Побочное действие лекарственных препаратов в практике врача асс. кафедры клинической фармакологии СтГМА, к.м.н. Т.Е. Малашенкова. - презентация

1 Побочное действие лекарственных препаратов в практике врача асс. кафедры клинической фармакологии СтГМА, к.м.н. Т.Е. Малашенкова

2 К концу 80-х годов номенклатура используемых медикаментов в США составляла наименований лекарственных средств, в ФРГ , в Англии , в ГДР , во Франции и Греции , в Испании , в Швейцарии , в Австрии , в Польше , в СССР , в Финляндии , Нидерландах , Швеции -3740, Дании , Болгарии и Норвегии , Чехословакии , Румынии - 900, Венгрии медицинских препаратов. К концу 80-х годов номенклатура используемых медикаментов в США составляла наименований лекарственных средств, в ФРГ , в Англии , в ГДР , во Франции и Греции , в Испании , в Швейцарии , в Австрии , в Польше , в СССР , в Финляндии , Нидерландах , Швеции -3740, Дании , Болгарии и Норвегии , Чехословакии , Румынии - 900, Венгрии медицинских препаратов.

3 Комитеты по контролю за побочным действием лекарственных препаратов, созданные в России, США, Франции, Англии и в других странах, ежегодно регистрируют от 5 до 100 тысяч аллергических реакций на медикаменты, среди которых, свыше 1% - закончились летально

4 Затраты, связанные с лечением побочного действия лекарственных средств, в некоторых странах составляют 15-20% бюджета здравоохранения

5 Побочные реакции как основная причина госпитализации составляют в США 6-7%, в Норвегии – 11,5%, во Франции – 13%, в Великобритании – 16%.

6 Для большинства медикаментов риск развития побочного действия составляет от 1 до 3 %, а аллергию на одно или более лекарственных средств выявляют у 5% взрослых.

7 Побочные реакции на лекарственные средства разделяют на две группы: Побочные реакции на лекарственные средства разделяют на две группы: прогнозируемые побочные реакции, которые: прогнозируемые побочные реакции, которые: а) часто дозозависимы, а) часто дозозависимы, б) связаны с известными фармакологическими свойствами лекарственного средства, б) связаны с известными фармакологическими свойствами лекарственного средства, в) проявляются у других больных, в) проявляются у других больных, г) составляют до 80% и более побочных эффектов при использовании этих ЛС; г) составляют до 80% и более побочных эффектов при использовании этих ЛС; непрогнозируемые побочные реакции, которые: непрогнозируемые побочные реакции, которые: а) обычно не зависят от дозы, а) обычно не зависят от дозы, б) обычно не связаны с известными фармакологическими свойствами препарата, б) обычно не связаны с известными фармакологическими свойствами препарата, в) часто связаны с иммунологической реактивностью больных или с генетическими особенностями больных, подверженных таким реакциям. в) часто связаны с иммунологической реактивностью больных или с генетическими особенностями больных, подверженных таким реакциям.

8 При «Центре клинической фармакологии и фармакотерапии» с 2006 года работает комиссия Ставропольского края по контролю за побочным действием лекарственных средств, в задачи которой входит изучение: распространенности лекарственной непереносимости среди населения Ставропольского края распространенности лекарственной непереносимости среди населения Ставропольского края структуры побочных действий лекарственных средств структуры побочных действий лекарственных средств методов контроля и диагностики побочного действия лекарственных средств, в том числе медикаментозной аллергии методов контроля и диагностики побочного действия лекарственных средств, в том числе медикаментозной аллергии

9 Уровень распространенности аллергических заболеваний среди населения Ставропольского края составляет 59%

10

11

12 ЧАСТОТА НЕПЕРЕНОСИМОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

13 Непереносимость антибактериальных препаратов разных химических групп по данным теста аллергической альтерации лейкоцитов

14 Частота выявленной непереносимости бета-лактамных антибиотиков по результатам теста аллергической альтерации лейкоцитов

15 Частота выявленной непереносимости антибактериальных препаратов разных химических групп

16 ЧАСТОТА НЕПЕРЕНОСИМОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

17 Частота выявленной непереносимости местных анестетиков

18 Частота выявления непереносимости ß – адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и диуретиков

19 Частота выявления непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов

20 Частота выявления непереносимости витаминных препаратов

21 В большинстве случаев частота и тяжесть побочных эффектов на лекарственные препараты возрастает одновременно с увеличением дозы или длительности лечения

22 Наиболее частые побочные реакции, связанные с применением антибактериальных средств Аллергические реакции Иммунобиологические нарушения: дизбактериоз кишечника, гипо- и авитаминозы, иммунодефицитные состояния Токсические эффекты: нейротоксичность (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны), гепатотоксичность (макролиды, левомицетин, рифампицин, противотуберкулезные препараты), нефротоксичность (аминогликозиды, гликопептиды), ототоксичность (аминогликозиды), гематотоксичность (левомицетин)

23 Антимикробные средства, особенно антибиотики и антипротозойные ЛС – самые часто фальсифицируемые в мире Антибиотики подделываются в 8-10 раз чаще всех других ЛС, антипаразитарные – в 2-3 раза Среди антибиотиков наиболее часто подделываются «старые» (пенициллин, ампицилиин, тетрациклин, ко-тримоксазол и хлорамфеникол) Проблемы с фальсификацией в развивающихся странах с подделкой противотуберкулезных (особенно комбинированных) и противомалярийных (особенно артесунаты – до 40%) ЛС Kelesidis1 T, et al. J Antimicrob Chemother 2007;60: Среди противовирусных – случаи фальсификации интерферон-альфа, антиретровирусных, в последние годы – Тамифлю (оселтамивир) Потеря активности вследствие неправильного хранения, особенно в странах с жарким климатом, истечения срока годности

24 Недостаточная эффективность Неудача лечения Риск развития антибиотикорезистентности Побочные и токсические эффекты (особенно у детей) Повышение заболеваемости и смертности «Потеря» эффективных ЛС переход с антибиотиков узкого спектра на более широкий повышение риска возникновения и распространения антибиотикорезистентности, повышение стоимости лечения

25 Диагностика ЛА является сложной клинической проблемой. Спектр доступных для клинических лабораторий тестов in vitro весьма ограничен. На сегодняшний день предложена комплексная поэтапная диагностика ЛА, которую реально можно внедрить в учреждениях здравоохранения.

26 Диагностика лекарственной аллергии осуществляется поэтапно: На I этапе проводится сбор анамнеза наследственный (медико-генетический) анамнез, наследственный (медико-генетический) анамнез, аллергологический анамнез с акцентами на сенсибилизацию к лекарственным препаратам; возможную скрытую сенсибилизацию через пищевые продукты из животных, в корм которым были включены антибиотики, стимуляторы роста, гормоны и т.д.; возможную скрытую сенсибилизацию, связанной с употреблением пищевых продуктов со стабилизаторами, вкусовыми добавками, др.; аллергологический анамнез с акцентами на сенсибилизацию к лекарственным препаратам; возможную скрытую сенсибилизацию через пищевые продукты из животных, в корм которым были включены антибиотики, стимуляторы роста, гормоны и т.д.; возможную скрытую сенсибилизацию, связанной с употреблением пищевых продуктов со стабилизаторами, вкусовыми добавками, др.; оценка регулярно используемых пациентом лекарственных препаратов (психотропные, противовоспалительные, адреномиметики, антисептики и др.). оценка регулярно используемых пациентом лекарственных препаратов (психотропные, противовоспалительные, адреномиметики, антисептики и др.). На II этапе осуществляется оценка клинических проявлений заболевания. оценка клинических проявлений заболевания. На III этапе проводится аллергологическое обследование пациента (in vivo, in vitro). аллергологическое обследование пациента (in vivo, in vitro).

27 Специфические иммунологические исследования Специфическая диагностика ЛА представляет собой комплекс методов, направленных на выявление лекарства-аллергена (или группы аллергенов), вызывающих заболевание у данного больного. Специфическая диагностика ЛА представляет собой комплекс методов, направленных на выявление лекарства-аллергена (или группы аллергенов), вызывающих заболевание у данного больного. На сегодняшний день большинство иммунологических исследований трудоемки, дороги и недоступны для лечебно- диагностических учреждений. Поэтому, как правило, для этих целей используют вместо специфических иммунологических или биофизических тестов "in vitro" провокационные тесты "in vivo". Широко применяют поэтапную постановку кожных проб (капельная, аппликационная, скарификационная, внутрикожная), сублингвальных тестов, диагностическая ценность которых до сих пор остается дискутабельной Из объективных дифференциально-диагностических критериев рекомендовано полагаться лишь на результаты пробирочных специфических иммунологических тестов, которые при псевдоаллергических реакциях на лекарственные препараты, как правило, отрицательны.

28 Общие дифференциально-диагностические признаки аллергических и псевдоаллергических реакций ПризнакиАллергические реакции Псевдоаллергически е реакции Аллергические заболевания в семьеЧастоРедко Атопические заболевания у больногоЧастоРедко Количество аллергена. вызывающее реакцию МинимальноеОтносительно большое Зависимость между дозой аллергена и выраженностью реакции ОтсутствуетЕсть Кожные тесты со специфическими аллергенами Обычно положительные Отрицательные либо ложно положительные Общий IgE в сыворотке кровиПовышенВ пределах нормы Специфический IgEВыявляетсяОтсутствует Реакция Пряуснитца-КюстнераПоложительнаяОтрицательная

29 Протокол полного комплекса методов, обеспечивающего диагностику всех видов гиперчувствительности, рекомендованный Институтом Иммунологии, включает: определение уровня суммарных (общих) IgE и IgG; определение уровня суммарных (общих) IgE и IgG; выявление реакций анафилактического, IgE- зависимого типа; выявление реакций анафилактического, IgE- зависимого типа; регистрацию иммунокомплексных реакций (IgG, IgM); регистрацию иммунокомплексных реакций (IgG, IgM); определение реакции цитотоксического и промежуточного (отсроченного) типа (IgG, IgM); определение реакции цитотоксического и промежуточного (отсроченного) типа (IgG, IgM); диагностику клеточно-опосредованных, Т- клеточных и замедленных реакций ; диагностику клеточно-опосредованных, Т- клеточных и замедленных реакций ;

30 Для повышения надежности результатов лабораторной диагностики лекарственной аллергии in vitro «Центром клинической фармакологии и фармакотерапии» разработаны тест-системы и наборы реагентов для комплексной диагностики лекарственной аллергии. С их помощью возможно параллельное исследование чувствительности клеток организма и выявление специфических антител к лекарственным препаратам различными методиками. При этом наличие положительного ответа в одном из тестов является основанием для отмены исследуемого лекарственного средства

31 Для диагностики реакций 1 типа наиболее достоверным считается исследование уровня общего IgE и специфических иммуноглобулинов Е к медикаментам, которые могут свидетельствовать об угрозе или наличии аллергических реакций немедленного типа (иммуноферментный анализ). Для диагностики реакций 1 типа наиболее достоверным считается исследование уровня общего IgE и специфических иммуноглобулинов Е к медикаментам, которые могут свидетельствовать об угрозе или наличии аллергических реакций немедленного типа (иммуноферментный анализ). Для диагностики реакций цитотоксического типа (2 тип) на сегодняшний день предлагается исследовать уровень специфических IgM и IgG-антител (иммуноферментный анализ). Для диагностики реакций цитотоксического типа (2 тип) на сегодняшний день предлагается исследовать уровень специфических IgM и IgG-антител (иммуноферментный анализ). Диагностика реакций 3 типа (иммунокомплексных) опирается на определение уровня специфических циркулирующих иммунных комплексов, состоящих из лекарств-аллергенов и иммуноглобулинов. Предлагаемый метод основан на использовании модифицированного нами нефелометрического способа по Уанье. Показательным является и иммуноферментное определение специфических IgG и IgM. Диагностика реакций 3 типа (иммунокомплексных) опирается на определение уровня специфических циркулирующих иммунных комплексов, состоящих из лекарств-аллергенов и иммуноглобулинов. Предлагаемый метод основан на использовании модифицированного нами нефелометрического способа по Уанье. Показательным является и иммуноферментное определение специфических IgG и IgM. Диагностика реакций 4 типа (замедленных) включает определение сенсибилизированных лимфоцитов в присутствии лекарственных аллергенов (нагрузочные тесты с Т- лимфоцитами). Диагностика реакций 4 типа (замедленных) включает определение сенсибилизированных лимфоцитов в присутствии лекарственных аллергенов (нагрузочные тесты с Т- лимфоцитами).

32 ЦЕНТР КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ И ФАРМАКОТЕРАПИИ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ЛЕКАРСТВЕННУЮ АЛЛЕРГИЮ Ф.И.О. Иванов И.И. Дата рождения 1954 г.р. ЛПУ 1 ГП ПрепаратИндекс альтерации, % ЦИК, %РРО, %Норма, % Цефазолин3712,327,6До 10 Азитромицин683- Заключение: выявлена гиперчувствительность к цефазолину. Возможно применение азитромицина. Дата Врач __________

33 ЦЕНТР КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ И ФАРМАКОТЕРАПИИ Результат исследования на лекарственную аллергию методом ИФА Ф.И.О. Иванов И.И. Дата рождения 1954 г.р. ЛПУ 1 ГП Наименование препарата Класс IgEКласс IgG Кеторол23 Кетонал12 Диклофенак03 Аспирин22 Амоксициллин32 Цефуроксим12 Цефтриаксон12 Новокаин22 Ультракаин21 Скандонест12 Латекс24

34 Уровень IgE, IgG – 0 класс – очень низкая степень сенсибилизации Уровень IgE, IgG – 1 класс – низкая степень сенсибилизации Уровень IgE, IgG – 2 класс – средняя степень сенсибилизации Уровень IgE, IgG – 3 класс – высокая степень сенсибилизации Уровень IgE, IgG – 4 класс – очень высокая степень сенсибилизации Уровень IgE, IgG – 0 класс – очень низкая степень сенсибилизации Уровень IgE, IgG – 1 класс – низкая степень сенсибилизации Уровень IgE, IgG – 2 класс – средняя степень сенсибилизации Уровень IgE, IgG – 3 класс – высокая степень сенсибилизации Уровень IgE, IgG – 4 класс – очень высокая степень сенсибилизации Заключение: Заключение: Выявлена клинически значимая сенсибилизация по IgE – зависимому типу к кеторолу, аспирину, амоксициллину, новокаину, ультракаину и латексу; по IgG – зависимому типу – к диклофенаку. Выявлена клинически значимая сенсибилизация по IgE – зависимому типу к кеторолу, аспирину, амоксициллину, новокаину, ультракаину и латексу; по IgG – зависимому типу – к диклофенаку. Возможно применение кетонала, скандонеста, цефуроксима.

35 Проведение диагностики лекарственной аллергии «in vitro» является безопасным: поскольку для исследования используется только кровь пациента, а не сам пациент; поскольку для исследования используется только кровь пациента, а не сам пациент; возможно проведение исследования в период обострения, тогда как исследование «in vivo» может привести к развитию тяжелых осложнений вплоть до анафилактического шока; возможно проведение исследования в период обострения, тогда как исследование «in vivo» может привести к развитию тяжелых осложнений вплоть до анафилактического шока; допустимо обследование детей в раннем возрасте (до 3 лет), тогда как тесты «in vivo» часто дают ложноположительные результаты из-за анатомо- физиологических особенностей кожи ребенка в раннем возрасте. допустимо обследование детей в раннем возрасте (до 3 лет), тогда как тесты «in vivo» часто дают ложноположительные результаты из-за анатомо- физиологических особенностей кожи ребенка в раннем возрасте.

36 Внедрение в широкую медицинскую практику большого числа фармакологических препаратов с высокой биологической активностью, сенсибилизация населения к биологическим и химическим веществам, нерациональное использование лекарств, медицинские ошибки и применение некачественных препаратов ведет к тому, что количество людей, страдающих лекарственной аллергией будет неуклонно возрастать. В связи с этим вопросы выявления и диагностики лекарственной непереносимости, особенно у людей, имеющих медикаментозную аллергию в анамнезе, приобретают особое значение и требуют усиления мер по выявлению и профилактике лекарственной непереносимости.

37 Уважаемый доктор, как Вы считаете, почему в России врачи редко заполняют форму Извещение о неблагоприятных побочных реакциях лекарственных средств ? ОПРОС

38 ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ (НР) ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ИЛИ ОТСУТСВИИ ОЖИДАЕМОГО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НР ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Дата получения информации: ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: амбулаторной карты или истории болезни __________ Пол: М Ж Возраст: _________ Вес (кг): __________ Наличие беременности Нарушение функции печени да нет не известно Нарушение функции почек да нет не известно Аллергия (указать на что): Лечение: амбулаторное стационарное самолечение Сообщение: первичное повторное (дата первичного _________ )

39 ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НР Международное непатентованное название (МНН) Торговое название (ТН) ПроизводительСтранаНомер серии Показание к назначению Путь введения Разовая/Суто чная доза Дата начала терапии Дата окончания терапии Доза, вызвавшая НР / ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите « НЕТ », если других лекарств пациент не принимал МННТН Путь введения Дата начала терапии Дата прекращения терапии Показание /

40 Описание НР:Дата начала НР: Дата разрешения: Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР? да нет ЛС не отменялось не применимо Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС? да нет ЛС повторно не назначалось не применимо Предпринятые меры: Без лечения Отмена подозреваемого ЛС Снижение дозы подозреваемого ЛС Отмена сопутствующего лечения Лекарственная терапия Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) Другое, указать Лекарственная терапия НР (если понадобилась) Исход: выздоровление без последствий улучшение состояния состояние без изменений выздоровление с последствиями (указать)____ смерть не известно не применимо Критерий серьезности (отметьте если это подходит): смерть угроза жизни госпитализация или ее продление клинически значимое событие (указать)_______ врожденные аномалии инвалидность / нетрудоспособность не применимо

41 Извещения о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции на ЛС необходимо направлять по адресу: г. Ставрополь, ул. Пушкина, 8 Тел., факс (8652)