Острый коронарный синдром, Инфаркт миокарда. Наказ Міністерства охорони здоровя України 02.07.2014 455 УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ЕКСТРЕНОЇ, ПЕРВИННОЇ,ВТОРИННОЇ. - презентация

1 Острый коронарный синдром, Инфаркт миокарда

2 Наказ Міністерства охорони здоровя України УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ЕКСТРЕНОЇ, ПЕРВИННОЇ,ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) ТА ТРЕТИННОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ГОСТРИЙ КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ З ЕЛЕВАЦІЄЮ СЕГМЕНТА ST

3 Статистика инфарктов Максимальная летальность (чаще обусловленная ФЖ) наблюдается в первые 2 ч инфаркта миокарда, в основном на догоспитальном этапе. Поэтому квалифицированный врач и проведение неотложных мероприятий необходимы прежде всего в этот период частота острого инфаркта миокарда среди населения в возрасте старше 40 лет колеблется в разных регионах мира от 2 до 6 на 1000 населения.

4 Этапы оказания помощи Догоспитальная - скорая помощь -семейный врач, участковый терапевт. Госпитализация в стационар 2 уровня. Ранняя реперфузионная терапия -Решение о проведении троболизиса и перевода больного в стационар 3 уровня для проведения ангиопластики. Госпитализация в стационар 3 уровня. -Аангиопластика(стентирование или АКШ)

5 Острый коронарный синдром Нестабильная стенокардия Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда без подъема ST (ИМ без зубца Q) Инфаркт миокарда без подъема ST (ИМ без зубца Q) Инфаркт миокарда с подъемом ST Инфаркт миокарда с подъемом ST

6 Острый коронарный синдром Ишемический дискомфорт Отсутствие подъема ST Подъем ST Нестабильная Не-Q Q-ИМ стенокардия ИМ ЭКГ Реперфузионная терапия Анамнез, осмотр ________________________________________________________ Общая патогенетическая основа – надрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоспазм

7 Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний Наследственная отягощенность по артериальной гипертонии, ИБС Наследственная отягощенность по артериальной гипертонии, ИБС Дислипидемии (гиперхолестеринемия) Дислипидемии (гиперхолестеринемия) Курение Курение Ожирение Ожирение Гиподинамия Гиподинамия Сахарный диабет Сахарный диабет

8 Ишемическая болезнь сердца- группа заболеваний, в основе которых лежит несоответствие между потребностью миокарда в питании и способностью коронарных сосудов обеспечить адекватный кровоток. Ишемическая болезнь сердца- группа заболеваний, в основе которых лежит несоответствие между потребностью миокарда в питании и способностью коронарных сосудов обеспечить адекватный кровоток.

9 Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия (патогенез) Липидная бляшка Фиброзная покрышка надрыв тромб

10 В основе ОИМ лежит редукция кровотока в инфаркт зависимой коронарной артерии

11 Хронология событий от начала формирования атеросклеротической бляшки до острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST Окклюзия коронарной артерии: слева – неполная, справа – полная Инфаркт миокарда (ИМ) это ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате острой недостаточности коронарного кровообращения.

12 Тромбоцитарный тромб Повреждение эндотелия Ф. Виллебранда, адгезия, активация Тканевой тромбопластин Активация свертывающей системы Ха-фактор Тромбин IIа Тромбоцит TxA2 АДФ Рецепторы тромбоцитов Необратимая агрегация Фибриноген-фибрин Гепарин Аспирин Блокаторы IIb/IIIa Клопидогрель, тиклопидин клопидогргель Эноксапарин

13 Острый коронарный синдром Цели терапии Уменьшение ишемии Уменьшение ишемии Купирование боли Купирование боли Профилактика смерти и ИМ Профилактика смерти и ИМ Виды терапии Антиишемическая Антиишемическая Антитромботическая Антитромботическая

14

15 Острейший период Постоянная боль за грудной клеткой. Постоянная боль за грудной клеткой. Одышка. Одышка. Повышение или снижение артериального давления. Повышение или снижение артериального давления. Холодный липкий пот. Холодный липкий пот. Чувство страха. Чувство страха.

16 Лабораторная диагностика определения содержания в крови маркёров инфаркта миокарда (тропонинов Тn T и Tn I), ферментативной активности креатинкиназы (КК) и изофермента МВ-КК, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), миоглобина (MYO). определения содержания в крови маркёров инфаркта миокарда (тропонинов Тn T и Tn I), ферментативной активности креатинкиназы (КК) и изофермента МВ-КК, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), миоглобина (MYO).

17

18

19

20

21 Клинические проявления острой ишемии миокарда: 1. Сильная боль за грудиной сжимающая, давящая, белее 15 минут, не купирующаяся нитро препаратами 2.Испарина, липкий холодный пот 3.Тошнота, рвота 4. Одышка 5.Слабость, коллапс

22 Периоды инфаркта Острейший от 2 часов до 2 суток. Острейший от 2 часов до 2 суток. Острый от 2 до 10 дней период некроза(воспаление) Острый от 2 до 10 дней период некроза(воспаление) Подострый 2-6 недель (рубцевания) Подострый 2-6 недель (рубцевания) Постинфарктый до 6 месяцев Постинфарктый до 6 месяцев

23 Острейший период Постоянная боль за грудной клеткой. Постоянная боль за грудной клеткой. Одышка. Одышка. Повышение или снижение артериального давления. Повышение или снижение артериального давления. Холодный липкий пот. Холодный липкий пот. Чувство страха. Чувство страха.

24 Лечебная тактика Уложить больного (не допускать самостоятельного передвижения больного) Уложить больного (не допускать самостоятельного передвижения больного) Проведение оксигенотерапии, если SPO2<95% Проведение оксигенотерапии, если SPO2<95% Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия Целью любой современной программы организации помощи больным острым инфарктом миокарда является сокращение времени от начала ангинозного приступа до начала любой процедуры перфузии миокарда! Целью любой современной программы организации помощи больным острым инфарктом миокарда является сокращение времени от начала ангинозного приступа до начала любой процедуры перфузии миокарда!

25 Медикаментозная терапия Вся медикаментозная терапия должна проводится практически одновременно! Обезболивание Обезболивание -наркотические анальгетики промедол 2%-1.0 в\в струйно, омнопон 2% 1.0 в\в струйно, морфин 1% в\ в аккуратно может вызвать апноэ, при отсутствии наркотических аналгетиков метамизол натрия 2.0 с диазепамом в\в струйно. -наркотические анальгетики промедол 2%-1.0 в\в струйно, омнопон 2% 1.0 в\в струйно, морфин 1% в\ в аккуратно может вызвать апноэ, при отсутствии наркотических аналгетиков метамизол натрия 2.0 с диазепамом в\в струйно. Антитромботическая включает в себя: Антитромботическая включает в себя: - Антитромбоцитарную -Тромболитическую-Антикоагулянтную

26 Антитромбоцитарнная Аспирин 300 мг разжевать Тромбонет(клопидогрель) 300 мг разжевать Золотой стандарт - аспирин Золотой стандарт - аспирин необратимо блокируя циклооксигеназу в тромбоцитах, предотвращает образование тромбоксана A 2 и агрегацию тромбоцитов необратимо блокируя циклооксигеназу в тромбоцитах, предотвращает образование тромбоксана A 2 и агрегацию тромбоцитов при ИМ аспирин снижает риск смерти на 20-25% при ИМ аспирин снижает риск смерти на 20-25% при нестабильной стенокардии аспирин уменьшает риск фатального и не фатального ИМ на 71% во время острой фазы, на 60% в первые 3 месяца и на на 52% за 2 года при нестабильной стенокардии аспирин уменьшает риск фатального и не фатального ИМ на 71% во время острой фазы, на 60% в первые 3 месяца и на на 52% за 2 года первая доза мг, затем мг/сут первая доза мг, затем мг/сут

27 Антикоагулянтная терапия Антикоагулянтная Антикоагулянтная непрямые ингибиторы тромбина (гепарин 5-10 тыс.ЕД в\в струйно на физ.растворе) непрямые ингибиторы тромбина (гепарин 5-10 тыс.ЕД в\в струйно на физ.растворе) фленокс(эноксапарин) 0.5 мг\кг струйно, затем 1 мг на кг в сутки через каждые 12 часов. фленокс(эноксапарин) 0.5 мг\кг струйно, затем 1 мг на кг в сутки через каждые 12 часов.

28 Антиишемическая Нитраты: быстродействующие нитраты (аэрозоли)нитро-мик - 1 доза 0.4 мг нитроглицерина(max1.2 мг) изо мик(изосорбида динитрат) в\в капельно на физ.раствор начать 2 мг\час, повышать до 7.5 мг\час, изо мик спрей 1.25 мг в дозе Нитраты: быстродействующие нитраты (аэрозоли)нитро-мик - 1 доза 0.4 мг нитроглицерина(max1.2 мг) изо мик(изосорбида динитрат) в\в капельно на физ.раствор начать 2 мг\час, повышать до 7.5 мг\час, изо мик спрей 1.25 мг в дозе бета-блокаторы метапролол мг в сутки, пропранолол 20 мг при отсутствии брадикардии, АВ- блокады. бета-блокаторы метапролол мг в сутки, пропранолол 20 мг при отсутствии брадикардии, АВ- блокады. Ингибиторы АПФ Рамизес(рамиприл)2.5-5 мг в сутки,лизиноприл, каптоприл назначать при переднем инфаркте, сахарном диабете, сердечная нед- ть, дисфункция ЛЖ. Ингибиторы АПФ Рамизес(рамиприл)2.5-5 мг в сутки,лизиноприл, каптоприл назначать при переднем инфаркте, сахарном диабете, сердечная нед- ть, дисфункция ЛЖ.

29 Тромболитическая терапия. Метализе 7-10 тыс.ЕД в\в струйно, за 5-10 сек, в зависимости от массы тела, но не более 10 тыс.ЕД, Метализе 7-10 тыс.ЕД в\в струйно, за 5-10 сек, в зависимости от массы тела, но не более 10 тыс.ЕД, или стрептокиназа 1.5 млн.ЕД на физ.растворе в\в струйно в течении 1-2 часов. или стрептокиназа 1.5 млн.ЕД на физ.растворе в\в струйно в течении 1-2 часов. N.B.после проведения тромболитической терапии, пациентов в течении 24 час необходимо проведение КАВГ

30 Показания для тромболизиса Элевация сегмента ST > 1 мм в двух или более отведениях Элевация сегмента ST > 1 мм в двух или более отведениях Время от появления симптомом < 12 часов Время от появления симптомом < 12 часов Возраст < 75 лет Возраст < 75 лет Блокада левой ножки пучка Гиса и данные анамнеза, позволяющие предположить наличие инфаркт миокарда Блокада левой ножки пучка Гиса и данные анамнеза, позволяющие предположить наличие инфаркт миокарда

31 Исследования по оценке раннего тромболизиса при ОИМ показали: 1. снижение смертности на 25-30% независимо от применяемого препарата! 2. доказали выраженный время-зависимый эффект: наибольший, если тромболизис был начат в течение первых 6 часов, хотя определенная польза может быть получена и в сроки до 12 часов от начала инфаркта.

32 Метаболическая терапия Непосредственная оптимизация энергетических процессов в миокарде в условиях ишемии/гипоксии Тризепин(триметилгидрозиний)5-10 мл в\в струйно (0,5–1 г) В условиях ишемии восстанавливает баланс между транспортом кислорода и его потреблением в клетках Тризепин(триметилгидрозиний)5-10 мл в\в струйно (0,5–1 г) В условиях ишемии восстанавливает баланс между транспортом кислорода и его потреблением в клетках Рибоксин (предшественник АТФ) 40.0 в\в капельн медленно на физ.раствора Рибоксин (предшественник АТФ) 40.0 в\в капельн медленно на физ.раствора Корвитин гр в сутки в\в капельно. Корвитин гр в сутки в\в капельно. Антоганисты альдестерона спиронолактон(верошпирон) 25 мг при фракции выброса<40% Антоганисты альдестерона спиронолактон(верошпирон) 25 мг при фракции выброса<40% Статины(аторвастатин 40 мг сразу после госпитализации). Статины(аторвастатин 40 мг сразу после госпитализации). Блокаторы протонной помпы Блокаторы протонной помпы

33 К числу наиболее распространенных осложнений ИМ относятся острая левожелудочковая недостаточность (отек легких); острая левожелудочковая недостаточность (отек легких); кардиогенный шок; кардиогенный шок; желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма; желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма; нарушения проводимости (СА-блокады, АВ-блокады, блокады ножек пучка Гиса); нарушения проводимости (СА-блокады, АВ-блокады, блокады ножек пучка Гиса); острая аневризма ЛЖ; острая аневризма ЛЖ; внешние и внутренние разрывы миокарда, тампонада сердца; внешние и внутренние разрывы миокарда, тампонада сердца; асептический перикардит (эпистенокардитический); асептический перикардит (эпистенокардитический); тромбоэмболии. тромбоэмболии.

34 Противопоказания к назначению гепарина и проведению троболизиса Острое внутреннее кровотечение, недавнее (10 дней) кровотечение из ЖКТ или мочеполовых путей Острое внутреннее кровотечение, недавнее (10 дней) кровотечение из ЖКТ или мочеполовых путей Геморрагический инсульт, недавняя (2 мес) травма или операция мозга. Геморрагический инсульт, недавняя (2 мес) травма или операция мозга. Недавняя (10 дней) обширная операция с возможным повреждением внутренних органов. Недавняя (10 дней) обширная операция с возможным повреждением внутренних органов. Геморрагический диатез. Геморрагический диатез. Неконтролируемая артериальная гипертензия. Неконтролируемая артериальная гипертензия. Гепарининдуцированная тромбоцитопения в анамнезе. Гепарининдуцированная тромбоцитопения в анамнезе. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты или острый панкреатит. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты или острый панкреатит. Острый перикардит, инфекционный эндокардит, диабетическая геморрагическая ретинопатия. Острый перикардит, инфекционный эндокардит, диабетическая геморрагическая ретинопатия.

35 Преимущества НМГ фленокса Не требуется лабораторный мониторинг Не требуется лабораторный мониторинг Высокая биодоступность - 90% vs 30% (НГ) Высокая биодоступность - 90% vs 30% (НГ) Длинный период полужизни Длинный период полужизни часов против (НГ) часов против (НГ) почечный (медленный) клиренс почечный (медленный) клиренс Фармакокинетические параметры не зависят от уровня белка плазмы, свойств поверхности эндотелия, макрофагов и т.д. Меньше воздействие на тромбоциты Меньше воздействие на тромбоциты Потенциально меньший риск кровотечения Потенциально меньший риск кровотечения Меньше риск тромбоцитопении и тромбоза (HIT-синдром) Меньше риск тромбоцитопении и тромбоза (HIT-синдром) меньше взаимодействие с 4 тромбоцитарным фатором меньше взаимодействие с 4 тромбоцитарным фатором не образуются гепарин-зависимые антитела не образуются гепарин-зависимые антитела

36 Сравнительная карктеристика НМГ НМГСередня ММ, дальтон Співвідношення анти- Ха: анти-ІІа Час напіввиведення, год Бемипарин 36008,05,2-5,4 Дальтепарин 60001,9-3,22,3-2,8 Еноксапарин 45003,3-5,34,0-4,4 Надропарин 43002,5-4,03,7

37 Первую в мире коронарную ангиопластику выполнил в 1977 году Андреаса Грюнцига( ). Он назвал это хирургическое вмешательство чрескожной чреспросветной коронарной баллонной ангиопластикой

38 АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ Должна быть выполнена в инфаркт зависимой артерии в течении первых 12 часов после приступа. Должна быть выполнена в инфаркт зависимой артерии в течении первых 12 часов после приступа. Пациенты моложе 75 лет, перенесшие кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта, которые подходят для реваскуляризации и которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока. Пациенты моложе 75 лет, перенесшие кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта, которые подходят для реваскуляризации и которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока. Пациенты с кардиогенным шоком или отеком легких в течение первых 12 часов после приступа и в течение 90 минут после поступления. Пациенты с кардиогенным шоком или отеком легких в течение первых 12 часов после приступа и в течение 90 минут после поступления.

39 АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ Не должна выполняться в не инфаркт зависимой артерии у пациентов без гемодинамического компромисса. Не должна выполняться в не инфаркт зависимой артерии у пациентов без гемодинамического компромисса. Не должна выполняться у бессимптомных пациентов более 12 часов после приступа, которые гемодинамически и ЭКГ стабильны. Не должна выполняться у бессимптомных пациентов более 12 часов после приступа, которые гемодинамически и ЭКГ стабильны.

40

41 Коронаропластика со стентированием при ОИМ при субокклюзии передней межжелудочковой артерии А. исходная коронарограмма, стрелкой указана зона критического стеноза Б. коронарограмма после пластики стеноза со стентированием А Б

42 Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

43 Лабораторный контроль. Прямые антикоагулянты - АЧТВ, тромбиновое время; время свертывания крови. В норме сек. Необходимо повысить раза. Прямые антикоагулянты - АЧТВ, тромбиновое время; время свертывания крови. В норме сек. Необходимо повысить раза. Непрямые антикоагулянты - международное нормализованное отношение (МНО) норма , при инфаркте необходимо увеличить до 2-3; протромбиновый индекс. Непрямые антикоагулянты - международное нормализованное отношение (МНО) норма , при инфаркте необходимо увеличить до 2-3; протромбиновый индекс. Антиагреганты - показатели индуцированной агрегации тромбоцитов; время кровотечения. По Ли-Уйту, по Мас и Магро. Антиагреганты - показатели индуцированной агрегации тромбоцитов; время кровотечения. По Ли-Уйту, по Мас и Магро.

44 ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110 Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110 Тяжелая постоянная гипертензия в анамнезе Тяжелая постоянная гипертензия в анамнезе Черепномозговая травма или другие внутримозговые заболевания Черепномозговая травма или другие внутримозговые заболевания Недавняя травма (2-4 недели) или хирургическая операция (< 3 недели) Недавняя травма (2-4 недели) или хирургическая операция (< 3 недели) Пункция неприжимаемых сосудов Пункция неприжимаемых сосудов Недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение Недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение Для стрептокиназы: использование препарата в прошлом или аллергические реакции (можно использовать тканевые активаторы плазминогена) Для стрептокиназы: использование препарата в прошлом или аллергические реакции (можно использовать тканевые активаторы плазминогена) Геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO > 2-3) Геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO > 2-3) Беременность Беременность Пептическая язва Пептическая язва

45 Ацетилсалициловая кислота 1899 год – синтез АСК Goffman, начало промышленного производства аспирина концерном Bayer год – синтез АСК Goffman, начало промышленного производства аспирина концерном Bayer год – описание антиагрегантных свойств АСК Weiss и Aledort 1967 год – описание антиагрегантных свойств АСК Weiss и Aledort е годы XX века – серия клинических исследований, подтверждающих эффективность апирина при атеросклеротических поражениях сосудов е годы XX века – серия клинических исследований, подтверждающих эффективность апирина при атеросклеротических поражениях сосудов

46 Механизм действия фленокса(эноксапарина) Катализ антитромбина (AT III) Катализ антитромбина (AT III) Активированный антитромбин ингибирует тромбин (IIa) и фактор Xa. Активированный антитромбин ингибирует тромбин (IIa) и фактор Xa.

47 Элевация сегмента ST, равная или более 1 мм в последовательных отведениях, является очевидным признаком тромботической окклюзии коронарной артерии и делает больных кандидатами для немедленной реперфузионной терапии либо тромболитиками, либо применением ангиопластики, либо коронарного шунтирования. З А П О М Н И Т Е ! З А П О М Н И Т Е !

48 Спасибо за внимание!