ХОБЛ: определение ХОБЛ – это заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока (бронхиальной обструкцией), которое, - презентация

1 ХОБЛ: определение ХОБЛ – это заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока (бронхиальной обструкцией), которое, как правило, неуклонно прогрессирует и вызвано воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие патогенных частиц или газов. Кроме того, для ХОБЛ характерно развитие выраженных внелегочных проявлений, влияющих на степень тяжести заболевания. ХОБЛ можно предотвращать и лечить ХОБЛ – это заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока (бронхиальной обструкцией), которое, как правило, неуклонно прогрессирует и вызвано воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие патогенных частиц или газов. Кроме того, для ХОБЛ характерно развитие выраженных внелегочных проявлений, влияющих на степень тяжести заболевания. ХОБЛ можно предотвращать и лечить. Адаптировано из: GOLD 2006, на www.goldcopd.org

2 ХОБЛ характеризуется прогрессирующим снижением функции легких Fletcher & Peto, Br Med J 1977; 1: 1645–1648 Никогда не курившие или курильщики, не предрасположенные к ХОБЛ Бросили в 65 лет Бросили в 45 лет Регулярно курящие или «пассивные курильщики» Возраст (лет) ОФВ 1 (% от значения в возрасте 25 лет) Инвалидизация Смерть

3 Распространенность и значение ХОБЛ

4 ХОБЛ: распространенность в мире Распространенность ХОБЛ в разных странах мира составляет до 6% населения, однако, по данным эпидемиологических исследований, ХОБЛ могут страдать до ¼ всех людей в возрасте старше 40 лет. На 2002 г. в мире насчитывалось около 600 млн. больных ХОБЛ. ХОБЛ часто не диагностируется – в Европе и США выявляется только 25-30% случаев заболевания. Распространенность ХОБЛ неуклонно увеличивается, причем у женщин гораздо быстрее, чем у мужчин. GOLD 2006, на ; Chapman, 2006; Pauwels RA, Rabe KF. 2004; Murray CJ et al., 1997; Murray CJ et al., 2001; WHO, 2002; Soriano et al. Thorax 2000; 55: UK GPRD, 1990 to

5 Распространенность ХОБЛ в России МЗРФ, РРО, МАКМАХ, 2005Зарегистрировано:2,4 млн. больных ХОБЛ Истинное количество:около 16 млн. человек

6 ХОБЛ: смертность В 1990-е гг. ХОБЛ занимала 6-е место среди причин смерти во всем мире и 4-е – в развитых странах. Ежегодно от ХОБЛ умирают 200 – 300 тыс. человек в Европе и 2,74 млн. человек в мире (данные за 2000 г.). Ежегодно от ХОБЛ умирают 200 – 300 тыс. человек в Европе и 2,74 млн. человек в мире (данные за 2000 г.). и обусловит 4,7 млн. смертей в год. К 2020 г. ХОБЛ выйдет на 3-е место среди причин смерти и обусловит 4,7 млн. смертей в год. ERS/ELF. European Lung White Book 2003; Murray & Lopez, Harvard University Press 1996 Chapman, 2006; Pauwels RA, Rabe KF Murray CJ et al., 1997; Murray CJ et al., 2001.

7 ХОБЛ: смертность Динамика смертности в разных возрастных группах в США с 1965 по 1998 гг %- 64%- 35%+ 163%- 7% Murray et al. WHO Nov 2001 ; Murray et al. Cambridge: Harvard University Press ИБС Инсульт Другие ССЗ ХОБЛ Все другие причины

8 Причины и механизмы развития и прогрессирования ХОБЛ

9 ХОБЛ: факторы риска Внутренние факторы Внешние факторы Генетическая предрасположенность (например, дефицит α 1 -антитрипсина) Генетическая предрасположенность (например, дефицит α 1 -антитрипсина) Нарушения роста легочной ткани Нарушения роста легочной ткани Пол Пол Курение Курение Промышленная пыль и химические вещества Промышленная пыль и химические вещества Загрязнение окружающей среды (в т.ч. бытовое) Загрязнение окружающей среды (в т.ч. бытовое) Инфекции Инфекции Социально-экономический статус Социально-экономический статус Характер питания Характер питания Адаптировано из: GOLD 2006, на www.goldcopd.org

10 ХОБЛ: роль курения Начало XX в. Главной причиной ХОБЛ является курение г. – в мире курит около 1,1 млрд. человек 2025 г. – в мире будет курить 1,6 млрд. человек WHO, 2002 Главной причиной ХОБЛ является курение г. – в мире курит около 1,1 млрд. человек 2025 г. – в мире будет курить 1,6 млрд. человек WHO, 2002 XXI в.

11 Из 1000 человек, начавших курить в подростковом возрасте: 250 погибнут от болезней, связанных с воздействием табака, не дожив до 70 лет, т.е. потеряют лет жизни Еще 250 умрут от этих болезней после 70 лет. То есть курение убьет до достижения 70- летнего возраста в три раза больше людей из этой группы, чем наркотики, убийства, самоубийства, СПИД, дорожно- транспортные происшествия и алкоголь вместе взятые

12 Курение в России (Москва) Частота курения среди мужчин Москвы (61,1%) почти в 2,5 раза выше, чем частота курения мужчин в США (23%). В Москве женщины курят даже несколько больше, чем в США в 26,9 и 21% случаев соответственно (проект BRFSS в США). Если учитывать не только активное, но и пассивное курение, то распространенность курения среди работоспособного населения Москвы составит 83,1% среди мужчин и 69,2% среди женщин. Распространенность курения в России гораздо выше, чем в других странах Доклад С.И. Овчаренко о разработке системы мониторирования поведенческих факторов риска развития неинфекционных заболеваний в России, июль 2005 года.

13 Эволюция представлений о хроническом бронхите и ХОБЛ ХОБХОЗЛ ХОБЛ

14 Хронический бронхит Эмфизема легких ХОБЛ: роль хронического бронхита и эмфиземы легких Бронхиальная обструкция Адаптировано из: Snider, 1995Snider, 1995

15 Альвеолярный макрофаг Нейтрофил Гиперсекреция слизи T-лимфоцит CD8 + ПРОТЕАЗЫ Тучная клетка Перфорин/гран зимы Эмфизема IFN- TNF- ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ХОБЛ IFN- =интерферон- Barnes et al. Eur Respir J 2003

16 ХОБЛ: многокомпонентное заболевание Воспаление дыхательных путей Мукоцилиарная дисфункция Бронхиальная обструкция Структурные изменения дыхательных путей Системный компонент Адаптировано из: GOLD 2006, на www.goldcopd.org

17 ХОБЛ: особенности патофизиологии Бронхиальная обструкция Сокращение гладких мышц бронхов Повышенный холинергический тонус Бронхиальная гиперактивность Потеря эластичного «каркаса» НормаХОБЛ Паренхимальный «каркас», «растягивающий» и «раскрывающий» бронхи и препятствующий их спадению Утрата паренхимального «каркаса» - тенденция к спадению бронхов, особенно в фазу выдоха

18 Воспаление дыхательных путей Увеличение количества клеток воспаления Активация клеток воспаления Повышенная активность ферментов, разрушающих ткани Отек слизистой Нейтрофил ХОБЛ: особенности патофизиологии

19 Структурные изменения дыхательных путей Разрушение альвеол Утолщение эпителиального слоя Гипертрофия желез Изменения бокаловидных клеток Фиброз дыхательных путей Норма Эмфизема Увеличение размеров воздушных ячеек за счет разрушения альвеол – уменьшение площади поверхности газообмена

20 ХОБЛ: особенности патофизиологии Мукоцилиарная дисфункция Повышенная секреция слизи Увеличение вязкости слизи Замедление транспорта слизи (клиренса) Повреждение слизистой оболочки Норма инфекция H. influenzae Слизь Реснички Бактерии Поврежденные реснички

21 ХОБЛ: особенности патофизиологии Системный компонент Нарушение функции скелетных мышц (в том числе дыхательной мускулатуры Снижение мышечной массы и ИМТ Остеопороз Анемия Повышенный риск сердечно- сосудистых заболеваний (связанный с СРБ) Депрессия ; Similowski et al., Eur Respir J 2006; 27: 390–396; Sin et al. Am J Med. 2003; 114: 10–14; GOLD 2006, на ; Similowski et al., Eur Respir J 2006; 27: 390–396; Sin et al. Am J Med. 2003; 114: 10–14; Sin et al. Chest 2005; 127: www.goldcopd.org Воспаление при ХОБЛ – системное, влияющее на многие органы и ткани

22 ХОБЛ: патофизиология и клинические проявления Воспаление Муко- цилиарная дисфункция Бронхиальная обструкция Структурные изменения Снижение функции легких Симптомы Обострения Ухудшение качества жизни Системный компонент Ограничение проходимости дыхательных путей

23 Диагностика и дифференциальная диагностика ХОБЛ

24 ХОБЛ: предварительный диагноз Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у любого пациента, если у него отмечаются: кашель Эпизодический или ежедневный, нередко в течение целого дня, редко – только по ночам отделение мокроты Любой продуктивный кашель должен заставить задуматься о ХОБЛ одышка Постепенно усиливающаяся с течением времени Постоянная (отмечается каждый день) Жалобы на «затрудненное дыхание», «тяжесть», «нехватку воздуха» или «задыхание» Усиление одышки при физической нагрузке Ухудшение при респираторных инфекциях наличие факторов риска ХОБЛ в анамнезе Курение Контакт с пылью или химическими веществами на работе Контакт с дымом от плиты или очага Симптомы Характеристики симптомов GOLD 2006, на www.goldcopd.org

25 ХОБЛ: осмотр Центральный цианоз (в том числе цианоз слизистых) Бочкообразная грудная клетка с расширенными межреберьями Парадоксальное втяжение межреберных промежутков на вдохе Сужение или исчезновение зоны сердечной тупости при перкуссии ЧДД в покое >20/мин Дыхание через губы, сложенные трубочкой (для более полного выдоха) Участие в акте дыхания вспомогательных мышц Отеки нижних конечностей (вследствие недостаточности ПЖ) «Барабанные палочки» и «часовые стекла» Опущение печени при пальпации Ослабление дыхательных шумов Сухие свистящие хрипы при спокойном дыхании Редко крепитация Приглушенные тоны сердца из-за эмфиземы При ХОБЛ большинство симптомов неспецифичны. Осмотр редко имеет существенное значение для диагностики. Объективные признаки ХОБЛ могут отсутствовать! Обычно они отмечаются уже после значительного нарушения функции легких и могут включать следующие: Адаптировано из: GOLD 2006, на ; Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. Под ред. А.Г.Чучалина,

26 СИМПТОМЫ кашель мокрота одышка НАЛИЧИЕ ФАКТОРОВ РИСКА Курение; профессиональные вредности; загрязнение окружающей среды СПИРОМЕТРИЯ è è Для подтверждения диагноза и определения степени тяжести заболевания необходимо проведение спирометрии Адаптировано из: GOLD 2006, на www.goldcopd.org

27 Спирометрические критерии диагностики и определения степени тяжести ХОБЛ Значение ОФВ 1 не играет роли при постановке диагноза, но используется для определения степени тяжести (стадии) ХОБЛ Адаптировано из: Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. Под ред. А.Г.Чучалина, 2004; GOLD 2006, на www.goldcopd.org 1. Легкая ОФВ 1 80% от должного 2. Среднетяжелая 50% ОФВ 1 < 80% 3. Тяжелая 30% ОФВ 1 < 50% 4. Крайне тяжелая ОФВ 1 < 30% Обязательным критерием диагноза ХОБЛ является: величина отношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% ПОСЛЕ ИНГАЛЯЦИИ БРОНХОДИЛАТАТОРА

28 Пример спирометрии при ХОБЛ (после ингаляции БД) GOLD 2006, на www.goldcopd.org

29 Как оценить тяжесть заболевания, если спирометрия недоступна? Обычно симптомы развиваются уже после значительного снижения объема форсированного выдоха (ОФВ 1 50%) Обычно симптомы развиваются уже после значительного снижения объема форсированного выдоха (ОФВ 1 50%) Sutherland ER and Cherniack RM. New Engl J Med 2004; 350: Отсутствие симптомов ОФВ 1 (% от должного) Прогрессирование заболевания Нет симптомов Тяжелые симптомы Симптомы Начало Функция легких (ОФВ 1 ) Симптомы Появление симптомов

30 Рентгенография органов грудной клетки (для исключения других заболеваний дыхательной системы) Рентгенография органов грудной клетки (для исключения других заболеваний дыхательной системы) Оценка обратимости бронхиальной обструкции Оценка обратимости бронхиальной обструкции Анализ газов артериальной крови Анализ газов артериальной крови Определение уровня α 1 -антитрипсина Определение уровня α 1 -антитрипсина Исследование мокроты Исследование мокроты Дополнительные методы исследования GOLD 2006, на www.goldcopd.org

31 Пример рентгенографии органов грудной клетки при ХОБЛ Обеднение легочного рисунка, гиперинфляция, уплощение диафрагмы Обеднение легочного рисунка, расширение рестростернального пространства

32 Исследование на обратимость обструкции (проба с бронходилататором) после сальбутамола прирост ОФВ 1 незначителен ХОБЛ после бронходилататора (сальбутамола) Адаптировано из: GOLD 2006, на www.goldcopd.org

33 Оценка степени тяжести ХОБЛ Степень тяжести ХОБЛ зависит от: выраженности симптомов степени тяжести обструкции наличия осложнений наличия дыхательной недостаточности сопутствующих заболеваний общего качества жизни количества необходимых лекарственных препаратов для лечения ХОБЛ GOLD 2006, на www.goldcopd.org

34 Стади я Степень тяжести Клинические признаки Показатели функции легких 1Легкая Возможен продуктивный кашель ОФВ 1 /ФЖЕЛ <70% ОФВ 1 80% от должных значений 2Среднетяжела я Возможны: п родуктивный кашель Одышка при физической нагрузке Обострения ОФВ 1 /ФЖЕЛ <70% ОФВ % от должных значений 3Тяжелая Продуктивный кашель Одышка при физической нагрузке Обострения ОФВ 1 /ФЖЕЛ <70% ОФВ % от должных значений 4Крайне тяжелая Продуктивный кашель Одышка в покое Симптомы дыхательной или сердечной недостаточности ОФВ 1 /ФЖЕЛ <70% ОФВ 1 <30% от должных значений или 30-50% в сочетании с наличием хронической дыхательной/правожелудочковой недостаточности Степени тяжести ХОБЛ

35 Дифференциальная диагностика ХОБЛ и астмы АстмаХОБЛ Начало Часто в детском и молодом возрасте Обычно в зрелом или пожилом возрасте Связь с курением у курящих и некурящих Почти всегда связана с курением Прогрессирование Симптомы варьируют с течением времени, нет прогрессирующего ухудшения функции легких Симптоматика медленно прогрессирует Основные клетки воспаления (в мокроте) Эозинофилы Нейтрофилы Обратимость бронхиальной обструкции >200 мл и >12% от показателя до ингаляции сальбутамола, отсутствие сочетания: ОФВ1/ФЖЕЛ 200 мл и >12% от показателя до ингаляции сальбутамола, отсутствие сочетания: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% и ОФВ1 <80% от должного показателя после применения 2-агонистов короткого действия Неполная обратимость бронхиальной обструкции Адаптировано из: Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. Под ред. А.Г.Чучалина, 2004;

36 J40Бронхит, не уточненный как острый или хронический J41Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит J41.0Простой хронический бронхит J41.1Слизисто-гнойный хронический бронхит J41.8Смешанный, простой и слизисто-гнойный хр. бронхит J42Хронический бронхит неуточненный J43Эмфизема J43.1Панлобулярная эмфизема J43.2Центрилобулярная эмфизема J43.8Другая эмфизема J43.9Эмфизема (легкого) (легочная) J44Другая хроническая обструктивная легочная болезнь J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей J44.1Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная J44.8Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь J44.9Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная Классификация бронхита и ХОБЛ. МКБ-10 Необструктивный бронхит Эмфизема

37 «Если бы кто-нибудь из тех, кто до сих пор курит, смог бы прожить в моем теле пару минут, он бы уже никогда не взял в рот сигарету» Элизабет Джипс ( ), писательница, радиоведущая, изучавшая альтернативные древние культуры; умерла от ХОБЛ на фоне длительного курения

38 ХОБЛ: определение ХОБЛ – это заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока (бронхиальной обструкцией), которое, как правило, неуклонно прогрессирует и вызвано воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие патогенных частиц или газов. Кроме того, для ХОБЛ характерно развитие выраженных внелегочных проявлений, влияющих на степень тяжести заболевания. ХОБЛ можно предотвращать и лечить ХОБЛ – это заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока (бронхиальной обструкцией), которое, как правило, неуклонно прогрессирует и вызвано воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие патогенных частиц или газов. Кроме того, для ХОБЛ характерно развитие выраженных внелегочных проявлений, влияющих на степень тяжести заболевания. ХОБЛ можно предотвращать и лечить. Адаптировано из: GOLD 2006, на www.goldcopd.org

39 При участии: Национального института сердца, легких и крови (National Heart, Lung, and Blood Institute),National Heart, Lung, and Blood Institute Национальных институтов здоровья США (National Institutes of Health, USA), Всемирной организации здравоохранения Адаптировано из: GOLD 2006, на www.goldcopd.org

40 Лечение ХОБЛ: GOLD и национальные клинические рекомендации

41 Цели лечения ХОБЛ Облегчение симптомов Облегчение симптомов Профилактика и лечение обострений Профилактика и лечение обострений Улучшение качества жизни Улучшение качества жизни Повышение толерантности к физической нагрузке Повышение толерантности к физической нагрузке Предотвращение прогрессирования заболевания Предотвращение прогрессирования заболевания Профилактика и лечение осложнений Профилактика и лечение осложнений Снижение смертности Снижение смертности Облегчение симптомов Облегчение симптомов Профилактика и лечение обострений Профилактика и лечение обострений Улучшение качества жизни Улучшение качества жизни Повышение толерантности к физической нагрузке Повышение толерантности к физической нагрузке Предотвращение прогрессирования заболевания Предотвращение прогрессирования заболевания Профилактика и лечение осложнений Профилактика и лечение осложнений Снижение смертности Снижение смертности Адаптировано из: GOLD 2006, на www.goldcopd.org

42 СТУПЕНИ ТЕРАПИИ GOLD ОФВ 1 /ФЖЕЛ <0.70 ОФВ 1 80% от должного ОФВ 1 /ФЖЕЛ < % ОФВ 1 <80% от должного ОФВ 1 /ФЖЕЛ < % ОФВ 1 <50% от должного Борьба с факторами риска; вакцинация против гриппа Дополнительно короткодействующий бронходилататор (по потребности) Дополнительно регулярная терапия одним или несколькими бронходилататорами длительного действия (если необходимо); дополнительно реабилитация Дополнительно ингаляционные кортикостероиды при повторных обострениях Дополнительно длительная О 2 - терапия при хронической ДН Рассмотреть хирургическое лечение ОФВ 1 /ФЖЕЛ <0.70 ОФВ 1 <30% от должного или ОФВ 1 <50% от должного плюс хроническая дыхательная недостаточность I ЛегкаяII Средне- тяжелая III Тяжелая IV Крайне тяжелая Руководство GOLD.

43 ФАРМАКОТЕРАПИЯ Существующие лекарственные препараты для лечения ХОБЛ уменьшают или устраняют симптомы, увеличивают переносимость физической нагрузки, уменьшают частоту и тяжесть обострений и улучшают качество жизни Существующие лекарственные препараты для лечения ХОБЛ уменьшают или устраняют симптомы, увеличивают переносимость физической нагрузки, уменьшают частоту и тяжесть обострений и улучшают качество жизни В настоящее время нет данных о том, что лекарственная терапия может замедлять ухудшение функции легких В настоящее время нет данных о том, что лекарственная терапия может замедлять ухудшение функции легких Изменение показателей функции легких после применения любого препарата не позволяет прогнозировать другие клинически значимые результаты лечения Изменение показателей функции легких после применения любого препарата не позволяет прогнозировать другие клинически значимые результаты лечения Предпочтителен ингаляционный путь введения Предпочтителен ингаляционный путь введения

44 Лечение ХОБЛ Медикаментозное Немедикаментозное

45 Немедикаментозное лечение ХОБЛ Устранение факторов риска Устранение факторов риска –отказ от курения –борьба с вредными факторами среды на производстве – профилактика профессиональных заболеваний органов дыхания –предотвращение респираторных инфекций Обучение пациентов и программы легочной реабилитации Обучение пациентов и программы легочной реабилитации Кислородотерапия Кислородотерапия Адаптировано из: GOLD 2006, на www.goldcopd.org

46 Значение прекращения курения для профилактики прогрессирования ХОБЛ Никогда не курившие или курильщики, не предрасположенные к ХОБЛ Бросили в 65 лет Бросили в 45 лет Регулярно курящие или «пассивные курильщики» Возраст (лет) ОФВ 1 (% от значения в возрасте 25) Инвалидизация Смерть Fletcher & Peto, Br Med J 1977; 1: 1645–1648

47 Устранение факторов риска Прекращение курения Устранение факторов риска Прекращение курения Прекращение курения является самым эффективным мероприятием, позволяющим снизить риск развития и прогрессирования ХОБЛ (уровень доказательности А). Адаптировано из: GOLD 2006, на www.goldcopd.org

48 Устранение факторов риска Лечение никотиновой зависимости Короткий курс лечения никотиновой зависимости следует предлагать при каждом посещении врача (уровень доказательности А) Наиболее эффективные методы лечения никотиновой зависимости включают: практическое консультирование обеспечение социальной поддержки в рамках лечения зависимости обеспечение социальной поддержки вне зависимости от лечения Существующие препараты для лечения никотиновой зависимости эффективны ( уровень доказательности А ) и должны применяться в отсутствие противопоказаний ( уровень доказательности А). Короткий курс лечения никотиновой зависимости следует предлагать при каждом посещении врача (уровень доказательности А) Наиболее эффективные методы лечения никотиновой зависимости включают: практическое консультирование обеспечение социальной поддержки в рамках лечения зависимости обеспечение социальной поддержки вне зависимости от лечения Существующие препараты для лечения никотиновой зависимости эффективны ( уровень доказательности А ) и должны применяться в отсутствие противопоказаний ( уровень доказательности А). Адаптировано из: GOLD 2005, на www.goldcopd.org

49 Устранение факторов риска Вакцинация против гриппа Устранение вредных факторов окружающей среды Устранение факторов риска Вакцинация против гриппа Устранение вредных факторов окружающей среды Вакцинация против гриппа является важным способом профилактики обострений (то есть главной причины ускоренного прогрессирования ХОБЛ) Вакцинация позволяет на 50% уменьшить риск смерти и тяжелого гриппа при ХОБЛ (уровень доказательности А) Вакцинация против гриппа является важным способом профилактики обострений (то есть главной причины ускоренного прогрессирования ХОБЛ) Вакцинация позволяет на 50% уменьшить риск смерти и тяжелого гриппа при ХОБЛ (уровень доказательности А) Адаптировано из: GOLD 2005, на www.goldcopd.org

50 Обучение пациентов Обучение пациентов способствует: Обучение пациентов способствует: –более правильному выполнению рекомендаций врача –изменению отношения к заболеванию –улучшению качества жизни –прекращению курения (уровень доказательности A). Адаптировано из: GOLD 2006, на www.goldcopd.org

51 Программы легочной реабилитации Повышают переносимость физических нагрузок (уровень доказательности А) Уменьшают ощущение нехватки воздуха (уровень доказательности А) Могут улучшать качество жизни, связанное с дыханием (уровень доказательности А) Уменьшают число и продолжительность госпитализаций (уровень доказательности А) Уменьшают выраженность депрессии и тревожности, связанные с ХОБЛ (уровень доказательности А) Все эти улучшения отмечаются не только в период тренировок, но и впоследствии (уровень доказательности В) Улучшают выживаемость (уровень доказательности В)

52 Постоянная кислородотерапия При хронической дыхательной недостаточности постоянная кислородотерапия (>15 часов в сутки) способствует увеличению выживаемости При хронической дыхательной недостаточности постоянная кислородотерапия (>15 часов в сутки) способствует увеличению выживаемости Оказывает положительное влияние на: гемодинамикугемодинамику показатели кровипоказатели крови переносимость физической нагрузкипереносимость физической нагрузки характеристики вентиляции легкиххарактеристики вентиляции легких психическое состояниепсихическое состояние Адаптировано из: GOLD 2006, на www.goldcopd.org

53 Медикаментозное лечение ХОБЛ Лечение обострения ХОБЛ Лечение стабильной ХОБЛ

54

55 Ступенчатое увеличение объема терапии должно определяться тяжестью заболевания. В отличие от астмы, при ХОБЛ нет возможности снижения объема терапии (step-down) в случае достижения эффекта – необходимо неограниченно долгое лечение назначенными дозами препаратов Ответ на терапию очень индивидуален и требует постоянного контроля. Принципы медикаментозного лечения стабильной ХОБЛ Адаптировано из: GOLD 2006, на www.goldcopd.org

56 ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ХОБЛ Для лечения ХОБЛ используют: Для лечения ХОБЛ используют: –Бронходилататоры коротко- и длительнодействующие коротко- и длительнодействующие 2 -агонисты 2 -агонисты антихолинергические препараты короткого и длительного действия антихолинергические препараты короткого и длительного действия –Теофиллин –Кортикостероиды –Комбинированные препараты –Муколитики

57 БРОНХОДИЛАТАТОРЫ Основные препараты для симптоматического лечения ХОБЛ 1–4 Основные препараты для симптоматического лечения ХОБЛ 1–4 Назначаются по потребности или регулярно с целью устранения или уменьшения выраженности симптомов Назначаются по потребности или регулярно с целью устранения или уменьшения выраженности симптомов Увеличивают переносимость физической нагрузки, даже если не вызывают значительных изменений ОФВ 1 5–8 Увеличивают переносимость физической нагрузки, даже если не вызывают значительных изменений ОФВ 1 5–8 1. Vathenen AS et al. Am Rev Respir Dis 1988; 2. Gross NJ et al. Am Rev Respir Dis 1989; 3. Chrystyn H et al. Br Med J 1988; 4. Higgins BG et al. Eur Respir J 1991; 5. Ikeda A et al. Chest 1995; 6. Guyatt GH et al. Am Rev Respir Dis 1987; 7. Man WD et al. Thorax 2004; 8. ODonnell DE et al Eur Respir J 2004

58 КОРОТКОДЕЙСТВУЮЩИЕ 2 -АГОНИСТЫ (КДБА) Сальбутамол, фенотерол Сальбутамол, фенотерол Воздействуя на 2 -рецепторы, способствуют расслаблению гладких мышц Воздействуя на 2 -рецепторы, способствуют расслаблению гладких мышц – быстрое начало действия при применении для облегчения острых симптомов (медленнее, чем при БА) – возможно избыточное применение для уменьшения часто возникающих симптомов Нежелательные реакции Нежелательные реакции – Тремор, сердцебиение, тахикардия

59 ДЛИТЕЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ 2 - АГОНИСТЫ (ДДБА) Сальметерол, формотерол Сальметерол, формотерол – как и КДБА, действуют на 2 -рецепторы – обладают длительностью действия 12 ч или более; эффективность сохраняется в течение ночи и при продолжительном применении 1–4 – не должны использоваться для быстрого облегчения острых симптомов – при регулярном применении улучшают функцию легких, 1–4 качество жизни, 5–7 уменьшают симптомы 1,2 и частоту обострений 8 Нежелательные реакции как у КДБА Нежелательные реакции как у КДБА 1. Ulrik CS. Thorax 1995; 2. Boyd G et al. Eur Respir J 1997; 3. Cazzola M et al. Respir Med 1995; 4. Rossi A et al. Chest 2002; 5. Jones PW & Bosh TK. Am J Respir Crit Care Med 1997; 6. Mahler DA et al. Chest 1999; 7. Dahl R et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 8. Stockley RA et al. Thorax 2006.

60 АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ Ипратропиум бромид Ипратропиум бромид Действие обусловлено блокадой холинергических рецепторов, которая предотвращает бронхоспазм Действие обусловлено блокадой холинергических рецепторов, которая предотвращает бронхоспазм – более пригоден для поддерживающей терапии, чем для быстрого облегчения симптомов – при регулярном использовании улучшает функцию легких, качество жизни, уменьшают симптомы 1 и частоту обострений, 2 а также повышает эффективность программы легочной реабилитации 3 Нежелательные реакции Нежелательные реакции – Задержка мочи, сухость во рту, запор 1. Vincken W et al. Eur Respir J 2002; 2. Niewoehner DE et al. Ann Intern Med 2005; 3. Casaburi R et al. Chest 2005

61 АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ Тиотропиум бромид Тиотропиум бромид Продолжительность действия > 24 ч Продолжительность действия > 24 ч – при регулярном использовании улучшает функцию легких 1,2 и качество жизни, уменьшает симптомы 1,2 и частоту обострений, 3,4 а также повышает эффективность программы легочной реабилитации 5 – в настоящее время проводится длительное исследование, посвященное влиянию тиотропиума на скорость снижения функции легких 6 Нежелательные реакции Нежелательные реакции – Задержка мочи, сухость во рту, запор 1. Casaburi R. Eur Respir J 2002; 2. Vincken W et al. Eur Respir J 2002; 3. Niewoehner DE et al. Ann Intern Med 2005; 4. Dusser D. Eur Respir J 2006; 5. Casaburi R et al. Chest 2005; 6. Decramer M. COPD 2004

62 АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ + 2 -АГОНИСТЫ Использование комбинации разных бронходилататоров по сравнению с повышением дозы одного бронходилататора может увеличивать эффективность терапии и снижать риск развития нежелательных реакций Использование комбинации разных бронходилататоров по сравнению с повышением дозы одного бронходилататора может увеличивать эффективность терапии и снижать риск развития нежелательных реакций Руководство GOLD.

63 ТЕОФИЛЛИН Используется реже, чем другие бронходиалаторы Используется реже, чем другие бронходиалаторы – Теофиллин медленного высвобождения назначается только при невозможности использования ингаляционных бронходилататоров Умеренное бронхорасширяющее действие Умеренное бронхорасширяющее действие При использовании терапевтических доз часто развиваются нежелательные реакции При использовании терапевтических доз часто развиваются нежелательные реакции – тахикардия, тошнота, расстройства ЖКТ, головная боль, бессонница, аритмии, стимуляция ЦНС, смерть – из-за узкого терапевтического индекса теофиллина предпочтительно использовать другие бронходилататоры Различные лекарственные взаимодействия ведут к увеличению или снижению клиренса теофиллина Различные лекарственные взаимодействия ведут к увеличению или снижению клиренса теофиллина

64 ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ (ИКС) Флутиказон, беклометазон, будесонид Флутиказон, беклометазон, будесонид Короткий курс терапии пероральным кортикостероидом не позволяет прогнозировать ответ на длительную терапию ингаляционными кортикостероидами 1,2 Короткий курс терапии пероральным кортикостероидом не позволяет прогнозировать ответ на длительную терапию ингаляционными кортикостероидами 1,2 Не показано влияние на скорость снижения функции легких 2–5, однако снижают частоту обострений и улучшают качество жизни 2,6 Не показано влияние на скорость снижения функции легких 2–5, однако снижают частоту обострений и улучшают качество жизни 2,6 Прекращение терапии может привести к обострению 7 Прекращение терапии может привести к обострению 7 Нежелательные реакции Нежелательные реакции – местные: охриплость голоса, кандидоз – системные: угнетение гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы 1. Burge PS et al. Thorax 2003; 2. Burge PS et al. BMJ 2000; 3. Pauwels RA et al. New Engl J Med 1999; 4. Vestbo J et al. Lancet 1999; 5. Lung Health study Group. N Engl J Med 2000; 6. Spencer S et al. Eur Respir J 2004; 7. Van der Valk P et al. Am J Respir Crit Care Med 2002.

65 Комбинированные препараты (ИГКС+ДДБА) Флутиказона пропионат + сальметерол Серетид Будесонид + формотерол Cимбикорт В соответствии с международными и национальными рекомендациями, ИГКС и комбинации ИГКС + ДДБА показаны больным ХОБЛ начиная с тяжелой стадии.

66 ДРУГИЕ НАПРАВЛЕНИЯ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ Вакцинация: вакцинация против гриппа может уменьшить частоту тяжелого течения гриппа и предотвратить смерть у пациентов с ХОБЛ; также рекомендована вакцинация против пневмококковой инфекции Вакцинация: вакцинация против гриппа может уменьшить частоту тяжелого течения гриппа и предотвратить смерть у пациентов с ХОБЛ; также рекомендована вакцинация против пневмококковой инфекции Антибиотики: для лечения инфекционных обострений Антибиотики: для лечения инфекционных обострений Антиоксиданты: не влияют на частоту обострений, за исключением пациентов, не получавших ИКС Антиоксиданты: не влияют на частоту обострений, за исключением пациентов, не получавших ИКС Муколитики, противокашлевые средства, вазодилататоры: не рекомендованы при стабильной ХОБЛ Муколитики, противокашлевые средства, вазодилататоры: не рекомендованы при стабильной ХОБЛ Руководство GOLD.

67 Лечение обострений

68 ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ …эпизод в течении заболевания, для которого характерно остро развивающееся увеличение выраженности одышки, кашля, отделения мокроты, выходящее за рамки обычных колебаний самочувствия и требующее изменения обычной терапии ХОБЛ 1 …эпизод в течении заболевания, для которого характерно остро развивающееся увеличение выраженности одышки, кашля, отделения мокроты, выходящее за рамки обычных колебаний самочувствия и требующее изменения обычной терапии ХОБЛ 1 До того, как пациент распознает начало обострения, возможно значительное увеличение выраженности симптомов: 1 До того, как пациент распознает начало обострения, возможно значительное увеличение выраженности симптомов: 1 – Одышка– Гнойный характер мокроты – Симптомы простуды– Объем мокроты – Кашель– Хрипы в грудной клетке Руководство GOLD.

69 Бронходилататоры Бронходилататоры – увеличить дозу и/или частоту применения – если не применялся – добавить антихолинергический препарат Кортикостероиды (пероральные/системные) Кортикостероиды (пероральные/системные) – укорачивают период выздоровления, улучшают функцию легких и уменьшают выраженность гипоксемии 1–4 – рассмотреть возможность применения у пациентов с исходным ОФВ 1 <50% от должного – преднизолон 30–40 мг/сутки в течение 7–10 суток Антибиотики Антибиотики 1. Thompson WH et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 2. Davies L et al. Lancet 1999; 3. Niewohner DE et al. N Engl J Med 1999; 4. Maltais F et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 5. Aaron SD et al. N Engl J Med АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ

70 УРОВЕНЬ I: АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Обучение пациента Проверить технику ингаляции Рассмотреть возможность использования спейсера Бронходилататоры Короткодействующий β 2 -агонисты и/или ипратропиум бромид с помощью ДАИ со спейсером или, при необходимости, небулайзера Рассмотреть добавление к терапии длительнодействующего бронходилататора, если пациент его еще не использует Кортикостероиды (дозы могут меняться) Преднизолон 30–40 мг в сутки per os в течение 10 дней Рассмотреть назначение ингаляционного кортикостероида Антибиотики Могут назначаться пациентам с изменением характера мокроты Выбор антибиотика должен основываться на локальных данных о резистентности бактерий –Амоксициллин/ампициллин, цефалоспорины –Доксициклин –Макролиды Если пациент не ответил на предшествующую антибиотикотерапию: –Амоксициллин/клавуланат –Респираторные фторхинолоны

71 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Выраженное увеличение интенсивности симптомов, например, внезапное появление одышки в покое Выраженное увеличение интенсивности симптомов, например, внезапное появление одышки в покое Исходно тяжелая ХОБЛ Исходно тяжелая ХОБЛ Появление новых симптомов, например, цианоза, периферических отеков Появление новых симптомов, например, цианоза, периферических отеков Отсутствие ответа на начало терапии Отсутствие ответа на начало терапии Тяжелые сопутствующие заболевания Тяжелые сопутствующие заболевания Частые обострения Частые обострения Появление аритмий Появление аритмий Неуверенность в диагнозе Неуверенность в диагнозе Пожилой возраст Пожилой возраст Недостаточный уход на дому Недостаточный уход на дому Руководство GOLD.

72 УРОВЕНЬ II: СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Бронходилататоры Короткодействующий β 2 -агонист (сальбутамол) и/или Ипратропиум с помощью ДАИ со спейсером или небулайзера по потребности Дополнительно кислородотерапия (при сатурации <90%) Кортикостероиды Если возможно, преднизон 30–40 мг в сутки per os в течение 10 дней При невозможности перорального применения – эквивалентные дозы препарата в/в в течение до 14 дней Рассмотреть применение ингаляционных кортикостероидов с помощью ДАИ или небулайзера Антибиотики Могут назначаться пациентам с изменением характера мокроты (гнойная мокрота и/или увеличение объема) Выбор антибиотика должен основываться на локальных данных о резистентности бактерий –Амоксициллин/клавуланат –Респираторные фторхинолоны При подозрении на инфекцию, вызванную Pseudomonas spp. и/или другими Enterobacteriacae spp., рассмотреть назначение комбинации антибиотиков

73 УРОВЕНЬ III: ЛЕЧЕНИЕ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ ИЛИ ПАЛАТАХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Килородотерапия Респираторная поддержка Бронходилататоры Короткодействующий β 2 -агонист (сальбутамол) и ипратропиум с помощью небулайзера со спейсером, 2 ингаляции каждые 2–4 ч Если пациент находится на ИВЛ, рассмотреть использование ДАИ, рассмотреть возможность назначения длительнодействующего β-агониста Кортикостероиды Если возможно, преднизон 30–40 мг в сутки per os в течение 10 дней При невозможности перорального приема – эквивалентные дозы препарата в/в в течение до 14 дней Рассмотреть применение ингаляционных кортикостероидов с помощью ДАИ или небулайзера Антибиотики Выбор антибиотика должен основываться на локальных данных о резистентности бактерий –Амоксициллин/клавуланат –Респираторные фторхинолоны При подозрении на инфекцию, вызванную Pseudomonas spp. и/или другими Enterobacteriacae spp., рассмотреть назначение комбинации антибиотиков

74 «Мне многое делается неинтересным, когда нечем дышать…» (из последнего интервью Олега Ефремова)