Кафедра Военно-морской и общей хирургии Военно-медицинская академия. - презентация

1 Кафедра Военно-морской и общей хирургии Военно-медицинская академия

2 Х Юбилейная международная конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ г. Москва 8-10 октября 2003 года

3 Новое понимание строения и функции запирательного механизма холедоходуоденального соединения Б. С. Брискин с соавт. (Москва)

4 Материалы и методы: Фиксация в 10% растворе формалина Фиксация в 10% растворе формалина Серийные топографо-гистологические срезы параллельно и перпендикулярно оси общего желчного протока Серийные топографо-гистологические срезы параллельно и перпендикулярно оси общего желчного протока Окраска по Ван Гизону и по Крейбергу Окраска по Ван Гизону и по Крейбергу Изучение качественных компьютерных цветных изображений, полученных в результате сканирования стёкол в слайд-сканере Изучение качественных компьютерных цветных изображений, полученных в результате сканирования стёкол в слайд-сканере

5 Сфинктерных (мышечных) образований холедоходуоденального соединения не обнаружено

6 Запирательный механизм холедоходуоденального соединения представлен: Мышечным слоем ДПК Мышечным слоем ДПК Складками слизистой холедоха и ГПП Складками слизистой холедоха и ГПП Анатомическим сужением холедоха в области БДС Анатомическим сужением холедоха в области БДС Слизистой пробкой, образованной секретом протоковых желёз Слизистой пробкой, образованной секретом протоковых желёз

7 Резюме : «Международная анатомическая терминология» признаёт сфинктер Одди «Международная анатомическая терминология» признаёт сфинктер Одди Запирательный механизм холедоходуоденального соединения – сложное слизистомышечножелезистое образование Запирательный механизм холедоходуоденального соединения – сложное слизистомышечножелезистое образование Пересмотр сложившихся представлений о запирательном механизме холедоходуоденального соединения в настоящее время не целесообразен Пересмотр сложившихся представлений о запирательном механизме холедоходуоденального соединения в настоящее время не целесообразен

8 Селективно-окклюзионный метод введения химиопрепаратов при опухолях печени Э. И. Гальперин с соавт. (Москва)

9 Задача исследования: Разработка метода лечения опухолей печени, который бы обеспечивал высокую концентрацию ХП в опухоли и окружающей паренхиме печени при одновременном снижении дозы препарата и его концентрации в плазме для предупреждения повреждений других органов и тканей

10 Методика операции: Резекция печени (гемигепатэктомия, атипичные резекции) Резекция печени (гемигепатэктомия, атипичные резекции) Катетеризация долевой ветви воротной вены по методу Сельдингера Катетеризация долевой ветви воротной вены по методу Сельдингера Пережатие сосудов печёночно- двенадцатиперстной связки Пережатие сосудов печёночно- двенадцатиперстной связки Введение ХП с одновременным пережатием долевой печёночной вены Введение ХП с одновременным пережатием долевой печёночной вены Восстановление кровотока через 5 минут Восстановление кровотока через 5 минут

11 Доксирубицин 10 mg + Физиологический раствор NaCl 40 мл.

12 Преимущества методики: Уменьшение разовой дозировки ХП Уменьшение разовой дозировки ХП Создание высокой концентрации ХП в пораженной доле печени Создание высокой концентрации ХП в пораженной доле печени Уменьшение концентрации ХП в системном кровотоке Уменьшение концентрации ХП в системном кровотоке

13 Характеристика клинического материала: 7 больных колоректальным раком (билобарные метастазы – 4; монолобарные метастазы - 3) 7 больных колоректальным раком (билобарные метастазы – 4; монолобарные метастазы - 3) Размеры метастазов: 1 – 15 см. (средние – 4,6 см.) Размеры метастазов: 1 – 15 см. (средние – 4,6 см.)

14 Результаты лечения: Послеоперационная летальность – 0% Послеоперационная летальность – 0% Средняя продолжительность жизни – 8,3 ± 1,5 месяца Средняя продолжительность жизни – 8,3 ± 1,5 месяца Все 7 больных живы, у 3 выполнена ре резекция печени Все 7 больных живы, у 3 выполнена ре резекция печени

15 Резюме: Показана безопасность метода Показана безопасность метода Рекомендовано изучение отдалённых результатов лечения Рекомендовано изучение отдалённых результатов лечения Планируется использование комбинации 5- FU и лейковорина Планируется использование комбинации 5- FU и лейковорина Планируется применение метода в профилактических целях при лечении больных колоректальным раком Планируется применение метода в профилактических целях при лечении больных колоректальным раком

16 Расширение возможностей обширных резекций печени путём применения трансплантационных технологий С. В. Готье с соавт. (Москва)

17 Характеристика клинического материала: 127 пациентов с предполагаемой нерезектабельностью обширных очаговых поражений печени (февраль 1990 – март 2003 г.г.) 127 пациентов с предполагаемой нерезектабельностью обширных очаговых поражений печени (февраль 1990 – март 2003 г.г.) 119 пациентам выполнены предельно обширные резекции печени 119 пациентам выполнены предельно обширные резекции печени 5 пациентам выполнена трансплантация трупной печени 5 пациентам выполнена трансплантация трупной печени У 3 пациентов возникли противопоказания в виде отдалённого метастазирования вследствие длительного ожидания донорского органа У 3 пациентов возникли противопоказания в виде отдалённого метастазирования вследствие длительного ожидания донорского органа

18 Характеристика клинического материала: Объём поражения от 3 до 6 сегментов Объём поражения от 3 до 6 сегментов У 89 пациентов (74,8%) - гигантские монофокальные образования У 89 пациентов (74,8%) - гигантские монофокальные образования У 87 больных (73,1%)- центральное расположение опухоли с поражением IV сегмента и магистральных сосудов У 87 больных (73,1%)- центральное расположение опухоли с поражением IV сегмента и магистральных сосудов Преобладала гепатоцеллюлярная карцинома – 53 наблюдения (44,5%) Преобладала гепатоцеллюлярная карцинома – 53 наблюдения (44,5%)

19 Характеристика оперативных вмешательств: Гемигепатэктомия – 40 Гемигепатэктомия – 40 Расширенная гемигепатэктомия – 79 Расширенная гемигепатэктомия – 79 Повторные резекции культи печени – 5 Повторные резекции культи печени – 5

20 Характеристика оперативных вмешательств: Пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки – 22,4 ± 2,2 мин. (до 1997 года) Пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки – 22,4 ± 2,2 мин. (до 1997 года) В дальнейшем все анатомические резекции выполнялись при сохраняемом печёночном кровотоке (90 наблюдений) В дальнейшем все анатомические резекции выполнялись при сохраняемом печёночном кровотоке (90 наблюдений) 4 случая полного выключения печени из кровообращения в условиях принудительного кава-канального шунтирования 4 случая полного выключения печени из кровообращения в условиях принудительного кава-канального шунтирования 1 случай протезирования нижней полой вены при её альвеококкового поражении 1 случай протезирования нижней полой вены при её альвеококкового поражении

21 Характеристика оперативных вмешательств: Время тепловой ишемии печени: Время тепловой ишемии печени: 23,1 ± 2,3 мин. 23,1 ± 2,3 мин. Средний объём интраоперационной кровопотери: 471,2 ± 12,4 мл. Средний объём интраоперационной кровопотери: 471,2 ± 12,4 мл.

22 Результаты лечения: Послеоперационная летальность: 1,6 % Послеоперационная летальность: 1,6 % 3-летняя выживаемость – 81% (гепатоцеллюлярная карцинома) 3-летняя выживаемость – 81% (гепатоцеллюлярная карцинома) 7-летняя выживаемость – 64% (гепатоцеллюлярная карцинома) 7-летняя выживаемость – 64% (гепатоцеллюлярная карцинома)

23 Трансплантационные технологии Совершенные методики разделения паренхимы печени Совершенные методики разделения паренхимы печени Сосудистые реконструкции Сосудистые реконструкции Использование временного кава-порто- канального шунтирования (bypass) Использование временного кава-порто- канального шунтирования (bypass) Готовность к консервации и трансплантации печени Готовность к консервации и трансплантации печени

24 Профилактика печёночной недостаточности Тщательная предоперационная оценка состояния печени (в т.ч. биопсия) Тщательная предоперационная оценка состояния печени (в т.ч. биопсия) Прецизионная техника от лапаротомии до резекции печени Прецизионная техника от лапаротомии до резекции печени Сосудистая изоляция зоны операции (bypass) Сосудистая изоляция зоны операции (bypass) Современная интенсивная терапия и анестезия Современная интенсивная терапия и анестезия Отказ от гепатотоксичных лекарств Отказ от гепатотоксичных лекарств

25 Пластика внепечёночных желчных протоков червеобразным отростком В. И. Оноприев с соавт. (Краснодар)

26 Варианты операции: 1. Включение в пассаж желчи дистальной части общего желчного протока и БДС 2. Наложение дистального анастомоза между аппендиксом и вертикальной частью ДПК

27 Результаты: Операция выполнена у 8 больных Операция выполнена у 8 больных Наружные желчные свищи со стриктурами гепатикохоледоха – 6 больных Наружные желчные свищи со стриктурами гепатикохоледоха – 6 больных Гепатикодуоденальный свищ с полной стриктурой гепатикохоледоха – 1 больной Гепатикодуоденальный свищ с полной стриктурой гепатикохоледоха – 1 больной Холангит и холедохолитиаз после цистохоледохоэнтеростомии на отключённой по Ру петле кишки – 1 больной Холангит и холедохолитиаз после цистохоледохоэнтеростомии на отключённой по Ру петле кишки – 1 больной

28 Результаты: Несостоятельность анастомозов: Несостоятельность анастомозов: 2 случая 2 случая Контрольное обследование в сроки от 1 до 5 лет (УЗИ, РХПГ, ЧЧХГ) – трансплантаты свободно проходимы, патологии не выявлено Контрольное обследование в сроки от 1 до 5 лет (УЗИ, РХПГ, ЧЧХГ) – трансплантаты свободно проходимы, патологии не выявлено

29 Доброкачественные стриктуры желчных протоков (вопросы диагностической и лечебной тактики)

30 Типы доброкачественных стриктур внепечёночных желчных протоков (Э. И. Гальперин, 1986 г.) +2 – сохранено > 2 см. общего печёночного +2 – сохранено > 2 см. общего печёночного протока протока +1 – сохранено до 2 см. общего печёночного +1 – сохранено до 2 см. общего печёночного протока протока 0 – общий печёночный проток отсутствует 0 – общий печёночный проток отсутствует -1 – вовлечение в стриктуру конфлюенса -1 – вовлечение в стриктуру конфлюенса общего печёночного протока общего печёночного протока -2 – полное рубцовое поражение -2 – полное рубцовое поражение конфлюенса общего печёночного конфлюенса общего печёночного протока протока -3 - поражены долевые желчные протоки -3 - поражены долевые желчные протоки

31 Диагностика стриктур внепечёночных желчных протоков УЗИ – скрининговый метод УЗИ – скрининговый метод ЯМРТ – метод выбора в диагностике стриктур желчных протоков ЯМРТ – метод выбора в диагностике стриктур желчных протоков ЧЧХГ – альтернативный метод при невозможности выполнения ЯМРТ ЧЧХГ – альтернативный метод при невозможности выполнения ЯМРТ РХПГ – в большинстве случаев не позволяет оценить уровень стриктуры РХПГ – в большинстве случаев не позволяет оценить уровень стриктуры

32 Современные тенденции оперативного лечения доброкачественных стриктур желчных протоков 1. Отказ от формирования билиобилиарных анастомозов 2. Операция выбора – билиодигестивный анастомоз

33 Особенности техники формирования билиодигестивного анастомоза Полноценное иссечение рубцовой ткани Полноценное иссечение рубцовой ткани Прецизионная техника формирования анастомоза Прецизионная техника формирования анастомоза Использование монофиламентной нити (5/0 – 6/0) на атравматической игле Использование монофиламентной нити (5/0 – 6/0) на атравматической игле Широкий анастомоз без натяжения тканей Широкий анастомоз без натяжения тканей Длина отключённой петли тонкой кишки не менее 80 см. Длина отключённой петли тонкой кишки не менее 80 см. Отказ от каркасного дренирования Отказ от каркасного дренирования

34 Влияние внутрипортального введения озонированного раствора на систему гемостаза и состояние печени при механической желтухе А. Н. Беляев с соавт. (Саранск)

35 Материалы и методы: Моделирование механической желтухи у собак длительностью 3 суток Моделирование механической желтухи у собак длительностью 3 суток Базисная инфузионная терапия 0,9% NaCl Базисная инфузионная терапия 0,9% NaCl 20 мл/кг в течение 5 суток 20 мл/кг в течение 5 суток 1 группа: в/в капельное введение ОФР в объёме 10 мл/кг 1 группа: в/в капельное введение ОФР в объёме 10 мл/кг 2 группа: внутрипоротальное капельное введение ОФР в объёме 10 мл/кг 2 группа: внутрипоротальное капельное введение ОФР в объёме 10 мл/кг Скорость внутрипортального введения: 3-4 мл/мин. Скорость внутрипортального введения: 3-4 мл/мин. Концентрация озона: 2,5 мг/л Концентрация озона: 2,5 мг/л

36 Механизм действия ОФР: Угнетение процессов ПОЛ Угнетение процессов ПОЛ Усиление ферментативной активности печени Усиление ферментативной активности печени Увеличение активности антиоксидантных систем печени Увеличение активности антиоксидантных систем печени

37 Резюме: Внутрипортальный путь введения ОФР обладает более выраженными дезинтоксикационным и антиоксидантным эффектами Внутрипортальный путь введения ОФР обладает более выраженными дезинтоксикационным и антиоксидантным эффектами Главное направление в лечении холестаза, обеспечивающее реабилитацию гепатоцитов - восстановление оттока желчи Главное направление в лечении холестаза, обеспечивающее реабилитацию гепатоцитов - восстановление оттока желчи

38 Спасибо за внимание Спасибо за внимание