Введение в рентгеноۥанатомию доц. П.А. Гаряев ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава» Кафедра анатомии человека с курсом клинической лимфологии. - презентация

1

2 Введение в рентгенененоۥанатомию доц. П.А. Гаряев ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава» Кафедра анатомии человека с курсом клинической лимфологии. Пермь Лекция для студентов стоматологического факультета

3 «Кто живое желает познать, Тот вначале его убивает, И на части затем разрезает». - Гёте « Фауст »

4 Пётр Францевич ЛЕСГАФТ ( ) Первым из анатомов применил лучи Рентгена (С.-Пб, 1896). Много веков господствовало латинское изречение «Mortui docent vivos» («Мертвые учат живых»). Стремление анатомов найти методы изучения внутреннего строения живого организма (чтобы трупный материал служил лишь дополнением) оставалось только мечтой. Открытие Х-лучей сделало эту мечту реальностью

5 «Qui non proficit, deficit» - «Кто не движется вперёд, тот отстаёт». Положение И.П.Павлова о том, что наука развивается толчками, связанными с появлением новых методов исследования, вполне применимо и к анатомии.

6 Открытие Х-лучей - 8 ноября 1895 г. Первый лауреат Нобелевской премии по физике (1901 г.) Родился в Пруссии. Мать-голландка. Детей не имел. Окончил технологический институт в Цюрихе. С 1894 г. – ректор университета г. Вюрцбург. Профессор университета г. Мюнхен в

7 Умер от с-r recti, не имея денег на ирригографию. Когда его ученик Иоффе нашел деньги –он уже за эти 2 недели похудел на 20 кг.

8 Уже через год – в 1896 г.: А.С.Попов (изобретатель радио, уроженец Пермской губернии) - создал первую в России R-трубку. Появилась работа В.Н.Тонкова «О применении Х-лучей Рентгена к изучению роста скелета». А.В. Бехер (Берлинский врач,1896), вводя в желудок морской свинки безвредные для организма и непроницаемые для Х-лучей вещества, дал начало рентгенененоконтрастному методу исследования. Келлер отметил возрастные особенности и варианты развития органов движения («Границы нормы и патологии в рентгенененовской картине»). «Т. о, рентгенененология уже к началу ХХ века, развиваясь на базе практических кафедр, постепенно вырастала за пределы задач клиники, обогащая теоретические кафедры новыми данными.

9 «Изучая труп, мы неистинное нередко выдаем за истинное» - хирург А.И.Герцен. Данные прижизненной рентгенененанатомии внесли поправки в классическую анатомию. Так, желудок у живого человека встречается в форме крючка, рога и чулка. Форма же реторты, принимаемая ранее анатомами за классическую, возникает вследствие посмертного расслабления мышечного тонуса, а у живых - лишь при патологической атонии.

10 Варианты формы и положения желудка Рог – чаще у брахиморфных людей Чулок – привратник (9) поднялся значительно выше нижнего полюса желудка. Чаще у долихоморфных людей. 1. Газовый пузырь Крючок – чаще у мезоморфных людей луковица 12-п/кишки

11 Титульный лист первой работы В.Н.Тонкова по рентгенененанатомии, 1896 г А эл.лучевую трубку для него сделал другой пермяк – А.С.Попов

12 Привес Михаил Григорьевич ( ) 1-й Ленинградский мед. ин-т Первый курс лекций по рентгенененоанатомии. (1934 г. в ж. «Вестник рентгенененологии опубликовал «Программу преподавания рентгенененоанатомии на кафедре нормальной анатомии» - 9 лекций и 7 практ. занятий- « К 3-му курсу студент должен подойти со знанием рентгенененологической интерпретации вариантов нормы с учётом возрастных особенностей организма».) Создан музей рентгенененоанатомии Кн. «Рентгенография лимфатической системы» (1948). Методика прижизненной лимфографии (1938).

13

14 ПРИРОДА РЕНТГЕНОВСКИХ ЛУЧЕЙ Х-лучи – это тормозные электромагнитные волны с длиной волны от 6 до 20 нм (т.е. в спектре между УФО и Y-лучами). Возникают при торможении электронов, испускаемых катодной спиралью, при ударе об анодную пластину в вакуумной трубке с высоким напряжением.

15 0,20,4 0,75 Y-лучи X - REY УФО Види- мый свет Инфра красные Микро волны Длина волны <10 -5 микрон (мкм) жёст кие мягкие 0,2-0,4 мкм 0,4- 0,75 мкм 0, мкм нм

16 НОБЕЛЕВСКИЕ ПРЕМИИ: 1901 г. Вильгельм Конрад (фон) Рентген – за открытие Х-лучей. Первый лауреат Нобелевской премии по физике (скромно отказался от нобелевской речи) г. – Лауэ – за открытие преломления и интерференции рентгенененовых лучей при облучении кристаллов, чем доказал их электромагнитную и волновую природа (как у ультрафиолетовых, инфракрасных и гамма-лучей) г. – Чарльз Баркла - за открытие поляризации Х-лучей Форсман – за методику рентгенененоконтрастной ангиокардиографии (опыт на себе) г. – G.Hounsfield и Кормак (Англия - США) – за создание РКТ ( рентгенененовской компьютерной томографии) и ее применение в медицине.

17 СВОЙСТВА Х-ЛУЧЕЙ 1. ЛЮМИНЕСЦЕНТНОЕ (флюоресцентное). - У Рентгена светилась картонка, покрытая платино- синеродистым барием. Экраны рентгенененоскопических аппаратов покрывают - цинк-сульфид-кадмием. 2. ФОТОХИМИЧЕСКОЕ. Х-лучи разлагают галогениды серебра, засвечивая фотопластинку. 3. ИОНИЗИРУЮЩЕЕ действие (как и у гамма-лучей) – используется в дозиметрах для определения дозы облучения. 4. БИОЛОГИЧЕСКОЕ действие на живые ткани. Большие дозы облучения применяют для рентгенененотерапии опухолей.. 5. ПРОНИКАЮЩАЯ способность. Чем меньше длина волны (жесткие лучи – при высоком напряжении), тем сильнее их проникающая способность.

18 ЗАКОНЫ СКИАЛОГИИ 1. ПРОНИКАЮЩАЯ способность Х-лучей обратно пропорциональна плотности объекта, длине волны, расстоянию от излучателя до объекта. 2. ЗАКОН СУММАЦИИ ТЕНЕОБРАЗОВАНИЯ (закон Абсорбции). Изображение объекта - плоское и суммарное, т.е. тени всех объектов на пути Х-луча затеняют друг друга.

19 РАЗНОВИДНОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ РЕНТГЕНОВСКОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ 1. РЕНТГЕНОСКОПИЯ - получение изображения на флуоресц. экране. 2. РЕНТГЕНОГРАФИЯ - получение изображения на фотопластинке. 3. ЭЛЕКТРОРЕНТГЕНОГРАФИЯ (ксерорадиография) - объект снимают на полупроводник - селеновую пластину с напыленным черным порошком и заряженную статическим электричеством. 4. ФЛЮОРОГРАФИЯ - фотографирование рентгенен. изображения с экрана на рулонную фотопленку. 5.РЕНТГЕНОКИМОГРАФИЯ, ПОЛИГРАФИЯ - позволяют выявить изображение органа (бьющегося сердца, дышащих легких) в разные фазы его деятельности. 6. ТОМОГРАФИЯ - послойное исследование области тела на заданной глубине, с целью избавиться от суммации всех слоев объекта в единую тень. «Размазывание» ненужных слоев объекта достигается путем синхронного движения рентгенененовской трубки и кассеты с пленкой вокруг объекта (по прямой, по дуге, или по кругу). 7. ОРТОПАНТОМОГРАФИЯ – «выпрямленная» панорамная томограмма челюстей и зубов. 8. РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (РКТ).

20 ЭЛЕКТРОРЕНТГЕНОГРАФИЯ (ксерорадиография) Объект снимают на полупроводник - селеновую пластину с напыленным черным порошком и заряженную статическим электричеством. 1 м 2 пластины экономит 300 м 2 р-плёнки = 25 кг серебра.

21 ФЛЮОРОГРАФИЯ Фотографирование рентгенен. изображения с экрана на рулонную фотопленку. Крупнокадровая 10 х 10 см. средне- 7 х 7 см., мелко - 3,2 х 3,2 см,

22 ТОМОГРАФИЯ линейная - способ получения послойного изображения органов на заданной глубине с помощью синхронно движущейся навстречу друг другу R-трубки и кассеты с плёнкой (по прямой, а чаще по дуге радиусом до 30 о. Все слои объекта, оказавшиеся дальше или ближе центра радиуса дуги их вращения, «РАЗМАЗЫВАЮТСЯ». ЗОНОГРАФИЯ – получение толстых срезов при малом угле качания трубки (6-10 о ).

23 Размазать ! «ненужные» слои тела

24 Кольцевидная тень в лёгких (S 2 или S 6 ) ( томографический срез на глубине 11 см) Грибковая аспергилёма? Распадающийся рак? Хронич. абсцесс? Туберкулёзная коверная? (но нет очагов отсева на верхушке) Обзорная рентгенененограмма грудной клетки

25 ПАНОРАМНЫЙ РЕНТГЕНОВСКИЙ АППАРАТ РМ 2002 ЕС/СС PROLINE Анатомически правильная геометрия снимка. Уничтожение избыточных теней. АЕК Автоматический контроль экспозиции. Педиатрическая программа. Программа верхнечелюстного синуса. Боковые поперечные снимки придаточных пазух носа. Поперечное секционирование томограмм. Программа TMJ профильные снимки височно-нижнечелюстных суставов, Трансверсальные снимки ВНЧС. ОРТОۥПАНۥТОМОۥГРАММА челюстей

26 Стандартная педиатрическая программа. ОРТОۥПАНۥТОМОۥГРАММА челюстей ребёнка

27 Латеральная мультиангулярная программа съемки ВНЧС на панорамном рентгенененаппарате Головка н/ч и суставной бугорок

28 Аппарат PLANMECA INTRA для интраоральной дентальной рентгенененографии Микропроцессорное управление. Программируемые параметры съемки. Генератор постоянного тока, рабочая частота 300 к Гц. Низкая доза облучения, на 30% ниже обычного рентгененена. Возможность выбора анодного тока от 1 до 8 мА и напряжения на катоде кВ. Фокусное пятно 0.7 х 0.7 мм 11 вариантов автоматического выбора времени экспозиции, включая педиатрическую программу. Рентгенаппарат адаптирован для использования в режиме радиовизиографа. Прицельный снимок резцов (клыки уже не в фокусе)

29 Рентгенограммы бывают: 1. обзорные 2. прицельные 3. с применением контраста С помощью специального тубус-компрессора, которым рентгенененолог давит на живот пациента, чтобы лучше распределить контрастную массу в желудке, можно получить прицельный снимок. В отличие от обзорного снимка - нужная часть желудка на прицельном снимке обведена круглой рамкой - тенью тубус-компрессора.

30 Можно искусственно изменить плотность объекта введением рентгенененоконтрастных веществ : 1) контрастирование газами (воздух, кислород, закись азота) свободно пропускающими R-лучи (напр., пневморетроперитонеум, артрография, вентрикулография). 2) в-ва, поглощающие Х-лучи: - инъекции и пункции в сосуды и полости, вливания в естественные отверстия (рот, нос, трахею, уретру, кишку); - сульфат бария – для визуализация ЖКТ (per os, per rectum - ирригография); - йодистые препараты и масла (верографин, уротраст, йопагност, телебрикс, липиодол …) - внутривенная урография; артериография; холецистография; лимфография, бронхография… При обычном обзорном R-исследовании на снимках различимы лишь те анатомические образования, которые значительно отличаются от окружающих тканей по плотности.

31

32

33 Бронхография

34 Селективная артериография – верхняя брыжеечная артерия

35 Фаза тугого заполнения желудка барием. Оцениваем положение, форму и контуры желудка. Ищем дефект наполнения (опухоль) или симптом «ниши» (язву). Фаза опорожнения желудка. Оцениваем 1. рельеф складок слизистой оболочки 2. скорость и полноту эвакуации содержимого желудка в ДПК.

36 ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ И УМЕТЬ СТУДЕНТ 1. Знать природу и свойства рентгенененовского излучения (с учетом курса мед. физики), принципы и виды получения изображения. 2. Понимать основной принцип скиалогии - закон суммации теней на рентгенененограмме. Определять позитивное или негативное изображение. 3. Правильно поставить на негатоскоп рентгенененограмму. 4. Определять : какой орган, или часть тела исследовались; в какой проекции (прямой, боковой, косой); с помощью какого метода; применялось ли контрастирование. 5. На рентгенененограмме показать и назвать основные анатомические образования. (Напр., указать: чем образованы левый и правый контуры сердца, чем обусловлен легочный рисунок; определить вариант формы чашечно-лоханочной системы почки; закрыты ли зоны роста в костях и т.д.). 6. Распознать наличие грубой патологии или порока развития (перелом, обширный очаг деструкции, камень, резкая деформация формы и размеров органа и т.д.). 7. Иметь представление о современных способах медицинской визуализации : компьютерной томографии (РКТ), магнитно- резонансной томографии (МРТ), ультразвуковом сканировании (УЗИ), радиоизотопной сцинтиграфии, тепловидении.

37

38 Правильно поставить на негатоскоп рентгенененограмму

39

40 «РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ПЕСНЯ» Глубже вдыхаем Барий глотаем Рентгенограммы мы получаем Насквозь просветим камни лучами, А что мы видим - не знаем сами. Припев: Смотрим подальше, смотрим поближе, Смотрим повыше, смотрим пониже. Все нам на снимке кажется спорным Черное - белым, белое - черным. На мотив песни из фильма "Большая перемена". Студенческий фольклор.

41 Позитивное или негативное изображение?

42 Наиболее полную картину о строении объекта можно получить при исследовании его в х проекциях (прямая, боковая, косая, аксиальная). Для многих суставов и органов, чтобы не делать снимки в разных проекциях, разработаны специальные укладки. задней Прямой задней рентгенененограммой - называется снимок, при котором R-пленка прилежит к задней поверхности спины (или, напр., плечевого сустава). Прямой передней -… к животу; к передней поверхности луче-запястного сустава….

43

44

45 Axiom Aristos FX (Siemens) – Radiographic FD systems. Цифровая рентгенененограмма средней жёсткости.. Передняя прямая проекция.

46 Прямая проекция. Задняя прямая рентгенененограмма грудного отдела позвоночника в очень жёстких лучах.

47 В настоящее время рентгенененовское изображение получают, используя: 1. прямые аналоговые ( экранно-пленочная рентгенененография), 2. непрямые аналоговые (рентгенененоскопия с УРИ) 3. и цифровые технологии. Принцип прямого аналогового изображения - отражение объекта на R-пленке или флюоресц. экране точками, оптическая плотность которых отражает степень поглощения объектом рентгенененовского излучения. Размер точек зависит от физико-хим. свойств пленки и экранов, что определяет пространственное и контрастное разрешение. Экранно-пленочная рентгенененография характеризуется самым высоким пространственным разрешением - на R-пленке можно различать до 20 пар линий/мм. Недостатки классической рентгенененографии: 1. чтобы повысить квантовую эффективность R-пленки, необходимы большие экспозиционные дозы облучения. 2. нельзя передать на одном снимке и мягкие, и плотные ткани. 3. дорожает «расходник» - плёнка и фотореактивы.

48 3. Цифровая рентгенененография - изображение представлено в виде цифровой матрицы (числовых строк). Единицей площади является пиксель. Если в обычной рентгенененографии пространственное разрешение определяется, гл. обр., зернистостью фотоматериалов и экрана, то в цифровой - размерами пикселя цифровой матрицы и колеблется от 0,7 до 5-6 лп./мм, т.е. по пространственному разрешению цифровое изображение значительно уступает аналоговому (10-20 лп/мм). Но имеет преимущества: 1. Хорошее контрастное разрешение как мало-, так и высококонтрастных теней на одном снимке. 2. Можно обработать математически с помощью различных программ, архивировать и передавать.

49 прямая аналоговая рентгенененография цифровая рентгенененография

50 ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОГРАММЫ I. ОБЩИЙ ОСМОТР РЕНТГЕНОГРАММЫ Определить вид исследования (обзорная рентгенененография, линейная томография, прицельный снимок, флюорография, электрорентгенененография, компьютерная томография,...). Установить качество рентгенененограммы (мягкий или жесткий снимок, степень контрастности, наличие вуали или проекционных искажений); негативное или позитивное изображение. Определить объект съемки (какая часть тела или орган изображены на снимке). Проекция исследования: прямая (передняя или задняя), боковая, косая, специальная. Применено ли контрастирование: 1. газом (кислород, закись азота, углекислый газ, воздух) - вентрикулография желудочков мозга, пневмоартрография, пневморетроперитонеум); 2. сульфатом бария (ирригография толстой кишки, ортоградное исследование пищеварительного тракта); 3. йодистосодержащими растворами и маслами (урографин, верографин, омнипак, телебрикс, липиодол…) - гистеросальпингография, артериография, сиалография, холецистография, бронхография, внутривенная урография, ретроградная уропиелография, ортопантомография челюстей...).

51

52 II. ДЕТАЛЬНОЕ изучение изображения (скелета) 1. Оценить положение, форму и величину костей (физиологические изгибы, анатомические выступы и впадины). 2. Рассмотреть контуры кортикального слоя на всем протяжении кости (толщину, непрерывность, ровность, интенсивность тени; просвет костномозгового канала.). 3. Изучить состояние костной структуры (сетчато- трабекулярный рисунок губчатого вещества, интенсивность и однородность компактного вещества). 4. Выяснить состояние хрящевых ростковых зон и ядер окостенения, линий синостозирования (у детей и подростков). 5. Изучить соотношение суставных концов костей, величину и форму суставной щели и межпозвоночной щели, очертания замыкающей пластинки эпифизов. 6. Установить объем и структуру мягких тканей, окружающих кость (контур кожи и клетчатки, просвет трахеи, диафрагма, легкие).

53 p.s. Принципы чтения рентгенененограмм костей и суставов (ЧТО СЛЕДУЕТ ОЦЕНИВАТЬ) 1. Положение костей (соответствуют ли друг другу суставные поверхности, так как при вывихах и переломах возможны их смещения). 2. Форма костей и особенности суставных поверхностей (при заболеваниях может наблюдаться их искривление, деформация). 3. Костная структура компактного и губчатого вещества -компактное вещество в норме имеет определенную толщину, ровные края, -губчатое вещество – пластинки у каждой кости имеют свое направление. 4. Суставная щель (в норме должна быть равномерной и для каждого сустава в определенной проекции иметь установленные размеры; ее ограничивают замыкательные пластинки на эпифизах). При гипертрофии суставного хряща суставная щель расширяется; при атрофии хряща – суживается; при подвывихах – форма ее становится неровной; а при срастании суставных поверхностей (анкилоз) она полностью исчезает. 5. Состояние надкостницы в области эпифизов сочленяющихся костей (при периоститах возможно ее окостенение, утолщение или отслоение). 6. При изучении рентгенененограмм ребенка необходимо обратить внимание на состояние зон роста и ядер окостенения, сроки их появления, симметричность ядер окостенения и зон роста, сроки синостозирования отдельных частей кости.

54 РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ КОСТЕЙ На R выявляется только минерально пропитанный остов кости («скелет скелета»), а не изображение всей кости как органа. Очень слабо поглощают Х-лучи и не дают дифференцированной тени: периост, костный мозг, суставные хрящи; связки – мышцы – сухожилия; сосуды и нервы.

55 На РЕНТГЕНОГРАММЕ ЧЕРЕПА в прямой передней проекции следует различать следующие образования: 1. Наружная пластинка теменной кости 16. Стенка орбиты 2. Внутренняя пластинка теменной кости 17. Наружная граница задней черепной ямы 3. Теменная кость 18. Внутренняя граница задней черепной ямы 4. Коронарный шов 19. Скуловая кость 5. Ламбдовидный шов 20. Сосцевидный отросток височной кости 6. Сагиттальный шов 21. Внутри челюстной шов 7. Фронтальный шов 22. Нижняя челюсть 8. Лобный синус 23. Венечный отросток нижней челюсти 9. Петушиный гребень 24. Головка верхней челюсти 10. Малое крыло клиновидной кости 25. Верхнечелюстная пазуха 11. Верхнеглазничная щель 26. Перегородка носовой кости 12. Круглое отверстие 27. Нижний носовой ход 13. Подглазничное отверстие 28. Пазуха клиновидной кости 14. Пирамида височной кости 29. Лабиринт решетчатой кости 15. Большое крыло клиновидной кости

56 Проекция рентгенененограммы черепа на фото лица (

57 Срединный атланто-осевой сустав

58 1. Базилярная часть затылочной кости 20. Сосцевидный отросток височной кости 2. Скат 21. Головка верхней челюсти 3. Затылочная чешуя 22. Венечный отросток верхней челюсти 4. Наружный затылочный выступ 23. Ветви нижней челюсти 5. Внутренний затылочный выступ 24. Нижнечелюстной канал 6. Внутренний затылочный гребень 25. Передняя носовая ость 7. Ламбдовидный шов 26. Верхнечелюстная пазуха 8. Теменная кость 27. Носовая кость 9. Диплоические каналы 28. Ушные раковины 10. Теменной угол большого крыла 29. Пирамида височной кости клиновидной кости 30. Сосцевидные ячейки 11. Чешуйчатый шов 31. Зуб осевого позвонка 12- Коронарный шов 32. Пальцевые вдавления 13. Лобная кость 33. Большие рога подъязычной кости 14. Решетчатая пластинка решетчатой кости 34. Наружная пластинка лобной кости 15. Решетчатый лабиринт 35. Внутренняя пластинка лобной кости 16. Передние наклоненные отростки 36. Сагиттальный шов 17. Турецкое седло 37. Передняя дуга атланта 18. Наружный слуховой проход 38. Осевой позвонок 19. Внутренний слуховой проход На РЕНТГЕНОГРАММЕ ЧЕРЕПА в боковой проекции следует различать следующие образования:

59 Axiom Aristos FX (Siemens) – Radiographic FD systems. Цифровая рентгенененограмма.

60 РЕНТГЕНОГРАММА ЗУБНОГО РЯДА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 1, 2. Резцы 3. Клык 4, 5. Малые коренные зубы 6, 7, 8. Большие коренные зубы 9. Коронка зуба 10. Шейка зуба 11. Корень зуба 12. Верхушка корня зуба 13. Канал корня зуба 14. Полость зуба 15. Пломба 16. Пломба с кариесом 17. Альвеолярный край 18. Периодонт 19. Гранулема 20. Межальвеолярная перегородка 21. Межчелюстной шов 22. Полость носа 23. Скуловая дуга 24. Верхнечелюстная пазуха

61 Изменения костной структуры а.- Разрежение Уплотнение в.- Рассасывание ( остеопороз) (остеосклероз ) (остеолиз) утолщены костные балки а разрушение (деструктивный очаг) б образование полости в отделение участка (корковый секвестр) г губчатый секвестр в полости.

62 ИНВОЛЮТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СКЕЛЕТА 1. Разрежение структуры костной ткани (постклимактерический остеопороз). 2. Обызвествление связок в местах прикрепления их к кости. 3. Утолщение замыкающей пластинки эпифизов. 4. Постепенное сужение рентгенененовской суставной щели.

63 Суставы – прерывные соединения Ширина анатомической суставной щели – мм. Суставные поверхности покрыты R-прозрачным гиалиновым хрящом. Поэтому на снимке «рентгенененовская суставная щель в несколько раз больше действительной щели (от 1 до 9 мм) – и простирается от четкой узкой субхондральной пластинки одной кости – до другой. Высота щели должна быть равномерной. Капсулы суставов и вспомогательные элементы (связки, хрящи, диски, завороты) не видны. Их можно видеть при пневмоартрографии.

64 Рентгеновская суставная щель в несколько раз больше действительной (анатомической) щели. Axiom Aristos FX (Siemens) – Radiographic FD systems. Цифровая рентгенененограмма. Не видны: капсула сустава, мениски, связки крестообразные и окольные, суставные хрящи

65 . КОСТНЫЙ ВОЗРАСТ – возраст человека, определяемый по состоянию его костной системы. При рахите и в 2 года головчатая кость может быть не видна на рентгенененограмме

66 плод 9 месяцев Стадии формирования вторичных костей: 1. соединительнотканная. 2. хрящевая 3. костная

67 На какие линии указывают стрелки ? Возраст 8 лет Эпифизарные линии

68 (Axiom Aristos FX (Siemens) – Radiographic FD systems.) Цифровая рентгенененограмма таза взрослой женщины. Эпифиз и апофиз уже синостозировали с диафизом бедра.

69 Найдите грубую патологию

70 Затемнение или просветление правой гайморовой пазухи ?

71 Пломбировочный материал провалился в правую гайморову пазуху Киста в левой гайморовой пазухе Носо- подбородочная укладка

72 Кардиомегалия

73 Внутривенная урография. А. К-ов,54 г г Обзорный (цифровой) снимок брюшной полости.

74 Невероятно, но факт!

75 Бакинские хирурги справились

76

77 Беременная матка кошки (двурогая) Геккель - биогенетический закон: «онтогенез есть краткое повторение филогенеза». Геккель - биогенетический закон: «онтогенез есть краткое повторение филогенеза».

78 Такие ЦГСГ женщина не должна иметь!

79

80 Современный способ визуализации морфокорпуса

81 Обзор современных методов медицинской ВИЗУАЛИЗАЦИИ

82 1. Рентгеноанатомия (классическая). 2. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ-анатомия). 3.Магнитно-резонансная томография (МРТ). 4. Эхолокация (ультразвуковая анатомия). 5. Радиоизотопное сканирование. 6.Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). 7. Эндоскопическая анатомия. 8. Лазерная голография (объёмное изображение). «Qui non proficit, deficit» - Кто не движется вперёд, тот отстаёт». Приборно-графическая анатомия

83 В целях безопасности пассажиров европейских авиарейсов собираются виртуально раздевать (просвечивать через одежду) с помощью Сканера нового поколения В США – эти сканеры поставили уже летом 2008 г. Цель - выявление пластикового и керамического оружия, некоторых видов взрывчатки. Правозащитники опасаются, что базы спецслужб пополнятся изображениями полностью обнаженных пассажиров. Воссозданное трехмерное изображение настолько реалистично, что сотрудники австралийских аэропортов, где с октября начались испытания сканеров, решили ретушировать лица раздетых пассажиров. При прохождении через устройство видны грудь и гениталии.

84 Интраоральный РАДИОВИЗИОГРАФ DIXI Наблюдение в режиме реального времени Интраоральные датчики – проводные, interface USB/PCI, сверхвысокого разрешения - 26 пар линий/мм

85 Передвижные рентгенененовские аппараты с С-дугой. Трехмерная 3D реконструкция в операционной Агсаdis Ог Ыс 3 D (Siemens)/ Изоцентричность движений С-дуги. Коронарный сосуды

86 Компьютерная система цифровой обработки изображений Включает цифровую видеокамеру, компьютер, программные и аппаратные средства, которые согласованно работают с офтальмологическим прибором (ретинальными камерами, эндотелиальным микроскопом SP-3000P, цифровыми щелевыми лампами). Изображение глазного дна передается на компьютер. Можно измерить линейный размер сосудов и площади с точностью мм. На флуоресцентном снимке можно выделить зону, невидимую на цветном снимке..

87

88 Компьютерная томография РКТ - метод, заключающийся в послойном круговом просвечивании пациента коллимированным рентгенененовским пучком с регистрацией изображения группой движущихся детекторов. Детекторы передают сигналы в ЭВМ.

89 ЭВМ вычисляет коэффициенты ослабления (абсорбции) R-излучения –т.е. плотность тканей во всех ячейках томографического слоя и формирует двумерное, полутоновое, цифровое, послойное изображение (наподобие пироговских срезов). Коэффициенты выражаются в относительных величинах Хаунсфилда. Нижняя граница шкалы Хаунсфилда составляет (1000) усл. ед. (Н), что соответствует ослаблению рентгенененовского излучения в воздухе, верхняя ( Н) соответствует ослаблению в костях. Коэффициент абсорбции воды принимают за нуль. Высоким значениям плотности соответствуют светлые участки на экране, а низким темные (как и на рентгенененовских негативах).

90 Коэффициенты ослабления Retgen-излучения (т.е. плотность тканей) – по Шкале Хаунсфилда Плотность -комп. веществава костей ед.Н, -воздуха – минус 1000 ед.Н, -воды – 0 ед.Н, -почек и селезенки, крови , -жира – минус ед.Н …

91 КТ-изображения - не суммарное, не теневое. Отсутствует эффект суммации теней! Качество изображения не зависит от порядка расположения тканей с различной рентгенененовской плотностью. Кроме оценки цифрового изображения «на глаз», предусмотрен его анализ с помощью денситометрии. Высокая точность измерений позволяет различать ткани незначительно (на 0,5%) отличающиеся друг от друга по плотности. Объем информации на РКТ в 1000 раз больше, чем в обычной рентгенененограмме (на последней глаз различает разницу теней только > 20%).

92 КТ –1. субдуральная гематома после ЧМ Травмы 2.-?

93 КТ брюшной полости в норме и при аневризме брюшной аорты

94 Performance in CT SOMATOM Sensation -3D –реконструкция сканированных рентгенененовских КТ-срезов. -Ultra-hight resolution anatomical structures - 0,3 mm.

95

96 Метод трёхмерной реконструкции сканированных срезов на рентгенененовском компьютерном томографе SOMATOM SENSACION (Siemens, Germany )

97 Метод трёхмерной реконструкции сканированных срезов на рентгенененовском компьютерном томографе SOMATOM SENSACION (Siemens, Germany )

98 Магнитно-резонансная томография (МРТ = MRI) МРТ - метод получения изображения, использующий магнитные свойства ионов водорода (протонов). Протоны являются диполями и обладают магнитными моментами, ориентированы беспорядочно. При помещении тела человека в сильное магнитное поле большинство протонов выстраиваются вдоль его силовых линий. Меньшая часть протонов ориентирована в противоположную сторону, что соответствует их более высокому энергетическому уровню. И те, и другие протоны находятся во вращательном движении прецессии. При воздействии на них радиоимпульсов, совпадающих с частотой прецессии, наблюдается магнитно-резонансный эффект. При этом меняется ориентация элементарных магнитов. После прекращения воздействия радиочастоты протоны возвращаются к своему первоначальному состоянию( релаксация). При этом возникают электромагнитные колебания, которые и регистрируются с помощью радиочастотных катушек. Из множества таких замеров компьютер строит изображения того слоя, который интересует врача. Информация базируется на концентрации протонов и на скорости занятия протонами исходного положения.

99 Преимущества МРТ перед радиологическими методиками (рентгененен, РКТ, радиоизотопное исследование): 1. не используется вредное ионизирующее излучение; 2. хорошо визуализируются мягкие ткани, т.к. имеют высокий МРТ-контраст; 3. не являются помехой кости и воздухсодержащие полости; 4. изображение можно получать в разных плоскостях, не меняя положение пациента; 5. метод неинвазивен и в большинстве случаев не нужен контраст.

100 MRI томографы закрытого типа (Philips) - INTERA -1.5 Тэсла - реконструкция 1200 изображений в сек. - ACHIEVA - 3 Тэсла – эл/магн. поле сверхвысокой напряжённости.

101 Магнитно-резонансный томограф Airis Mate (MRI - производства Hitachi Medical Systems, Япония, 2005 г. Магнит - постоянный). Зав. отделением магнитнорезонансной томографии мед.корпорации «Медлайф» Олег Вадимович Железницких. За 1 год осмотрено 6 тысяч пациентов (из них половина - исслед. головного и спинного мозга).

102 Пироговский срез бедра (анатомический музей)

103 РКТ-изображение (негатив) аналогично рентгенененовскому, поэтому зоны maxim. накопления кальция (кости) - белого цвета, а min. (жир) – черного. На МРТ - плотные участки костей выглядят черными, а мягкие ткани (костный мозг, жир) - белыми. Срединный срез бедра

104 МРТ Компактное вещество костей – чёрное. Дифференцируется кора полушарий. РКТ Кости – белого цвета (как и на негативах рентгенененограмм). Кора – не различима.

105 Магнитно-резонансная томография (МРТ = ЯМР = MRI ) tumor

106 MRI – 1,5 T high-field Magnetom Espree a Tim system (Siemens). 3D

107 MRI – 1,5 T high-field Magnetom Espree a Tim system (Siemens). 3D FLACH sequence with water excitation and contrast MRI mammography.

108 УЗИ или ЭХОЛОКАЦИЯ - Безопасность (в отличие от рентгененена и радиографии) и информативность. -Быстро, недорого. - В режиме реального времени. Изображение называется = СОНОГРАММА = ЭХОГРАММА = УЛЬТРАЗВУКОВАЯ СКАНОГРАММА.

109 Ультразвуком называются звуковые колебания, лежащие выше порога восприятия органа слуха человека (выше 20 КГц). В системах медицинской ультразвуковой диагностики используются частоты МГц. Пьезоэффект, благодаря которому получают ультразвуковые колебания, был открыт в 1881 году братьями П. Кюри и Ж.-П. Кюри. Свое применение он нашел во время I мировой войны, когда К.В. Шиловский и П. Ланжевен разработали сонар для навигации судов, определения расстояния до цели и поиска подводных лодок.

110 УЗИ основано на прямом и обратном пьезоэлектрическом эффектах. Пьезокристалл(ы) датчика (трансдуктор) под действием эл.тока одновременно способен испускать ультразвуковые колебания с частотой выше порога восприятия (до 20 кило Гц) органа слуха человека (т.е мега Гц) и воспринимать их после отражения в теле человека. Скорость распространения ультразвука зависит, от упругости и от плотности ткани: сквозь мягкие ткани со скоростью м/с, сквозь кость – 4000 м/с, сквозь воздух – всего лишь 300 м/с. Звуковые волны смещают частицы упругой среды от точки равновесия. Именно за счет упругости и происходит передача звуковой энергии через ткань. Упругость – это возможность объекта после сжатия или растяжения вновь приобретать свой размер и форму. На границе раздела сред с разной акустической плотностью часть волн отражается, часть рассеивается, а оставшаяся часть проникает к структурам органа. Зная скорость прохождения ультразвука в биологической среде и время его прохождения от датчика (трансдуктора) к структуре, можно определить глубину ее залегания.

111 Так, на границе мягких тканей и воздуха отражается до 99,9% энергии УЗ, а на границе мягких тканей и воды - лишь 0,2%. Чем меньше интенсивность отраженного сигнала (ЭХА), тем темнее (негативнее) выглядит на экране (или на сонограмме) этот участок изображения.

112 ГИПЕРЭХОГЕННАЯ (эхопозитивная) структура - яркие белые пятна на черном фоне - показывают поверхности с высокой отражающей способностью: т.е. кость, газ, камень, коллаген полностью препятствуют прохождению сквозь них звука. После камня тянется черная теневая дорожка (акустическая тень). ГИПОЭХОГЕННАЯ структура – темно-серые пятна – полупроводимость/полуотражение от мягких тканей. АНЭХОГЕННАЯ структура (эхопрозрачная = сонопрозрачная = эхонегативная = транссон) – черная, эхо отсутствует. Представляет собой полностью проводящую звук среду, т.е. жидкость (киста, мочевой пузырь, асцит…).

113 Увидеть при УЗИ можно не всё. Хорошо визуализируются: паренхиматозные органы + трубки и пузыри с жидкостью + полость сустава и количество синовиальной жидкости в ней. Органы, содержащие воздух (кишечник, легкие), для обычной УЗИ недоступны, т.к. газы сильно задерживают (отражают) УЗ и он не проникает на нужную глубину. Поэтому при эмфиземе легкого не видно сердце, а у пациента с метеоризмом бессмысленно сканировать органы живота (поэтому перед УЗИ живота нужна подготовка: голод с вечера + таблетка фермента фестал + сорбент). У тучных людей УЗ частично отражается на длинном пути в жировой ткани, поэтому, доходя до исследуемых органов, интенсивность его уже значительно снижена и картинка получается блеклая.

114 Ультразвуковые приборы могут работать в нескольких режимах: 1. М-режим (ОДНОМЕРНАЯ ЭХОГРАФИЯ, m-mode, motion time mote) – или движущийся тип. Трансдуктор испускает единственный УЗ-луч. При этом записываются только те движения, которые совершаются параллельно направлению ультразвукового пучка. Акустически более плотные структуры отражаются на экране в виде более ярких (белых) графиков. Методика ценна в кардиологии (толщина стенок желудочков, амплитуда их сокращений).

115 2. В-режим (ДВУМЕРНАЯ ЭХОГРАФИЯ, секторальное сканирование, two dimensional echocardiography) пучок ультразвуковых волн распространяется от датчика и возвращается к нему не по линии, а в плоскости, т. е. имеет длину и ширину. плоское двумерное изображение органа на заданной глубине формируется по насыщенности цвета (напоминает томографический срез).

116 Плод (25 недель) Беременность (6 нед.) Матка с М-эхо. - Полость матки нормально визиализируется лишь во время менструации, когда увеличивается отражающая поверхность вследствие утолщения эндометрия.

117 Холангиэктазия Камни в простате. Рrostata – овал с четкой капсулой и множеством линейных и точечных структур внутри (эхосигналов).

118 Ультразвуковой сканер ACCUVIXXQ, Medison (Korea) - с цветным, энергетическим, импульсным и непрерывноволновым доплером, - трехмерное УЗИ в реальном времени (3D/4D-УЗИ).

119 Допплер УЗИ. Кровоток – по спирально вьющимся сосудам пуповины. Цветное допплеровское картирование (color flow mapping) – применяется для выявления потоков регургитации, оценки глубины их проникновения и направление.

120 ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

121 Гибкие фиброэндоскопы: Гастроскоп Дуоденоскоп Бронхоскоп Холедохоскоп Гистероскоп Цистоскоп Назо-фаринго-ларингоскоп

122 Эндоскопич. лапараскопия. Нормальный аппендикс. Фатеров сосок на фоне слизистой оболочки ДПК

123 ТЕРМОГРАФИЯ (тепловидение) -метод регистрации теплового инфракрасного излучения. Диапазон волн – 0,75 мкм -1 мм.

124 Нормальное распределение температур на поверхности и внутри тела человека

125 РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА In vivo вводится радиофармпрепарат (Тх 99, I 131 … ). Детектор (Y-камера) региструрует радиоактивность над тропным для данного РФП органом.

126 По виду регистрирующих устройств выделяют: 1. Радиометрия и радиография – интенсивность поглощения РФП и функция органа. 2. Сцинтиграфия – динамика Y-активности. 3. Сканирование – топография и структура органа. 4. Эмиссионная компьютерная томография – по Y-активности либо по эмиссии позитронов (ПЭТ). РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА

127 Радиометрия – повышена интенсивность поглощения РФП I 131 и функции щитовидной железы. Сканирование радиоизотопное - оценка топографии и структуры органа. Повышенное накопление I 131 в левой и правой долях щит. железы. Диффузный тиреотоксический зоб у девушки 15 лет.

128 Радиоизотопная СКАНОГРАММА ЛЕГКИХ ( норма) Метод основан на временной микроэмболизации капилляров и артериол лёгких макроагрегатами альбумина, меченого I 131 или МААTc 99m, вводимого в/в в дозе 4 мккюри/кг. Для диагностики: опухолей, эмфиземы, пневмосклероза, туберкулёза, тромбоэмболии лёгочной артерии.

129 Центральный рак правого лёгкого (комплексное рентгененено-радиоизотопное исслед.) На радиоизотопной сканограмме - снижено накопление Те 99 справа. На Рентгенограмме – справа - затемнение нижне-среднего лёгочного поля.

130 Рентгенологический диагноз при аортографии: атеросклеротический стеноз пр. почечной артерии (до 90% диаметра + небольшое постۥстенотическое расширение). На радиоизотопной сканограмме – справа небольшое снижение функционирующей паренхимы. На радиоренограмме (нет фото) – справа умеренно снижены и секреторная и экскреторная функции почки). После операции (чрезаортальная эндартериэктомия) АД снизилось с 220 до 130 мм рт ст, функция почки восстановилась.

131 ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ ( ПЭТ ) ПЭТ – новейший метод радиоизотопной визуализации и диагностики, основанный на применении радиофармпрепаратов, меченных радиоизотопами – позитронными излучателями. Регистрируются два противоположно направленных гамма-луча одинаковых энергий, возникающих в результате аннигиляции, когда излученный ядром радионуклида позитрон встречается с электроном в тканях пациента.

132 Сущность ПЭТ заключается в слежении за локализацией невообразимо малого количества радиоактивного вещества, меченого короткоживущим изотопом (F-18, Ga-68, O-15, N-13, C-11). Выбирая вещество, врач выбирает ту функцию организма, за которой он будет наблюдать. Например, если нас интересует насколько интенсивно работают клетки, то изотопом фтора метят глюкозу и пациенту внутривенно вводят фтордезоксиглюкозу (18FDG ) – «бензин для клеток». На экране видим яркие участки в тех местах, где находятся интенсивно

133 Если же нас интересует насколько быстро клетки себя строят (опухоль!), то чаще выбирается аминокислота метионин – один из кирпичиков при строительстве белковой молекулы. ПЭТ позволяет обнаруживать буквально микроскопические очаги в тканях, где имеются участки с гипо-или гиперметаболизмом, а макроморфологических изменений еще нет.

134 ПЭТ на кафедре рентгенененологии и радиологии Военно-медицинской академии. С.-Петербург, 2005.

135 ГЛИОБЛАСТОМА (опухоль мозга) РКТ - некрозы. -гетерогенная структура, -перифокальный отёк -«масс-эффект» -контрастное усиление ПЭТ - после в/в введения 18-ФДГ (глюкоза, меченая изотопом фтора-18) в раковых клетках наблюдается гиперметаболизм глюкозы. В зоне некроза - участки гипометаболизма 18-ФДГ.

136 ГЛИОБЛАСТОМА (опухоль мозга из клеток нейроглии) КОМБИНАЦИЯ ПЭТ + РКТ даёт точную и раннюю топическую диагностику метаболических изменений

137 РКТ + ПЭТ Метастаз в поперечно- ободочную кишку. Периферический рак правого лёгкого.

138

139

140 Песню начинающего рентгенененолога исполняют студенты 1 к леч. ф-та: Новосёлов Станислав и Лыкова Наташа ( суперстудентка ПГМА, 2005 г)