Будущее начинается сегодня: Новые проблемы для пациентов с ВИЧ Д-р Бенджамин Янг Центр Роки Маунтин КАРЕС Университет Колорадо, Денвер. - презентация

1 Будущее начинается сегодня: Новые проблемы для пациентов с ВИЧ Д-р Бенджамин Янг Центр Роки Маунтин КАРЕС Университет Колорадо, Денвер

2 Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных увеличилась Старение эпидемии ВИЧ/СПИД в США 1.CDC HIV/AIDS Surveillance report Swiss Cohort Study. Int J Epidemiol EACS Guidelines. Clinical management and treatment of HIV infected adults in Europe. Version 5-3. Jan 2011 Успешное лечение содействует увеличению продолжительности жизни у пациентов с ВИЧ в эру АРТ 1–3

3 Повышается распространенность возрастных заболеваний, обычно не ассоциируемых с ВИЧ/СПИД Риск заболеваний, не связанных со СПИД, повышается с возрастом как у ВИЧ-позитивных, так и у ВИЧ-негативных лиц Возрастная распространенность таких заболеваний выше среди ВИЧ-инфицированных Guaraldi G et al. Распространенность множественных патологий среде ВИЧ-инфицированных пациентов выше, чем в ВИЧ-отрицательной контрольной группе в любой возрастной страте. CROI Poster 727. Кросс-секционное ретроспективно исследование методом «случай - контроль». N = 748 случаев и контрольных лиц с 2002 по 2008гг.

4 5 : Все перечисленные Какая сопутствующая патология требует наиболее активного скрининга? 1: Болезнь почек 2: Сердечно-сосудистые заболевания 3: Заболевания костей4: Нейрокогнитивные нарушения

5 Клиническое значение Растущая распространенность сочетанных патологий, не связанных с СПИД, у пациентов с ВИЧ обусловлена целым рядом факторов: – Старение – Иммуносупрессия – Увеличение распространенности традиционных факторов риска Разрушительное воздействие нелеченной ВИЧ-инфекции на организм человека может оказаться труднообратимым, а утраченная иммунная функция может не восстановиться полностью – Огромную важность приобретает раннее начало АРВ терапии Необходимо выявлять и корректировать модифицируемые факторы риска в рамках как первого визита пациента, так и последующего наблюдения Стратегии ведения пациента должны быть ориентированы на поддержание здоровья данного конкретного пациента в долгосрочной перспективе и могут определять уровень заболеваемости и смертности в дальнейшем

6 Скрининг на факторы риска: Современные рекомендации Оценка При выявлении ВИЧ Перед началом кАРТ При проведении кАРТ Периодичность в отсутствие кАРТ Примечания АнамнезСопутствующие патологии (текущие и предшествующие) Семейный анамнез (напр., ССЗ в молодом возрасте, диабет, гипертензия, ХБП) Сопутствующая фармакотерапия Особенности стиля жизни (потребление алкоголя, курение, диета, занятия физкультурой) При каждом приеме с периодичностью 6-12 мес. При каждом ежегодном приеме On transfer of care renal assessment Premature ССЗ: Cardiovascular events in a first degree relative: male

7 Будущее начинается сегодня: Новые проблемы для пациентов с ВИЧ Здоровье почек

8 Болезнь почек является потенциально серьезной проблемой для пациентов с ВИЧ Распространенность болезни почек повышается по мере старения ВИЧ-инфицированного населения 1 С 1996 по 2004г. повысилась доля умерших от болезни почек. 2,3 1.Palella FJ, et al. Mortality in the highly active antiretroviral therapy era: changing causes of death and disease in the HIV outpatient study. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;43:27–34. Prospective, multi-centre, observational study. N = 6,945 HIV+ patients 2.Crum-Cianflone et al. prevalence and factors associated with renal dysfunction among HIV-infected patients. AIDS patient care and STDs 2010;24(6). Cross-sectional analysis. N = 717 HIV+ patients 1.Lucas et al. Highly active antiretroviral therapy and the incidence of HIV-1-associated nephropathy: a 12-year cohort study. AIDS 2004;18(3): Observational study. N = 3,976 HIV+ patients Adapted from Lucas et al.. AIDS. 2004

9 У ВИЧ-инфицированных пациентов может наблюдаться снижение как гломерулярной, так и тубулярной функции У 30% ВИЧ-инфицированных нарушена фильтрационная функция почек 1 Данные одного когортного исследования предполагают, что примерно у 50% ВИЧ- инфицированных пациентов, принимающих АРТ, имеются нарушения тубулярной функции почек 2 У 15-35% ВИЧ-инфицированных пациентов СКФ

10 Факторы риска поражения почек у ВИЧ- инфицированных пациентов К факторам риска развития хронической болезни почек относятся: 1,2 – Пожилой возраст – Диабет – Гипертензия – Курение – Ожирение – Вирусный гепатит – Сердечно-сосудистые заболевания У чернокожих ВИЧ-инфицированных пациентов риск развития терминальной стадии почечной недостаточности более чем в 6 раз выше 3 – Когортное исследование с участием пациентов в 7 центрах (Великобритания) 1.Whaley-Connel. ХБП in the United States: Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) Am J Kidney Dis Apr;51(4 Suppl 2):S Cohort Study N = 61,675 2.Winston. HIV and ХБП epidemiology. Adv Chronic Kidney Dis Jan;17(1): Review Paper 3.Bansi et al. Clinical epidemiology of HIV-associated end-stage renal failure in the UK AIDS 2009;23: Observational Cohort Study. N = 21,951

11 Какая доля ваших пациентов подвержена одному или более факторам риска хронической болезни почек? 1 : Никто из моих пациентов 3 : Возрастающая доля моих пациентов 2 : Незначительная доля 4 : Значительная доля

12 ВИЧ-инфекция является независимым фактором поражения почек ВИЧ-инфекция является независимым фактором поражения почек 1,2 ВИЧ-ассоциированные факторы: – Вирусная нагрузка ВИЧ – Низкий уровень CD4+ – Фактором риска также является действие некоторых АРВ препаратов 3,4 1.Gupta et al. Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV-Infected Patients: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious. Diseases Society of America.CID 2005;40:1,559–85. Review Paper 2.Overton. Factors associated with renal dysfunction within an urban HIV-infected cohort in the era of highly active antiretroviral therapy. HIV Med Jul;10(6): Epub 2009 Mar 11. Cohort Study. N = 845 HIV + Patients 3.Winston. HIV and ХБП epidemiology. Adv Chronic Kidney Dis Jan;17(1): Review Paper 4.Sorli et al. Chronic Kidney Disease prevalence and Risk Factors Among Human Immunodeficiency Virus–Infected Patients J Acquir Immune Defic Syndr 48 (4) August 1, Cross-Sectional Study. N = 854

13 Влияние антиретровирусных препаратов АРВ препараты различаются по профилю риска поражения почек Данные различия необходимо учитывать при планировании терапии Индивидуальные долгосрочные стратегии лечения должны учитывать баланс рисков, чтобы снизить риск кумулятивного повреждения почек Почечный синдромПрепараты Острое повреждение почек Токсический острый тубулярный некроз тенофовир, ритонавир, диданозин Острый интерстициальный нефритатазанавир, абакавир, индинавир Кристаллическая нефропатияиндинавир, атазанавир Тубулопатии Синдром Фанконитенофовир, диданозин, ритонавир Почечный тубулярный ацидозламивудин, ставудин Несахарный почечный диабеттенофовир, диданозин, индинавир Нефролитиазиндинавир, атазанавир, нельфинавир, ампренавир, саквинавир, эфавиренц Хроническая болезнь почек (ХБП) Хронический интерстициальный нефрит индинавир, тенофовир Пост-ОППНесколько препаратов ВААРТ Почечная токсичность, потенциально ассоциированная с АРТ Perazella MA. Tenofovir-induced kidney disease: an acquired renal tubular mitochondriopathy. Kidney Int 2010;78: Review Paper

14 Повышение кумулятивного риска развития хронической болезни почек ассоциировано с длительностью приема АРТ Mocroft A et al. Estimated glomerular filtration rate, chronic kidney disease and antiretroviral drug use in HIV-positive patients. AIDS 2010;24(11): 1667–78. Cohort study. N = 6,843 HIV+ patients Годовой коэффициент заболеваемости (IRR) : тенофовир1.16 (95% CI , p

15 Прием ABC и 3TC не связан с повышенным кумулятивным риском хронической болезни почек 6843 пациентов с ВИЧ; измерение уровня сывороточного креатинина и массы тела 3 раз: данные EuroSIDA – пациенто-лет наблюдения Установлена взаимосвязь между кумулятивным стажем приема TDF, ATV, LPV/RTV или IDV (но не ABC или 3TC) и повышенным риском ХБП Повышение кумулятивного риск а ХБП при приеме тенофовира, индинавира, атазанавира и лопинавира/р по данным EuroSIDA У 3% участников исследования EUROSIDA развилась ХБП в среднем в первые 3,7 лет наблюдения ХБП определяется как подтвержденное (сохраняющееся в течение 3 мес.) снижение рСКФ до 60 мл/мин на 1.73м 2 или менее, если исходная рСКФ превышала 60 мл/мин на 1.73m 2, или подтвержденное понижение рСКФ на 25% при исходной рСКФ, равной 60 мл/мин на 1.73м 2 или менее. Паиценто-лет наблюдения = ПЛН. 1.Mocroft A et al. Estimated glomerular filtration rate, chronic kidney disease and antiretroviral drug use in HIV-positive patients. AIDS 2010;24(11): 1667–78. Cohort study. N = 6,843 HIV+ patients 2.Kirk O et al. Chronic Kidney Disease and Exposure to ART in a Large Cohort with Long term Follow-up: The EuroSIDA Study CROI Abstract #107LB. Cohort Study N = 6,843 Адаптировано по: Mocroft A et al.. AIDS. 2010

16 рСКФ 60 мл/мин30-59 мл/мин I 2-3 недели III.Протеин-креатининовый индекс UP/C в спонтанной моче (мг/ммоль): общий белок при гломерулонефрите и тубулонефрите IV.Альбумин-креатининовый индекс UA/C в спонтанной моче (мг/ммоль): служит для выявления гломерулонефрита. Применять у больных сахарным диабетом V.Выявить факторы риска ХБП и повторить анализ на рСКФ и анализ мочи в соответствии с таблицей скрининга (см. стр.34 Руководства EACS) VI.Модифицировать дозу АРТ при снижении почечной функции: см.

17 Паицентам, принимающим тенофовир, требуется дополнительный мониторинг В отношении пациентов, которые начинают или продолжают прием тенофовира, необходимо соблюдать следующие рекомендации: Руководство EACS, Клиническое ведение и терапия взрослых пациентов, инфицированных ВИЧ, в Европе. Версия 5-3, Янв.2011г. СкринингПериодичностьОценка a)рСКФ I (aMDRD) b)Сывороточный фосфат c)Анализ мочи с помощью индикаторной полоски II Определить UP/C II : При снижении рСКФ (более чем на 10мл/мин по сравнению с показателем до приема тенофовира, рСКФ

18 Здоровье почек: Выводы ВИЧ является независимым фактором риска заболеваний почек 1 Нарушения почечной функции связаны с повышенным риском заболеваемости и смертности среди ВИЧ-инфицированных пациентов 1 Пациенты могут быть определены в группу повышенного риска ХБП на основании анализа известных факторов риска 2 Скрининг на ХБП рекомендован всем ВИЧ-инфицированным пациентам при постановке диагноза, перед началом АРТ и не менее 1 раза в год во время приема АРТ. 2 – Дополнительный мониторинг требуется пациентам с ВИЧАН, а также пациентам, начинающим или продолжающим прием тенофовира 2,3 – Использование препарата Кивекса позволяет клиницистам уделять должное внимание проблемам здоровья почек при лечении ВИЧ 4,5 1.Gupta. Guidelines for the Management of Chronic Kidney. Disease in HIV-Infected Patients: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious. Diseases Society of America CID, Руководство EACS, Клиническое ведение и лечение хронического гепатита B и C у взрослых пациентов, инфицированных ВИЧ. Версия 5-3, янв.2011 г. 3.Perazella MA. Tenofovir-induced kidney disease: an acquired renal tubular mitochondriopathy. Kidney Int 2010;78: Review Paper 4.Mocroft A et al. Estimated glomerular filtration rate, chronic kidney disease and antiretroviral drug use in HIV-positive patients. AIDS 2010;24(11): 1667–78. Cohort study. N = 6,843 HIV+ patients 5.Kirk O et al. Chronic Kidney Disease and Exposure to ART in a Large Cohort with Long-term Follow-up: The EuroSIDA Study. CROI Abstract # 107LB. Cohort Study. N = 6,843

19 Будущее начинается сегодня: Новые проблемы для ВИЧ-инфицированных пациентов Здоровье костей

20 Какие факторы ассоциированы с нарушениями минеральной плотности костной ткани при ВИЧ? 1 : ВГС 3 : АРВ терапия 2 : Надир CD4 4 : Все вышеперечисленное

21 Распространенность остеопороза среди ВИЧ- инфицированных выше, чем в общей популяции Распространенность остеопороза у ВИЧ+ пациентов более чем в 3,5 раза выше, чем в контрольной группе, состоящей из ВИЧ- отрицательных лиц Отношение шансов (OR) = шансов развития остеопороза (T-показатель -2.5) среди ВИЧ-инфицированных по сравнению с контрольной группой (пациенты без ВИЧ). Brown TT, et al. Antiretroviral therapy and the распространенность of osteopenia and ostheoporosis: a meta-analytic review. AIDS. 2006;20(17): A meta-analytic review of cross sectional studies. N = 1,554 (including 884 HIV+ patients) Adapted from Brown TT, et al. AIDS 2006

22 ВИЧ+ пациенты подвержены повышенному риску развития остеопороза Когорта SUN (N = 562 ВИЧ+ пациентов) – Мужчины, 78% – Медианный возраст 41 год – Средний ИМТ = 26,4 кг/м 2 Низкая МПКТ*, 61.5% Остеопороз, 9.8% Контрольная группа (ВИЧ-), 1% ПеременнаяOR развития остеопороза (95% CI)Значение P ИМТ < 22.5 кг/м ( )< Возраст старше 46 лет2.35 ( )0.003 Исходный уровень CD4+ менее 200 кл./мм ( )0.013 Время с момента выявления ВИЧ-1 свыше 97,7 мес ( )0.023 Overton T, et al. Factors associated with low bone mineral density in a large cohort of ВИЧ-инфицированный US adults: baseline results from the SUN study. CROI Abstract 836. Prospective, observational study of a HIV+ cohort cross-matched with appropriate non-infected persons. N = 1,124 (562 HIV+ пациентов) *Низкая МПКТ определяется при T-показателе 1.0

23 ВИЧ+ пациенты больше подвержены переломам по сравнению с ВИЧ- контрольной группой Распространенность переломов среди ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин выше, чем в контрольной группе без ВИЧ Triant VA, et al. Fracture Prevalence among Human Immunodeficiency Virus (HIV)-infected versus non-HIV-infected patients in a large U.S. healthcare system. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(9): A population based study. N = 8,525 HIV-infected and 2,208,792 non-infected patients with at least one inpatient or outpatient appointment between October 1996 – March 2008 Adapted from Triant VA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008

24 Стандартизованные по возрасту показатели заболеваемости переломами среди ВИЧ+ пациентов выше, чем в общей популяции (исследование HOPS) По результатам исследования стандартизованных по возрасту показателей среди ВИЧ- инфицированных – пациентов амбулаторных учреждений (исследование HOPS), переломы у ВИЧ+ пациентов наблюдаются чаще, чем среди пациентов без ВИЧ Факторы риска: – Пожилой возраст – Потребление ПАВ – Надир CD4+ менее 200 кл./мм 3 – Гепатит С Переломам наиболее подвержены хрупкие/деминерализова нные кости Young B, et al. Increased rates of bone fracture among HIV-infected persons in the HIV Outpatient Study (HOPS) compared with the US general population, 2000–2006 CID. 2011;1-8. Data analysis from HIV Outpatient Study, an open prospective cohort study of HIV+ patients. N = 5,826 (male = 79%, exposure to ARV = 73%) compared against non-infected patients in the NHAMCS-OPD *indirectly standardised using rates from NHAMCS-OPD data

25 Прием АРТ связан с повышенной распространенностью остеопороза и снижения МПКТ В результате анализа 7 исследований установлено, что распространенность остеопороза среди пациентов, принимающих АРТ, более чем в 2 раз выше, чем у АРТ-наивных пациентов (OR 2.4, 95% CI 1.2, 4.8) Риск развития остеопороза у пациентов, принимавших ИП, был в 1,6 раз выше (CI 1.1, 2.3) по сравнению с пациентами, не получавшими ИП – Однако лишь немногие исследования проводили коррекцию по таким затемняющим факторам, как возраст, стаж терапии и тяжесть заболевания По данным исследования Brown et al распространенность пониженной МПКТ и остеопороза среди лиц, получающих АРТ и ИП, выше, чем в контрольных группах Brown TT, et al. Antiretroviral therapy and the prevalence of osteopenia and osteoporosis: a meta-analytic review. AIDS. 2006;20(17): A meta-analytic review of cross sectional studies. N = 1,554 (including 884 HIV+ пациентов)

26 Непрерывный прием АРТ ассоциирован с более значительным снижением МПКТ по сравнению с нерегулярным приемом Позвоночник (DXA)Шейка бедра (DXA) Исследование не выявило причинной связи между исходами переломов и выбранной схемой АРТ. Grund B, et al. Continuous antiretroviral therapy decreases bone mineral density (SMART body composition substudy group). AIDS. 2009;23(12): Randomised comparison of continious ART and intermittent ART – the SMART study. Sub-analysis included N = 214 HIV+ patients Figures adapted from Grund B, et al. AIDS. 2009

27 Поясничный отдел позвоночникаШейка бедра: Первичный анализ ACTG 5224: ABC/3TC характеризуется меньшим воздействием на МПКТ по сравнению с TDF/FTC *linear regression. Исследование не выявило причинной связи между исходами переломов и выбранной схемой АРТ. McComsey G, et al. Bone and limb fat outcomes of ACTG A5224s, a substudy of ACTG A5202: A prospective, randomised, partially blinded phase III trial of ABC/3TC or TDF/FTC with EFV or ATV/r for initial treatment of HIV-1 infection. CROI Abstract 106LB. Substudy of A5202: A prospective, randomised,partially-blinded phase III trial. N = 403 HIV+ ARV-naive пациентов Figures adapted from McComsey G, et al. CROI. 2010

28 Прием TDF/FTC приводит к более значительному снижению МПКТ, чем прием ABC/3TC STEAL – КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ ДЛЯ ВТОРИЧНЫХ КОСТЕЙ (изменения минеральной плотности костной ткани) Комбинированная конечная точка для вторичных костей Шейка правого бедра: Т-критерийПозвоночник: Т-критерий Конечная точкаn ABC-3TC Частота возникновения /100 п/лет (95% CI) n TDF-FTC Частота возникновения /100 п/лет (95% CI) Коэффициент риска P Состояние костной ткани (остеопения или остеопороз; перелом; новая терапия МПКТ) (2.6, 7.4)278.5 (5.9, 12.5)-7.3 (-14.0, 0.7)0.032 Исследование не выявило причинной связи между исходами переломов и выбранной схемой АРТ. Martin A, et al. Simplification of antiretroviral therapy with тенофовир-emtricitabine or абакавир-ламивудин: A randomised, 96 week trial (STEAL). Clin Infect Dis. 2009;49(10): Prospective, randomised controlled study. N = 357 HIV+ пациентов, HLB*5701 negative, virologically controlled

29 Европейские руководства рекомендуют проводить оценку риска патологий костной ткани у всех ВИЧ+ пациентов в возрасте старше 40 лет EACS Guidelines. Clinical management and treatment of HIV infected adults in Europe. Version 5-3. Jan 2011 ЗАБОЛЕВАНИЕХАРАКТЕРИСТИКИФАКТОРЫ РИСКА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ Остеопения Женщины в постменопаузальный период и мужчины в возрасте 50 лет Т-критерий -1 до -2 Женщины в пременопаузальный период и мужчины в возрасте < 50 лет Z-критерий -2.5 Остеопороз Женщины в постменопаузальный период и мужчины в возрасте от 50 лет Т-критерий < -2.5 Женщины в пременопаузальный период и мужчины в возрасте < 50 лет: Z-критерий -2 и патологические переломы Снижение костной массы Повышенный риск переломов Протекает бессимптомно до момента возникновения переломов Распространен среди ВИЧ-инфицированных Распространенность остеопении до 60% Распространенность остеопороза до 10-15% Многофакторная этиология Учитывать классические факторы риска I Оценивать степень риска или необходимость DXA позвоночника и шейки бедра с использованием алгоритма FRAX ® ( – Только для пациентов в возрасте >40 лет – Возможна недооценка степени риска для пациентов с ВИЧ – Рассмотреть ВИЧ как вторичную причину остеопороза II – Оценка риска каждые 2 года Если FRAX ® не применяется, рассмотрите возможность выполнения DXA всем пациентам, относящимся к одной или нескольким из групп, перечисленных ниже: III 1. Женщины в период после менопаузы 2.Мужчины от 50 лет и старше 3. Низкотравматичный перелом в анамнезе или высокий риск падения IV 4.Гипогонадизм 5.Прием оральных глюкокортикоидов (минимум 5 мг эквивалента преднизона в течение более 3 мес.) Сканирование DXA Исключить вторичные причины при аномальной МПКТ V Рентген позвоночника в латеральной проекции при низкой МПКТ (поясничный и грудной отдел) i.Классические факторы риска: пожилой возраст, женский пол, гипогонадизм, семейный анамнез переломов шейки бедра, низкий ИМТ ( 19 кг/м2), дефицит витамина D, курение, малоподвижный образ жизни, наличие низкотравматичного перелома в анамнезе, избыточное потребление алкогола (>3 приемов в день), прием стероидных препаратов (минимум 5мг преднизона или его эквивалента в течение >3 мес.) ii.Хотя возможность рассмотрения ВИЧ как вторичного фактора риска по методике FRAX® не получила подтверждения, учет ВИЧ при оценке степени риска позволяет выявлять пациентов, НЕ нуждающихся в дальнейшем обследовании/ DXA iii.Если Т-критерий в норме, повторять через 3-5 лет в группах 1 и 2; группы 3 и 4 не нуждаются в повторном скрининге DXA, за исключением тех случаев, если происходит изменение факторов риска; повторное сканирование в группе 5 только при дальнейшем приеме стероидов iv.Инструмент оценки риска переломов (FRAT) ( v.Гиперпаратиреодизм, гипертиреодизм, малабсорбция, гипогонадизм/ аменорея, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, хроническая болезнь печени

30 Здоровье костной ткани: Выводы Снижение МПКТ широко распространено в различных ВИЧ- инфицированных популяциях 1,2 ВИЧ-инфекция является независимым фактором риска снижения МПКТ и переломов 2,3,4 Заболеваемость переломами среди ВИЧ-инфицированных выше, чем в общей популяции 3 Снижение МПКТ может являться следствием АРТ; протекание данного процесса определяется конкретной схемой терапии 2,5,6 Скрининг на риск остеопороза рекомендован всем ВИЧ- инфицированным пациентам в возрасте >40 лет 7 1.Calmy A, et al. J Infect Dis. 2009;200(11): A cross-sectional observational analysis. N = 153 HIV+ пациентов. Predominately men with long-standing HIV infection 2.Brown TT, et al. AIDS. 2006;20(17): A meta-analytic review of cross sectional studies. N = 1,554 (including 884 HIV+ пациентов) 3.Young B, et al. Increased rates of bone fracture among HIV-infected persons in the HIV Outpatient Study (HOPS) compared with the US general population, 2000–2006 CID. 2011; Overton T, et al. CROI Abstract 836. Prospective observational study of a HIV+ cohort cross-matched with appropriate non-infected persons. N = 11,24 (562 HIV+ пациентов) 5.Duvivier C, et al. AIDS. 2009;23(7): Prospective randomised comparator study between NNRTI/PI, x2 NRTI/PI or NNRTI/NRTI regimens. N = 71 HIV+ пациентов 6.McComsey G, et al. CROI Abstract 106LB. Substudy of A5202: A prospective, randomised, partially-blinded phase III trial. N = 403 HIV+ ARV-naive пациентов 7.EACS Guidelines. Clinical management and treatment of HIV infected adults in Europe. Version 5-3. Jan 2011

31 Будущее начинается сегодня: Новые проблемы для ВИЧ-инфицированных пациентов Здоровье сердечно-сосудистой системы – Последние данные

32 Дела сердечные ВИЧ является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) 1 Руководства рекомендуют проводить оценку риска инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов с ВИЧ с использованием Фрамингемской шкалы 2 Руководства EACS и DHHS рекомендуют проведение оценки и коррекции традиционных факторов риска ССЗ у всех ВИЧ- инфицированных пациентов 2 АРВ препараты различаются по профилю риска ССЗ; таким образом, схема лечения должна назначаться с учетом индивидуальных особенностей пациента 1.Grunfeld et al. Preclinical atherosclerosis due to HIV infection: carotid intima-medical thickness measurements from FRAM study. AIDS 2009;23:142. Comparator observational study. N = 1,480. Men and women studied 2.EACS Guidelines, Clinical management and treatment of HIV infected adults in Europe. Version 5-3. Jan 2011

33 Интерпретация данных: Обсервационные исследования ИсследованиеДизайнСС событияЭффект ABC? Когорта D:A:D 1 (N = 33347) Обсервационная когорта Проспективный анализ, с заданными факторами Да* FHDH 2 (N = 1173) Исследование методом «случай - контроль» со сложенной выборкой Проспективный анализ, ретроспективная валидация ИМ Нет** Когорта VA 3 (N = 19,424) Обсервационная когорта Проспективный анализ, с заданными факторами Нет HOPS/CDC 4 (N=2005) Обсервационная когорта, многофакторное исследование методом «случай - контроль» Ретроспективный анализ, с заданными факторами Нет*** Все или большинство пациентов имели стаж приема АРТ на момент назначения АВС *При коррекции по ХБП, наркопотреблению, курению и т.д. зависимости выявлено не было ** Повышенный риск ИМ у лиц с

34 Интерпретация данных: D.A.D 2007 В 2007г. исследование D:A:D продемонстрировало рост относительного риска острого ИМ при повышении стажа приема АРТ По результатам скорректированного анализа установлено, что относительный риск ИМ увеличивается на 16% с каждым годом приема АРТ – Первоначальные данные связывали риск с приемом ИП, а не ННИОТ – После корректив на прием НИОТ показатель риска снизился до 10% в год Заболеваемость острым ИМ возрастала при увеличении стажа приема АРТ Lundgren JD, et al. Risk of MI with Exposure to Specific ARV from the PI, NNRTI and NRTI Drug Classes. CROI 2009;Abstract 44LB. Observational study based on 11 cohorts. N = 33,308 пациентов Adapted from Lundgren JD, et al. CROI 2009

35 Интерпретация данных: D.A.D 2009 *Current or within last 6 months. Approximate test for heterogeneity: P =.02 Lundgren JD, et al. Risk of MI with exposure to specific ARV from the PI, NNRTI and NRTI drug classes. CROI 2009;Abstract 44LB. Observational study based on 11 cohorts. N = 33,308 пациентов. Figures adapted from Lundgren JD, et al. CROI 2009

36 Когорта VA: связь между кумулятивным стажем приема ABC и ИМ не является статистически значимой События в период наблюдения – 278 ИМ; частота возникновения: 3.69 на 1000 пациенто-лет (95% CI: ) – 868 ССAs; частота возникновения : на 1000 пациенто-лет (95% CI: ) Bedimo et al. абакавир use and risk of acute myocardial infarction and cerebrovascular disease in the HAART era. IAS Abstract MOAB202. Retrospective observational study. N = 2,752 HIV+ пациентов Adapted from Bedimo et al. IAS 2009

37 Интерпретация данных: РКИ и мета-анализы ИсследованиеДизайнСС событияЭффект ABC? STEAL 1 (N = 357) РКИПроспективный анализДа Анализ GSK 2 (N = 14174) 54 РКИ Ретроспективный поиск по базе данных Нет ALLRT ACTG A (N = 3205) 5 РКИ Ретроспективный анализ, выполненный 2-мя независимыми экспертами Нет CRUCIANI 4 (N = 9,611) 29 РКИРетроспективный анализНет FDA 5 (N = 9,874) 26 РКИРетроспективный анализНет Все или большинство пациентов со стажем приема АРТ на момент назначения ABC Все или большинство пациентов АРТ-наивны на момент назначения ABC 1.Martin et al. Simplification of antiretroviral therapy with tenofovir-emtricitabine or abacavir-lamivudin: A randomized, 96-Week Trial STEAL study. CID Randomised prospective clinical trial. N = GSK analysis. Meta-analysis of 54 randomised.controlled clinical trials. N = 14,174 3.Benson et al. No Association of abacavirUse with Risk of Myocardial Infarction or Severe Cardiovascular Disease Events: Results from ACTG A5001. CROI Retrospective review of 5 randomised clinical trials. N = 3,205 4.Cruciani M et al. Fbacavir use and cardiovascular disease events: A meta-analysis of published & unpublished data. IAC Abstract. Retrospective meta-analysis of 29 randomised controlled clinical trials. N = 9,611 5.Ding X. No association of myocardial infarction with abacavir: findings of an FDA meta-analysis. Retrospective review of 26 randomised controlled clinical trials. N = 9,874

38 Ding X. No association of myocardial infarction with абакавир : Findings of an FDA meta-analysis Retrospective review of 26 randomised controlled clinical trials. N = 9,874 Интерпретация данных: Анализ FDA Рандомизированные исследования и мета-анализы обеспечивают более высокий уровень доказательности по сравнению с обсервационными исследованиями Мета-анализ FDA был основан на 26 РКИ и «внес значительную неясность в вопрос о взаимосвязи между приемом ABC и риском ИМ» Adapted from Ding. FDA Analysis. 2011

39 Здоровье сердечно-сосудистой системы: Выводы ВИЧ является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний 1 Эффективная АРТ позволяет снизить вирусную нагрузку и воспаление, однако при этом некоторые АРВ препараты потенциально способны вызывать токсичность, усугубляющую осложнения, не связанные со СПИД Пациенты с ВИЧ должны проходить рутинный мониторинг по поводу риска ССЗ; необходимо также обращать внимание на модифицируемые факторы риска, в том числе отказ от курения 2 Результаты исследования D.A.D предполагают зависимость между ABC и повышенным риском ИМ 3 Большинство данных РКТ, когортных анализов с контролируемыми факторами риска и механистических данных, полученных в последние годы, не подтверждают взаимосвязи между ABC и повышенным риском ИМ. Отметим, что дизайн исследования не предполагал проспективного определения риска ИМ При анализе информации в отношении риска ИМ необходимо принимать во внимание все имеющиеся данные – данные РКИ, когортных исследований и исследований на биомаркеры – и учитывать достоинства и недостатки каждого исследования. 1.Grunfeld et al. Preclinical atherosclerosis due to HIV infection: carotid intima-medical thickness measurements from FRAM study. AIDS 2009;23:142. Comparator observational study. N = 1,480. Men and women studied 2.EACS Guidelines, Clinical management and treatment of HIV infected adults in Europe. Version 5-3. Jan Lundgren JD et al. Risk of MI with exposure to specific ARV from the PI, NNRTI and NRTI drug classes. CROI 2009;Abstract 44LB. Observational study based on 11 cohorts. N = 33,308 пациентов

40 Будущее начинается сегодня: Новые проблемы для ВИЧ-инфицированных пациентов Моя клиника ВИЧ

41 Инструменты оценки возрастных сочетанных патологий Инструменты, применяемые для оценки риска или степени возрастных сочетанных патологий: – Шкалы оценки риска ССЗ (напр., Фрамингемская шкала, SCORE) – Стандарты интерпретации индекса кальцификации коронарных артерий (CACS) при атеросклеротической болезни сердца и ТИМ – Формулы для расчета рСКФ при болезни почек (напр., MDRD, CKD-EPI) – Методика FRAX ® для патологий костной ткани – Вопросники и диагностические индексы: Эндокринные нарушения, в т.ч. сексуальная дисфункция Вопросники/шкалы для оценки ВИЧ-ассоциированных нейрокогнитивных нарушений (напр., Международная шкала ВИЧ-деменции) Перечни/шкалы оценки уровня уязвимости (напр., CHS, WHI-OS) ТИМ: толщина интима-медии; рСКФ: расчетная скорость клубочковой фильтрации; MDRD: модификация диеты при болезни почек CKD-EPI: Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration; CHS: Cardiovascular Health Survey WHI-OS: Women's Health Initiative Observational Study

42 myHIVclinic was initiated and is funded and managed by ViiV Healthcare Ltd. myHIVclinic has not yet been approved for use by physicians in Italy. Возможности и значение для выявления и лечения других заболеваний в контексте ВИЧ-инфекции Образовательные материалы: руководства, перечни, инструменты и клинические случаи с различными сочетанными патологиями

43 Ранджабабу Куласегарам Больница Сент-Томас, Лондон Кейкавус Арастех Клиника Вивантес Август-Виктория, Берлин Джованни Гуаральди Университет Модены и Реджо-Эмилия, Модена Сантьяго Морено Больница Рамон-и-Кахаль, Мадрид Пэтрик Мэллон Университетский госпиталь Матер Мизерикордиа, Дублин Шэрон Уолмсли Многопрофильная больница Торонто Дженерал Хоспитал, Торонто Сандра Тревиньо Центральная районная больница 1 Мак- Грегор, Мехико Бен Янг Центр Роки Маунтин КАРЕС, Университет Колорадо, Денвер, Колорадо Роберт Финлейсон Частная клиника Тейлор Сквер, Сидней Поддержка со стороны компании ViiV Healthcare Тодд Браун Университет Джона Хопкинса, Балтимор Иньиго Корраль Больница Рамон-и-Кахаль, Мадрид Франк Боккара Университет Пьера и Марии Кюри, Париж myHIVclinic.com: Участие экспертов Создание сайта осуществлялось под руководством оргкомитета, в состав которого входят международные эксперты в области ВИЧ-медицины. В работе сайта принимают участие и специалисты других профилей. Сайт myHIVclinic создан по инициативе компании ViiV Healthcare Ltd и функционирует под управлением и при финансировой поддержке данной компании. В настоящий момент myHIVclinic еще разрешен к использованию в Италии.

44 Официальное открытие сайта Регистрация: МР (за пределами США) могут зарегистрироваться на выставочной стенде ViiV Healthcare или через Интернет – Вы можете определить круг своих личных предпочтений и оптимизировать использование сайта в зависимости от ваших конкретных целей Доступный контент: 3 отделения: ВИЧ у лиц старше 50 лет, кардиология и эндокринология Ожидается: – Открытие других отделений (неврология, онкология и многие другие) – Обновления и система оповещения пользователей об обновлениях (новые версии рекомендаций, ссылки на новые исследования/работы по конкретной проблематике, новые инструменты для скрининга/диагностики (или их новые версии), новые клинические случаи и т.д.) MyHIVclinic.com: Регистрация открыта! myHIVclinic was initiated and is funded and managed by ViiV Healthcare Ltd. myHIVclinic has not yet been approved for use by physicians in Italy.

45 Будущее начинается сегодня: Новые проблемы для ВИЧ-инфицированных пациентов Д-р Бенджамин Янг Центр Роки Маунтин КАРЕС Университет Колорадо, Денвер