Коновалова Анна Владимировна Московский педиатрический факультет V курс 565 « в » группа. - презентация

1 Коновалова Анна Владимировна Московский педиатрический факультет V курс 565 « в » группа

2 Сон естественный физиологический процесс пребывания в состоянии с минимальным уровнем мозговой деятельности и пониженной реакцией на окружающий мир, присущий млекопитающим, птицам, рыбам и некоторым другим животным, в том числе насекомым ( например, дрозофилам ). Точное назначение сна не установлено, одна из гипотез : сон нужен для того, чтобы обрабатывать накопленную за день информацию.

3 Бессонница определяется как трудности с засыпанием, многократные прерывания сна в течение ночи, уменьшение общего количество его часов или отсутствие после него ощущения отдыха.

4 1. Уточнить генез бессонницы, поставить диагноз, назначить лечение или направить пациента к специалисту ( неврологу, психотерапевту ) 2. Если решено назначить медикаментозную терапию, необходимо учитывать характер симптомов, сопутствующие заболевания, противопоказания, взаимодействие препаратов, побочные эффекты.

5 инсомния = агрипния = бессонница МКБ 10 : бессонница lat. insomus – in отрицание ( не ), somus сон Отечественного определения бессонницы нет. Международная классификация расстройств сна

6 Для постановки диагноза необходимо наличие одного или более критериев: А. Жалобы на трудности с первичным засыпанием, трудности с поддержанием сна, слишком ранние пробуждения или на хронически не освежающий или плохой сон. B. Нарушения сна отмечаются, несмотря на возможность и условия для нормального сна. C. Необходимо наличие по меньшей мере одного дневного симптома, связанного с нарушением сна: Усталость/слабость Нарушение внимания, концентрации или ухудшение памяти Снижение работоспособности или плохая успеваемость в учебе Раздражительность, снижение настроения Дневная сонливость Снижение мотивации/энергии/инициативы Наклонность к ошибкам/инцидентам на работе или при управлении автомобилем Головная боль напряжения и/или желудочно-кишечные симптомы после «плохих» ночей Беспокойство по поводу плохого сна American Academy of Sleep Medicine 2005

7 Пресомнические ( Нарушение засыпания ) Синдром задержки фазы сна ( сова ). Смена часовых поясов ( перелеты на восток ) Тревожное состояние Синдром беспокойных ног Интрасомнические ( Нарушение поддержания сна ) Синдром обструктивного апноэ сна Синдром беспокойных ног Болевые синдромы Постсомнические ( Ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания ) Депрессия Синдром раннего наступления фазы сна ( жаворонок ). Смена часовых поясов ( перелеты на запад ) Алкогольная зависимость

8 Транзиторная – преходящая, не более недели. Связь с эмоциональными переживаниями и переменами жизни больного Кратковременная – от 1 до 4 недель. Требует обращения к врачу и выбора метода терапии Хроническая – более 4 недель. Симптомы 3 и более раз в неделю. Патологическое изменение субъективного отношения больного ко сну. Не допускает самолечения.

9 Первичная бессонница - когда не удается выявить медицинских ( психических, поведенческих, медикаментозных ) или иных причин бессонницы. Вторичная бессонница является следствием заболеваний и расстройств, которые приводят к нарушению сна. Всего существует около 50 причин вторичной бессонницы

10 группа Примеры заболеваний, состояний, симптомов Расстройство сна Синдром обструктивного апноэ сна, синдром центрального апноэ сна, синдром беспокойных ног, синдром периодических движений конечностей во сне, расстройства циркадных ритмов, парасомнии Неврологические Инсульт, деменция, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, судорожные синдромы, головная боль, травмы головного мозга, периферическая нейропатия, хронические болевые синдромы, нейромышечные заболевания. Психические Депрессия, биполярное расстройство, дистимия, тревожное состояние, паническое расстройство, посттравматическое расстройство, острый стресс, шизофрения, шизоаффективное расстройство. Сердечно - сосудистые Артериальная гипертония, стенокардия, застойная сердечная недостаточность, одышка, аритмии Легочные ХОБЛ, эмфизема, астма, ларингоспазм, одышка Костно - мышечные Ревматоидный артрит, артрозы, фибромиалгия, синдром Шегрена, дорсопатии

11 группа Примеры заболеваний, состояний и симптомов Желудочно - кишечные Гастроэзофагальный рефлюкс, пептическая язва желудка и 12- перстной кишки, холелитиаз, колит, синдром раздраженной толстой кишки Мочеполовые Недержание мочи, простатит, аденома предстательной железы, никтурия, цистит. Эндокринные Гипотиреоз, гипертиреоидизм, сахарный диабет Репродуктивные Беременность, менопауза, предменструальный синдром другие Аллергия, ринит, синусит, бруксизм, алкогольная и лекарственная зависимость, синдром отмены.

12 10-15% взрослых страдают хронической бессонницей 25% пациентов регулярно употребляют снотворные средства БайковаИ. А, Вейн А. М. Медицина сна 2002 год

13 Целесообразно заполнить опросники 80% всех бессонниц являются вторичными Наиболее частые причины вторичных бессонниц : o Депрессивное состояние (15-25%) o Тревожное состояние (10-15%) o Синдром обструктивного апноэ сна и гипоксические состояния во сне (5-10%) o Синдром беспокойных ног (5-10%) o Прием веществ ( кофеин, алкоголь ) и лекарств (5-10%)

14 Мне трудно заснуть Мысли « крутятся » у меня в голове и мешают заснуть. Я боюсь не заснуть. У меня уходит на засыпание полчаса или более. Я просыпаюсь ночью и не могу снова заснуть. Я просыпаюсь утром раньше, чем хотелось бы, и не могу снова заснуть. Я беспокоюсь по пустякам и не могу расслабиться. Я часто испытываю грусть и депрессию. Во второй половине дня в состоянии покоя или перед отходом ко сну у меня возникают неприятные ощущения в ногах ( ползание мурашек, жжение, боль ), вынуждающие ими шевелить. Иногда я не могу спокойно лежать ночью из - за неприятных ощущений в ногах и вынужден шевелить ими для облегчения симптомов. Физическая нагрузка ( например, ходьба ) полностью устраняет неприятные ощущения в ногах. Я замечал ( или другие замечали ), что во время сна у меня подергиваются конечности. Мне говорят, что я храплю. Мне говорят, что у меня бывают остановки дыхания во сне, хотя я этого не помню после пробуждения. Ночью я внезапно просыпаюсь с ощущением нехватки воздуха. Ночью у меня отмечается повышенная ночная потливость. У меня отмечается учащенное ночное мочеиспускание (2 и более раз за ночь ). По утрам у меня болит голова. У меня повышается артериальное давление. У меня избыточный вес. У меня снижено половое влечение. Я часто испытываю сонливость, и мне приходится прилагать усилия, чтобы не заснуть днем. У меня отмечаются проблемы с концентрацией внимания во время выполнения профессиональных обязанностей. Я засыпал за рулем во время движения автомобиля. Даже если я проспал всю ночь, я ощущаю сонливость на следующий день.

15 Какие нарушения сна преобладают : трудности с засыпанием, нарушение поддержания сна, ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания ? Как долго отмечаются Ваши жалобы ? ( дифференцировка острой и хронической (>30 дней ) бессонницы ). Как часто они Вас беспокоят ( каждую ночь, несколько раз в неделю, несколько раз в месяц )? Насколько нарушения сна ухудшают Вашу дневную активность ? Беспокоит ли Вас дневная сонливость ? Часто ли Вы меняете часовые пояса ( перелеты )? Имеется ли у Вас сменный график работы ? Соблюдаете ли Вы регулярное время отхода ко сну и подъема ? ( Нарушение циркадных ритмов ). Говорили ли Вам, что Вы храпите ? Говорили ли Вам, что у Вас бывают остановки дыхания во сне ? ( Синдром обструктивного апноэ сна – барбитураты и транквилизаторы противопоказаны ; возможно с осторожностью назначать Z- гипнотики !). Отмечаются ли у Вас неприятные ощущения в ногах в покое, вынуждающие шевелить ногами ? ( Синдром беспокойных ног ). Отмечает ли Ваш партнер по кровати, что у Вас дергаются или шевелятся ноги во сне ( синдром периодических движений конечностей во сне )? Отмечается ли у Вас беспокойство, чувство страха, тревожность, внутренняя напряженность ? ( Тревожное состояние ). Отмечается ли у Вас апатия, отсутствие положительных эмоций, подавленность настроения, упадок сил ? ( Депрессивное состояние ). Потребляете ли Вы и в каких дозах алкоголь, кофе, чай, тонизирующие напитки. Курите ли Вы ? Какие препараты Вы регулярно принимаете ( например, стимулирующие антидепрессанты, стероиды, деконгестанты, бета - адреноблокаторы )? ( п. п. 12,13 – бессонница, связанная с употреблением веществ.) Какие методы лечения бессонницы Вы применяли, и каков был их эффект ? Приходится ли Вам по утрам регулярно управлять автомобилем или опасными механизмами ? ( Не назначать барбитураты, транквилизаторы и зопиклон !)

16 Депрессивное состояние : раннее пробуждение (4-5 часов утра ), невозможность повторного засыпания, поток негативных мыслей, ощущение полного отсутствия сна. Тревожное состояние : трудности с засыпанием, чувство внутреннего напряжения, нервозность, сердцебиение. Хроническая ночная гипоксемия и сонно зависимая дыхательная недостаточность. Развивается на фоне альвеолярной гиповентиляции, обусловленной хронической обструктивной болезни легких, эмфиземой легких, бронхиальной астмой, нейромышечными заболеваниями, морбидные формы ожирения ( Пиквикский синдром ). Состояние обусловлено выключением из акта дыхания межреберных мышц.

17 Синдром обструктивного апноэ сна : ХРАП. При наличие трех и более признаков необходимо более глубокое обследование на СОАС o Указания на остановки дыхания во сне. o Указания на громкий или прерывистый храп. o Повышенная дневная сонливость. o Учащенное ночное мочеиспускание. o Длительное нарушение ночного сна (> 6 месяцев ). o Артериальная гипертензия ( особенно ночная и утренняя ). o Ожирение 2-4 ст.

18 Синдром беспокойных ног ( СБН ) – неврологическое заболевание, проявляющееся неприятными ощущениями в нижних конечностях и их избыточной двигательной активностью преимущественно в покое или во время сна. Основные проявления заболевания следующие. Неприятные ощущения в ногах. Обычно они описываются как ползание мурашек, дрожь, покалывание, жжение, подергивание, шевеление под кожей и т. Д. Ощущения возникают в бедрах, голенях, стопах и волнообразно усиливаются каждые 5 – 30 секунд. Ухудшение в покое. Характерно усиление неприятных ощущений и необходимость двигать ногами в покое Улучшение при движении. Симптомы значительно ослабевают или исчезают при движении. Наилучший эффект чаще всего оказывает обычная ходьба или просто стояние. Связь со временем суток. Усиливается в вечернее время и в первую половину ночи ( между 18 часами вечера и 4 часами утра ). Перед рассветом симптомы ослабевают и могут исчезнуть вообще в первую половину дня. Движения конечностей во сне. Во время сна отмечаются периодические непроизвольные движения нижних конечностей через каждые 5 – 40 секунд. Заболевание часто сопровождается бессонницей. Больные жалуются на проблемы с засыпанием и беспокойный ночной сон с частыми пробуждениями. Хроническая бессонница может приводить к выраженной дневной сонливости и другим проблемам, связанным с длительным нарушением сна.

19 Антидепрессанты : Ингибиторы обратного захвата серотонина ( флуоксетин ( прозак ), пароксетин, сертралин, флувоксамин, дулоксетин, ингибиторы моноаминоксидазы Стимуляторы Кофеинт, метилфенидат, амфетамин, эфедрин и дериваты, кокаин. Деконгестанты Фенилэфрин, фенилпропаноламин, псевдоэфедрин. Наркотические анальгетики Оксикодон, кодеин, пропоксифен Сердечно - сосудистые Бета - блокаторы, агонисты и антагонисты альфа рецепторов, диуретики, липидснижающие препараты Легочные Теофиллин, албутерол. Алкоголь, никотин

20 1. Соблюдайте режим сна. поддержания нормального « хода » ваших биологических часов всегда вставайте в одно и то же время в будни и выходные, вне зависимости от того, сколько вы спали. 2. Сократите время сна. сокращение времени пребывания в постели может существенно улучшить глубину и эффективность сна. 3. Никогда не заставляйте себя спать. 4. Не бойтесь бессонницы 5. Не решайте проблемы в момент засыпания. Попытайтесь решить все накопившиеся проблемы до отхода ко сну или отложить их решение на завтра. 6. Регулярно занимайтесь физическими упражнениями. Физическая нагрузка является одним из наиболее эффективных антистрессорных средств. Лучшее время для занятий – с 17 до 20 часов. Оптимальная частота – 3 – 4 раза в неделю, продолжительность – 30 – 60 минут. Следует, однако, прекратить занятия минимум за 90 минут до сна. 7. Уменьшите потребление стимуляторов. Стимулирующие эффекты кофеина достигают пика через 2 – 4 часа после потребления. Постарайтесь принимать кофеин и кофеинсодержащие продукты не позднее чем за 6 – 8 часов до сна. 8. Меньше курите или бросьте курить. Прекращение курения может значительно улучшить сон. Постарайтесь не курить за 2 часа до сна. 9. Соблюдайте умеренность в потреблении спиртных напитков. Малые дозы алкоголя (50 г водки или 1 стакан вина ) оказывают неплохое успокаивающее действие, однако увеличение дозы до 150 – 200 г водки может существенно уменьшить длительность глубоких стадий сна и обусловить прерывистый, не освежающий сон. 10. Не ложитесь спать голодным или с переполненным желудком. Избегайте приема пищи позже чем за 2 – 3 часа до сна. 11. Соблюдайте ритуал отхода ко сну. Перед отходом ко сну регулярно выполняйте действия, направленные на психическое и физическое расслабление.

21 Новые небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов ( золпидем [ Санвал, Ивадал ], залеплон [ Анданте ] или коротко - или среднедействующие бензодиазепины ( темазепам [ Сигнопам ]). Антидепрессанты с седативным эффектом, особенно в случае сочетания бессонницы с сопутствующей тревогой / депрессией : тразодон, амитриптилин, миртазапин. Комбинированное лечение небензодиазепиновыми агонистами бензодиазепиновых рецепторов или рамелтеоном и антидепрессантами с седативным эффектом. Другие препараты, обладающие седативным эффектом : противоэпилептические ( габапентин ) и атипичные антипсихотики ( кветиапин [ Сероквель ], оланзапин [ Зипрекса ] Shutte-RodinS., Broch L. Clin.Sleep Med. 2008

22 Лечение в соответствии с потребностями больного, но с ограничением частоты приема : Ограничение приема снотворных 10 таблетками в месяц. Препараты должны приниматься только в те ночи, когда беспокоит наиболее выраженная бессонница. Стандартное прерывистое лечение : Лечение проводится стандартными курсами по 2-3 недели с последующим перерывом в 2-3 недели. Во время перерыва основной упор делается на немедикаментозное лечение бессонницы. Контролируемое прерывистое лечение в соответствии с потребностью пациента : 1. Ограничение приема снотворных тремя таблетками в течение недели. 2. В воскресенье пациент должен определить три ночи в течение следующей недели, когда возможно применение снотворных. 3. Главными критериями выбора " лекарственной ночи " являются задачи и потребности следующего дня. 4. Пациент может, но не обязан принимать таблетку в " медикаментозную " ночь. 5. В остальные ночи прием снотворных строго запрещен.

23 1. Всегда используйте препарат в рекомендованной врачом дозе. Никогда не превышайте дозу, рекомендованную врачом, даже если эффективность препарата недостаточна. 2. Убедитесь в том, что у вас нет противопоказаний к приему снотворных средств. 3. Если вы принимаете какое - то другое лекарство, обязательно сообщите это врачу, который назначил вам препарат. 4. Если причина нарушений сна – какое - либо заболевание, не забывайте о лечении этого заболевания. Если бессонница – один из симптомов депрессии, недопустимо лечение только лишь снотворными препаратами. Если уснуть мешает боль, лучше принять обезболивающее. 5. Не применяйте после полуночи препарат с длительным периодом полувыведения. 6. На следующий день после приема снотворного ( барбитураты, бензодиазепины среднего и длительного действия, зопиклон ) никогда не садитесь за руль автомобиля и не работайте с опасным оборудованием. 7. Если на следующий день после приема снотворного вы почувствуете головокружение, неуверенность, ослабление внимания или сонливость, обратитесь к врачу. 8. Никогда не употребляйте спиртные напитки одновременно с приемом снотворных препаратов – их взаимодействие может привести к негативным последствиям, вплоть до коматозного состояния и смерти. 9. Используйте снотворные препараты только короткое время ( не более 4 недель ). 10. Всегда, когда можно, используйте вместо снотворных методы поведенческой терапии, о которых вы можете узнать у своего врача или из различных руководств по самопомощи. 11. Не применяйте снотворное, если вы беременны или думаете, что можете забеременеть. 12. Не пользуйтесь снотворными, если у вас когда - либо были проблемы, связанные с различными зависимостями ( алкоголь, наркотики, азартные игры ). 13. Если у вас во сне затруднено дыхание или Вы сильно храпите, сообщите об этом врачу, так как в этих случаях необходимо исключить синдром апноэ во сне ( что является противопоказанием к назначению некоторых снотворных : барбитуратов и бензодиазепинов ).

24 Разрешается лежать не заснув только в течение 15 минут. Если 15 минут истекли, то встаньте с постели. Не ложитесь в кровать и не пытайтесь заснуть снова до начала следующего часа. Если при второй попытке вы не заснули за 15 мин, снова встаньте и продолжайте бодрствовать до след. часа. Обычно требуется не более 1-2 попыток. Однако при тяжелой бессоннице может потребоваться 3-4 попытки. Подъем в одно и тоже время ! Не ложитесь отдыхать или спать днем ! Ежедневно ведите дневник : когда легли, попытка засыпания, когда встали Если в течение недели вы 4 и более раз не смогли заснуть после первой попытки, то следует первый час убрать из времени пребывания в постели. Если в течение следующей недели вы также 4 и более раз не смогли заснуть после первой попытки, уберите еще один час. И так каждую последующую неделю до тех пор, пока вы будете засыпать после первой попытки минимум 4 раза в неделю. Возможно ваше пребывание в кровати сократиться на часа, но при этом сон станет более глубоким и эффективным. Данная программа помогает большинству людей даже в случае, долгой бессонницы ( годы ). Главное не возвращаться к своим старым привычкам и бессоннице. Если это случилось с Вами, следует повторить программу.

25 Гипнотики трех поколений 1. Барбитураты ( люминал, валиум, фенобарбитал, тиопентал, пентобарбитал ), 2. Бензодиазепины ( феназепам ), 3. небензодиазепиновые гипнотики, (Z- группа ) производное циклопирролонов ( зопиклон - имован, сомнол, пиклодорм ) и производное имидазопиридина ( золпидем - санвал, ивадал )

26 Препарат / дозировка Период полувыведения Длительность действия Последствие на следующее утро после вечернего приема Зопиклон / таблетки 7,5 мг 3.5 – 7 часов ( в среднем 5 часов ) 6-8 часов да Золпидем ( санвал )/ таблетки 10 мг 0,7 – 3.5 часа ( в среднем 2,4 часа ) 5-6 часов нет Залеплон / капсулы 5 мг, 10 мг 0,5 – 2 часа ( в среднем 1 час ) 2-3 часа нет

27 Меньший риск развития лекарственной зависимости в сравнении с бензодиазепинами В наименьшей степени влияют на респираторную функцию Нет существенного отрицательного действия на легочную функцию у пациентов с ХОБЛ Золпидем не оказывает влияния на способность вождения автомобилем и не ухудшает внимание и концентрацию на следующий день после применения ( Зопиклон ( длительного действия )- по некоторым данным, ухудшает способность управлять автомобилем )

28 Первой линией препаратов, назначаемых пациентам на амбулаторном приеме, должны стать Z- гипнотики среднего ( Золпидем - Санвал, Ивадал ) и короткого действия ( Залеплон - Анданте ), которые обладают следующими характеристиками : Минимальный риск побочных эффектов Минимальное влияние на параметры дыхания во сне Минимальный риск развития зависимости и синдрома отмены Отсутствие выраженного последействия в утренние и дневные часы

29