Заболеваемость РШМ 2005 – 14,4 Рост заболеваемости начальными формами РШМ I-II ст. – 79,2% (Украина -75,4%) III-IV ст. – 15% (Украина - 22,1%) Не прожили. - презентация

1

2 Заболеваемость РШМ 2005 – 14,4 Рост заболеваемости начальными формами РШМ I-II ст. – 79,2% (Украина -75,4%) III-IV ст. – 15% (Украина - 22,1%) Не прожили 1 год – 16,4%

3 Выявляемость начальных форм рака шейки матки у молодых женщин Как результат раннего сексуального опыта, ранних родов, частой смены партнеров, инфицированности, вредных привычек (курение).

4 РШМ наиболее частое заболевание у женщин в возрасте до 50 лет. РШМ наиболее частое заболевание у женщин в возрасте до 50 лет.

5 На фоне относительной стабилизации отмечается тенденция к росту заболеваемости. На фоне относительной стабилизации отмечается тенденция к росту заболеваемости.

6 РАК ШЕЙКИ МАТКИ 2004 год 2005 год Заболеваемость 13,714,8 (18,7) Запущенность 16,614,1 Смертность 5,17,2 (4,9) Догодичная летальность 8,114,4 (18,4) Выявлено при п/о 61,374,3

7 Рак шейки матки 5-летняя выживаемость Ia - 98% Iб % III % IV %

8 Выявляемость рака шейки матки по стадиям 1-2 стадия - 60% 3 стадия - 30% 4 стадия - 10%

9 Этиологические факторы 81%81%

10 Распределение сопутствующих экзогенных этиологических факторов

11 ВПЧ 230

12 Интересно знать – инфицирование ВПЧ Испании – 5%. Аргентине и Гондурасе - 40% США – 26%; Канада – 22%; Швеция – 12,8%; Дания – 15,4%; Япония – 10,7%

13 ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА Степень онкогенности Типы вируса Высокая СредняяНизкая 16, 18, 33, 45, 56, 58 31, 35, 51, 52 6, 11, 42, 43, 44 ТРОПНОСТЬ: 16 тип – плоскоклеточный рак 18 тип – железистый рак 45%

14 ФОРМЫ ИНФИЦИРОВАНИЯ ВПЧ КЛИНИЧЕСКИЕ Папилломы Папилломы Бородавки БородавкиСУБКЛИНИЧЕСКИЕ(КОЛЬПОСКОПИЯ) Пальцеобразные эпителиальные выросты с капиллярной сетью Пальцеобразные эпителиальные выросты с капиллярной сетью СКРЫТЫЕ ПЦР-диагностика

15 Генетический аппарат вируса ПЧ представлен двухцепочечной ДНК. Одна из нитей ДНК кодирует до 10 протеинов Е1-Е10. Генетический аппарат вируса ПЧ представлен двухцепочечной ДНК. Одна из нитей ДНК кодирует до 10 протеинов Е1-Е10.

16 Ключевую роль в канцерогенезе обеспечивают гены Е6 и Е7

17 Формы персистенции ВПЧ: 1) Эписомальная (обратимая) (дисплазия) 2) Интегрированная (не обратимая). (РШМ)

18 Для выработки этиотропной тактики лечения необходимо ответить на главный вопрос: имеет ли место эписомальная или интегрированная форма? Для выработки этиотропной тактики лечения необходимо ответить на главный вопрос: имеет ли место эписомальная или интегрированная форма?

19 Обнаружение Е7 – указывает на необратимую форму неопроцесса. Обнаружение Е7 – указывает на необратимую форму неопроцесса.

20 Наличие онкобелка Е7 : - определяет стадию развития ВПЧ; - уровень Е7 коррелирует с агрессивностью опухоли; - мощный иммуносупрессор.

21 Изменения на шейке матки, вызванные ВПЧ локализованы, главным образом, в зонах трансформации. Изменения на шейке матки, вызванные ВПЧ локализованы, главным образом, в зонах трансформации.

22 Зона Зона Зона повышенной эстрогенной активности, пролиферации; Опасная зона.

23 Установлено, что там где активная экспрессия белков Е7 там отмечен высокий уровень синтеза агрессивного метаболита эстрадиола (16α-ОН). Установлено, что там где активная экспрессия белков Е7 там отмечен высокий уровень синтеза агрессивного метаболита эстрадиола (16α-ОН).

24 Для необратимого процесса малигнизации необходимо: - активная экспрессия генов Е6 и Е7 вируса; - конверсия эстрадиола в его агрессивный метаболит (16α-ОН).

25 Таким образом, сочетание экзогенных и эндогенных факторов и определяют патогенетические особенности РШМ, которые должны учитываться при планировании лечения. Таким образом, сочетание экзогенных и эндогенных факторов и определяют патогенетические особенности РШМ, которые должны учитываться при планировании лечения.

26 При визуальном осмотре более чем у 80% больных РШМ Iа стадии отмечаются изменения подобные фоновым

27 Кольпоскопический метод позволяет: Обнаружить очаг; его границы; наличие атипичных элементов; прицельно взять материал для исследования. Обнаружить очаг; его границы; наличие атипичных элементов; прицельно взять материал для исследования.

28 Кольпоскопия Доброкачественные патологические процессы. а. Эктопия цилиндрического эпителия. б. Доброкачественная зона трансформации. в. Экзо и эндоцервицит. г. С/э эндометриоз. д. Атрофия слизистой. е. Истинная эрозия. ж. Железистый полип.

29 Предраковые состояния (дисплазии). а. Лейкоплакия. б. Папилярная зона дисплазии. в. Поля дисплазии. г. Предопухолевая зона трансформации. д. Кондиломы. е. Полип с дисплазией.

30 Доклинический рак (внутриэпителиальный) а. Пролифелирующая лейкоплакия. б. Папилярная зона атипичного эпителия. в. Поля атипичного эпителия. г. Зона трансформации а/эпителия. д. Зона а/васкуляризации. е. Полип с а/эпителием.

31 Правила взятия материала. 1. Прицельно. 2. Из 3-х точек. 3. Спец. щеточкой

32 Цитология классифицируется по Паппониколау на 5 типов. I – без патологии. II – воспаление. III – дисплазия: а) легкая; а) легкая; б) средняя; б) средняя; в) тяжелая. в) тяжелая. IV – подозрение на рак. V – рак. Одна из основных причин врачебных ошибок – осмотр без цитологии! } CiN I-II } CiN III } CiN III (1975 г. II Медиц. Конгресс) (1975 г. II Медиц. Конгресс)

33 Условия для правильного гистологического заключения: 1. Острый инструмент 2. Прицельно 3. Не менее 3 мм 4. На границе со здоровой тканью 5. Серийно-ступенчатые срезы 6. Соблюдать правила консервации препарата.

34 Лечение I этап – устранение этиологического фактора. II этап – радикальное лечение. III – коррекция экосистемы влагалища Лечение I этап – устранение этиологического фактора. II этап – радикальное лечение. III – коррекция экосистемы влагалища

35 ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДРАКОВЫХ СОСТОЯНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ РАДИКАЛЬНОЕ Диатермо-конизация Диатермо-конизация Крио- деструкция Крио- деструкция лазер – деструкция лазер – деструкция СИСТЕМНОЕ И МЕСТНОЕ Интерфероны: Интерфероны: (лаферон, реальдирон) (лаферон, реальдирон) Протефлазид (адаптоген п/в) Протефлазид (адаптоген п/в) Неовир Неовир Тималин Тималин КОРРЕКЦИЯ Вагилак Лактобактерии Йогурт ПЕРСПЕКТИВНОЕ Рекомбинантная вакцина против ВПЧ а) активация клеточного иммунитета б) инактивация вирусных белков (индинол)

36 N.B. Лечение полового партнера обязательно! N.B. Лечение полового партнера обязательно!

37 Лечение интерферонами в 20% случаях не приводит к инактивации вируса! Лечение интерферонами в 20% случаях не приводит к инактивации вируса!

38 Основные свойства ИНДИНОЛА 1. Препятствует образованию 16 -гидроксистерона, обладающего канцерогенными свойствами 2. Блокирует синтез онкобелка Е7 в эпителиальных клетках, инфицированных ВПЧ 3. Ингибирует функцию эстрогеновых рецепторов 4. Индуцирует избирательный апоптоз клеток, содержащих ВПЧ 5. Подавляет рост эстроген-зависимых опухолей 48% У 48% пациенток с диагнозом CIN III по данным биопсии наступила полная регрессия опухолевой ткани после 12-недельного курса ИНДИНОЛом ® в дозе от 200 до 400 мг в день ИНДИНОЛ

39 Снижает экспрессию Е7, повышая чувствительность к интерферонам, обладает антиэстрогенным эффектом. Снижает экспрессию Е7, повышая чувствительность к интерферонам, обладает антиэстрогенным эффектом.

40 Выбор метода лечения зависит от: 1. Возраста. 2. Локализации процесса. 3. Наличия сопутствующих заболеваний. 4. Глубины инвазии. 5. Желания иметь ребенка.

41 Локализация процесса: 1. Экзоцервикс – крио-лазерная деструкция 2. Эндоцервикс – иссечение 3. Смешанная – иссечение 4. Переход на своды – экстирпация матки в/3 ц/канала в/3 ц/канала ,8% 4

42 Крио-лазерная деструкция 1. При экзо цервикальной локализации 2. При сохранной шейке Преимущества: 3. Быстрое заживление 4. Крио – иммунность. 4. Крио – иммунность. 5. Не требуется анестезия 5. Не требуется анестезия Недостатки: 6. Нет ПГ исследования 7. Дорогостоящая аппаратура 7. Дорогостоящая аппаратура

43 Конусовидная э/э 1. Возможность радикального иссечения патологического очага, включая канал. 2. При деформированной ш/м. 3. Возможность гистологического исследования. 4. Не требует дорогостоящей аппаратуры. 5. Амбулаторные условия. 2/3 1/3 14% 29% 1. Прицельная биопсия 2. Соскоб ц/к 3. Удаленная ткань конуса

44 Начальные формы рака в 98% не имеют патогномоничных симптомов Начальные формы рака в 98% не имеют патогномоничных симптомов

45 У пролеченных в неспециализированных учреждениях, после конуса отмечен переход в рак в 15% случаев, у 40% (из них) через 1-2 года

46 Особо важна оценка линии резекции органа – коагуляция затрудняет морфологическую верификацию. Особо важна оценка линии резекции органа – коагуляция затрудняет морфологическую верификацию.

47 При деформированной шейке затруднен контроль «линии разреза». Конусовидное иссечение дополняется криодеструкцией образовавшейся полости. При деформированной шейке затруднен контроль «линии разреза». Конусовидное иссечение дополняется криодеструкцией образовавшейся полости.

48

49

50 Надеемся, что с помощью совместных усилий со стороны как молекулярной, так и клинической медицины, можно будет существенно снизить заболеваемость РШМ, а заболевшим молодым женщинам вернуть радость жизни и материнства. Надеемся, что с помощью совместных усилий со стороны как молекулярной, так и клинической медицины, можно будет существенно снизить заболеваемость РШМ, а заболевшим молодым женщинам вернуть радость жизни и материнства.

51

52

53 РАК ШЕЙКИ МАТКИ РАК ШЕЙКИ МАТКИ

54 Чаще всего РШМ наблюдается в странах Латинской Америки и Карибского бассейна, Восточной и Южной Африки, Южной и Юго-Восточной Азии. Очень низкая частота отмечается в Китае и странах Западной Азии. Чаще всего РШМ наблюдается в странах Латинской Америки и Карибского бассейна, Восточной и Южной Африки, Южной и Юго-Восточной Азии. Очень низкая частота отмечается в Китае и странах Западной Азии.

55 Выживаемость больных РШМ зависит от: стадий заболевания, стадий заболевания, способов лечения. способов лечения. В странах Европы –выживаемость: наименьшая - в Польше (51%), наибольшая - в Исландии (84,7%).

56 Первичная профилактика РШМ: 1. Предупреждение ЗППП. 2. Воздержание от раннего начала половой жизни. 3. Отказ от курения. 4. Использование барьерных методов контрацепции.

57 Вторичная профилактика РШМ: 1. Ранняя диагностика. 2. Своевременное адекватное лечение больных с ДШМ и преинвазивным раком.

58 Класифікація (FiGO і TNM 2002 р.) TNMКатегоріїFIGOСтадіїОпис TXT0TisT1T1aT1a1T1a2T1bT1b1T1b200IIAIA1IA2IBIB1IB2 Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини. Первинна пухлина не визначається. Преінвазивна карцинома (carcinoma in situ). Рак шийки матки обмежений шийкою (розповсюдження на тіло матки не враховується). Інвазивна пухлина діагностується тільки мікроскопічно. Всі макроскопічно виявлені ураження(навіть при поверхневій інвазії) позначають як Tlb/IB. Інвазія пухлини в підлеглі тканини 3,0 мм або до 3,0 мм і 7,0 мм або до 7,0 мм по горизонтальному розповсюдженню. Інвазія пухлини в підлеглі тканині понад 3,0 мм і до 5,0 мм (включно) і 7,0 мм або до 7,0 мм (включно) по горизонтальному розповсюдженню. Примітка: Глибина інвазії від основи поверхневого або залозистого епітелію повинна бути не більше 5 мм. Глибину інвазії позначають як розповсюдження пухлини від епітеліально-стромального з'єднання найбільш поверхневого епітеліального врощення до найглибшої точки інвазії. Ураження судинних структур, венозних або лімфатичних капілярів не впливає на класифікацію. Клінічно виявлений осередок ураження, обмежений шийкою, або мікроскопічно виявлені ураження більшого розміру, ніж Т1 а 2/1А2. Клінічно виявлений осередок ураження 4 см або до 4 см в найбільшому вимірі Клінічно виявлений осередок ураження більше 4 см в найбільшому вимірі.

59 Класифікація (FiGO і TNM 2002 р.) TNMКатегоріїFIGOСтадіїОпис T2T2aT2bT3T3aT3bT4IIIIAIIBIIIIIIAIIIBIVA Пухлина шийки матки з розповсюдженням за межі матки, але без проростання стінки тазу або нижньої третини піхви Без інвазії параметрію. З інвазією параметрію. Рак шийки матки поширюється на стінку таза і/або захоплює нижню третину піхви, і/або призводить до гідронефрозу і/або нефункціонуючої нирки. Пухлина вражає нижню третину піхви, але не розповсюджується на стінку таза. Пухлина поширюється на стінку таза і/або призводить до гідронефрозу і нефункціонуючої нирки. Пухлина проростає на слизову оболонку сечового міхура або прямої кишки і/або виходить за межі малого таза. Примітка: наявності бульозного набряку не досить щоб віднести пухлину до Т4. Ураження повинно бути підтверджено результатами морфологічного дослідження біоптату.

60 К начальному раку относятся: 1). Прединвазивный (внутриэпителиальный); 2). м/инвазивный рак – «компенсированный рак» (инвазия до 3 мм d=7 мм).

61 Низкая потенция к Mts – 1,2%.

62 При мікроінвазивному раку шийки матки Т1 а найнадійнішим методом лікування є екстирпація матки без придатків у пацієнток репродуктивного віку і з придатками у пацієнток старше 50 років. Допустимі варіанти органозберігаючого лікування при інвазії пухлини до 1 мм. При мікроінвазивному раку шийки матки Т1 а найнадійнішим методом лікування є екстирпація матки без придатків у пацієнток репродуктивного віку і з придатками у пацієнток старше 50 років. Допустимі варіанти органозберігаючого лікування при інвазії пухлини до 1 мм. Лікування

63 В даний час найпоширенішою у всьому світі операцією для лікування інвазивного раку шийки матки IB-ПА стадій є розширена екстирпація матки з придатками (або без придатків), відома як операція Вертгейма. В даний час найпоширенішою у всьому світі операцією для лікування інвазивного раку шийки матки IB-ПА стадій є розширена екстирпація матки з придатками (або без придатків), відома як операція Вертгейма.

64 Хворим на рак шийки матки IB 1,2, IIA стадій показаний комбінований метод з передопераційною внутрішньопорожнинною гамма- терапією для абластики оперативного втручання і профілактики місцевих рецидивів. Дози, що рекомендуються: 10 Гр 1 раз на тиждень, сумарна доза 20 Гр або однократна доза 13,5Гр на точку А. Хворим на рак шийки матки IB 1,2, IIA стадій показаний комбінований метод з передопераційною внутрішньопорожнинною гамма- терапією для абластики оперативного втручання і профілактики місцевих рецидивів. Дози, що рекомендуються: 10 Гр 1 раз на тиждень, сумарна доза 20 Гр або однократна доза 13,5Гр на точку А.

65 Визначальним чинником прогнозу у операбельних хворих на рак шийки матки IВ-IIА стадій є метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Частота 5-річного одужання знижується на 50% при ураженні лімфатичних вузлів тазу і не перевищує 25% Визначальним чинником прогнозу у операбельних хворих на рак шийки матки IВ-IIА стадій є метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Частота 5-річного одужання знижується на 50% при ураженні лімфатичних вузлів тазу і не перевищує 25%

66 На сьогоднішній день загальновизнаним стандартом в комбінованому лікуванні хворих з місцеворозповсюдженим раком шийки матки ст. IIB, III, IVA, є хіміопроменеве лікування. На сьогоднішній день загальновизнаним стандартом в комбінованому лікуванні хворих з місцеворозповсюдженим раком шийки матки ст. IIB, III, IVA, є хіміопроменеве лікування.

67 Дистанційна променева терапія на ділянку малого тазу проводиться до сумарної осередкової дози 45Гр, через 2 тижні брахіотерапія - до сумарної дози на точку А – 85Гр. Одночасно проводиться хіміотерапія цисплатином в дозі 75 мг/м 2 і 5-фторурацилом 4 г/м 2 (в/в), такий же цикл хіміотерапії повторюється на 22-й день і потім одночасно з проведенням брахіотерапії. Дистанційна променева терапія на ділянку малого тазу проводиться до сумарної осередкової дози 45Гр, через 2 тижні брахіотерапія - до сумарної дози на точку А – 85Гр. Одночасно проводиться хіміотерапія цисплатином в дозі 75 мг/м 2 і 5-фторурацилом 4 г/м 2 (в/в), такий же цикл хіміотерапії повторюється на 22-й день і потім одночасно з проведенням брахіотерапії.

68 Прогноз. Вирішальним значенням відносно прогнозу захворювання є ступінь розповсюдження процесу та агресивність пухлини (диференціювання). П'ятирічна виживаність при IA стадії – складає 98%, при IA2B1 – 85%, IB2 - 68%, II стадії – 60-65%, III стадії – 25-48%, IVА ст. – 18%, IVB – 5%. Прогноз. Вирішальним значенням відносно прогнозу захворювання є ступінь розповсюдження процесу та агресивність пухлини (диференціювання). П'ятирічна виживаність при IA стадії – складає 98%, при IA2B1 – 85%, IB2 - 68%, II стадії – 60-65%, III стадії – 25-48%, IVА ст. – 18%, IVB – 5%.