Вакцинация ВИЧ-инфицированных лиц Наталья Кущева г.Челябинск к.м.н. Елена Зубарева г.Саратов 2-3 июня 2011 год г.Екатеринбург, Россия. - презентация

1 Вакцинация ВИЧ-инфицированных лиц Наталья Кущева г.Челябинск к.м.н. Елена Зубарева г.Саратов 2-3 июня 2011 год г.Екатеринбург, Россия

2 Общие принципы иммунизации -Убитые (или инактивированные) вакцины безопасны для людей с иммуносупрессией; -Живые вирусные или бактериальные вакцины (БЦЖ, брюшнотифозная вакцина и др.) могут быть опасны для ВИЧ инфицированных.

3 Стадии развития иммунного ответа Стадии иммунного ответа Клетки, участвующие в развитии стадии Иммунологические процессы Стадия индукции (афферентная стадия) Макрофаги Дендритные клетки Клетки Лангерганса Антигенреактивные лимфоциты Процессинг и презентация антигена Иммунорегуляторная стадия (пролиферативная стадия) Т-хелперы, Т-супрессоры, В-супрессоры, Амплифайеры, контр супрессоры Активация и взаимодействие иммунорегуляторных клеток. Пролиферация и дифференцировка клеток Эффекторная стадия (продуктивная стадия) Т-киллеры, Т-эффекторы ПЧЗТ, Плазматические клетки Накопление и активация эффекторных клеток. антителообразование Иммунологическая память Т- и В-клетки памяти Накопление клеток памяти

4 Фазы развития поствакцинального иммунитета Латентная фаза – интервал между введением антигена и появлением антител, цитотоксических клеток и эффектов повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ). Фаза роста – накопление антител и иммунокомпетентных клеток в крови, ее продолжительность для разных антигенов составляет от 4-х дней до 4-х месяцев. Фаза снижения иммунитета – происходит сначала быстро, а затем медленно в течение нескольких лет или десятилетий. Чем быстрее снижается иммунитет, тем чаще необходимо вводить бустерные дозы вакцины для поддержания напряженного иммунитета.

5

6 Виды вакцин Инфекции, для профилактики которых применяются вакцины Живые вакцины Бруцеллез, грипп, корь, лихорадка Ку, желтая лихорадка, эпидемический паротит, полиомиелит, сибирская язва, сыпной тиф, туляремия, чума. Убитые (инактивированные) и субъединичные вакцины Бешенство, брюшной тиф, грипп, клещевой энцефалит, коклюш, холера, лептоспироз, гепатит А, сыпной тиф, герпес. Химические вакцины Менингококковая инфекция, холера, брюшной тиф. Анатоксины Дифтерия, столбняк, гангрена, ботулизм, холера, стафилококковые и синегнойные инфекции. Рекомбинантные вакцины Гепатит В Вакцины с искусственным адъювантом Гриппозная вакцина с полиоксидонием

7 Оценка пользы проведения вакцинации CD4 < 300 кл/мл – иммунный ответ на введение вакцины снижен CD4 < 100 кл/мл – ответ на вакцинацию не ожидается К.Хоффмана и Ю. Рокштро «Лечение ВИЧ-инфекции 2009», М.: Р.Валент, 2010, M.C. Rousseau*, J. Moreau, J. Delmont «Vaccination and HIV: a review of the literature», Vaccine 18 (2000).

8 Оценка пользы проведения вакцинации Текущая защита от инфекций Текущий риск развития инфекций -Какими инфекциями болел раньше; - Какие прививки были сделаны раньше (внимание: у пациентов с тяжелым иммунодефицитом поствакцинальный иммунитет может быть снижен – желательно проверить титры антител) -Риск заражения ИППП; - Контакт с инфекционным больным; - Профессиональный риск; - Контакт с детьми; - Путешествия

9 Виды побочного действия вакцин 1. Фармакологическое действие вакцин 2. Поствакцинальный инфекционный процесс 3. Туморогенное действие 4. Образование антител к непротективным антигенам вакцин 5. Аллергия: - к антигенам вакцин; - к примесям и добавкам вакцин; - к экзоаллергенам, не связанным с вакциной 6. Иммуномодулирующее действие вакцин: - действие антигенов вакцин; - действие сорбента, носителей и пр.; - действие цитокинов, присутствующих в вакцинах. 7. Аутоиммунные состояния 8. Иммунодефицитные состояния 9. Психогенное действие вакцин

10 Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2-4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры. МЕДИЦИНСКИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРЕПАРАТАМИ НАЦИОНАЛЬНОГО КАЛЕНДАРЯ ПРИВИВОК Вакцина Противопоказания 1. Все вакцины Сильная реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение 2. Все живые вакцины, в т.ч. оральная живая полиомиелитная вакцина (ОПВ) Иммунодефицитное состояние (первичное) Иммуносупрессия, злокачественные новообразования Беременность 3. БЦЖВес ребенка при рождении менее 2000 г Келоидный рубец, в т.ч. после предыдущей дозы 4. АКДСПрогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе 5. Живая коревая вакцина (ЖКВ), живая паротитная вакцина (ЖПВ), краснушная, а также комбинированные ди- и тривакцины (корь- краснуха-паротит) Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды Анафилактические реакции на яичный (кроме краснушной вакцины) 6. Вакцина против вирусного гепатита ВАллергическая реакция на пекарские дрожжи 7. Вакцины АДС, АДС-М, АД-МПостоянных противопоказаний, кроме упомянутых в п. п. 1 и 2, не имеют МУ от 09 января 2002 года

11 Риски вакцинации - Кратковременное повышение ВН через 1-3 недели после вакцинации - Снижение количества CD4+ - При применении живых вакцин риск развития осложнений очень высок

12 Приказ Минздравсоцразвития РФ от N 51 н Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами вакцинация против туберкулеза не проводится. Детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, иммунизация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной независимо от их ВИЧ- статуса. Иммунизация живыми вакцинами в рамках национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится ВИЧ-инфицированным детям с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие или умеренный иммунодефицит). При исключении диагноза "ВИЧ-инфекция" детям, рожденным ВИЧ- инфицированными матерями, проводят иммунизацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования. Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рожденным ВИЧ- инфицированными матерями. ВИЧ-инфицированным детям указанные препараты вводятся при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.

13 СВЕДЕНИЯ ОБ ОТДЕЛЬНЫХ ВАКЦИНАХ

14 АКДС Может применятся у ВИЧ- инфицированных независимо от иммунного статуса Дифтерия, столбняк – анатоксин; коклюш – убитые коклюшные палочки.

15 БЦЖ В регионах с низкой заболеваемостью ТБ ВИЧ- инфицированным детям вакцинацию БЦЖ не проводят. В регионах с высокой распространенностью ТБ вакцинацию проводят ВИЧ-инфицированным детям, у которых отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции. При наличии симптомов ВИЧ-инфекции БЦЖ противопоказана (риск диссеминированной БЦЖ- инфекции) ВОЗ 2007

16 ГРИПП I. Инактивированная / фракционированный антиген – рекомендуется ВИЧ- инфицированным в целом; II. Живая интраназальная – противопоказана ВИЧ- инфицированным. Каждый год разная комбинация антигенов в том числе H1N1

17 ГЕПАТИТ А

18 Гепатит A: возрастные особенности Уровень летальности от ГА в зависимости от возраста: 5–14 лет = 0.3% 40–59 лет = 1.2% <55–1415–3940–5960+ CDC, Hepatitis surveillance report 61, 2006

19 ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К ВИРУСУ ГЕПАТИТА А (АНТИ-ВГА) в РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ НАСЕЛЕНИЯ г. ЕКАТЕРИНБУРГА в 2000 г.

20 Фульминантный гепатит А – группы риска Суперинфекция ВГА у больных хроническими заболеваниями печени (ХЗП), в том числе ХВГ –Более тяжелое течение и более высокий уровень летальности Возраст старше 40 лет Продвинутый фиброз/цирроз печени G. Reiss and E.B. Keepe// Aliment. Pharmacol. Ther. 2004; 19:

21 Хаврикс Для плановой вакцинации и борьбы со вспышками -Быстрая и длительная защита после однократной вакцинации -Гибкая схема ревакцинации (6- 60 мес) - Двукратно с ревакцинацией через 6-60 мес

22 ГЕПАТИТ В Рекомендуется ВИЧ- инфицированным в целом. Вакцина представлена рекомбинантным антигеном. У ВИЧ- инфицированных может применяться двойная доз вакцины. В ДНК рекомбинантная дрожжевая. Производитель филиал ФГУП НПО «Микроген» г. Томск. Н-В-VAX II Производитель Merck & Co., Inc. USA ЭУВАКС В Дистрибьютор компания «Авентис Пастер» Франция. Рекомбинантная дрожжевая вакцина. Разработчик НПК «Комбиотех» Энджерикс-В Производитель GlaxoSmithKleine (GSK) Эбербиовак НВ Производитель Heber Biotec Куба, упаковщик ФГУП МЗ РФ НПО «Микроген»

23 Показана для вакцинации неиммунизированных детей (от 1 года и старше) и взрослых в целях профилактики гепатита A и B. Производитель: Glaxo Smithkline Biologicals, Бельгия Твинрикс вакцина гепатит А и В

24 КОРЬ Живая вакцина. Лучше: комбинированная вакцина MMR (тривакцина против кори, паротита и краснухи). Возможно применение иммуноглобулина при контакте с риском заражения (независимо от прежних вакцинаций и серологического статуса) в течение 6 суток. Никогда не применять вакцину и иммуноглобулин одновременно. Применяться у ВИЧ- инфицированных в зависимости от иммунного статуса.

25 ПНЕВМОКОККОВАЯ ВАКЦИНА I. 23- валентная полисахаридная – хронические болезни, иммунодефициты II. 7- валентная конъюгированная – для детей от 2-х месяцев до 5 лет. Рекомендуется ВИЧ- инфицированным в целом.

26 Показания PPV23 Все взрослые старше 65 лет Лица в возрасте от 2 до 64 лет с одним или несколькими хроническими заболеваниями: Хроническое ССЗ; ХОБЛ, СД; Хроническая болезнь печени, включая цирроз; ХПН, нефротический синдром; Гидроцефалия; Функциональная или анатомическая аспления, Иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию, лейкемию, лимфому, болезнь Ходжкина, множественную миелому, общее злокачественное заболевание, Лицам, проходящим иммуносупрессорную химиотерапию (включая кортикостероиды); а также лицам с пересаженными органами или костным мозгом Алкоголизм; Взрослые от 19 до 64 лет, которые: курят сигареты; больны астмой PCV7 Всем детям в возрасте младше 24 месяцев; Непривитым детям в возрасте месяцев, имеющим высокий риск развития пневмококковой инфекции (ВИЧ-инфицированные, имеющие серповидно-клеточную анемию).

27 Гемофильная инфекция (ХИБ-инфекция) Вакцинация против гемофильной инфекции проводится детям, начиная с 3-х месячного возраста. В рамках Национального календаря профилактических прививок подлежат вакцинации дети, относящиеся к группам риска: с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания Hib-инфекцией; с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию; ВИЧ-инфицированные или рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей; находящиеся в закрытых детских дошкольных учреждениях (дома ребенка; детские дома, специализированные интернаты для детей с психоневрологическими заболеваниями, противотуберкулезные санитарно- оздоровительные учреждения). Курс вакцинации против гемофильной инфекции зависит от возраста ребенка: детям возрастной группы до 6 месяцев проводится 3 инъекции в 3, 4,5 и 6 месяцев, одновременно с вакциной АКДС, через 1 год после 3-й инъекции - ревакцинация; детям в возрасте от 6 до 12 месяцев проводится 2 инъекции с интервалом в 1 месяц, ревакцинация - в возрасте 18 месяцев; детям в возрасте от 1 года до 5 лет проводится однократная инъекция.

28 Желтая лихорадка

29 Менингококковая инфекция МЕНИНГО А+С - Вакцинация проводится однократно, начиная с 18 месячного возраста. - Вакцина вводится подкожно или внутримышечно. - Длительность сохранения поствакцинального иммунитета, по имеющимся в настоящее время данным, составляет 3 года.

30 Менингококковая инфекция Менцевакс ACWY - показана для активной иммунизации взрослых и детей в возрасте 2 лет - одна иммунизирующая доза - 0,5 мл растворенной вакцины. - предназначена только для подкожного введения.

31 БЕШЕНСТВО

32 - Вакцина антирабическая культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая (Ко-КАВ) - Иммуноглобулин антирабический из сыворотки лошади жидкий (АИГ) В случаях: Укусов опасной локализации, укусах бешенными животными, подозрительными на бешенство животными, дикими животными Инактивированная вакцина, иммуноглобулин. Может применятся у ВИЧ- инфицированных не зависимо от иммунного статуса. Иммуноглобулин: если количество CD4 < 400 кл/мл, применять без колебаний. Вакцинно-сывороточная профилактика

33 «РАБИПУР» (Кайрон Беринг)- аналогична Ко-КАВ «Имогам Раж» (Авентис Пастер)

34 Вирус папилломы человека (ВПЧ) Рекомбинантная (2- или 4-валентная) вакцина против онкогенных типов (ВПЧ 16,18, 6, 11) Капсиды ВПЧ – приблизительно 55 нм в диаметре

35 КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ Инактивированная вакцина Может применяться у ВИЧ- инфицированных независимо от иммунного статуса

36 ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «ЗДОРОВЬЕ» г.

37

38 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !