229 Патогенез язвенной болезни (1)

230 Патогенез язвенной болезни (2) Дисбаланс между факторами агрессии и защиты

231 Патогенез язвенной болезни (3) Н. Pylori Гиперсекреция пепсина и соляной кислоты Повышение ответа на стимуляцию Нарушение нейтрализации соляной кислоты и (или) повреждение механизмов (простагландинов, мукозы, кровотока, экскреции слюны) Курение Генетические факторы (HLA B 12, группа крови 0) Повреждение сосудов и микроциркуляции Нарушение восстановления поврежденной мукозы

232 Цели лечения язвенной болезни Облегчение боли заживление язвы профилактика осложнений предупреждение рецидивов

233 Требования, предъявляемые к антихеликобактерной терапии Эффективность эрадикации должна быть не менее 80%. Хорошая переносимость и безопасность. Трех- или четырехкомпонентные лекарственные схемы Экономическая обоснованность и удобство в применении для пациента

234 Выбор антихеликобакторной терапии (1) В России резистентность к метронидазолу очень высока; около 40% штаммов Н. Pylori являются устойчивыми к метронидазолу Резистентность Н. Pylori к кларитромицину в России значительно ниже, чем в Европе (7,6% и 15% соответственно) Резистентность Н. Pylori к амоксициллину разви- вается редко и не имеет клинического значения Выбирая схему терапии «первой линии», т.е. для ранее не лечившигося пациента, желательно выявить возможный предшествующий прием метронидазола или макролидов (учитывая воз- можность перекрестной резистентности)

235 Выбор антихеликобактерной терапии (2) Назначая лечение «первой линии», нужно заранее выбрать и схему «второй линии», поскольку вероятность неудачи составляет 5-20% Лечение предпочтительно начать со схемы, вклю- чающей кларитромицин и, запланировать схему «второй линии», включающей ИПП+ препарат висмута+ тетрациклин+ метронидазол Кларитромицин можно заменить на азитромицин 500 мг Х1 р.д. (согласно результатам некоторых исследований При аллергии на пенициллины используется схема ранитидин висмут цитрат + кларитромицин

236 Выбор антихеликобактерной терапии (3) Когда в недавнем анамнезе имел место прием кларитромицина или других макролидов следует назнить схему ИПП+ препарат висмута+ тетрациклин+ метронидазол

237 Схемы антихеликобактерной терапии схема 1 Лансопразол 30 мг 2 р/сут. или омепразол 20 мг 2 р/сут или пантопразол 40 мг 2 р/сут или рабепразол 20 мг 2 р/сут или эзомепразол 20 мг 2 р/сут или ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 р/сут + кларитромицин 500 мг 2 р/сут + амоксицилин 1000 мг 2 р/сут

238 Схема 1

239 Схемы антихеликобактерной терапии схема 2 Лансопразол 30 мг 2 р/сут. или омепразол 20 мг 2 р/сут или пантопразол 40 мг 2 р/сут или рабе- празол 20 мг 2 р/сут или эзомепразол 20 мг 2 р/сут или ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 р/сут + кларитромицин 500 мг 2 р/сут + метронидазол 500 мг 2 р/сут или тинидазол 500 мг 2 р/сут

240 Схема 2 (1)

241 Схема 2 (2)

242 Схемы антихеликобактерной терапии (схема 3) Лансопразол 30 мг 2 р/сут. или омепразол 20 мг 2 р/сут или пантопразол 40 мг 2 р/сут или рабе- празол 20 мг 2 р/сут или эзомепразол 20 мг 2 р/сут + Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут + метро- нидазол 500 мг 3 р/сут + тетрациклин 500 мг 4 р/сут

243 Схема 3

244 Схемы антихеликобактерной терапии (схема 4) Лансопразол 30 мг 1 р/сут (поддер. тер. 15 мг) или омепразол 20 мг 1 р/сут (поддер. тер. 10 мг) или пантопразол 40 мг 1 р/сут(поддер. тер. 20 мг) или рабепразол 20 мг 1 р/сут(поддер. тер. 10 мг) или эзомепразол 40 мг 1 р/сут (поддер. тер. 20 мг) или ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 р/сут + амокси- цилин 1000 мг 2 р/сут + метронидазол 500 мг 3 р/сут

245 Схема 4

246 Схема антихеликобактерной терапии схема 5 Лансопразол 30 мг 1 р/сут (поддер. тер. 15 мг) или омепразол 20 мг 1 р/сут (поддер. тер. 10 мг) или пантопразол 40 мг 1 р/сут(поддер. тер. 20 мг) или рабепразол 20 мг 1 р/сут (поддер. тер. 10 мг) или эзомепразол 40 мг 1 р/сут (поддер. тер. 20 мг) + ранитидин висмут цитрат 300 мг 1 р/сут, затем 150 мг 1 р/сут или фамотидин 40 мг 1 р/сут,затем 20 мг 1 р/сут

247 Рекомендации к антихеликобактерной терапии Схема 1, схема 2, схема 3, схема 4 принимать в течение 7 суток, затем поддерживающая терапия при язве 12 п.к в течение 4-6 недель; при язве желудка в течение 6-8 недель Схема 5 принимать в течение 2-6 недель, затем длительно поддерживающая терапия.

248 Комбинированные препараты Пилобакт = Омепразол+ Кларитромицин+ Тинидазол

249 Комбинированные препараты Пептипак = Омепразол+ Амоксициклин+ Кларитромицин

250 Комбинированные препараты Клатинол = Лансопразол 30 мг + Кларитромицин + Тинидазол

251 Комбинированные препараты Ранитидин висмут цитрат (пилорид) = Блокатор Н 2 -гистами-новых рецепторов+ обволакивающее средство

252 Лечение НПВП–гастропатии 1. Наиболее эффективными препаратами для лечения язв и множественных эрозий желудка или ДПК являются ИПП. Нет серьезных доказательств, что какой–либо препарат из группы ИПП имеет преимущество перед другими. Курс лечения должен составлять не менее 4 недель. 2. Эффективность ИПП ниже у больных, не инфицированных H. pylori, поэтому при больших язвах желудка (более 1 см в диаметре) и отсутствии H. pylori целесообразно сочетать ИПП с гастропротективными препаратами (коллоидные соли висмута). 3. Препаратом резерва является мизопростол, используемый в дозе 200 мкг 4 раза в сутки.

253 Профилактика НПВП–гастропатии 1. При первом назначении НПВП следует отдавать предпочтение селективным ингибиторам ЦОГ–2 у всех больных, имеющих факторы риска НПВП–гастропатии. Показано проведение эндоскопического контроля у всех больных с факторами риска через 1–3 месяца после начала приема НПВП. 2. Профилактика рецидивов НПВП–гастропатии включает переход на селективные ингибиторы ЦОГ–2, а при продолжении приема традиционных НПВП показан профилактический прием ИПП. При наличии высокого риска серьезных осложнений рекомендуется использование селективных ингибиторов ЦОГ–2 в комбинации с ИПП. 3. Препаратом резерва для медикаментозной профилактики НПВП–гастропатии (при неэффективности ИПП) является мизопростол в дозе 200 мкг от 2 до 4 раз в сутки.

254 Оценка эффективности эрадикации Проведение диагностических тестов на Н. Pylori через 8 недель после завершения курса терапии

255 Оценка эффективности лечения язвенной болезни Купирование болевого и диспептического синдрома ЭГДС после лечения контрольное исследования через 6-8 недель при язве желудка, 4 недели при язве 12 п.к.

256 Оценка безопасности лечения язвенной болезни Клинические критерии ( контроль симптомов со стороны ЖКТ и печени)

257 Патогенез ГЭРБ Снижение функции антирефлюксного барьера: 1. Первичным снижением давления в нижнем пищеводном сфинктере 2. Увеличением числа эпизодов его спонтанных расслаблений 3. Полной или частичной его деструктуризацией, например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Снижение клиренса пищевода 1.Химического- вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи 2.Объемного- из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода 3. Повреждающих свойств рефлюктата (НСI, пепсин, желчные кислоты) 4. Неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию 5. Нарушения опорожнения желудка 6. Повышения внутрибрюшного давления

258 Патогенез ГЭРБ

259 Классификация ГЭРБ ГЭРБ без эзофагита I степени тяжести. Эндоскопически обнаруживается картина преимущественно катарального эзофагита, а единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода. II степени тяжести. Эрозии становятся сливными и захватывают уже до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода. III степени тяжести. Отмечаются циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки пищевода. IV степени тяжести. РЭ характеризуется образованием пептических язв и стриктур пищевода, а также развитием тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Баррета).

260 Клинические признаки симптомы Типичные симптомы: Изжога Регургитация Дисфагия Одинофагия (боль при гло- тании и прохождении пищи по пищеводу Внепищеводные симптомы Боли в грудной клетке Поражение органов дыха- ния

261 Цель лечения ГЭРБ максимально быстрое облегчение симптомов купировать активность воспаления, обеспечить заживление эрозии и язв в пищеводе. предотвращение рецидивов и осложнений ГЭРБ ( стриктура пищевода, язва пищевода, кровотечение, пищевод Баррета и карцинома)

262 Основные принципы лечения ГЭРБ Большие дозы антисекреторных препаратов Длительность основной терапии- не менее 6-8 недель Длительность поддерживающей терапии месяцев

263 ГЭРБ – основные препараты Антациды (маалокс) Ингибиторы протонной помпы (Рабепразол ( Па- риет), Эзомепразол (Нексиум)) Прокинетики (Цизаприд, итоприт) Блокаторы Н 2 - гистаминовых рецепторов (фамотидин, низатидин)

264 Выбор подхода к терапии при ГЭРБ Выбор терапии определяется тяжестью рефлюкс- эзофагита При наличии эзофагита сразу назначают ИПП При отсутствии эффекта лекарственной терапии применяют антирефлексную хирургию

265 ГЭРБ – схемы лечения (1) При I и II степени тяжести активное лечение 6 недель; назначают: Схема 1 Блокаторы Н 2 - гистаминовых рецепторов (Фамотидин 40 мг/сут) Прокинетики (Цизаприд 10 мг Х 3 р) Антациды (Маалокс 15 мл Х4 р) на период симптомов Затем поддерживающая терапия

266 Схема 1 (1)

267 Схема 1 (2)

268 ГЭРБ – схемы лечения (2) Схема 2 ИПП ( Рабепразол 10 мг/сут или Эзомепразол 20 мг/сут Прокинетики (Цизаприд 10 мг Х 3 р) Антациды (Маалокс 15 мл Х4 р) на период симптомов Затем поддерживающая терапия

269 Схема 2

270 ГЭРБ – схемы лечения (3) При III и IV степени тяжести активное лечение 8 недель; назначают: Схема 3 Ингибиторы протонной помпы (Рабепразол 20 мг/ сут), Эзомепразол 40 мг/ сут) Прокинетики (Цизаприд 10 мг Х 3 р) Антациды (Маалокс 15 мл Х4 р) на период симптомов Затем поддерживающая терапия

271 Схема 3

272 ГЭРБ – рекомендации к лечению поддерживающая терапия- блокаторы Н 2 - гистаминовых рецепторов (Фамотидин 20 мг/сут; при III и IV степени тяжести Фамотидин 40 мг/сут) в течение года ( иногда пожизненно).

273 Оценка эффективности лечения ГЭРБ Купирование симптоматики при приеме ИПП боль исчезает в 1 день ЭГДС (при наличии эзофагита, эрозии пищевода, язвы пищевода, пищевода Баррета) через 12 недель после активного лечения

274 Оценка безопасности лечения ГЭРБ Клинические критерии ( контроль симптомов со стороны ЖКТ, печени и ЦНС)

275 Доказательная база Исследованияпрепаратрезультат ASTRONAUTомепразол Более эффективен в отношении зажив- ления НПВС- индуцированных эрозивно- язвенных поражений желудка и 12 п.к

276 НПВС

277 Метаболизм арахидоновой кислоты

278 Классификация по химической структуре Производные салициловой кислоты Ацетилсалициловая кислота Натрия салицилат Холин-магний трисалицилат Салициламид Бенориат Производные индолуксссной кислоты Индометацин Сулиндак Толметин Этодолак Производные фенилуксусной кислоты Диклофенак (ортофен, вольтарен) Алкофенак Фенклофенак Лоназалак кальция

279 Классификация по химической структуре Производные пропионовой кислоты ибупрофен напроксен кетопрофен флурбипрофен фенопрофен Тиапрофеновая кислота (сургам) Производные антраниловой кислоты мефенамовая кислота меклофенамовая кислота тофенамовая кислота Производные гетероарилуксусной кислоты толметин Пиразолоновые производные Анальгин фенилбутазон (бутадион) азапропазон клофезон

280 Классификация по химической структуре Оксикамы Пироксикам Теноксикам Мелоксикам Производные других химических групп Набуметон Проквуазон

281 Классификация НПВС (по продолжительности действия) 1. Короткого действия (Т ½ = 2-8 часов): ибупрофен, кетопрофен, индометацин, фенопрофен, вольтарен, фенаматы, толметин 2. Среднего действия (Т 1\2 = часов): напроксен, сулиндак, дифлюнизал 3. Длительнего действия (Т ½ =24 и более часов): оксикамы, фенилбутазон (бутадион).

282 Классификация НПВС Специфические ингибиторы ЦОГ-2 Целекоксиб (Целебрекс) Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Мелоксикам Нимесулид Этодолак Набуметон (Роданол S)

283 Селективные НПВС лекарственные формы

284 Места действия противовоспалительных средств Клеточные фосфолипиды Фосфолипаза А2 Арахидоновая кислота ГК ЛОГ ЦОК-1 НПВС ЦОК-2 ГК Жирные кислоты Эндопероксиды Лейкотриены Простагландины Участие в воспалительной реакции ГК

285 Механизмы действия НПВС Уменьшение проницаемости капилляров, наиболее отчетливо экссудативный компонент воспалительного процесса Стабилизация лизосом, что препятствует выходу в цитоплазму и во внеклеточное пространство лизосомальных гидролаз, способных оказывать повреждающее действие на ткани. Торможение выработки макроэргических фосфатов (АТФ) в процессах окислительного и гликолитического фосфорилирования. Торможение синтеза или инактивация медиаторов воспаления. Модификация субстрата воспаления, т.е. изменение молекулярной конфигурации тканевых компонентов, препятствующее вступлению их в реакцию с повреждающими факторами. Цитостатическое действие, приводящее к торможению пролифератив- ной фазы воспаления и уменьшению противовоспалительного склеро- тического процесса, поскольку коллаген - основной белок склеротичес- ких тканей – имеет клеточное (фибробластическое) происхождение.

286 Свойства изомеров циклооксисигеназы (мембранные белки) ЦОГ-1 Постоянно имеющаяся форма Эндоплазматический ретикулюм мемраны клеток Обеспечивает физиологические функции: защиту слизистой ЖКТ агрегацию тромбоцитов поддержание почечного кровотока бронходилатацию регуляцию гестации и родов БЛОКАДА ВЫЗЫВАЕТ ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГРУППЫ НПВС ЦОГ-2 Выработка стимулируется повреждающими факторами Мембраны клеточных ядер макрофагов, эндотелиальных клеток, моноцитов, синовиоцитов, хондроцитов, фибробластов Стимулирует выработку простагландинов-медиаторов воспаления, боли, лихорадки Обеспечивает физиологические функции: почек ЦНС Костной ткани Репродуктивной системы БЛОКАДА ВЫЗЫВАЕТ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ, АНАЛЬГЕТИЧЕСАКИЙ И АНТИФИБРИЛЬНЫЙ ЭФФЕКТЫ

287 Основные эффекты НПВС Противовоспалительный эффект Анальгезирующий эффект Жаропонижающий эффект Антиагрегационный эффект

288 Оценка эффективности НПВС Противовоспалительный эффект через 2-3 недели Анальгезирующий эффект на максимуме действия препарата Жаропонижающий эффект на максимуме действия препарата

289 ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ НЕКОТОРЫХ НПВС. (1) Препараты Суточная доза, МГ Т 1/2, часVd, л/кг Связыв. с белками Метаболизм и элиминация Производные салициловой кислоты аспирин (АСК) , 2590ПМ, ЭМ эавис. от Ph мочи. Производные пропионовой кислоты ибупрофен напроксен фенопрофен кетопрофен ,6-1,9 0,15 0,7 0, ПМ ПМ, ЭМ очень быстрая в виде глюкоронидов

290 ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ НЕКОТОРЫХ НПВС. (2) Препараты Суточная доза, МГ Т 1/2, часVd, л/кг Связыв. с белками Метаболизм и элиминация Производные индолуксусной кислоты индометацин сулиндак толметин ,5 0,1 0,15-0,20 0,1-0, ПМ,ЭГЦ,ЭМ ПМ,ЭГЦ ПМ,ЭМ Производные пиразолоновой кислоты фенилбутазон ,1799Медленный ПМ, медленная ЭМ актив. метабол. Производные антраниловой кислоты мефенамовая кислота ,12-0,498-99ПМ, экскреция 21% в неизм. виде Оксикамы пироксикам мелоксикам , высокая 99 Очень быстрый ПМ, ЭМ в виде глюкуронидов ПМ, ЭГЦ, ЭМ-50%, ЭК-50% Производные фенилуксусной кислоты Диклофенак набуметон , ПМ ПМ, акт. метабол.

291 ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ НЕКОТОРЫХ НПВС. (3) Препараты Суточная доза,мг Т1/2,ча с Vd, л/кг Связыв. с белками Метаболизм и элиминация Производные гетероарилуксусной кислоты Кеторолак ,1599ПМ, ЭМ Примечание: ПМ - печёночный метаболизм, ЭМ - экскреция с мочой. ЭК - экскреция через кишечник, ЭГЦ – энтерогепатическая циркуляция.

292 НПВС с выраженной противоспалительной активностью Будатион Индометацин Диклофенак Салицилаты Производные пропионовой кислоты ( ибупрофен) Оксикамы (пироксикам, теноксикам, лорноксикам, мелоксикам) Набуметон Нимесулид Этодолак

293 НПВС и ингибиторы ЦОГ-2(Целебрекс) сходства и различия НПВСЦелебрекс Воспаление Боль Лихорадка Агрегация тромбоцитовнет Поражение ЖКТнет Клубочковая фильтрациянет Влияние на печень (подъем АЛТ и АСТ) нет

294 Патогенез лихорадки

295 НПВС с выраженным жаропонижающем эффектом Парацетамол

296 Парацетамол: механизм действия Блокирует циклооксигеназу только в ЦНС Воздействует на центры боли и терморегуляции

297 Парацетамол механизм действия (схема)

298 Лекарственные формы парацетамола

299 Парацетамол: ФК показатели параметрыпарацетамол Связь с белками,%15 Сmax мин проникновение через ГЭБ+ Метаболизм печеночный 80 % вступает в реакции конъюгации с глюкуроновой кислотой и сульфатами с образованием неактивных метаболитов, 17% подвергается гидроксилированию с образованием неактивных метаболитов Т ½, ч 2-3 Элиминация Почками, 3% в неизменном виде

300 Парацетамол: показание «Простудные» и инфекционные заболевания ( лихорадочный синдром) Болевой синдром: артралгия, миалгия, невралгия, мигрень, зубная и головная боль, альгодисменорея, боль при травмах, ожогах

301 Парацетамол: побочные эффекты Аллергические реакции Тошнота, эпигастральная боль Анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз При длительном применении в больших дозах: Гепатотоксическое действие Гемолитическая анемия, апластическая анемия, метгемоглобинемия, панцитопения Нефротоксичность

302 Симптомы интоксикации парацетамолом Стадии СрокКлиника IПервые ч Легкие симптомы раздражения ЖКТ. II2-3 дня Симптомы со стороны ЖКТ, особенно тошнота и рвота; увеличение АСТ, АЛТ, билирубина, протромбинового времени III3-5 дней Неукротимая рвота; высокие значения АСТ, АЛТ, билирубина, протромбинового време- ни; признаки печёночной недостаточности. IVСпустя 5 дней Восстановление функции печени или смерть от печёночной недостаточности

303 Парацетамол: противопоказания Гиперчувствительность С осторожностью: Почечная недостаточность Печеночная недостаточность Синдром Жильбера Заболевания крови Беременность, период лактации, новорожденные Дефицит глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы Пожилой возраст Сахарный диабет(для сиропа)

304 Патогенез боли

305 НПВС с выраженным анальгетическим эффектом Кеторолак Кетопрофен

306 Целесообразные комбинации при болевых синдромах Анальгин + Парацетамол НПВС+ Солпадеин НПВС+Трамал+ Солпадеин

307 Целесообразные комбинации при болевых синдромах Парацетамол + Трамал = Залдиар Парацетамол + Кодеин + Кофеин = Солпадеин

308 Целесообразные комбинации при болевых синдромах НПВС + Парацетамол Брустан = ибупрофен + парацетамол

309 По механизму взаимодействия с ЦОГ выделяют 3 группы НПВС 1.Препараты, вызывающие медленное и обратимое конкурентное торможение фермента: индометацин, вольтарен 2. Препараты, вызывающие медленное и необрати- мое ингибирование фермента: ацетилсалициловая кислота 3. Препараты, вызывающие быстрое обратимое и конкурентное торможение фермента: бруфен, напроксен, бутадион

310 Ацетилсалициловая кислота лекарственные формы

311 Ацетилсалициловая кислота: показания (1) ИБС, наличие несколько факторов риска ИБС Безболевая ишемия миокарда Нестабильная стенокардия Инфарк миокарда Повторная преходящая ишемия мозга и ишемический инсульт Протезирование клапанов сердца баллонная коронарная ангиопластика и установка стента При неатеросклеротических поражениях коронарной артерии (Б- нь Кавасаки)

312 Ацетилсалициловая кислота: показания (2) Аортоартериит (Б-нь Такаясу) Клапанные митральные пороки сердца и мерцатель- ная аритмия Пролапс митрального клапана Рецидивирующие тромбоэмболии легочной артерии Инфаркт легкого Острый тромбофлебит Синдром Дресслера

313 Ацетилсалициловая кислота: ПЭ Тошнота Анорексия Гастралгия Диарея Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ Кровотечение в ЖКТ Печеночная и почечная недостаточность Тромбоцитопения, анемия, лей- копения Синдром Рейе ( энцефалопатия и острая жировая дистрофия печени с развитием печеночной недостаточности Формирование «аспириновой» астмы и «аспириновой» триады Аллергические реакции

314 Ацетилсалициловая кислота: противопоказание Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ Желудочно-кишечные кровотечения «аспириновая» астма и «аспириновая» триада Геморрагические диатезы расслаивающаяся аневризма аорты Портальная гипертензия Дефицит витамина К Почечная/ Печеночная недостаточность Беременность, лактация Детский возраст на фоне вирусных заболеваний Подагра, гиперурекимия Гиперчувствительность

315 Комбинированные препараты(1) Артротек = диклофенак + мизопростол Цитрамон П =аспирин +парацетамол +кофеин + какао + кислота лимонная Цитрамон П Форталгин Ц = аспирин +аскорбиновая кислота Форталгин Ц Пливалгин = Парацетамол+ Кодеин+ Кофеин +пропифеназон +фенобарбитал Пливалгин Аскофен= аспирин +парацетамол +кофеин Пенталгин= Парацетамол+ Кодеин+ Кофеин + метамизол натрия + фенобарбитал Пенталгин-Н= Кодеин+ Кофеин + напроксен + метамизол натрия + фенобарбитал

316 Комбинированные препараты(2) Парацетамол + Аскорбиновая кислота = грипостад, далерон С, мексавит, эффералган с вит. С Фенилэфрина гидрохлорид + хлорфенирамина малеат+ парацетамол + кофеин = Ринза, Колдекс- Тева Парацетамол +Хлорфенамин = флюколдекс Аспирин +парацетамол +кофеин = томапирин Аспирин +аскорбиновая кислота + парацетамол = Томапирин С Фенилбутазон + аминофеназона = реопирин метамизол натрия = Баралгин

317 Комбинированные препараты(3) Парацетамол + Фенилэфрин + Аскорбиновая кислота = колдрекс, флюколдекс-С Парацетамол+ Аскорбиновая кислота+ Хлорфенамин малеат = Антигриппин

318 Комбинированные препараты(4) Саридон = кофеин + парацетамол + пропифеназон Каффетин = кофеин+кодеин+ парацетамол + пропифеназон

319 Комбинированные препараты(5) Парацетамол + Дицикловерин= но-спазма, триган-Д Метамизол натрия +питофенон + фенпивериния бромид = Максиган

320 Комбинированные препараты(6) Парацетамол + Фенилэфрин +Хлорфенамин = аноколд, Анти Флу, колдакт Флю Плюс, лорейн, лорейн Плюс

321 Комбинированные препараты(7) Парацетамол +Фенарамин + Фенилэфрин+ Аскорбиновая кислота =тера Флю, фармацитрон Парацетамол +Фенарамин + Аскорбиновая кислота = фервекс

322 Комбинированные препараты(8) Тетралгин = анальгин +кодеин +фенобарбитал +кофеина Алка-Зельтцер =аспирин + кислота лимонная + натрия гидрокарбонат

323 Показания к НПВС Ревматические заболевания (ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, подагрический артрит, псориатический артрит) Не заращение Баталова протока (индометацин) Неревматические заболевания опорно- двигательного аппарата (остеоартроз, миозит, тендовагинит, травмы) Неврологические заболевания ( невралгия, радикулит, ишиас, люмбаго) Почечная, печеночная колика Болевой синдром (головная боль, зубная боль, после- операционная боль, боли при тромбофлебите (местно)) Лихорадка Дисменорея

324 Побочные эффекты НПВС Гастропатии (ульцерогенное действие, эрозии, геморрагии ) Нефротоксичность Гепатотоксичность (холангиолитический и паренхиматозный гепатит) Гематотоксичность (агранулоцитоз, панцитопения, тромбоцитопения, апластическая анемия) Нейротоксичность аллергические реакции Синдром Рейя Обострение «аспириновой» астмы Задержка жидкости и повышение АД

325 Оценка безопасности НПВС Клинические критерии ( контроль симптомов со стороны ЖКТ, почек, печени, нервной системы) Лабораторные критерии ( анализ крови, анализ мочи, Б/Х, анализ кала на скрытую кровь, УЗИ почек, печени, ЭГДС)

326 Лабораторный контроль при длительном назначении НПВС Вид исследования Каждые 2-3 недели Каждые 1-3 месяца Клинический анализ крови + Клинический анализ мочи + Анализ кала на скрытую кровь + Клиренс креатинина + Функциональные пробы печени +

327 Противопоказания к НПВС В анамнезе эрозии и язвы ЖКТ Лейкопения Тромбоцитопения Склонность к повышенной кровоточивости Почечная недостаточность Печеночная недостаточность Сердечная недостаточность «Аспириновая» бронхиальная астма Беременность и лактация Индивидуальная непереносимость

328 Взаимодействие (1) Препарат 1Препарат 2Результат Непрямые антикоагулянты НПВС Вытеснение из связи с белками плазмы, усиление антикоа- гулянтного эффекта. Риск желудочно-кишечных кровотечений Фенилбутазон Торможение метаболизма в печени, усиление антикоагулянтного эффекта Пероральные гипогли- кемические препараты НПВС Вытеснение из связи белками плазмы, усиление гипогликемического эффекта Фенилбутазон Торможение метаболизма в печени, усиление гипогликемического эффекта ДигоксинНПВС Торможение почечной экскреции дигоксина(снижение клубочковой фильтрации), повышение концентрации СГ АминогликозидыНПВС Торможение почечной экскреции аминогликозидов, повышение их концентрации в крови МетотрексатНПВС Торможение почечной экскреции метотрексата, повышение его концентрации в крови и токсичности Препараты литияНПВС Торможение почечной экскреции лития, повышение его концентрации в крови и токсичности Фенитоин Фенилбутазон Торможение метаболизма, повышение концентрации в крови и токсичности, усиление действия фенитоина

329 Взаимодействие (2) Препарат 1Препарат 2Результат Антигипертензивные препараты Бета-блокаторы Диуретики Ингибиторы АПФ НПВС (в меньшей степени Сулиндак) Ослабление гипотензивного действия за счёт торможения синтеза ПГ в почках (задержка натрия и воды) и сосудах (вазоконстрикция) ДиуретикиНПВС (в меньшей степени Сулиндак) Ослабление диуретического и натрийуретического действия, ухудшение состояния при сердечной недостаточности (нефротоксичность) ГКСНПВС Повышение риска ЖКК и язвообразований ЦиклоспоринНПВС Повышение риска нефротоксичности НПВС БаклофенНПВС Возможно снижение экскреции баклофена (риск токсичности) РитонавирНПВС Возможно повышение плазменных концентрацийй НПВС