Владимир Архипов www.legkie.org ПНЕВМОНИЯ. Владимир Архипов ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ www.legkie.org. - презентация

1 Владимир Архипов ПНЕВМОНИЯ

2 Владимир Архипов ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

3 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПНЕВМОНИЯ: Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутри альвеолярной экссудации. Поскольку это острое инфекционное заболевание, то определение «острая» перед диагнозам «пневмония» является излишним, тем более, что диагноз «хроническая пневмония» является патогенетический не обоснованным, а соответствующий термин - устаревшим. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внэбольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, с.

4 Признак пневмонии поражение респираторных отделов легких с обязательным наличием внутри альвеолярной экссудации…

5 КЛАССИФИКАЦИЯ Бронхопневмония / Крупозная пневмония Внэбольничная (приобретенная вне лечэбного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная). Нозакомиальная (приобретенная в лечэбном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная). Аспирационная пневмония. Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). Классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание. Важна для эмпирического подхода к стартовой терапии. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В., Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Т Рачина С.А. Внэбольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, с.

6 Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внэбольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, с. Классификация пневмонии по R.G.Wunderink, G.M.Mutlu, 2006, с изменениями

7 ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ острое заболевание, возникшее во внэбольничных условиях – то есть вне стационара или позднее 4-х недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/ отделениях длительного медицинского наблюдения 14 суток и более, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово- инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внэбольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, с.

8 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

9 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВП В ЕВРОПЕ Singanayagam A., Chalmers J.D., Welte T. Epidemiology of CAP in Europe // Eur. Respir. Monogr N 63. P Среди взрослого населения Европы в целом заболеваемость ВП варьируется в пределах 1,07-1,20 на 1000 жителец в год и 1,54-1,7 на 1000 в популяции. В странах Евросоюза в амбулаторной практике ежегодно выявляют случаев ВП. В МКБ-10 отсутствует специальных код для внэбольничной пневмонии, поэтому популяционные данные могут быть не точными.

10 БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В СТРУКТУРЕ ПРИЧИН СМЕРТИ ЗАНИМАЮТ В РОССИИ 5-е МЕСТО 10 на лиц, не достигших возраста 60 лет, в Российской Федерации приходится 39,7% всех смертей Суммарный экономический ущерб только от болезней системы кровообращения составляет около 1 трлн. руб. в год Структура причин смерти в Российской Федерации (Росстат, 2010) Коллегия Минздрава России 28 сентября 2012 года

11 главных причин смерти в мире 3-е место ИНДП

12 Владимир Архипов Распространенность Marin H. Kollef et al. CHEST 2005; 128:3854–3862 Внэбольничная пневмония – 49% Пневмония, связанная с оказанием мед. помощи – 22% Нозакомиальная пневмония – 18% Пневмония больных на ИВЛ– 11%

13 Владимир Архипов Эпидемиология пневмоний в России Главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава РФ, Директор ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Председатель Правления Российского респираторного общества, академик РАМН, профессор, д.м.н. Чучалин А.Г. 16 октября 2014

14 Владимир Архипов всего у детей до 17 лет 315, ,6 639,5 389,2 713, возраст Заб о л е ваем о сть на ,5% +23,5% Федеральная служба по надзару в сфере защиты прав потрэбителец и благополючия человекка Федеральный центр гигиены и эпидемиологии «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (Форма 2) Заболеваемость внэбольничной пневмонией в РФ (на 100 тыс.населения)

15 Владимир Архипов 0 0,5 1 1,5 2,5 2 3 всего у детей до 17 лет 2,92 0,4 2,62 0,31 2,93 0, возраст Заб о л е ваем о сть на Федеральная служба по надзару в сфере защиты прав потрэбителец и благополючия человекка Федеральный центр гигиены и эпидемиологии «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (Форма 2) Смертность от внэбольничной пневмонии в РФ (на 100 тыс.населения)

16 Владимир Архипов Федеральный центр гигиены и эпидемиологии «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (Форма 2) Федеральная 0 служба по над 1 за 0 р 0 у в сфере защ 2 и 0 т 0 ы прав потр 3 эб 0 и 0 телец и благ 4 о 0 по 0 лючия человек 5 к 0 а РФ ЦФО СЗФО ЮФО СКФО ПФО УФО СФО ДФО ,6 389,6 187,6 117,7 389,7 376,6 362,1 428, ,2 290,3 340,9 358,6 191,3 107,8 480,3 410,2 398,6 341,5 231,1 126, ,8 475,5 442, г г г. Заболеваемость внэбольничной пневмонией по ФО (на 100 тыс.населения)

17 Владимир Архипов Возрастная структура внэбольничных пневмоний (ВП) (на 100 тыс.населения) (Свердловская область, 2011 г) Эпидемиологиеческий надзар за внэбольничными пневмониями МУ , Введены в действие с

18 Владимир Архипов Смертность от пневмонии в РФ по возрастам (данные ВОЗ, 2009 год, на 100 тыс.населения) 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 70,0 60,0 80,0 до 1 года 1-4 года 5-14 лет года лет лет лет 75+ лет 37,6 2,9 1,0 3,2 14,4 33,9 48,2 78,5 На чел 1. World Health Organization (WHO) Statistics. Mortality database. (No. of deaths, pneumonia, both sexes, ages 1-74 years; 0101= Russian Federation, Всероссийская перепись населения 2010 г.

19 Владимир Архипов Республика Карелия Смертность от болезней органов дыхания 2014 год: 49,8 на 100 тыс. населения (309 человекк) От пневмонии 34,9 на 100 тыс. населения Смертность от болезней органов дыхания за 8 месяцев 2015 год: 227 человекк От пневмоний 163 человекка (возраст лет и старше 80) за первые три месяца 2015 года рост смертности от пневмоний в сравнении с аналогичным периодом С апреля по август снижение и стабилизация ситуации

20 Владимир Архипов ЭТИОЛОГИЯ И РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ПАТОГЕНОВ

21 Владимир Архипов ЭТИОЛОГИЯ ВП У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (РОССИЯ) И. А. Гучев, А.Л. Раков, А. И. Синопальников, 2003

22 Владимир Архипов ЭТИОЛОГИЯ ВП В СТАЦИОНАРАХ (РОССИЯ) С.А.Рачина и соавт., 2010 Не тяжёлая ВПТяжёлая ВП

23 Владимир Архипов ДИАГНОСТИКА

24 Владимир Архипов КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ВП Рентгенологически подтверждённая инфильтрация лёгочной ткани и, по крайней мере, два признака из числа следующих: Остролихорадочного начала заболевания (более 38 Гр.С); Кашля с мокротой; Выслушивания локальной крепитации, укорочения перкуторного звука; Лейкоцитоза более 10 Г/л и/или палочкоядерного сдвига более 10%. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внэбольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, с.

25 Владимир Архипов Пневмония отмечается у 10-15% больных с острым кашлем Риск пневмонии выше: несимметричная локализация симптомов одышка / тахипноэ температура сохраняется >4 суток При низких значениях CRP и прокальцитонина диагноз маловероятен Окончательное заключение: рентгенография в двух проекциях Диагноз

26 Владимир Архипов ДИАГНОСТИКА Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях является обязательным методом исследования при пневмонии, позволяет визуализировать пневмонический инфильтрат, оценить динамику процесса. Распространёность инфильтрации, наличие плевральный выпота, признаков деструкции лёгочной ткани отражают тяжесть заболевания и существенно влияют на характер лечения. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внэбольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, с.я

27 Владимир Архипов Dr Mark Woodhead Manchester Royal Infirmary Manchester UK ERS, 2007 Нет «рентген-негативной» пневмонии НА КАКОМ ИЗ СНИМКОВ ПНЕВМОНИЯ?

28 Владимир Архипов ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РКТвр БОЛЬНЫМ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ а) у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгенограмме (флюорограмме) отсутствуют; б) при рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.); в) рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизаде заболевания, или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 нед. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внэбольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, с.

29 Владимир Архипов

30 Владимир Архипов Опухоли Легочные кровотечения Отек легких Эозинофильные инфильтраты Инфильтраты вызванные лекарственными средствами (амиодарон) Васкулиты Бронхиолиты Туберкулёз лёгких Ошибочный диагноз: что чаще всего принимают за пневмонию? Arancibia et al. AJRCCM 2000, El-Solh A et al. AJRCCM 2002 Rosón et al. Arch Inter Med 2004, Menéndez, Torres. Thorax 2004 с дополнениями

31 Владимир Архипов GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005, 2011 ДОЛЖНЫ ЛИ ВРАЧИ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА НАЗНАЧИТЬ И ПРОВЕСТИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЗМОЖНОЙ ПРИЧИНЫ ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ? Обычно микробиологические исследования не рекомендованы на уровне врача первичного звена здравоохранения.[C1 – C3] ЛЕЧЕНИЕ ВНЕ ГОСПИТАЛЯ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕСПИРАТОРНОГО ОБЩЕСТВА

32 Владимир Архипов Микроскопия мазка, окрашенного по Граму Посев мокроты (или инвазивно полученного материала) Исследование гемокультуры (при тяжелом течение ВП) Исследование мочи на наличие антигенов ПЦР-диагностика Микробиологические тесты в условиях стационара (Российские рекомендации) Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внэбольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, с.

33 Владимир Архипов ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗ

34 Владимир Архипов Внэбольничная пневмония: оценка исхода (PORT Study) Возрастбаллы мужчиныгоды женщиныгоды -10 Сопутствующие заболевания Злокачественное новообразавание+30 Заболевание печени+20 ЗСН+10 Церэброваскулярная недостаточность+10 Заболевание почек+10 Fine et al., 1997

35 Владимир Архипов Внэбольничная пневмония: оценка исхода (PORT Study) Актуальный статус Нарушение сознания+20 ЧД 30 / мин+20 АД сист. < 90 мм рт.ст.+20 Т < 35 о С или 40 о С+15 ЧСС 125 / мин+10 Лабораторные данные рН < Азат мочевины > 10,7 ммоль/л+20 Na + < 130 мэкв/л+20 Глюкоза > 13,9 ммоль/л+10 Hct < 30%+10 pO 2 < 60 мм рт. ст. (SaO 2 < 90%)+10 Плевральный выпот+10 Fine et al., 1997 баллы

36 Владимир Архипов Внэбольничная пневмония: классы риска (PORT Study) Класс БаллыЛетальность (%)Лечение I-0,1Амбулаторное II 70 0,6Амбулаторное III71-902,8 Стационарное (непродолжительное) IV ,2Стационарное V> 13029,2Стационарное Fine et al., 1997

37 Владимир Архипов Факторы летальных исходов Arnold F.W.et al., 2013 Существенно влияющими на летальность переменными были застойная сердечная недостаточность, церэброваскулярные заболевания, повышенный уровень азата мочевины крови, антибактериальная терапия и наличие предшествующей вакцинации (от гриппа, пневмококковая).

38 Владимир Архипов ЛЕЧЕНИЕ

39 Владимир Архипов Внэбольничная Нозакомиальная Возбудителинэбольшой и предсказуемый круг возбудителец широкий и непредсказуемый круг возбудителец Уровень резистентности невысокий и стабильный высокий и непредсказуемый Уровень летальности 3-10%30-50% Создание рекомендаций по терапии возможно, рекомендации эффективны создать детальные рекомендации невозможно Внэбольничная vs нозакомиальная пневмония

40 Владимир Архипов Рекомендации Российского респираторного общества и МАКМАХ 2010 года Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внэбольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, с.

41 Владимир Архипов ЭМПИРИЧЕСКАЯ АБТ ВП у ВЗРОСЛЫХ* Клинический «сценарий» Антибиотики выбора Лечение в амбулаторных условиях Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие последние 3 мес. АМП Амоксициллин или Макролид* (внутрь) Больные с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 мес. АМП Амоксициллин/клавуланат± макролид или Новый фторхинолон** (внутрь) * - азитромицин, кларитромицин и др. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внэбольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, с.

42 Владимир Архипов ЭМПИРИЧЕСКАЯ АБТ ВП у ВЗРОСЛЫХ* Клинический «сценарий»Антибиотики выбора Лечение в условиях стационара Отделение общего профиляβ-Лактам +макролид (в/в*) или Новый фторхинолон** (в/в*) Отделение интенсивной терапииβ-Лактам +макролид (в/в) или Новый фторхинолон** + цефалоспорин III*** *- Предпочтительная ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначением антибиотиков внутрь **- левофлоксацин, моксифлоксацин Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внэбольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, с.

43 Владимир Архипов График выживаемости Каплана-Мейера при пневмококковой бактериемии Нет критического Критическое состояния состояние Baddour AJRCCM или 1 антибиотик ?

44 Владимир Архипов «Если мы должны назначить антибиотик, то мы очевидно должны назначить оптимальный антибиотик. Ball, 2001 Старт – 4 часа от постановки диагноза пневмония!

45 Владимир Архипов ЕСЛИ ВРАЧ НЕ УВЕРЕН В ДИАГНОЗЕ ПНЕВМОНИЯ, ЕСЛИ НЕ ИСКЛЮЧАЕТ ТУБЕРКУЛЕЗ, ТО НЕЛЬЗЯ ПРИМЕНЯТЬ РИФАМИЦИНЫ, КАНАМИЦИН, АМИКАЦИН, СТРЕПТОМИЦИН, ФТОРХИНОЛОНЫ…

46 Владимир Архипов ЕСЛИ ВРАЧ НЕ УВЕРЕН В ДИАГНОЗЕ ПНЕВМОНИЯ, ЕСЛИ НЕ ИСКЛЮЧАЕТ ТУБЕРКУЛЕЗ, ТО МОЖНО ПРИМЕНЯТЬ БЕТА-ЛАКТАМЫ, МАКРОЛИДЫ И ИХ СОЧЕТАНИЯ…

47 Владимир Архипов ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИИ ПРИ ПАНДЕМИЧЕСКОМ ГРИППЕ

48 Владимир Архипов ПЕРВЫЙ ТИП ПНЕВМОНИИ Гриппозная (первичная) пневмония Пневмония первых двух дней заболевания. Этиология вирусная А(H1N1) Неэффективность антибактериальной терапии А.Г.Чучалин, И.В.Лещенко, 2009

49 Владимир Архипов Пневмония конца 1-й и начала 2-й недели от начала заболевания – вирусно – бактериальной этиологии (Str. pneumonia и др. возбудители) ВТОРОЙ ТИП ПНЕВМОНИИ Гриппозная (вторичная) пневмония А.Г.Чучалин, И.В.Лещенко, 2009

50 Владимир Архипов Пневмония после 14 дня от начала заболевания (нозакомиальная, в том числе ВАП) Возбудители – госпитальная, в том числе - грамотрицательная флора ТРЕТИЙ ТИП ПНЕВМОНИИ Гриппозная (постгриппозная) пневмония А.Г.Чучалин, И.В.Лещенко, 2009

51 Владимир Архипов «Инструменты» оптимизации исходов ВП Время до определения SaO 2 (пульсоксиметрия) < 3 ч Доступность рентгенографии по cito круглосуточно Время до взятия образца артериальной крови (РаО 2 ) < 3 ч Взятие образцов крови для бактериологического исследования (до введения первой дозы антибиотика) Время до введения первой дозы антибиотика (ов) – 4-8 ч Антимикробная терапия в соответствии с существующими рекомендациями и вариантом тяжёлой ВП Использавание доступных шкал оценки прогноза для всех госпитализированных больных ВП Оценка распространенности вакцинопрофилактики среди пациентов групп риска А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, Р.С.Козлов и соавт., КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ. М, 2014 с дополнениями.

52 Владимир Архипов Пути оптимизации исходов тяжелой ВП Применять только рекомендованные для ВП антибиотики Оперативная доступность антибиотиков в ЛПО Не применять препараты, которые пациент принимал ранее 3-6 месяцев

53 Владимир Архипов Пневмония, связанная с услугами здравоохранения (связанная с контактом с здравоохранением). Под этим термином понимают пневмонию у лиц, недавно выписанных из стационара, находящихся в домах для престарелых или учреждениях длительного ухода объекта, у получавших инфузионную терапию на дому, у находящихся на хроническом диализе или получающих лечение ран на дому. У этих больных выше риск инфекций, вызванных резистентными к антибиотикам возбудителями и, следовательно, выше риск нэблагоприятного исхода (препараты резерва – линезалид и др.).

54 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ При нетяжёлой ВП – 7-10 дней При тяжёлой ВП не менее 14 дней При микоплазменной, легионеллёзной или хламидийной ВП 14 дней Критерий отмены стойкая нормализация температуры тела в течение 3-4 дней Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внэбольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, с.

55 Правильный прогноз Ранее начало АБ Выбор АБ в соответствии с национальными рекомендациями Не следует использавать дженерики, у которых не была доказана терапевтическая эквивалентность с оригинальными препаратами Успех в терапии внэбольничной пневмонии ACCP, ISF

56 ВРЕМЯ ВВЕДЕНИЯ ПЕРВОЙ ДОЗЫ АНТИБИОТИКА Эксперты IDSA/ATS считают нецелесообразным указывать конкретное «временное окно» как четкий ориентир начала антибактериальной терапии. Вместе с тем, эксперты рекомендуют начинать лечение как можно раньше после установления диагноза пневмонии Guidelines IDSA/ATS, 2007

57 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005? 2011 ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ КОГДА СЛЕДУЕТ ВВОДИТЬ ВНУТРИВЕННО И КОГДА ПЕРЕХОДИТЬ НА ПРИЕМ ВНУТРЬ? При не тяжёлой пневмонии лечение можно проводить оральными формами с самого начала. [A3] У больных со средне-тяжёлой пневмонией ступенчатая терапия пригодна для всех больных, кроме наиболее тяжёлых. Оптимальное время перехода с вв на оральную форму неизвестно; разумно это сделать тогда, когда разрешаться наиболее выраженные проявления болезни, имевшие место при поступлении.[A3] ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ

58 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005? 2011 ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ КАКАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ? Низкомолекулярный гепарин показан больным с острой дыхательной недостаточностью. [A3]. Применение неинвазивной вентиляции пока не имеет стандартов, но может быть применено прежде всего при сопутствующей тяжёлой ХОБЛ [B3]. Лечение тяжёлого сепсиса и септического шока ограничено поддерживающими мероприятиями [A3]. ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ

59 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005? 2011 Поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью и как следствие высокий процент терапевтической неудачи проводимой антимикробной терапии (позднее начало) Низкий уровень охвата вакцинопрофилактикой пневмококковой инфекции у декретированных групп Не всегда проводится рентгенография органов грудной клетки в 2- проекциях для рентгенологического подтверждения диагноза пневмонии Увеличение числа пациентов с иммуносупрессией (прием ГКС, ВИЧ, алкоголизм и т.д) Проблемы в Республике Карелия

60 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005? 2011 Недооценка тяжести пневмонии: не всегда проводится пульсоксиметрия у больных с ДН, редкое использавание в амбулаторных условиях шкал оценки тяжести пневмонии Несвоевременная госпитализация в стационар больных с тяжелым течением пневмонии Нерациональная антимикробная терапия на амбулаторном и стационарном этапах (согласно существующим национальным рекомендациям по ведению пациентов с пневмонией) Статистическое кодирование пневмоний в качестве посмертного диагноза без проведения патологоанатомического подтверждения диагноза Проблемы в Республике Карелия

61 Новые клинические рекомендации РРО. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, Р.С.Козлов и соавт., 2014 год

62 МЕРОПРИЯТИЯ ПО СНИЖЕНИЮ СМЕРТНОСТИ ОТ ПНЕВМОНИЙ (Республика Карелия) Проведение вакцинации антигриппозной и антипневмококковой вакцинами по эпидемическим показаниям в группах высокого риска заболевания ОРВИ (ХОБЛ, ССЗ, СД) Обязательный диспансерный учет всех пациентов, перенесших пневмонию (сроки диспансеризации через 1, 3, 6 месяцев и через год) Все случаи смерти от пневмонии в ЛПУ рассматриваются в обязательном порядке и анализируются на КИЛИ Повышение квалификации врачей терапевтов всех звеньев терапевтической службы по вопросам диагностики, лечения и профилактики пневмоний на основании Федеральных клинических рекомендаций Наличие во всех стационарах необходимых антимикробных препаратов соответствующего качества Выступления в средствах массовой информации по вопросам легочного здоровья