Кариес зубов у детей. Факторы, влияющие на его развитие. Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика. Лечение. Кариес зубов у детей. Факторы, - презентация

1 Кариес зубов у детей. Факторы, влияющие на его развитие. Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика. Лечение. Кариес зубов у детей. Факторы, влияющие на его развитие. Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика. Лечение. Доктор медицинских наук Т.П. ТЕРЕШИНА

2 Кариес зубов Кариес зубов – патологический процесс, проявляющийся в поражении твердых тканей зуба с образованием в них дефекта. Кариес зубов – патологический процесс, проявляющийся в поражении твердых тканей зуба с образованием в них дефекта. Кариес зубов у детей обнаруживается в возрасте 2-3 лет, но иногда и до 2-х лет. В этот период наиболее частой локализацией патологического процесса являются резцы верхней челюсти в области вестибулярной и пришеечной поверхности Кариес зубов у детей обнаруживается в возрасте 2-3 лет, но иногда и до 2-х лет. В этот период наиболее частой локализацией патологического процесса являются резцы верхней челюсти в области вестибулярной и пришеечной поверхности

3 Кариес зубов Факторы, влияющие на развитие кариеса Факторами, влияющими на развитие кариеса в раннем возрасте(до 3-х лет) являются: различные виды нарушения структуры зубов, возникшие во время эмбриогенеза, в антенатальный период, под влиянием заболеваний матери (системные, инфекционные), связанные с нарушением минерального обмена, а также токсикоза; различные виды нарушения структуры зубов, возникшие во время эмбриогенеза, в антенатальный период, под влиянием заболеваний матери (системные, инфекционные), связанные с нарушением минерального обмена, а также токсикоза; искусственное вскармливание; искусственное вскармливание; тяжелые истощающие заболевания в первые месяцы после рождения; тяжелые истощающие заболевания в первые месяцы после рождения; недоношенность детей; недоношенность детей; антибиотикотерапия в первые месяцы после рождения; антибиотикотерапия в первые месяцы после рождения; недостаточное поступлением фтора в организм (проживание в зонах пониженного содержания фтора в воде). недостаточное поступлением фтора в организм (проживание в зонах пониженного содержания фтора в воде).

4 Кариес зубов. Факторы, влияющие на развитие кариеса В 3-7 лет, наряду с указанными, присоединяются другие факторы: генетическая предрасположенность (несовершенная минерализация зубов) генетическая предрасположенность (несовершенная минерализация зубов) алиментарный фактор, когда в пищевом рационе преобладает углеводная пища, и недостаточно поступает белка, микро- и макроэлементов; алиментарный фактор, когда в пищевом рационе преобладает углеводная пища, и недостаточно поступает белка, микро- и макроэлементов; недостаточная функция зубов, приводящая к плохому пережевыванию пищи; недостаточная функция зубов, приводящая к плохому пережевыванию пищи; плохая гигиена полости рта, позволяющая скапливаться на зубах налету состоящему из микроорганизмов, остатков пищи, детрита и др. плохая гигиена полости рта, позволяющая скапливаться на зубах налету состоящему из микроорганизмов, остатков пищи, детрита и др. аномалии и деформации прикуса (дополнительные ретенционные пункты для скопления зубного налета) аномалии и деформации прикуса (дополнительные ретенционные пункты для скопления зубного налета) недостаточная функциональная активность слюнных желез (снижение минерализующего потенциала ротовой жидкости) недостаточная функциональная активность слюнных желез (снижение минерализующего потенциала ротовой жидкости)

5 Кариес зубов. Факторы, влияющие на развитие кариеса В более поздние сроки общими факторами риска возникновения кариеса являются: В более поздние сроки общими факторами риска возникновения кариеса являются: неадекватная гигиена полости рта неадекватная гигиена полости рта дефицит фтора в питьевой воде и пище дефицит фтора в питьевой воде и пище несбалансированное питание несбалансированное питание наследственная предрасположенность наследственная предрасположенность снижение защитных механизмов организма, как на местном, так и общем уровне снижение защитных механизмов организма, как на местном, так и общем уровне Все перечисленные факторы равны по значимости, но дефицит фтора, несомненно, является одним из ведущих факторов реализации патогенного действия всех остальных факторов.

6 Кариес зубов. Факторы, влияющие на развитие кариеса Неудовлетворительная гигиены полости рта Нерегулярная чистка зубов способствует скоплению на зубах зубного налета – главного причинного фактора деминерализации эмали Нерегулярная чистка зубов способствует скоплению на зубах зубного налета – главного причинного фактора деминерализации эмали Уменьшить агрессию зубного налета можно, прежде всего, удалив его с поверхности зубов. Уменьшить агрессию зубного налета можно, прежде всего, удалив его с поверхности зубов.

7 Кариес зубов. Факторы, влияющие на развитие кариеса Роль фтора в развитии кариеса зубов Роль фтора в развитии кариеса зубов Фтор относится к условно эссенциальным, необходимым для организма, микроэлементам Фтор относится к условно эссенциальным, необходимым для организма, микроэлементам Основные направления биологического действия фтора Основные направления биологического действия фтора -включение в кристаллическую решетку эмали с образованием фторапатита, более стойкого к действию кислот -включение в кристаллическую решетку эмали с образованием фторапатита, более стойкого к действию кислот -ингибирование ферментативной активности кариесогенных микроорганизмов и процесса гликолиза в полости рта -ингибирование ферментативной активности кариесогенных микроорганизмов и процесса гликолиза в полости рта -влияние на кальциево-фосфорный обмен. При этом фтор способствует как процессу удерживания кальция и фосфора в организме, так и включению их из слюны в эмаль зубов -влияние на кальциево-фосфорный обмен. При этом фтор способствует как процессу удерживания кальция и фосфора в организме, так и включению их из слюны в эмаль зубов - влияние на белковый и другие обмены - влияние на белковый и другие обмены -фтор оказывает блокирующее действие на углеводно- фосфорный обмен, способствуя уменьшению образования пировиноградной кислоты -фтор оказывает блокирующее действие на углеводно- фосфорный обмен, способствуя уменьшению образования пировиноградной кислоты

8 Кариес зубов. Факторы, влияющие на развитие кариеса Недостаточное поступление фтора в организм способствует формированию неполноценной структуры эмали, уязвимой к воздействию кариесогенных факторов и, в первую очередь, к действию кислот, продуцируемых зубной бляшкой Недостаточное поступление фтора в организм способствует формированию неполноценной структуры эмали, уязвимой к воздействию кариесогенных факторов и, в первую очередь, к действию кислот, продуцируемых зубной бляшкой На территории Украины, выделены 4 основные геохимические зоны с различным содержанием фторидов в окружающей среде. В 1 и 2 регионах (ряд областей западной Украины, а также Хмельницкая, Житомирская, Черниговская, Винницкая, Киевская области) суточное потребление фтора детским и взрослым населением резко отстает от нормы и заболеваемость кариесом в них значительно выше, нежели в среднем по Украине.. На территории Украины, выделены 4 основные геохимические зоны с различным содержанием фторидов в окружающей среде. В 1 и 2 регионах (ряд областей западной Украины, а также Хмельницкая, Житомирская, Черниговская, Винницкая, Киевская области) суточное потребление фтора детским и взрослым населением резко отстает от нормы и заболеваемость кариесом в них значительно выше, нежели в среднем по Украине..

9 Кариес зубов. Факторы, влияющие на развитие кариеса Несбалансированное питание -это такое питание, когда преобладает кариесогенное влияние углеводов пищи при недостатке в ней других составных частей: белков, витаминов, макро- и микро­элементов Несбалансированное питание -это такое питание, когда преобладает кариесогенное влияние углеводов пищи при недостатке в ней других составных частей: белков, витаминов, макро- и микро­элементов Наиболее кариесогенным действием обладают легкоусвояемые углеводы - сахароза, фруктоза, глюкоза. Наиболее кариесогенным действием обладают легкоусвояемые углеводы - сахароза, фруктоза, глюкоза. Кариесогенное действие углеводов связано с тем, что для метаболизма простых углеводов в отличии от других пищевых веществ – белков, жиров, сложных углеводов – в полости рта человека имеются все необходимые условия: полный набор ферментов микробного происхождения, необходимых для гликолитического пути расщепления углеводов, постоянная температура (около 37 о С), влага, близкое к нейтральному значение рН. В таких условия достаточно добавление субстрата, чтобы началось метаболическое расщепление. Кариесогенное действие углеводов связано с тем, что для метаболизма простых углеводов в отличии от других пищевых веществ – белков, жиров, сложных углеводов – в полости рта человека имеются все необходимые условия: полный набор ферментов микробного происхождения, необходимых для гликолитического пути расщепления углеводов, постоянная температура (около 37 о С), влага, близкое к нейтральному значение рН. В таких условия достаточно добавление субстрата, чтобы началось метаболическое расщепление.

10 Кариес зубов. Факторы, влияющие на развитие кариеса Снижение защитных механизмов организма, на местном уровне Защитные механизмы полости рта представлены 2-мя группами: 2-мя группами: Неспецифические факторы защиты- действуют на все виды микроорганизмов (чужеродных) Неспецифические факторы защиты- действуют на все виды микроорганизмов (чужеродных) Специфические факторы защиты – действуют только на определенные виды микроорганизмов Специфические факторы защиты – действуют только на определенные виды микроорганизмов Считают, что слизистые оболочки, в том числе и ротовой полости, обладают собственной иммунной системой и не зависят от общего иммунитета (циркулирующих в крови иммунных комплексов). Считают, что слизистые оболочки, в том числе и ротовой полости, обладают собственной иммунной системой и не зависят от общего иммунитета (циркулирующих в крови иммунных комплексов).

11 Кариес зубов. Факторы, влияющие на развитие кариеса Снижение защитных механизмов организма на местном уровне Неспецифические факторы защиты выделяют механический и биологический механизмы действия на микроорганизмы выделяют механический и биологический механизмы действия на микроорганизмы Механический– смывание микроорганизмом слюной, очищение слизистой во время еды, адгезия м/о на эпителии Механический– смывание микроорганизмом слюной, очищение слизистой во время еды, адгезия м/о на эпителии Биологический – обусловлен действием некоторых биологически активных веществ в ротовой жидкости. Биологический – обусловлен действием некоторых биологически активных веществ в ротовой жидкости. Л и з о ц и м - щелочной белок, действующий как муколитический фермент. Защитное действие состоит в лизирующем действии на оболочку многих микроорганизмов (чаще грам+), стимуляции фагоцитарной активности лейкоцитов, участии в регенеративных процессах. Л и з о ц и м - щелочной белок, действующий как муколитический фермент. Защитное действие состоит в лизирующем действии на оболочку многих микроорганизмов (чаще грам+), стимуляции фагоцитарной активности лейкоцитов, участии в регенеративных процессах.

12 Кариес зубов. Факторы, влияющие на развитие кариеса Снижение защитных механизмов организма на местном общем уровне Неспецифические факторы защиты Биологический – обусловлен действием некоторых биологически активных веществ в ротовой жидкости. Биологический – обусловлен действием некоторых биологически активных веществ в ротовой жидкости. в –л и з и н ы - бактерицидные факторы, действуют в основном в отношении анаэробов и спорообразующих аэробов. в –л и з и н ы - бактерицидные факторы, действуют в основном в отношении анаэробов и спорообразующих аэробов. К о м п л е м е н т - система сывороточных белков. Усиливает фагоцитоз, а также участвует в опсонизации бактерий и вирусов. К о м п л е м е н т - система сывороточных белков. Усиливает фагоцитоз, а также участвует в опсонизации бактерий и вирусов. Ф а г о ц и т о з – обусловлен действием лейкоцитов (нейтрофильные гранулоциты и макрофаги), попадающих в полость рта через эпителий десневых карманов. Они захватывают микробы и переваривают их с помощью ферментов лизосом – протеаз, нуклеаз и др.) Ф а г о ц и т о з – обусловлен действием лейкоцитов (нейтрофильные гранулоциты и макрофаги), попадающих в полость рта через эпителий десневых карманов. Они захватывают микробы и переваривают их с помощью ферментов лизосом – протеаз, нуклеаз и др.)

13 Кариес зубов. Факторы, влияющие на развитие кариеса Снижение защитных механизмов организма на местном, общем уровне Cпецифические факторы защиты Специфический иммунитет это способность микроорганизма реагировать на попавшие в него антигены. Специфический иммунитет это способность микроорганизма реагировать на попавшие в него антигены. Главным фактором специфической антимикробной защиты являются иммуноглобулины Главным фактором специфической антимикробной защиты являются иммуноглобулины Различают 6 классов иммуноглобулинов IgА, IgG, IgМ, IgЕ, IgД, IgU. Различают 6 классов иммуноглобулинов IgА, IgG, IgМ, IgЕ, IgД, IgU. В полости рта представлены только три- IgА, IgG, IgМ В полости рта представлены только три- IgА, IgG, IgМ Иммуноглобулины класса IgА представлены 2-мя разновидностями: сывороточным и секреторным. Синтезируются IgА в клетках слизистого слоя и слюнных железах, причем IgА – в плазматических клетках, SIgА –в эпителиальных клетках. Иммуноглобулины класса IgА представлены 2-мя разновидностями: сывороточным и секреторным. Синтезируются IgА в клетках слизистого слоя и слюнных железах, причем IgА – в плазматических клетках, SIgА –в эпителиальных клетках. Иммуноглобулины защищают внутрениие среды организма, в том числе и полость рта, от различных агентов. Иммуноглобулины защищают внутрениие среды организма, в том числе и полость рта, от различных агентов.

14 Кариес зубов. Факторы кариесогенной ситуации в полости рта Обильные зубные отложения Обильные зубные отложения Недостаточная минерализация эмали в области фиссур, пришеечной и апроксимальных областях Недостаточная минерализация эмали в области фиссур, пришеечной и апроксимальных областях Сниженная резистентность (кислоторастворимостиь) эмали зубов Сниженная резистентность (кислоторастворимостиь) эмали зубов Уменьшение слюновыделения и сниженный минерализующий потенциал ротовой жидкости ( рН, буферная емкость и содержание в ней кальция, фосфора и фтора) Уменьшение слюновыделения и сниженный минерализующий потенциал ротовой жидкости ( рН, буферная емкость и содержание в ней кальция, фосфора и фтора) Употребление мягкой и липкой пищи Употребление мягкой и липкой пищи Употребление пищи с преобладанием углеводов Употребление пищи с преобладанием углеводов Плотно расположенные зубы Плотно расположенные зубы Снижение факторов неспецифической защиты (активность лизоцима). Снижение факторов неспецифической защиты (активность лизоцима).

15 Кариес зубов. Классификация Наиболее распространена клинико-анатомическая классификация кариеса Наиболее распространена клинико-анатомическая классификация кариеса -Кариес в стадии пятна -Кариес в стадии пятна - Поверхностный кариес - Поверхностный кариес -Средний кариес -Средний кариес - Глубокий кариес - Глубокий кариес По клиническому течению различают: По клиническому течению различают: - -Острый кариес - Хронический кариес - Хронический кариес

16 Кариес зубов. Клиническая классификация в детском возрасте Классификация по Т.Ф.Виноградовой (1978 г.) Классификация по Т.Ф.Виноградовой (1978 г.) По степени активности По степени активности -компенсированный -компенсированный - субкомпенсированный - субкомпенсированный -декомпенсированный -декомпенсированный По локализации По локализации -фиссурный -фиссурный - апроксимальный - апроксимальный - пришеечный - пришеечный По глубине поражения По глубине поражения - начальный - начальный - поверхностный - поверхностный -средний -средний - глубокий - глубокий

17 Кариес зубов. Клиническая классификация в детском возрасте Классификация по Т.Ф.Виноградовой (1978 г.) Классификация по Т.Ф.Виноградовой (1978 г.) По времени возникновения По времени возникновения -первичный -первичный - вторичный - вторичный По патоморфологическим признакам По патоморфологическим признакам -стадия пятна -стадия пятна -кариес эмали (соответствует поверхостному кариесу) -кариес эмали (соответствует поверхостному кариесу) - средний углубленный (соответствует глубокому кариесу) - средний углубленный (соответствует глубокому кариесу) - глубоктй перфоративный кариес(соответствует пульпиту) - глубоктй перфоративный кариес(соответствует пульпиту)

18 Кариес зубов. Клиническая классификация в детском возрасте Практическое значение классификации Т.Ф.Виноградовой Возможность диагностировать не только кариес отдельного зуба, но и оценить активность кариозного процесса в целом Возможность диагностировать не только кариес отдельного зуба, но и оценить активность кариозного процесса в целом Возможность определить кратность проведения плановых и дополнительных осмотров и санаций полости рта Возможность определить кратность проведения плановых и дополнительных осмотров и санаций полости рта Определение в диспансерные группы и проведение реминерализующей терапии Определение в диспансерные группы и проведение реминерализующей терапии - при компенсированной форме – 2 раза в год - при компенсированной форме – 2 раза в год -при субкомпенсированной – 4 раза в год -при субкомпенсированной – 4 раза в год -при декомпнсированной форме – 6 раз в год -при декомпнсированной форме – 6 раз в год

19 Кариес зубов. Клиническая классификация в детском возрасте В соответствии с рекоменджациями ВОЗ в детском возрасте интенсивность кариеса определяется по каждому возрасту 5-6 лет и лет 5-6 лет и лет Наиболее показательным возрастными группами являются 12-летние дети, так как выявляемая у них пораженность постоянных зубов кариесом дает основание судить об эффективности профилактических мероприятий. Наиболее показательным возрастными группами являются 12-летние дети, так как выявляемая у них пораженность постоянных зубов кариесом дает основание судить об эффективности профилактических мероприятий. В среднем на популяцию 12-летних детей КПУ менее 3,0 свидетельствует о низкой интенсивности кариеса, более 3,0 – указывает на неблагоприятный прогноз в отношении развития и распространенности кариозного процесса. В среднем на популяцию 12-летних детей КПУ менее 3,0 свидетельствует о низкой интенсивности кариеса, более 3,0 – указывает на неблагоприятный прогноз в отношении развития и распространенности кариозного процесса. ВОЗ предлагает 5 уровней интенсивности кариеса в зависимости от КПУ в 12-летнем возрасте: 0-1,1- очень низкая, 1,2-2,6 – низкая, 2,7-4,4 – средняя, 4,5-6,5 –высокая, 6,6 и выше – очень высокая ВОЗ предлагает 5 уровней интенсивности кариеса в зависимости от КПУ в 12-летнем возрасте: 0-1,1- очень низкая, 1,2-2,6 – низкая, 2,7-4,4 – средняя, 4,5-6,5 –высокая, 6,6 и выше – очень высокая

20 Кариес зубов. Этиология В настоящее время насчитывается более 400 различных теорий, концепций,гипотез о возможных механизмах развития кариозного процесса, однако этиология кариеса до сих пор окончательно не раскрыта.Хотя можно выделить ведущие направления: химико-паразитарная теория Миллера химико-паразитарная теория Миллера Физико-химическая теория Д.А.Энтина Физико-химическая теория Д.А.Энтина трофическая теория И.Г.Лукомского трофическая теория И.Г.Лукомского хелационная теория Шатца-Мартина, хелационная теория Шатца-Мартина, теория кариеса А.Э.Шарпенака, теория кариеса А.Э.Шарпенака, теория встречных воздействий на пульпу А.И.Рыбакова теория встречных воздействий на пульпу А.И.Рыбакова

21 Кариес зубов. Этиология Химико-паразитарная теория Миллера (1884) Химико-паразитарная теория Миллера (1884) Миллер был убежден, что разрушение зубов происходит при участии микроорганизмов и при наличии в полости рта углеводов. Началом развития кариозного процесса является образованием органических кислот – пировиноградной, яблочной, уксусной и др.- в результате молочнокислого брожения остатков пищи, а также жизнедеятельности микроорганизмов. Миллер был убежден, что разрушение зубов происходит при участии микроорганизмов и при наличии в полости рта углеводов. Началом развития кариозного процесса является образованием органических кислот – пировиноградной, яблочной, уксусной и др.- в результате молочнокислого брожения остатков пищи, а также жизнедеятельности микроорганизмов. Эта теория в современной трактовке наиболее полно раскрывает развитие кариеса Эта теория в современной трактовке наиболее полно раскрывает развитие кариеса

22 Кариес зубов. Этиология Физико-химическая теория Д.А.Энтина(1928) Физико-химическая теория Д.А.Энтина(1928) Д.А.Энтин предполагал, что зубные ткани являются биологической полупроницаемой перепонкой, через которую способны проходить осмотические токи, обусловленные разностью осмотического давления двух окружающих зуб сред – крови(зубной жидкости) и ротовой жидкости, создавая для зуба благоприятные или неблагоприятные условия. Д.А.Энтин предполагал, что зубные ткани являются биологической полупроницаемой перепонкой, через которую способны проходить осмотические токи, обусловленные разностью осмотического давления двух окружающих зуб сред – крови(зубной жидкости) и ротовой жидкости, создавая для зуба благоприятные или неблагоприятные условия. Серьезным недостатком этой теории является недооценка роли микроорганизмов и углеводов в развитии начального кариозного процесса Серьезным недостатком этой теории является недооценка роли микроорганизмов и углеводов в развитии начального кариозного процесса

23 Кариес зубов. Этиология Теория встречных воздействий на пульпу А.И.Рыбакова ( ) Теория встречных воздействий на пульпу А.И.Рыбакова ( ) Согласно этой теории, кариозный процесс может развиваться только тогда, когда в организме наступает взаимодействие экзогенных и эндогенных факторов в определенные периоды жизни человека Согласно этой теории, кариозный процесс может развиваться только тогда, когда в организме наступает взаимодействие экзогенных и эндогенных факторов в определенные периоды жизни человека Важное значение придается пульпе, на которую воздействуют неблагоприятные факторы как со стороны поверхности зуба, так и со стороны кровеносной системы. Важное значение придается пульпе, на которую воздействуют неблагоприятные факторы как со стороны поверхности зуба, так и со стороны кровеносной системы.

24 Кариес зубов. Этиология Все теории и гипотены отражают возможные факторы, способствующие возникновению патологического процесса, то есть приводящие к появлению очага деминерализации твердых тканей зуба. Все теории и гипотены отражают возможные факторы, способствующие возникновению патологического процесса, то есть приводящие к появлению очага деминерализации твердых тканей зуба. Непосредственной же причиной возникновения кариозной деминерализации служат микроорганизмы, выделяющие в результате своей ферментативной деятельности органические кислоты Непосредственной же причиной возникновения кариозной деминерализации служат микроорганизмы, выделяющие в результате своей ферментативной деятельности органические кислоты

25 Кариес зубов. Этиология Кариесогенное действие микроорганизмов связывают с образованием ими зубной бляшки (зубного налета) Кариесогенное действие микроорганизмов связывают с образованием ими зубной бляшки (зубного налета) Зубной налет образуется путем адсорбции на поверхности эмали зуба микроорганизмов из ротовой жидкости, которая осуществляется за счет клееподобных нерастворимых в воде полисахаридов- декстранов, а также специфических белков слюны. Дальнейшее размножение микроорганизмов и синтез внеклеточных веществ (полисахаридов) способствует формированию мягкого зубного налета. Населяющие его бактерии способны легко ферментировать углеводы с образование органических кислот, растворяющих зубную эмаль. Зубной налет образуется путем адсорбции на поверхности эмали зуба микроорганизмов из ротовой жидкости, которая осуществляется за счет клееподобных нерастворимых в воде полисахаридов- декстранов, а также специфических белков слюны. Дальнейшее размножение микроорганизмов и синтез внеклеточных веществ (полисахаридов) способствует формированию мягкого зубного налета. Населяющие его бактерии способны легко ферментировать углеводы с образование органических кислот, растворяющих зубную эмаль. В зубном налете содержатся следующие виды микроорганизмов, прямо или косвенно приводящие к кариозной деминерализации: факультативные стрептококки – 27%, факультативные дифтероиды – 23%, анаэробные дифтероиды – 18%, пентострептококки- 13%, вейлонелы – 6%, бактероиды – 4%, фузобактерии –4%, нейсерии – 3%, вибрионы – 2%. В зубном налете содержатся следующие виды микроорганизмов, прямо или косвенно приводящие к кариозной деминерализации: факультативные стрептококки – 27%, факультативные дифтероиды – 23%, анаэробные дифтероиды – 18%, пентострептококки- 13%, вейлонелы – 6%, бактероиды – 4%, фузобактерии –4%, нейсерии – 3%, вибрионы – 2%. Среди всех кариесогенных стрептококков особое место занимает Streptococcus mutans, впервые выделенный Clark (1924).

26 Кариес зубов. Этиология В зубном налете содержатся следующие виды микроорганизмов, прямо или косвенно приводящие к кариозной деминерализации: факультативные стрептококки – 27%, факультативные дифтероиды – 23%, анаэробные дифтероиды – 18%, пентострептококки- 13%, вейлонелы – 6%, бактероиды – 4%, фузобактерии –4%, нейсерии – 3%, вибрионы – 2%. В зубном налете содержатся следующие виды микроорганизмов, прямо или косвенно приводящие к кариозной деминерализации: факультативные стрептококки – 27%, факультативные дифтероиды – 23%, анаэробные дифтероиды – 18%, пентострептококки- 13%, вейлонелы – 6%, бактероиды – 4%, фузобактерии –4%, нейсерии – 3%, вибрионы – 2%. В 1 мг зубного налета содержится от 5 до 800 млн микроорганизмов В 1 мг зубного налета содержится от 5 до 800 млн микроорганизмов Среди всех кариесогенных стрептококков особое место занимает Streptococcus mutans, впервые выделенный Clark (1924). Среди всех кариесогенных стрептококков особое место занимает Streptococcus mutans, впервые выделенный Clark (1924).

27 Кариес зубов. Этиология Str. Mutans имеет 5 серотипов (a, b, c, d, e). Особенностью Streptococcus mutans является его способность синтезировать в больших количествах нерастворимые полисахариды (декстраны), а также наиболее активно, по сравнению с другими стрептококками, вырабатывать молочную кислоту и вызывать деминерализацию эмали зубов. Установлено, что кариесогенные штаммы Str. Mutans избирательно накапливаются на поверхностях зубов, наиболее часто поражающихся кариесом (области фиссур и апроксимальные поверхности). Str. Mutans имеет 5 серотипов (a, b, c, d, e). Особенностью Streptococcus mutans является его способность синтезировать в больших количествах нерастворимые полисахариды (декстраны), а также наиболее активно, по сравнению с другими стрептококками, вырабатывать молочную кислоту и вызывать деминерализацию эмали зубов. Установлено, что кариесогенные штаммы Str. Mutans избирательно накапливаются на поверхностях зубов, наиболее часто поражающихся кариесом (области фиссур и апроксимальные поверхности). При множественном кариесе высевается наибольшее число колоний именно Str. Mutans При множественном кариесе высевается наибольшее число колоний именно Str. Mutans

28 Кариес зубов. Патогенез В течение первых суток образования зубной бляшки в ней преобладают Str. Mutans, которые усиленно вырабатывают молочную кислоту, что приводит к локальному падению рН (до 5,0) непосредственно на поверхности эмали под зубной бляшкой и к повышению проницаемости эмали. При длительном поддержании критического уровня ионов водорода происходит кислотное растворение в наименее устойчивых участках эмали (межпризменное вещество, линии Ретциуса) с последующим проникновением кислот в подповерхностный слой эмали и ее деминерализацией. При длительном поддержании критического уровня ионов водорода происходит кислотное растворение в наименее устойчивых участках эмали (межпризменное вещество, линии Ретциуса) с последующим проникновением кислот в подповерхностный слой эмали и ее деминерализацией.

29 Кариес зубов. Патогенез Дальнейшее образование органических кислот на поверхности эмали усиливает процессы деминерализации, что приводит к образованию микрополостей в эмали, заполненных микроорганизмами и продуктами их метаболизма. Кариес зубов, как правило, начинается с внутренних слоев эмали: вначале поражается межпризменное органическое вещество вдоль линий Ретциуса. При этом процессы деминерализации распространяются изнутри кнаружи. Кариес зубов, как правило, начинается с внутренних слоев эмали: вначале поражается межпризменное органическое вещество вдоль линий Ретциуса. При этом процессы деминерализации распространяются изнутри кнаружи.

30 Кариес зубов. П атогенез Первый клинический симптом кариеса – меловое пятно. Первый клинический симптом кариеса – меловое пятно. Кариес внутри эмали изначально протекает без участия микроорганизмов. Кариес внутри эмали изначально протекает без участия микроорганизмов. Микроорганизмы, их токсины и продукты утилизации пищевых остатков (кислоты) присоединяются с момента повреждения периферических слоев эмали Микроорганизмы, их токсины и продукты утилизации пищевых остатков (кислоты) присоединяются с момента повреждения периферических слоев эмали

31 Кариес зубов. П атогенез В кариозном очаге при микроскопическом исследовании выделяются следующие зоны В кариозном очаге при микроскопическом исследовании выделяются следующие зоны -некроза -некроза -размягченного дентина -размягченного дентина -прозрачного гиперкальцинированного дентина -прозрачного гиперкальцинированного дентина -нормального дентина -нормального дентина -заместительного вторичного дентина -заместительного вторичного дентина -реактивных изменений в пульпе -реактивных изменений в пульпе

32 Кариес зубов Клиника Клиническими симптомами кариеса зубов являются: Клиническими симптомами кариеса зубов являются: -Изменение цвета эмали (меловое или темно- коричневое пятно) -Изменение цвета эмали (меловое или темно- коричневое пятно) -Шероховатость эмалевого покрова, определяемая зондом -Шероховатость эмалевого покрова, определяемая зондом -Наличие дефекта (полость различной величины и глубины) -Наличие дефекта (полость различной величины и глубины) -Боль от термических, химических и механических раздражителей, проходящая после устранения раздражителя -Боль от термических, химических и механических раздражителей, проходящая после устранения раздражителя

33 Особенности диагностики кариеса зубов у детей Сбор анамнеза у детей младшего возраста проводят в присутствии родителей Сбор анамнеза у детей младшего возраста проводят в присутствии родителей Если вопросы задаются ребенку, то необходимо задавать взаимоисключающие вопросы с целью дифференциации ответов, особенно если это касается болевого симтома. Если вопросы задаются ребенку, то необходимо задавать взаимоисключающие вопросы с целью дифференциации ответов, особенно если это касается болевого симтома. Крайне осторожное зондирование и перкуссия, чтобы не причинить преждевременную боль Крайне осторожное зондирование и перкуссия, чтобы не причинить преждевременную боль Перкуссия должна быть сравнительной, причем начинать необходимо со здоровой стороны Перкуссия должна быть сравнительной, причем начинать необходимо со здоровой стороны Проведение всех манипуляций должно сопровождаться пояснениями врача; с ребенком должен поддерживаться постоянный диалог и контакт Проведение всех манипуляций должно сопровождаться пояснениями врача; с ребенком должен поддерживаться постоянный диалог и контакт

34 Особенности клинического течения кариеса зубов у детей Обусловлены строением твердых тканей зубов, отсутствием стабильности строения корней зубов у детей Обусловлены строением твердых тканей зубов, отсутствием стабильности строения корней зубов у детей В целом клиническая картина кариеса зубов у детей не отличается от таковой у взрослых, однако у детей встречаются формы кариеса, характерные только для временных зубов: В целом клиническая картина кариеса зубов у детей не отличается от таковой у взрослых, однако у детей встречаются формы кариеса, характерные только для временных зубов: - циркулярный кариес - циркулярный кариес - плоскостной кариес - плоскостной кариес

35 Особенности клинического течения кариеса зубов у детей Циркулярный кариес Локализуется в пришеечной области зуба и опоясывает его по периметру Локализуется в пришеечной области зуба и опоясывает его по периметру Циркулярный кариес обусловлен более поздней минерализацией пришеечной части зуба и проявляется после прорезывания зубов при неблагоприятных условиях окружающей среды (сниженный минерализующий потенциал ротовой жидкости) Циркулярный кариес обусловлен более поздней минерализацией пришеечной части зуба и проявляется после прорезывания зубов при неблагоприятных условиях окружающей среды (сниженный минерализующий потенциал ротовой жидкости)

36 Особенности клинического течения кариеса зубов у детей Циркулярный кариес Наиболее часто циркулярный кариес обнаруживается у недоношенных или ослабленных детей Наиболее часто циркулярный кариес обнаруживается у недоношенных или ослабленных детей Характерно, что у детей с поздним прорезыванием зубов циркулярный кариес практически не встречается Характерно, что у детей с поздним прорезыванием зубов циркулярный кариес практически не встречается

37 Особенности клинического течения кариеса зубов у детей Циркулярный кариес Кариозный процесс быстро распространяется в сторону пульповой камеры, однако острые пульпиты в таких зубах практически не встречаются Кариозный процесс быстро распространяется в сторону пульповой камеры, однако острые пульпиты в таких зубах практически не встречаются Очень часто заканчивается отломом коронки временного зуба, однако из-за образования заместительного дентина остается конусообразная культя зуба. Очень часто заканчивается отломом коронки временного зуба, однако из-за образования заместительного дентина остается конусообразная культя зуба.

38 Особенности клинического течения кариеса зубов у детей Плоскостной кариес Плоскостной кариес Локализуется,как правило, в области жевательной части боковых зубов, охватывая всю поверхность Локализуется,как правило, в области жевательной части боковых зубов, охватывая всю поверхность Причины: недоразвитие эмали вследствие нарушения минерального и белкового обмена зуба еще в зачаточном состоянии Причины: недоразвитие эмали вследствие нарушения минерального и белкового обмена зуба еще в зачаточном состоянии Особенностью течения является быстрый переход из поверхностного в средний и глубокий Особенностью течения является быстрый переход из поверхностного в средний и глубокий

39 Особенности клинического течения кариеса зубов у детей Для временных зубов не характерны пигментированные пятна, что свидетельствует о быстротекущей деминерализации Для временных зубов не характерны пигментированные пятна, что свидетельствует о быстротекущей деминерализации Кариозный процесс в области эмалево-дентинного соединения быстро распространяется вдоль него и в меньшей степени вдоль дентина и имеет вид треугольника с вершиной в глубине дентина Кариозный процесс в области эмалево-дентинного соединения быстро распространяется вдоль него и в меньшей степени вдоль дентина и имеет вид треугольника с вершиной в глубине дентина Дентино-пульпарный комплекс реагирует на кариозное поражение усилением минерализации с последующим блокированием дентинных канальцев. Дентино-пульпарный комплекс реагирует на кариозное поражение усилением минерализации с последующим блокированием дентинных канальцев.

40 Особенности клинического течения кариеса зубов у детей При поверхностном кариесе в эмали зубов различают следующие зоны поражения: 1. Зона полной деструкции и бактериальной инвазии 2. Зона полной деминерализации 3. Зона частичной деминерализации 4. Зона видимо нормальной эмали

41 Особенности клинического течения кариеса зубов у детей При среднем и глубоком кариесе в дентине зубов выделяют следующие зоны патоморфологических изменений: 1. Зона заместительного дентина и изменений в пульпе 2. Наиболее глубокий слой- зона нормального дентина (дентинные канальцы с отростками ободнтобластов, нет кристаллов и бактерий) 3. Полупрозрачный дентин. Зона деминерализации интерглобулярного дентина. Повреждения отростков одонтобластов

42 Особенности клинического течения кариеса зубов у детей При среднем и глубоком кариесе в дентине зубов выделяют следующие зоны патоморфологических изменений: 4. Прозрачный дентин.Уменьшение минеральных веществ и отложение больших кристаллов в просветах канальцев 5. Зона нарушений гистологического строения дентина. В канальцах большое количество микроорганизмов и минимальное количество минеральных веществ 6. Зона разрушенного дентина с большим количеством бактерий. Полное отсутствие минеральных веществ.

43 Особенности клинической картины кариеса временных зубов со сформированными корнями Для раннего кариеса характерно множественное и симметричное поражение зубов (групп зубов) Для раннего кариеса характерно множественное и симметричное поражение зубов (групп зубов) Острый начальный кариес – быстротекуший процесс, из-за этого в клинике редко диагностируется Острый начальный кариес – быстротекуший процесс, из-за этого в клинике редко диагностируется Кариозные пятна локализуются в типичных местах – фиссуры, апроксимальные поверхности, пришеечные области. Кариозные пятна локализуются в типичных местах – фиссуры, апроксимальные поверхности, пришеечные области. Наиболее часто диагностируется на вестибулярной поверхности резцов (и-за доступности осмотра) Наиболее часто диагностируется на вестибулярной поверхности резцов (и-за доступности осмотра) Очень часто покрыты зубным налетом, после удаления которого обнаруживаются участки эмали белесоватого цвета Очень часто покрыты зубным налетом, после удаления которого обнаруживаются участки эмали белесоватого цвета

44 Особенности клинической картины кариеса временных зубов со сформированными корнями Поверхностный кариес – также имеет быстрое и острое течение Дефект не проникает за пределы эмалево- дентинной границы. Локализация типичная. Дефект не проникает за пределы эмалево- дентинной границы. Локализация типичная. При обследовании кариозного поражения – шероховатость с участком хрупкой эмали в центре При обследовании кариозного поражения – шероховатость с участком хрупкой эмали в центре Жалобы, как правило, отсутствуют. Иногда реакция на кислое, сладкое Жалобы, как правило, отсутствуют. Иногда реакция на кислое, сладкое Хроническое течение практически не встречается Хроническое течение практически не встречается Выявляется при профилактических осмотрах Выявляется при профилактических осмотрах Кариозный дефект темно-коричневого цвета, зондирование безболезненное Кариозный дефект темно-коричневого цвета, зондирование безболезненное

45 Особенности клинической картины кариеса временных зубов со сформированными корнями Средний кариес – острый средний кариес наиболее распространенная клиническая форма кариеса Жалобы на неприятные ощущения при попадании пищи в межзубные промежутки, чувствительность на кислое, сладкое, горячее, холодное. Иногда жалобы отсутствуют. Жалобы на неприятные ощущения при попадании пищи в межзубные промежутки, чувствительность на кислое, сладкое, горячее, холодное. Иногда жалобы отсутствуют. При обследовании обнаруживается кариозная полость с узким входным отверстием. При обследовании обнаруживается кариозная полость с узким входным отверстием. Подрытые края эмали имеют матово-белый цвет Подрытые края эмали имеют матово-белый цвет - Дентин желтого цвета, мягкий, снимается пластами. - Дентин желтого цвета, мягкий, снимается пластами. -Зондирование дна и стенок полости – безболезненное. -Зондирование дна и стенок полости – безболезненное. Хр. Средний кариес локализуется как правило на апроксимальных поверхностях. При этом кариесе входное отверстие широкое с плотным пигментированным налетом.Зондирование безболезненное Хр. Средний кариес локализуется как правило на апроксимальных поверхностях. При этом кариесе входное отверстие широкое с плотным пигментированным налетом.Зондирование безболезненное

46 Особенности клинической картины кариеса временных зубов со сформированными корнями Глубокий кариес –наиболее распространено острое течение Жалобы на все виды раздражителей Жалобы на все виды раздражителей Кариозная полость локализуется в пределах околопульпарного пространства и менее глубокая, чем в постоянных зубах Кариозная полость локализуется в пределах околопульпарного пространства и менее глубокая, чем в постоянных зубах Учитывая особенности строения дентина кариозный процесс оказывает влияние на пульпу, где происходят, вначале функциональные, а затем органические изменения. Поэтому обязательно проводятся дифференциально-диагностические исследования с осложненным кариесом. Учитывая особенности строения дентина кариозный процесс оказывает влияние на пульпу, где происходят, вначале функциональные, а затем органические изменения. Поэтому обязательно проводятся дифференциально-диагностические исследования с осложненным кариесом. Хр.глубокий кариес встречается относительно редко. Характеризуется вялым течением с образованием скелетированного плотного дентина – темно-коричневого цвета. Диагностируется при компенсированной форме кариозного процесса. Хр.глубокий кариес встречается относительно редко. Характеризуется вялым течением с образованием скелетированного плотного дентина – темно-коричневого цвета. Диагностируется при компенсированной форме кариозного процесса.

47 Особенности клинической картины кариеса временных зубов со сформированными корнями Промежуточные формы кариозного процесса Несут признаки как острого, так и хронического течения. Несут признаки как острого, так и хронического течения. В кариозной полости умеренно выраженная декальцинация и пигментация. В кариозной полости умеренно выраженная декальцинация и пигментация. Дентин желто-коричневого цвета, но консистенция мягкая, легко снимается экскаватором.Однако при некротомии после снятия верхних слоев дентина обнаруживается плотная прослойка дентина, отделяющая кариорзную полость от пульпарной камеры. Дентин желто-коричневого цвета, но консистенция мягкая, легко снимается экскаватором.Однако при некротомии после снятия верхних слоев дентина обнаруживается плотная прослойка дентина, отделяющая кариорзную полость от пульпарной камеры.

48 Особенности кариеса постоянных зубов у детей и подростков Имеется достаточно четкая закономерность: Имеется достаточно четкая закономерность: Чаще всего поражаются первые постоянные моляры нижней челюсти, затем вторые постоянные моляры нижней челюсти, после всего по частоте поражения следуют одноименные зубы верхней челюсти. Чаще всего поражаются первые постоянные моляры нижней челюсти, затем вторые постоянные моляры нижней челюсти, после всего по частоте поражения следуют одноименные зубы верхней челюсти. На втором месте по частоте поражения находятся верхние резцы и премоляры. На втором месте по частоте поражения находятся верхние резцы и премоляры. Наиболее редко поражаются верхние клыки и нижние премоляры. Наиболее редко поражаются верхние клыки и нижние премоляры. Наиболее стойкими к поражению являются нижние резцы и клыки. Наиболее стойкими к поражению являются нижние резцы и клыки.

49 Особенности кариеса постоянных зубов у детей и подростков У детей превалируют острые формы поражения зубов кариесом постоянных зубов. Это объясняется незавершенностью процессов минерализации и недостаточно выраженной защитной функцией пульпы. У детей превалируют острые формы поражения зубов кариесом постоянных зубов. Это объясняется незавершенностью процессов минерализации и недостаточно выраженной защитной функцией пульпы. У детей с задержкой прорезывания зубов значительно реже наблюдается кариозный процесс. Однако чем короче срок после прорезывания, тем глубже и острее протекает кариозный процесс У детей с задержкой прорезывания зубов значительно реже наблюдается кариозный процесс. Однако чем короче срок после прорезывания, тем глубже и острее протекает кариозный процесс Часто наблюдаются промежуточные формы кариозного процесса, несущие в себе признаки как острого, так и хронического процесса Часто наблюдаются промежуточные формы кариозного процесса, несущие в себе признаки как острого, так и хронического процесса Множественный кариес свидетельствует об иммунодефицитом состоянии организма ребенка Множественный кариес свидетельствует об иммунодефицитом состоянии организма ребенка

50 Лечение кариеса Особенности лечения кариеса зубов у детей

51 Лечение кариеса временных зубов (поверхностный и средний кариес) Проводится 2 способами: беспрепаровочным методом (импрегнация) и методом препарирования с последующим пломбированием Проводится 2 способами: беспрепаровочным методом (импрегнация) и методом препарирования с последующим пломбированием Рекомендуется перед лечением применить средства, снижающие психоэмоциональное напряжение и саливацию. Рекомендуется перед лечением применить средства, снижающие психоэмоциональное напряжение и саливацию. Лечение поверхностного и среднего кариеса фронтальных зубов в пришеечной области и апроксимальных поверхностях производят путем сошлифовывания пораженных участков с последующим покрытием реминерализующими препаратами или импрегнирующими препаратами (нитратом серебра) Лечение поверхностного и среднего кариеса фронтальных зубов в пришеечной области и апроксимальных поверхностях производят путем сошлифовывания пораженных участков с последующим покрытием реминерализующими препаратами или импрегнирующими препаратами (нитратом серебра) Для этого используют 4-30% р-р нитрата серебра и 4% р-р гидрохииона для восстановления. Нитрат серебра образует защитную пленку на поверхности твердой поверхности зуба и приостанавливает развитие кариозного процесса. Для этого используют 4-30% р-р нитрата серебра и 4% р-р гидрохииона для восстановления. Нитрат серебра образует защитную пленку на поверхности твердой поверхности зуба и приостанавливает развитие кариозного процесса.

52 Лечение кариеса временных зубов (поверхностный и средний кариес) При пломбировании таких кариозных полостей создают дополнительные площадки на неповрежденной поверхности зуба для лучшей фиксации пломбировочного материала При пломбировании таких кариозных полостей создают дополнительные площадки на неповрежденной поверхности зуба для лучшей фиксации пломбировочного материала При этом очень осторожно и тщательно удаляют измененный в цвете дентин При этом очень осторожно и тщательно удаляют измененный в цвете дентин При формировании кариозной полости 1 класса ( в области фиссур и естественных углублений) моляров нижней челюсти, в особенности амальгамой, препарируют все фиссуры, объединяя их в одну полость. Во 2-м моляре на верхней челюсти этого делать необязательно, так как фиссуры разделены широкой полоской твердой ткани При формировании кариозной полости 1 класса ( в области фиссур и естественных углублений) моляров нижней челюсти, в особенности амальгамой, препарируют все фиссуры, объединяя их в одну полость. Во 2-м моляре на верхней челюсти этого делать необязательно, так как фиссуры разделены широкой полоской твердой ткани При формировании кариозной полости 2 класса(контактные поверхности) часто необходимо создание дополнительной площадки. При формировании кариозной полости 2 класса(контактные поверхности) часто необходимо создание дополнительной площадки.

53 Лечение кариеса временных зубов (поверхностный и средний кариес) При формировании полостей 3 класса (контактные поверхности клыков и резцов без нарушения режущего края), 4 класса (контактные поверхности резцов и клыков с нарушением угла и режущего края коронки) и 5 класса (полости в области шеек) препарирование следует проводить с вестибулярной поверхности При формировании полостей 3 класса (контактные поверхности клыков и резцов без нарушения режущего края), 4 класса (контактные поверхности резцов и клыков с нарушением угла и режущего края коронки) и 5 класса (полости в области шеек) препарирование следует проводить с вестибулярной поверхности Перед пломбированием следует провести антисептическую обработку кариозной полости (без использования спирта и эфира). Лучше фурацилином, микроцидом, 0,05% р-ром хлоргексидииа. Перед пломбированием следует провести антисептическую обработку кариозной полости (без использования спирта и эфира). Лучше фурацилином, микроцидом, 0,05% р-ром хлоргексидииа. Вариантом лечения поверхностного и среднего кариеса временных зубов является атравматическое восстановительное лечение – некротомия экскаватором и пломбирование материалами с противокариозным действием (стеклоиономерные цементы, компомеры). Вариантом лечения поверхностного и среднего кариеса временных зубов является атравматическое восстановительное лечение – некротомия экскаватором и пломбирование материалами с противокариозным действием (стеклоиономерные цементы, компомеры).

54 Лечение кариеса временных зубов (поверхностный и средний кариес) Пломбировочные материалы При пломбировании полостей 1 класса у детей раннего возраста применяют стеклоиономерные цементы и специальные силико-фосфатные цементы для временыых зубов (инфантид,лактодонт), которые не требую прокладки. При пломбировании полостей 1 класса у детей раннего возраста применяют стеклоиономерные цементы и специальные силико-фосфатные цементы для временыых зубов (инфантид,лактодонт), которые не требую прокладки. У детей постарше (в перид стабилизации корня) можно применить серебряную амальгаму с изолирующей прокладкой из фосфат-цемента. У детей постарше (в перид стабилизации корня) можно применить серебряную амальгаму с изолирующей прокладкой из фосфат-цемента. Разрешено применение стеклоиномерных, композиционных материалов, компомеров и силико-фосфатных цементов при условии соблюдения требований, изложенных в инструкциях. Разрешено применение стеклоиномерных, композиционных материалов, компомеров и силико-фосфатных цементов при условии соблюдения требований, изложенных в инструкциях.

55 Лечение кариеса временных зубов (поверхностный и средний кариес) Пломбировочные материалы При пломбировании полостей 2 класса преимущество следует отдавать серебряной амальгаме, стеклоиномерным цементам, композиционным материалам, компомерам, которые могут выдержать значительную жевательную нагрузку. Цементные пломбы не выдерживают нагрузки и отламываются в месте перехода основной полости в дополнительную. При пломбировании полостей 2 класса преимущество следует отдавать серебряной амальгаме, стеклоиномерным цементам, композиционным материалам, компомерам, которые могут выдержать значительную жевательную нагрузку. Цементные пломбы не выдерживают нагрузки и отламываются в месте перехода основной полости в дополнительную. При пломбировании полостей 3,4, 5 классов используют стеклоиномерные цементы, композиционным материалы, компомеры При пломбировании полостей 3,4, 5 классов используют стеклоиномерные цементы, композиционным материалы, компомеры

56 Лечение кариеса временных зубов (поверхностный и средний кариес) Пломбировочные материалы При пломбировании кариозных полостей в зубах, корни которых находятся на стадии резорбции, наряду с перечисленными материалами, могут применяться цинк- фосфатные цементы без добавок(фосфат-цемент, Адгезор) и с бактерицидными добавками (фосфат-цемент с серебром, Аргил, диоксивисфат-цемент) и поликарбоксилатные цементы ( Poly F Plus, Adgesor Carbofine) При пломбировании кариозных полостей в зубах, корни которых находятся на стадии резорбции, наряду с перечисленными материалами, могут применяться цинк- фосфатные цементы без добавок(фосфат-цемент, Адгезор) и с бактерицидными добавками (фосфат-цемент с серебром, Аргил, диоксивисфат-цемент) и поликарбоксилатные цементы ( Poly F Plus, Adgesor Carbofine)

57 Лечение кариеса временных зубов (глубокий кариес) Лечение острого глубокого кариеса проводят в 1-2 посещения. Диагноз глубокий кариес ставится дифференцированно с учетом возраста: в 3-х летнем возрасте глубина полости 2 мм указывает на глубокий кариес; в 7- летнем возрасте полость достигает 3-4 мм Лечение острого глубокого кариеса проводят в 1-2 посещения. Диагноз глубокий кариес ставится дифференцированно с учетом возраста: в 3-х летнем возрасте глубина полости 2 мм указывает на глубокий кариес; в 7- летнем возрасте полость достигает 3-4 мм Тщательно удалят размягченный дентин со стенок и дна ка- риозной полости. Только в местах проекции рогов пульпы раз- решается оставлять небольшой слой размягченного дентина. Тщательно удалят размягченный дентин со стенок и дна ка- риозной полости. Только в местах проекции рогов пульпы раз- решается оставлять небольшой слой размягченного дентина. После препаровки осторожно проводят зондирование дна, чтобы не пропустить участок со вскрытой пульпой. После препаровки осторожно проводят зондирование дна, чтобы не пропустить участок со вскрытой пульпой. (Если пульпа случайно вскрыта дальнейшее лечение проводят по схеме лечения хронического пульпита). (Если пульпа случайно вскрыта дальнейшее лечение проводят по схеме лечения хронического пульпита). Затем проводят антисептическую обработку кариозной полости с использованием предварительно нагретых нераздражающих антимикробных средств (фурацилин, эктерецид, этоний, микроцид, грамицидин, полимексин М сульфат). Затем проводят антисептическую обработку кариозной полости с использованием предварительно нагретых нераздражающих антимикробных средств (фурацилин, эктерецид, этоний, микроцид, грамицидин, полимексин М сульфат).

58 Лечение кариеса временных зубов (глубокий кариес) Следующий этап лечения острого глубокого кариеса – высушивание полости (струей воздуха или ватными шариками) и накладывание лечебной пасты. Следующий этап лечения острого глубокого кариеса – высушивание полости (струей воздуха или ватными шариками) и накладывание лечебной пасты. Обычно используют для стимулирования дентиногенеза 3 вида лечебных (одонтотропных ) паст: на основе гидроксида кальция, цинк-эвгенольные пасты или цементы с добавлением цинк- эвгенола. Лечебные пасты нецелесообразно использовать в период резорбции корня. Обычно используют для стимулирования дентиногенеза 3 вида лечебных (одонтотропных ) паст: на основе гидроксида кальция, цинк-эвгенольные пасты или цементы с добавлением цинк- эвгенола. Лечебные пасты нецелесообразно использовать в период резорбции корня. При использовании самотвердеющих паст нга основе гидроксида кальция (Life, Dycal, Recal) завершают лечение в 1 сеанс. Для пломбирования кариозной полости используют материалы с высокими адгезивными свойствами (стеклоиономерные цементы, композиты, компомеры). При использовании самотвердеющих паст нга основе гидроксида кальция (Life, Dycal, Recal) завершают лечение в 1 сеанс. Для пломбирования кариозной полости используют материалы с высокими адгезивными свойствами (стеклоиономерные цементы, композиты, компомеры). При применении цинк-эвгенольной пасты лечение острого глубокого кариеса проводят в 2 этапа в связи с тем, что постоянные пломбировочные материалы несовместимы со свежеприготовленной пастой. Постоянную пломбу ставят во второе посещение, когда паста полностью затвердела. При применении цинк-эвгенольной пасты лечение острого глубокого кариеса проводят в 2 этапа в связи с тем, что постоянные пломбировочные материалы несовместимы со свежеприготовленной пастой. Постоянную пломбу ставят во второе посещение, когда паста полностью затвердела.

59 Лечение кариеса временных зубов (глубокий кариес) В случае, если после прпарирования полости острого глубокого кариеса остается значительное количество размягченного дентина на стенках и дне полости, ее всю заполняют цинк-эвгенольной пастой (временная пломба). Через 2-3 недели пасту полностью удаляют, проводят окончательное препарирование и ставят постоянную пломбу. В случае, если после прпарирования полости острого глубокого кариеса остается значительное количество размягченного дентина на стенках и дне полости, ее всю заполняют цинк-эвгенольной пастой (временная пломба). Через 2-3 недели пасту полностью удаляют, проводят окончательное препарирование и ставят постоянную пломбу. Хронический глубокий кариес встречается редко. Его можно диагносцировать в конце периода стабилизации и в период резорбции корней. После препарирования открывается глубокая кариозная полость с плотным дном. Лечение проводится в одно посещение без применения лечебных прокладок. Хронический глубокий кариес встречается редко. Его можно диагносцировать в конце периода стабилизации и в период резорбции корней. После препарирования открывается глубокая кариозная полость с плотным дном. Лечение проводится в одно посещение без применения лечебных прокладок. Пломбировочные материалы: стеклоиномерные цементы, композиты, компомеры, амальгама, силидонт. Пломбировочные материалы: стеклоиномерные цементы, композиты, компомеры, амальгама, силидонт. Изолирующие прокладки: фосфат-цемент без добавок или с бактерицидными добавками («Диоксивисфат», «Фрсфат-цемент с серебром», «Аргил») Изолирующие прокладки: фосфат-цемент без добавок или с бактерицидными добавками («Диоксивисфат», «Фрсфат-цемент с серебром», «Аргил»)

60 Лечение кариеса постоянных зубов Лечение кариеса постоянных зубов имеет особенности, так как постоянные зубы с незавершенным формированием корней считаются «незрелыми» - содержат меньшее количество минеральных солей и имеют более тонкий слой твердых тканей. Пульпа у них большого объема, как в коронкой, так и корневой частях зуба. Это способствует ее быстрому инфицированию. Лечение кариеса постоянных зубов имеет особенности, так как постоянные зубы с незавершенным формированием корней считаются «незрелыми» - содержат меньшее количество минеральных солей и имеют более тонкий слой твердых тканей. Пульпа у них большого объема, как в коронкой, так и корневой частях зуба. Это способствует ее быстрому инфицированию. Во время определения глубины кариеса обязательно учитывают стадию формирования корня. Во время определения глубины кариеса обязательно учитывают стадию формирования корня. Пульпа несформированных зубов у соматически здоровых детей имеет высокий регенеративный потенциал, что способствует лечению кариеса. Пульпа несформированных зубов у соматически здоровых детей имеет высокий регенеративный потенциал, что способствует лечению кариеса.

61 Лечение кариеса постоянных зубов (острый начальный кариес) Лечение острого начального кариеса проводится путем реминерализующей терапии с прмименением ренпрепаратов. Реминерализующие препараты включают комплекс микро- и макроэлементов (обязательно кальций, фосфаты и фториды) Реминерализующие препараты включают комплекс микро- и макроэлементов (обязательно кальций, фосфаты и фториды) Ремпрепараты применяют местно в виде аппликаций, втираний, электрофореза на область пораженного участка эмали, или в виде полосканий ротовой полости. Ремпрепараты применяют местно в виде аппликаций, втираний, электрофореза на область пораженного участка эмали, или в виде полосканий ротовой полости. Введение макро- и микроэлементов укрепляет деминерализованный участок эмали и создает барьер для проникновения кариесогенных факторов. Введение макро- и микроэлементов укрепляет деминерализованный участок эмали и создает барьер для проникновения кариесогенных факторов.

62 Лечение кариеса постоянных зубов (острый начальный кариес) Лечение острого начального кариеса проводится путем реминерализующей терапии с прмименением ренпрепаратов. Главное правило при проведении реминерализующей терапии: вначале обработка пораженного участка кальцийфосфатными препаратами (положительнми ионами), затем – фтором (отрицательный ион) Главное правило при проведении реминерализующей терапии: вначале обработка пораженного участка кальцийфосфатными препаратами (положительнми ионами), затем – фтором (отрицательный ион) Наиболее часто используют следующие ремпрепараты: Наиболее часто используют следующие ремпрепараты: - 0,01-0,1% р-р натрия фтористого для полоскания и аппликаций; - 0,01-0,1% р-р натрия фтористого для полоскания и аппликаций; - 1-2% р-р натрия фтористого для электрофореза - 1-2% р-р натрия фтористого для электрофореза - 0,5-1% натрия фтористого в составе лака - 0,5-1% натрия фтористого в составе лака - 10% р-р глюконата кальция - 10% р-р глюконата кальция - 2,5% р-р глицерофосфата кальция - 2,5% р-р глицерофосфата кальция

63 Лечение кариеса постоянных зубов (острый начальный кариес) Лечение острого начального кариеса проводится путем реминерализующей терапии с прмименением ремпрепаратов. Примеры проведения реминерализующей терапии методом аппликации: Примеры проведения реминерализующей терапии методом аппликации: Поверхность зуба тщательно очищается от зубного налета экскаватором, обрабатывается слабым раствором антисептика, высушивается струей воздуха. Поверхность зуба тщательно очищается от зубного налета экскаватором, обрабатывается слабым раствором антисептика, высушивается струей воздуха. На измененный участок эмали накладывается ватный тампон или марлевая полоска, смоченная кальций-фосфатным ремииерализующим раствором, которые меняют каждые 5 минут. В целом экспозиция длится 20 минут. На измененный участок эмали накладывается ватный тампон или марлевая полоска, смоченная кальций-фосфатным ремииерализующим раствором, которые меняют каждые 5 минут. В целом экспозиция длится 20 минут. Затем поверхность зуба высушивают и через 10 минут накладывают на 2-3 мин. тампон, увлажненный 0,01-0,1% фторида натрия Затем поверхность зуба высушивают и через 10 минут накладывают на 2-3 мин. тампон, увлажненный 0,01-0,1% фторида натрия Курс реминерализующей терапии состоит из сеансов, которые проводятся каждый день Курс реминерализующей терапии состоит из сеансов, которые проводятся каждый день

64 Лечение кариеса постоянных зубов (Хронический начальный кариес) Лечение проводится 2 путями: Лечение проводится 2 путями: В случае незначительного по распространению и локализации пятна желтого или коричневого цвета его сошлифовывают и проводят флюоризацию. В случае незначительного по распространению и локализации пятна желтого или коричневого цвета его сошлифовывают и проводят флюоризацию. При обшироном черно-коричневом пятне с размягченной серединой проводят препарирование и пломбирование образованной полости по правилам лечения поверхностного и среднего кариеса постоянных зубов.. При обшироном черно-коричневом пятне с размягченной серединой проводят препарирование и пломбирование образованной полости по правилам лечения поверхностного и среднего кариеса постоянных зубов..

65 Лечение кариеса постоянных зубов (Поверхностный и средний кариес) Лечат путем препарирования и пломбирования Лечат путем препарирования и пломбирования Во время препарирования обязательным условием является тщательное удаление размягченного и пигментированного дентина до неизмененных в цвете тканей. Во время препарирования обязательным условием является тщательное удаление размягченного и пигментированного дентина до неизмененных в цвете тканей. При формировании полости 1 класса по Блеку препарирую все фиссуры, в том числе и не вовлеченные в кариозный процесс, и формируют общую полость. Особенно в зубах с несформированными корнями. В верхних постоянных молярах обычно фиссуры не объединяют в одну полость, так как они разделены значительным слоем здоровых тканей При формировании полости 1 класса по Блеку препарирую все фиссуры, в том числе и не вовлеченные в кариозный процесс, и формируют общую полость. Особенно в зубах с несформированными корнями. В верхних постоянных молярах обычно фиссуры не объединяют в одну полость, так как они разделены значительным слоем здоровых тканей

66 Лечение кариеса постоянных зубов (Поверхностный и средний кариес) При формировании полости 2 класса по Блеку обязательным является формирование дополнительной полости на жевательной поверхности для более надежной фиксации пломбы и равномерному распределению жевательной нагрузки. При формировании полости 2 класса по Блеку обязательным является формирование дополнительной полости на жевательной поверхности для более надежной фиксации пломбы и равномерному распределению жевательной нагрузки. Если поражены обе апроксимальные поверхности, то целесообразно формирование единой, медиально- окклюзионно-дистальной полости (МОД). Если поражены обе апроксимальные поверхности, то целесообразно формирование единой, медиально- окклюзионно-дистальной полости (МОД).

67 Лечение кариеса постоянных зубов (Поверхностный и средний кариес) При формировании полости 3 класса по Блеку не обязательн формирование дополнительной полости, так обычно здесь используют композитные высокоадгезивные материалы При формировании полости 3 класса по Блеку не обязательн формирование дополнительной полости, так обычно здесь используют композитные высокоадгезивные материалы Однако основным условием для сохранности косметических пломб является особенно тщательное удаление размягченного и измененного в цвете дентина. Однако основным условием для сохранности косметических пломб является особенно тщательное удаление размягченного и измененного в цвете дентина.

68 Лечение кариеса постоянных зубов (Поверхностный и средний кариес) Формирование полости 4 класса по Блеку наиболее сложное.Требуется формирование дополнительной площадки на небной поверхности верхних или оральной поверхности нижних резцов. Она имеет вид «ласточкиного хвоста» Формирование полости 4 класса по Блеку наиболее сложное.Требуется формирование дополнительной площадки на небной поверхности верхних или оральной поверхности нижних резцов. Она имеет вид «ласточкиного хвоста» Если корни уже сформированы, то для лучшей фиксации пломбы можно применить околопульпарные штифты, однако это не рекомендуется делать при несформированных корнях. Если корни уже сформированы, то для лучшей фиксации пломбы можно применить околопульпарные штифты, однако это не рекомендуется делать при несформированных корнях.

69 Лечение кариеса постоянных зубов (Поверхностный и средний кариес) Формирование полости 5 класса по Блеку особых затруднений не вызывает. Полость формируют в виде овала Формирование полости 5 класса по Блеку особых затруднений не вызывает. Полость формируют в виде овала Особое внимание уделяют обработке придесневой стенки полости. Если десна кровоточит или она очень рыхлая и нависает, то ее целесообразно прижечь (ваготил, ферезол) или сделать диатермокоагуляцию. Возможно использование ретракционных нитей. Особое внимание уделяют обработке придесневой стенки полости. Если десна кровоточит или она очень рыхлая и нависает, то ее целесообразно прижечь (ваготил, ферезол) или сделать диатермокоагуляцию. Возможно использование ретракционных нитей.

70 Лечение кариеса постоянных зубов (Поверхностный и средний кариес) Пломбирование полостей Выбор пломбировочного материала определяется групповой принадлежностью зуба Выбор пломбировочного материала определяется групповой принадлежностью зуба Для зубов жевательной группы, особенно 2 класса, наиболее эффекта серебряная амальгама, которая обеспечивает прочность и надежное сохранение контактного пункта. Для зубов жевательной группы, особенно 2 класса, наиболее эффекта серебряная амальгама, которая обеспечивает прочность и надежное сохранение контактного пункта. При соблюдении эстетических требований при пломбировании полостей 1 и 2 класса могут быть применены композитные материалы для боковых поверхностей – химического затвердевания и фотополимерные (Evicrol Posterior, P-30, P-50 ) При соблюдении эстетических требований при пломбировании полостей 1 и 2 класса могут быть применены композитные материалы для боковых поверхностей – химического затвердевания и фотополимерные (Evicrol Posterior, P-30, P-50 )

71 Лечение кариеса постоянных зубов (Поверхностный и средний кариес) Пломбирование полостей При пломбировании полостей 3, 4 и 5 классов целесообразно применять современные композитные материалы светового отверждения – Herculite-XRV(Kerr), Spectrum(Dent Splay), Prisma T.P.H (Dent Splay), «Charisma» (Kulser) При пломбировании полостей 3, 4 и 5 классов целесообразно применять современные композитные материалы светового отверждения – Herculite-XRV(Kerr), Spectrum(Dent Splay), Prisma T.P.H (Dent Splay), «Charisma» (Kulser) При пломбировании полостей 5 класса, кроме выше перечисленнных, можно применять жидкие композитные материалы – Tetric Flow (Vivadent), Revolution (Kerr), Aeliteflo (Bisko) и компомеры. При пломбировании полостей 5 класса, кроме выше перечисленнных, можно применять жидкие композитные материалы – Tetric Flow (Vivadent), Revolution (Kerr), Aeliteflo (Bisko) и компомеры. В качестве изолирующей прокладки, особенно в зубах с несформированными корнями, целесообразно применять стеклоиономерные цементы (Masterdent,Ceramlite и др.) В качестве изолирующей прокладки, особенно в зубах с несформированными корнями, целесообразно применять стеклоиономерные цементы (Masterdent,Ceramlite и др.)

72 Лечение кариеса постоянных зубов (Острый глубокий кариес) Особенностью препарирования острого глубокого кариеса является неполное удаление размягченного дентина со дна кариозной полости. Особенностью препарирования острого глубокого кариеса является неполное удаление размягченного дентина со дна кариозной полости. Препарирование дна кариозной полости нужно проводить экскаватором и шаровидным бором при небольших оборотах бормашины, чтобы предотвратить случайное вскрытие пульпы. Препарирование дна кариозной полости нужно проводить экскаватором и шаровидным бором при небольших оборотах бормашины, чтобы предотвратить случайное вскрытие пульпы. Стенки кариозной полости должны быть тщательно отпрепарованы до плотного, неизмененного по цвету дентина. Стенки кариозной полости должны быть тщательно отпрепарованы до плотного, неизмененного по цвету дентина. После препарирования кариозную полость изолировать от слюны и провести антисептическую обработку (0,02% р-ром фурацелина, 0,5% р-ром этония, эктерецидом, микроцидом) После препарирования кариозную полость изолировать от слюны и провести антисептическую обработку (0,02% р-ром фурацелина, 0,5% р-ром этония, эктерецидом, микроцидом)

73 Лечение кариеса постоянных зубов (Острый глубокий кариес) Затем на дно полости накладывают лечебную (одонтотропную) прокладку. Ннаиболее часто используют препараты, содержащие гидроокись кальция (Calxyl, Dycal,Life, Recal, Biopulp, Vitapulp, Reogan) Затем на дно полости накладывают лечебную (одонтотропную) прокладку. Ннаиболее часто используют препараты, содержащие гидроокись кальция (Calxyl, Dycal,Life, Recal, Biopulp, Vitapulp, Reogan) Гидроокись кальция оказывает одонтотропное и противоспалительное действие. Гидроокись кальция оказывает одонтотропное и противоспалительное действие. После лечебной прокладки можно дополнительно изолирующую прокладку из фосфат-цемента или стеклоиономерного цемента После лечебной прокладки можно дополнительно изолирующую прокладку из фосфат-цемента или стеклоиономерного цемента Постоянную пломбу ставят из соответствующего пломбировочного материала, также как и при лечении среднего кариеса Постоянную пломбу ставят из соответствующего пломбировочного материала, также как и при лечении среднего кариеса

74 Лечение кариеса постоянных зубов (Хронический глубокий кариес) Лечение хронического кариеса не вызывает особых затруднений, поскольку пульпа надежно защищена слоем вторичного дентина Лечение хронического кариеса не вызывает особых затруднений, поскольку пульпа надежно защищена слоем вторичного дентина Во время препарирования допускается оставлять пигментированный плотный дентин на дне кариозной полости. Во время препарирования допускается оставлять пигментированный плотный дентин на дне кариозной полости. Специальные лечебные прокладки не применяются Специальные лечебные прокладки не применяются На дно полости накладывают изолирующую прокладку из фосфат-цемента. На дно полости накладывают изолирующую прокладку из фосфат-цемента. Завершается лечение в одно посещение с наложением пломбы из соответствующего материала. Завершается лечение в одно посещение с наложением пломбы из соответствующего материала.

75 Стоматологические пломбировочные материалы Применение в детской терапевтической стоматологии

76 Пломбировочные материалы По своему назначению делятся на 5 групп: По своему назначению делятся на 5 групп: Постоянные (восстановление анатомической формы и функции зубов) Постоянные (восстановление анатомической формы и функции зубов) Временные (временное закрытие полости) Временные (временное закрытие полости) Лечебные (прокладки под постоянные пломбировочные материалы) Лечебные (прокладки под постоянные пломбировочные материалы) Пломбировочные материалы для заполнения корневых каналов Пломбировочные материалы для заполнения корневых каналов Герметики –силанты (закрытие неминераллизованных фиссур зуба) Герметики –силанты (закрытие неминераллизованных фиссур зуба)

77 Пломбировочные материалы В зависимости от природы материала различают 4 группы: В зависимости от природы материала различают 4 группы: Цементы Цементы Композиционные пломбировочные материалы Композиционные пломбировочные материалы Адгезивы Адгезивы Стоматологические амальгамы Стоматологические амальгамы

78 Пломбировочные материалы Основные требования Пломбировочные материалы должны отвечать определенным требованиям Пломбировочные материалы должны отвечать определенным требованиям Быть химически стойкими, не растворяться в воде и ротовой жидкости Быть химически стойкими, не растворяться в воде и ротовой жидкости После смешивания определенный промежуток времени должны сохранять паластичность и способность к моделированию После смешивания определенный промежуток времени должны сохранять паластичность и способность к моделированию Должны иметь высокую адгезию к тканям зуба во влажной среде Должны иметь высокую адгезию к тканям зуба во влажной среде Должны иметь коэффициент теплового расширения, приближающийся к таковому тканей зуба Должны иметь коэффициент теплового расширения, приближающийся к таковому тканей зуба Отверждаться в присутствии слюны на протяжении 10 минут Отверждаться в присутствии слюны на протяжении 10 минут

79 Пломбировочные материалы Основные требования Пломбировочные материалы должны отвечать определенным требованиям Пломбировочные материалы должны отвечать определенным требованиям Иметь малую теплопроводность, чтобы было меньшее воздействие тепловых раздражителей на пульпу Иметь малую теплопроводность, чтобы было меньшее воздействие тепловых раздражителей на пульпу Иметь минимальное водопоглощение Иметь минимальное водопоглощение Быть индеферентным к тканям зуба и слизистой оболочке полости рта Быть индеферентным к тканям зуба и слизистой оболочке полости рта Иметь стабильный цвет Иметь стабильный цвет Максимально имитировать ткани зуба после отвердения Максимально имитировать ткани зуба после отвердения Не давать усадки после отвердения для обеспечения максимального краевого прилегания Не давать усадки после отвердения для обеспечения максимального краевого прилегания

80 Пломбировочные материалы Основные требования Пломбировочные материалы должны отвечать определенным требованиям Пломбировочные материалы должны отвечать определенным требованиям Иметь рН, приближающийся к 7, как во время работы с ним, так и после отвердения Иметь рН, приближающийся к 7, как во время работы с ним, так и после отвердения Иметь твердость, приближающуюся к твердости эмали Иметь твердость, приближающуюся к твердости эмали Хорошо противостоять истирания и не иметь абразивных свойств Хорошо противостоять истирания и не иметь абразивных свойств Иметь антисептические и противовоспалительные свойства Иметь антисептические и противовоспалительные свойства Быть рентгеноконтрастными Быть рентгеноконтрастными

81 Пломбировочные материалы Стоматологические цементы Широко используются для пломбирования временных зубов, а также в качестве прокладок Широко используются для пломбирования временных зубов, а также в качестве прокладок Выделяют 4 типа стоматологических цементов Фосфатные: цинкфосфатные, силико-фосфатные, силикатные Фосфатные: цинкфосфатные, силико-фосфатные, силикатные Фенолятные: цинк-эвгенольные,Са(ОН)2- салицилатные Фенолятные: цинк-эвгенольные,Са(ОН)2- салицилатные Поликарбосилатные: цинк-поликарбоксилатные, стеклоиономерные Поликарбосилатные: цинк-поликарбоксилатные, стеклоиономерные Акрилатные: полиметилакрилатные, диметилакрилатные Акрилатные: полиметилакрилатные, диметилакрилатные

82 Пломбировочные материалы Цинк-фосфатные цементы Фосфат-цемент Фосфат цемент с серебром ДиоксивисфатAdhessor

83 Пломбировочные материалы Цинк-фосфатные цементы Положительные свойства Хорошие термоизолирующие свойства Хорошие термоизолирующие свойства Малая токсичность Малая токсичность Соответствие материала коэффициенту теплового расширения твердых тканей зуба Соответствие материала коэффициенту теплового расширения твердых тканей зуба Содержание в некоторых цементах серебра и др.веществ, обеспечивающий антимикробный и антикариозный свойства Содержание в некоторых цементах серебра и др.веществ, обеспечивающий антимикробный и антикариозный свойства Недостатки Порозность Порозность Значительная усадка и растворимость Значительная усадка и растворимость Небольшая химическая и механическая устойчивость по сравнению с силикатнами и силико-фосфатными цементами Небольшая химическая и механическая устойчивость по сравнению с силикатнами и силико-фосфатными цементами